Ética en reanimación cardiopulmonar pediátrica y neonatal É
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Ricardo Sánchez Consuegra, MD Pediatra neonatólogo Clínica General del Norte de Barranquilla
Roberto Cuentas C., MD Pediatra de UCIP Clínica General del Norte de Barranquilla
Jorge Carreño R., MD Pediatra neonatólogo gastroenterólogo Clínica Reina Catalina de Barranquilla
Fadilly Curiel Amine, MD Pediatra Proveedor PALS
Debemos empezar esta revisión confesando que hablar de ética en reanimación es un tópico relativamente nuevo para nosotros, aunque no desconocido, que es de revisión obligatoria y al que hay que darle la debida importancia porque si bien la mayoría de médicos piensa que “ya está todo escrito”, no así está leído, y si leyéramos, abriríamos nuestras perspectivas y empezaríamos a cuidar y valorar más y mejor nuestra labor diaria. Basta hacer revisiones como esta para darnos cuenta de lo poco que sabemos o de lo mucho que estamos confundidos la mayoría de los médicos, al punto de confundir lo legal con lo ético, sin demeritar, claro está, a toda esa gente valiosa en el campo médico de nuestro país conocedora de estos temas, como, por ejemplo, el grupo de pediatras bioeticistas de la Sociedad de Pediatría.
intervenciones están dirigidas a preservar la vida, restablecer la salud, aliviar el sufrimiento y limitar la discapacidad. La RCP intenta revertir la muerte clínica, y en su intento puede entrar en conflicto con los deseos del paciente o los de sus padres, causar sufrimiento y/o discapacidad. De allí la necesidad de buscar principios que guíen la conducta de los reanimadores potenciales.
Digamos, entonces, que en medicina toda acción conlleva un enfoque legal y ético y con la reanimación cardiopulmonar (RCP) no es diferente, ya que es una actividad médica, cuyas
En general, los eventos que incluyen un paro cardiorrespiratorio son una emergencia durante la cual la necesidad de actuar con prontitud hace difícil la toma de decisiones o esperar
Actualmente los principios éticos fundamentales que rigen la conducta profesional de los médicos no se diferencian sustancialmente de los que regulan la de otros miembros de la sociedad, pero sí se distinguen por las implicaciones humanísticas. Los principios que se aplican a la reanimación cardiopulmonar pediátrica y neonatal son: autonomía, beneficencia, no maleficencia y justicia.
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Ética en reanimación cardiopulmonar pediátrica y neonatal
a que alguien las tome, y el hecho de que el paciente sea menor de edad obliga a tener en cuenta a sus padres y considerar el mejor interés del niño. Existen situaciones en las que no hay dudas en la indicación del inicio de la RCP y otras en las que está justificado suspender las maniobras de reanimación, pero habrá otras en que la dificultad del momento hará que la toma de decisiones dependa de un comité de ética médica o, en última instancia, del médico, quien, en su momento, podrá apoyar la decisión de los padres o reanimar aun en contra de los deseos de los padres. Los aspectos éticos y legales de la RCP no solo incluyen sus principios básicos o el evento de emergencia, sino que tocan otros aspectos como: decisiones en posibles donantes de órganos, procesos de enseñanza de maniobras, investigación en RCP y manejo de la información a los padres de los niños que han sufrido un paro cardiorrespiratorio o incluso de los que han fallecido.
Ética médica, definición y principios No vamos a debatir si la ética es lo mismo o no que la moral, porque no es el motivo de esta revisión; iniciaremos, entonces, diciendo que la ética es el tipo de saber que pretende orientar las acciones humanas en un sentido racional, entendiéndose como el conjunto de principios morales que orientan la conducta de los profesionales de la salud. Tradicionalmente, la ética en la práctica médica se ha guiado por los principios hipocráticos, recordado “Primum non nocere” (“Primero no dañar”), aplicando los conocimientos y aptitudes para beneficiar a los pacientes y protegerlos del daño (Ley 23 de 1981, título I, art. 1º, par. 3), reposando en cabeza del médico toda decisión y responsabilidad, sin tener en cuenta la opinión del paciente. Pero la perspectiva médica moderna ha cambiado esta visión tradicional y se ha reconocido el derecho y papel fundamental
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del paciente, o en el caso de los niños, el de sus sustitutos (padres o tutores legales), en la toma de decisiones médicas. Los principios éticos no son inmutables, cambian según la época y las características sociales y culturales, como fruto de la evolución de los pueblos. Los principios básicos éticos son:
Autonomía El paciente, siempre que tenga capacidad mental y tras ser informado adecuadamente, es quien tiene la libertad de tomar las decisiones finales sobre los tratamientos que afecten su vida. Este principio obliga a los profesionales de la salud a favorecer la participación activa de los pacientes en el proceso terapéutico y en la toma de decisiones. A diferencia de los adultos, los infantes no pueden tomar decisiones por sí mismos y no pueden expresar sus deseos, entonces en el paciente pediátrico incompetente, por edad (neonato) o estado mental, son los padres, considerados como los mejores sustitutos o los tutores legales, quienes toman las decisiones. Es muy importante estar seguros de que los pacientes, antes de tomar una decisión, han sido informados veraz y completamente, y comprenden la situación actual, así como las posibles alternativas. Además, el paciente o su sustituto tienen derecho a la confidencialidad, es decir, a que el médico sólo le informe a él y a las personas que él mismo autorice.
Beneficencia Toda actuación médica debe buscar el beneficio del paciente. Este principio obliga a informar al paciente todas las posibilidades diagnósticas y terapéuticas que sean beneficiosas, extremando los beneficios y disminuyendo los riesgos, explicando al paciente el criterio profesional acerca de cuál es la mejor opción terapéutica. Además de darle el tiempo necesario para
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pensar y considerar minuciosamente cada opción, hacer preguntas adicionales y buscar otras opiniones. Desafortunadamente la necesidad de reanimación es, a menudo, una emergencia inesperada.
Justicia Se debe tratar a todos los pacientes con honestidad y justicia. Existe la obligación de prestar la misma asistencia a todas las personas, independientemente de su raza, sexo, religión y situación socioeconómica, garantizar la igualdad de oportunidades y favorecer una distribución equitativa y eficiente de los recursos. Se debe intentar conseguir los mejores resultados con el menor coste humano, social y económico.
No maleficencia Evitar perjudicar a las personas o pacientes innecesariamente. No se debe actuar para causar mal. Solo se deben utilizar aquellos tratamientos que proporcionan un beneficio y se deben evitar terapias que puedan producir daño o, lo que es lo mismo, que estén contraindicadas. Fin que se busca con la medicina basada en la evidencia.
Valores Recordando que en Colombia, la Ley 100 del 23 de diciembre de 1993 establece el sistema de seguridad social integral, cuyo objeto es garantizar los derechos irrenunciables de la persona y la comunidad para obtener la calidad de vida acorde con la dignidad humana, mediante la protección de las contingencias que la afecten. Entonces, podemos decir que la socialización de la medicina, el reconocimiento de la medicina basada en la evidencia, la valoración de que no siempre lo último en tratamiento es lo mejor y la toma de conciencia en la aplicación y distribución de recursos, obliga a la práctica médica a hacer todo lo razonable. Por lo tanto, en cada
paciente y situación habrá que valorar y decidir, conjuntamente con el paciente y/o padres, qué medidas son las más razonables de acuerdo con las expectativas de evolución clínica. En ética, el valor de un tratamiento se debe distinguir entre el “efecto”, definido como la mejoría limitada a un órgano o parte del individuo y el “beneficio”, entendido como la mejoría de la persona considerada globalmente. También hay que valorar si el tratamiento sirve para mejorar los parámetros funcionales de un órgano, retrasar la muerte, alargar las expectativas de vida o mejorar su calidad. En cuanto a la consideración primaria para las decisiones relacionadas con el tratamiento para resguardar la vida en los recién nacidos seriamente enfermos, los siguientes son enunciados del código de principios éticos de la Asociación Médica Americana (AMA), sobre los factores que se deben tener en cuenta: 1. La probabilidad de que la terapia sea exitosa. 2. Los riesgos involucrados con o sin tratamiento. 3. El grado en que la terapia, en caso de ser exitosa, extenderá la vida. 4. El dolor y la incomodidad asociados con la terapia. 5. La calidad de vida que puede anticiparse con o sin tratamiento.
Recuerde que, aunque el médico debe apoyar la decisión de los familiares, cuando el médico o su equipo no logran alcanzar un acuerdo con los padres sobre una estrategia de tratamiento razonable, podría haber necesidad de consultar al comité de ética del hospital o a un consejero legal, ya que el médico no está obligado a realizar tratamientos inútiles, aunque se lo solicite la familia, cuando sea probable que no produzcan beneficio, cuando puedan provocar más daño que beneficio o cuando se produzca un conflicto de justicia. Es esencial señalar que el objetivo de la reanimación cardiopulmonar no es la mera restauración de funciones vitales, sino la supervivencia con un mínimo de calidad de vida. CCAP Volumen 6 Número 4
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Ética en reanimación cardiopulmonar pediátrica y neonatal
La ética y la reanimación cardiopulmonar Las personas y más aún los pacientes, al vernos en nuestra condición de médicos, esperan muchas cosas en cuanto a preparación y entrenamiento en reanimación cardiopulmonar y obvian otras tantas, ya que presumen que nuestra práctica debe estar enmarcada en la “ética profesional”, materia que no se enseña o que se ve someramente en las universidades o en un juramento hipocrático que muy pocos conocemos o hemos leído, y la experiencia del manejo de enfermos en cuidados intensivos nos dice que los pacientes creen firmemente que lo recitamos y nos lo grabamos en el momento de recibir nuestro grado. Basados en lo anterior, los médicos debemos estar muy bien capacitados y, además, ser personas de la más alta moral y ética (Ley 23, art. 1º, par. 9), pero esta presunción ¿en qué se basa, en el colegio o la universidad de donde egresaste?, ¿por los hospitales o clínicas donde rotaste?, ¿por quiénes fueron tus profesores o porque eres muy estudioso? Lo cierto es que con respecto a estadísticas, investigación y ética, tenemos la apreciación de que un pequeño porcentaje de los médicos conocen o manejan estos temas. También podemos apreciar cómo nuestra práctica está salpicada y guiada de conceptos morales, religiosos, tradicionales, costumbristas aprendidos desde nuestra niñez y reforzados al crecer, como gran ejemplo en pediatría latinoamericana: el “mal de ojo” y su llamativo tratamiento preventivo. La reanimación cardiopulmonar (RCP), aunque es una actividad médica basada en protocolos, generalmente es un evento de emergencia, realizado en un entorno a veces desfavorable y con una carga emotiva elevada, ya que las decisiones que hay que tomar tienen un gran componente moral, y dado que el tiempo para decidir durante la RCP es muy escaso, es preciso
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que los profesionales de la salud estén preparados de antemano con conocimientos en aspectos éticos, para escoger entre alternativas difíciles desde este punto de vista, puesto que el mal pronóstico del paro cardiorrespiratorio puede llevar a muerte o discapacidad en el paciente y gran frustración del equipo asistencial.
¿Lo ético es legal en RCP pediátrica? El paro cardiorrespiratorio entendido como el cese brusco, inesperado y potencialmente reversible de la respiración y/o circulación espontáneas en pediatría suele representar el episodio terminal de un estado de choque o una insuficiencia respiratoria progresiva y no un evento agudo, pero no cabe duda de que su presentación es una emergencia vital, muchas veces no predecible, dado lo heterogéneo de sus causas y cuya atención requiere tal rapidez que no permite disponer de tiempo para realizar análisis minuciosos de las circunstancias de cada caso. Además, el paciente está incapacitado para participar en el proceso de toma de decisiones, siendo su sustituto el equipo asistencial. Un médico entabla una relación legal con un paciente cuando acuerda por adelantado administrar un curso de tratamiento a cambio de una compensación o al hacer una intervención sin un acuerdo previo durante una emergencia, y toda vez que un médico realiza una intervención, esta se considera una prestación de servicio que automáticamente establece un deber legal donde se espera que el médico proceda de acuerdo con un estándar razonable, aunque, por la urgencia de la situación y las repercusiones extremas de las decisiones terapéuticas, podría esperarse un mayor riesgo de reclamaciones legales. En la práctica las denuncias son menos frecuentes que en otras situaciones médicas, ya que estas emergencias forman parte de las excepciones para el consentimiento informado pediátrico y las acciones dentro de la ética generalmente caen siempre dentro de lo legal.
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Aun así, es obligatorio documentar en las historias clínicas los deseos expresos de los padres, toda discusión con los familiares sobre el caso, toda acción y las decisiones tomadas deben ser sustentadas, tener el consentimiento informado donde conste todo lo relacionado a riesgos debidamente firmado, incluso con testigos, y en su caso, el formato del comité de ética con la aprobación de la “orden de no reanimar”, según el caso y que debe ser respetada por el equipo reanimador. Ejemplo de esto es: cuando todos los miembros de la familia sufren un accidente, el médico puede actuar de modo autónomo y después poner el caso en conocimiento del juez. También puede hacerlo cuando se produzca un conflicto de intereses, si los padres toman una decisión que se considere que no atiende al “mejor interés del niño”, por ejemplo, oponiéndose a una transfusión de sangre en nombre de sus propios principios religiosos. Además de esa imposición de creencias religiosas o vitales, existe también un claro conflicto de intereses en los casos de maltrato infantil, o cuando los tutores no son capaces de tomar decisiones por efecto del alcohol u otras drogas, incapacidad mental o bajo nivel intelectual.
¿Cuándo iniciar la RCP? Se debe iniciar la reanimación cuando se cumplan las siguientes circunstancias:6
••
Paro cardiorrespiratorio agudo e inesperado. Breve duración del paro cardiorrespiratorio. Si ha transcurrido mucho tiempo (> 20 min.) o si no se conoce dicho período de tiempo pero hay signos evidentes de muerte biológica, no se debe iniciar la reanimación. Potencial reversibilidad o recuperación de las funciones vitales. Enfermo no terminal. El paciente estaba previamente sano o bien enfermo pero en situación no terminal. La cronicidad o incurabilidad de la enfermedad no constituye motivo para que el médico prive de asistencia a un paciente.
• •
•• •
No existe una “orden de no reanimar”. No hay peligro vital para el reanimador. Si no conocemos o existe una duda razonable sobre las características del paciente y/o del tiempo y circunstancias de la parada cardiorrespiratoria, se debe iniciar la RCP. Es decir, “ante la duda, reanimar”.
Los profesionales de la salud tienen la obligación legal y ética de brindar el cuidado apropiado al paciente basados en la información médica actual y sus evaluaciones clínicas.
¿Cuándo finalizar la RCP? Los intentos de RCP también pueden no tener éxito y, por ello, deben ser abandonados en algún momento. Existen múltiples factores que influyen en dicha decisión, como, por ejemplo:
• • •
La historia clínica de la víctima y su pronóstico previo. El tiempo transcurrido entre la parada y el inicio de la RCP. El período de RCP con asistolia y sin causa reversible.
La decisión de parar la reanimación debe ser tomada por el líder del equipo tras consulta con los demás miembros, considerando las circunstancias del caso y, si fuera posible, un breve diálogo con la familia. En general, se recomienda que se suspendan las medidas de RCP cuando:
• •• •
Se compruebe que hay signos evidentes de muerte biológica. El reanimador esté exhausto o en grave peligro. Otras personas con más posibilidades de recuperación requieran la RCP. En situaciones de accidentes o catástrofes en los que varias personas precisan asistencia, es necesario en primer lugar clasificar a los pacientes según sus necesidades de RCP y posibilidades de supervivencia, para decidir a quién se debe atender en primer lugar. CCAP Volumen 6 Número 4
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Ética en reanimación cardiopulmonar pediátrica y neonatal
•
Se compruebe la presencia por escrito de una “orden de no reanimar”. Los expertos en ética consideran que suspender la RCP es equivalente a no iniciarla. Se haya realizado una RCP básica y avanzada efectiva durante al menos 20 min. sin recuperación de la circulación espontánea. El tiempo de reanimación puede prolongarse en:
•
Pacientes que han sufrido parada cardiorrespiratoria por inmersión en agua helada. Pacientes que sufren intoxicaciones. La reanimación haya sido efectiva, con recuperación de la circulación y respiración espontáneas.
En neonatos es necesario valorar:
• •• •• •
La posibilidad de que el bebé sobreviva y posibles discapacidades (calidad de vida). La viabilidad del bebé. Dónde se hará y quiénes estarán en la reanimación. Cuidados paliativos o confort temporal. Enfoque del cuidado a prevención y alivio del dolor y sufrimiento físico. Ofrecer tiempo para conversar con los padres o sustitutos legales.
En neonatos son indicaciones de no reanimación:
•
Prematurez extrema (edad gestacional < 23 semanas de gestación y/o peso < 400 g de peso, salvo que presente un peso bajo para su edad gestacional o esté muy vital para su edad gestacional). Detección antenatal de anomalías congénitas graves incompatibles con una vida aceptable. Asistolia por más de 10 min. con RCP adecuada. Evite no iniciar la reanimación para después reiniciarla agresivamente, esto puede aumentar el riesgo de una discapacidad seria.
• ••
Orden de no reanimar. Consentimiento informado Actualmente existe un consenso internacional que acepta que la muerte del encéfalo es equivalente a la muerte del individuo como conjunto. Por tanto, solo hay justificación para mantener a los pacientes en muerte cerebral en caso de donación de órganos o investigación. Tampoco es aceptable éticamente el mantenimiento indefinido de pacientes en estado vegetativo persistente, ni de pacientes con enfermedades irreversibles o sin posibilidades de una vida futura con un mínimo de calidad humana.
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En pacientes con orden de no reanimar, cuando ocurre un paro cardiorrespiratorio, se debe evitar el inicio de maniobras de RCP. Por tanto es necesario que conste en la historia médica la “orden de no reanimar”. La decisión consensuada de no reanimar debe reunir una serie de características:
•
Valoración anticipada: la decisión se tomará previamente de común acuerdo entre los médicos responsables del paciente y los padres o responsables legales del niño. Pronóstico: se debe tener en cuenta el pronóstico de vida y de calidad de vida del paciente. Con consentimiento informado: el consentimiento informado exige que quien otorgue la autorización tenga la capacidad mental para entender lo que se le pide, que haya sido informado de forma adecuada y comprensible para su nivel intelectual y cultural y que la decisión se tome libremente. Escrita: la orden de no reanimar, firmada por los padres o tutores y el médico responsable, debe constar en un lugar claramente visible de la historia clínica del paciente. La decisión debe comunicarse a todos los profesionales involucrados en el cuidado del niño. Revisable: siempre de acuerdo con la voluntad de los padres. Compatible con otros cuidados: la orden de no reanimación no significa que al paciente se le nieguen otras medidas que hagan más confortable su estado (ej., oxígeno-terapia, fluidoterapia, nutrición, analgesia y sedación).
• • • • •
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En caso de enfermedades terminales la orden de no reanimación está indicada desde el punto de vista médico y no precisa ser consensuada con la familia. Sin embargo, se les debe informar detenidamente de los motivos por los que se ha tomado esta decisión y las ventajas que comporta. La Ley 23 en su artículo 17 establece que la cronicidad o incurabilidad de la enfermedad no constituye motivo para que el médico prive de asistencia a un paciente. La orden de no reanimar evita sufrimientos inútiles y “encarnizamientos terapéuticos”. Poco a poco, este documento va siendo aceptado como una medida ética dentro del tratamiento de los pacientes. En casos dudosos o de conflictos puede ser útil el asesoramiento de un comité ético asistencial. Voluntades anticipadas: como se ha señalado, es inútil continuar el tratamiento en pacientes sin ninguna posibilidad de recuperación de una vida humana digna, por lo que es ético evitar las medidas que prolonguen la vida innecesariamente. La retirada del tratamiento no debe ser más problemática que la decisión de no iniciarlo y, de hecho, desde el punto de vista ético se considera que ambas opciones son equivalentes. En algunos países, como, por ejemplo, España, existe una legislación sobre las voluntades anticipadas o testamento vital en los pacientes competentes e informados que tienen el derecho de consentir o rechazar el tratamiento médico, incluyendo la RCP. Cada vez con mayor frecuencia los propios pacientes deciden expresar por escrito sus deseos acerca de cómo quieren ser cuidados al final de su vida o en el caso de que pudieran requerir maniobras de RCP. Hasta hace poco tiempo, los pacientes fallecidos en un paro cardiorrespiratorio no eran considerados como posibles donantes debido al tiempo de isquemia e hipoxia sufrido. En los últimos años se han obtenido buenos resultados utilizando a pacientes en asistolia como donantes de riñón e hígado. Esta práctica exige mantener al
paciente con RCP hasta conseguir la autorización de la donación. Además, debido a la urgencia de la situación, se debe realizar simultáneamente la información de la muerte del niño y la solicitud de donación de órganos, con la consiguiente sobrecarga emocional para los padres. Es responsabilidad de cada clínica u hospital organizar un sistema que garantice la RCP (código azul) de los pacientes que acudan en paro cardiorrespiratorio al hospital o lo sufran mientras están ingresados y es responsabilidad de las autoridades sanitarias organizar sistemas de emergencia que garanticen dicha asistencia a nivel extrahospitalario.
Investigación y docencia en RCP Los medios para disminuir la mortalidad del paro cardiorrespiratorio en pediatría incluyen la extensión de la formación en RCP a los profesionales de la salud y población general y la investigación. La investigación en RCP plantea serios problemas éticos y legales, entre otras cosas:
• •
Porque el fracaso de un fármaco o medicamento podría suponer el fallecimiento del paciente. La investigación en animales no puede trasladarse a la práctica médica sin la realización de ensayos clínicos estrictamente controlados, que es muy difícil llevar a cabo en situaciones de emergencia vital. En los niños la relativa baja frecuencia del paro cardiorrespiratorio hace necesaria la realización de estudios multicéntricos.
•
Si se pretende aumentar las posibilidades de supervivencia, la RCP debe ser realizada en cada momento por las personas más experimentadas; sin embargo, esta posición podría impedir el aprendizaje práctico de la RCP del personal con menor experiencia. Por ello, es fundamental realizar la formación del personal simulando situaciones reales utilizando maniquíes. CCAP Volumen 6 Número 4
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Con cierta frecuencia, los pacientes recién fallecidos han sido utilizados para “practicar” determinadas maniobras de reanimación (p. ej., la intubación endotraqueal). Esta práctica es útil como técnica de enseñanza, es breve, no daña al paciente ya fallecido y resulta beneficiosa para otros pacientes. Sin embargo, dicha práctica ha sido discutida por algunos autores y sociedades médicas que consideran que es necesario solicitar el consentimiento informado a los padres del niño antes de realizar dichas maniobras; otros, por el contrario, consideran que solicitar dicha autorización supone una sobrecarga emocional sin sentido. Conforme con la tradición secular, el médico está obligado a transmitir conocimientos al tiempo que ejerce la profesión, con miras a preservar la salud de las personas y de la comunidad.
Manejo de los padres durante la RCP
agresiva y hasta cruenta. Tal vez lo ideal sería que un miembro experto del equipo pudiera dedicarse a la tarea de acompañar a los padres y explicarles todo el proceso de la RCP, pero sabemos que muchas veces no podemos contar con este recurso. Si el niño fallece, la actuación del médico debe continuar con los padres y la familia. Para ello es necesario:
•
•
Este es un tema muy controvertido que depende más de:
•• ••
El nivel sociocultural de los padres. La relación que se haya logrado con los familiares. El entendimiento de la patología del niño. El cuidado de los procesos durante la reanimación del equipo de salud, entre otros.
Y, aunque la mayor parte de los familiares afirman que les gustaría estar presentes durante la RCP y sabemos que hay aspectos positivos de la presencia para los padres (e incluso para los profesionales de la salud), no está claro cómo puede llevarse a cabo esta práctica sin que interfiera de forma manifiesta con la RCP. Señalábamos antes que es poca la cantidad de demandas al respecto de la atención y reanimación de los niños, pero en parte esto está dado por esa ausencia transitoria de los padres durante las maniobras de reanimación, ya que si no se les ha explicado bien el proceso y los padres desconocen qué esperar al observar una reanimación, esta podría parecer para ellos
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Elegir un lugar adecuado, cálido y cómodo, donde puedan estar todos sentados para informar a los padres. Hay que evitar informar en la puerta de la habitación o en un pasillo y en presencia de otros padres o familiares de otros pacientes. Para facilitar la intimidad de los padres, siempre que sea posible, hay que informarles a solas, en una habitación. Explicar inmediatamente, en términos claros y directos, sin eufemismos, que el niño ha fallecido y la causa de la muerte. No existen palabras para que esta conversación no sea dolorosa; es inútil alargar el proceso cuando se ha finalizado la reanimación. No es correcto utilizar términos equívocos que pueden ser mal interpretados por los padres; es necesario decir claramente que el niño ha muerto para que los padres lo oigan y comprendan claramente. Si ellos lo desean hay que facilitarles tiempo y espacio para estar con su hijo. Que la actitud del médico sea profesional, manifestando que lamenta mucho el deceso del niño, explicando sencilla y claramente los hechos; pero, al mismo tiempo, brindando calidad y calidez humana siendo compasivo, comprendiendo las actitudes a veces agresivas que en ese momento puedan tomar los padres (llanto, gritos, acusaciones al personal, etc.). Es sumamente importante que los padres expresen sus sentimientos y aclaren las dudas que puedan surgirles. Dar tiempo a los padres con el niño, apague las alarmas, radios, teléfonos y monitores, retire tubos, cintas y toda cosa que no sea necesaria, limpie la cara y envuelva al niño en una sabana limpia, prepare a los padres con lo que posiblemente puedan sentir, oír o ver, y de ser posible deje al niño en brazo de los padres.
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Si se les va a solicitar la autopsia o la donación de órganos, esta petición debe hacerse cuando los padres estén suficientemente serenos para comprender las peticiones y tomar una decisión. Hay que facilitar la documentación y trámites administrativos, intentando explicar cómo disponer del cuerpo de su hijo y evitando, en lo posible, que los padres tengan que ocuparse de papeles y certificados.
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Facilite tiempo al equipo de salud que atendió la reanimación y explore con ellos su estado emotivo posterior a la RCP, guardando profesionalismo, respeto y ofreciendo apoyo; el paciente y los familiares son los más afectados por el proceso, pero una muerte causa depresión y sensación de frustración y fracaso al equipo de salud, que también requiere una pausa para analizar, entender y aceptar lo sucedido.
Lecturas recomendadas 1. Congreso de la República de Colombia, Ley 23 de 1981. Normas en materia de ética médica, 18 de febrero de 1981. 2. Rodríguez NA, López-Herce CJ, Hermana Tezanos MT y Rey GC. Ética y reanimación cardiopulmonar. An Pediatr (Barc) 2007;66(1):45-50. 3. Academia Americana de Pediatría. Principios, ética y cuidados al final de la vida. En: Texto de reanimación neonatal. 5a ed.; 2006. cap. 9. 4. Academia Americana de Pediatría, AHA, FIC, AVAP. Aspectos éticos y legales de la RCP de niños. En: Atención vital avanzada pediátrica. Manual para proveedor. Buenos Aires: Ed. Acindes; 2003. cap. 17. 5. López-Herce CJ, Rodríguez NA, Hermana Tezanos MT, et al. Recomendaciones de reanimación cardiopulmonar pediátrica básica, avanzada y neonatal: ética y reanimación cardiopulmonar. An Esp Pediatr 2000;52:464-9.
6. López-Herce CJ, Carrillo y Grupo Español de Reanimación Cardiopulmonar Pediátrica y Neonatal. Recomendaciones de reanimación cardiopulmonar pediátrica y neonatal. An Esp Pediatr 1999;53:3-10. 7. Thompson J. Los principios de la ética biomédica. CCAP Precop, Sociedad Colombiana de Pediatría;5(4):15-31. 8. American Heart Association. Part 2: Ethical issues. Circulation 2005;112:6-11. 9. Ministerio de Salud. Constitución de comités de ética hospitalaria y decálogo de los derechos de los pacientes. Resolución 13437 de 1991. 10. American Heart Association. Part 13: Neonatal resuscitation guidelines. Circulation 2005;112:188-95.
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examen consultado
Ética en reanimación cardiopulmonar pediátrica y neonatal
8.
Son principios que se aplican a la reanimación cardiopulmonar pediátrica y neonatal, excepto:
A. autonomía B. beneficencia C. seguridad integral D. no maleficencia
9.
Actualmente los principios éticos fundamentales que rigen la conducta profesional de los médicos:
A. son solo para los médicos B. dependen de la especialidad de cada médico C. no se diferencian sustancialmente de los que regulan la de otros miembros de la sociedad D. no le aplican a las enfermeras o paramédicos
10. Ley que en Colombia regula la ética médica:
A. la Ley 10 B. la Ley 23 C. la Ley 60 D. la Ley Arte de los médicos
11.
Un médico entabla una relación legal con un paciente cuando:
A. habla por teléfono con la mamá del paciente B. trabaja para la clínica donde el niño es admitido así no lo trate C. lo atiende por la mañana D. toda vez que un médico realiza una intervención, esta se considera una prestación de servicio que automáticamente establece un deber legal
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12. No es obligatorio solicitar el consentimiento informado:
A. si en la historia clínica usted resume todo el caso B. a menos de que sean casos de extrema urgencia C. si el familiar acepta verbalmente el tratamiento D. cuando en la historia clínica usted escribe los deseos de los padres
13. En neonatos son indicaciones de no reanimación:
A. prematurez B. detección antenatal de cardiopatía congénita C. asistolia por más de 10 min. con RCP adecuada D. ser hijo de beneficiaria
14. La Ley 23 establece que los médicos debemos:
A. llegar temprano a las clínicas B. vestir siempre de blanco C. estar muy bien capacitados y además ser personas de la más alta moral y ética D. siempre revisar al paciente con otro médico
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