Dr. Carlos Eduardo Olmos O. - Deicy Angarita - Lyda Patricia Rivera
Alergia al huevo y vacunas A
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Dr. Carlos Eduardo Olmos O. Pediatra, Reumatólogo, Alergista Inmunólogo FCI
Deicy Angarita Residente Pediatría U. del Rosario
Lyda Patricia Rivera Residente Pediatría U. del Rosario
Objetivo principal Realizar una revisión útil para la práctica del pediatra referente al tema de la alergia al huevo y su relación con las vacunas.
Objetivos específicos 1. Reconocer la alergia al huevo como una de las alergias alimentarias más frecuentes. 2. Aprender a reconocer las diversas manifestaciones de alergia al huevo. 3. Entender cómo se hace el diagnóstico de la alergia al huevo y qué opciones de tratamiento hay. 4. Aprender cómo evoluciona la alergia al huevo. 5. Conocer las reacciones alérgicas a las vacunas y las verdaderas contraindicaciones de estas con las que contienen proteínas de huevo.
Introducción Sí existe la alergia al huevo y es una de las alergias alimentarias más comunes en niños. Globalmente, es la segunda en prevalencia después de la alergia a la leche de vaca y la
más común en niños con dermatitis atópica. La prevalencia estimada de alergia al huevo mediada por IgE a la edad de dos años se ha estimado en 1,6% con una incidencia de 2,6%. El huevo es una fuente de alimentación común y la proteína del huevo se encuentra en una amplia variedad de productos. Es importante entender y saber reconocer adecuadamente las manifestaciones de la alergia al huevo para no suspender innecesariamente el consumo de este alimento, pues es una fuente de aminoácidos esenciales y hierro indispensables en la nutrición del niño, y en países como el nuestro una de las pocas alternativas al alcance de la mayoría de la población de adquisición de proteínas de alto valor. Es cierto también que las proteínas derivadas del huevo están presentes en algunas de las vacunas, lo cual puede incrementar el riesgo de exposición inadvertida a alérgenos pero la única contraindicación en estos casos como describiremos a continuación en el artículo es la anafilaxia y es importante que sepamos diagnosticarla adecuadamente.
¿Cómo se produce la alergia al huevo? La alergia a la proteína del huevo aparece por dos tipos de reacciones inmunológicas tipo 1: anafiláctica o inmediata, la cual está CCAP Volumen 7 Número 4 ■
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mediada por IgE y es la más comúnmente descrita y otra no mediada por IgE (tipo 4: retardada) mediada por células linfocitos T sensibilizados. Se han caracterizado cinco alergenos principales (ovoalbúmina, ovotransferrina, lisozima, ovomucina, ovoalbúmina, ovomucoide.). La clara de huevo representa la fracción de albúmina del huevo y contiene más proteínas alergénicas que la yema, la ovoalbúmina es la proteína más abundante (65-68%). Los diferentes alergenos son importantes en la hipersensibilidad del huevo, la antigenicidad de estos depende de la resistencia al calor, enzimas digestivas, al igual que la presencia de epítopes IgE específicos sobre las proteínas o péptidos y la predisposición genética. Algunos de los alergenos del huevo son menos estables al calor que otros, ya que el calor reduce la antigenicidad de ovomucoide y ovalbúmina pero no afecta a la lisozima la cual hace que haya una capacidad de generar niveles significativos de IgE en el huevo cocinado.
¿En quién se produce la alergia al huevo? Las manifestaciones de alergia pueden ocurrir en niños alimentados exclusivamente con leche materna, debido a la transferencia de las proteínas en líquido amniótico y leche materna. Se ha demostrado la presencia de ovoalbúmina y ovomucoide en la leche materna. Este contacto temprano del sistema inmune fetal genera una respuesta inmune temprana y si es genéticamente susceptible predispone a sensibilización alérgica. Las primeras reacciones alérgicas comúnmente son observadas en los segundos seis meses de vida pero pueden ocurrir hasta los dos años de edad, posterior a esto las posibilidades van disminuyendo hasta resolver hacia los cinco años de edad.
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¿Cómo se manifiesta y cómo se reconoce la alergia al huevo? El diagnóstico se sospecha en niños usualmente menores de dos años que hayan presentado una reacción adversa previa a alimentos que contengan huevo. Los síntomas más comunes son cutáneos con eritema y urticaria ocurriendo en el 90% de los niños con una edad media de presentación de 10 meses. Los síntomas usualmente ocurren en los primeros 30 minutos o menos de contacto con el huevo, pero se puede retardar de 1 a 2 horas en la minoría de los casos. La dermatitis atópica es la manifestación clínica más común. Está asociada con el incremento en la producción IL 5 inducida por ovoalbúmina. Puede ocurrir en niños alimentados con leche materna que nunca habían ingerido huevo. Las manifestaciones gastrointestinales son una de las presentaciones menores de alergia al huevo. Se ha asociado a proctocolitis alérgica y esofagitis eosinofílica, jugando un papel importante en la patogénesis de desórdenes gastrointestinales específicos. Aún no es claro si la sensibilización a las proteínas del huevo es un marcador de estos desórdenes o si las proteínas del huevo están directamente implicadas en la patofisiología. Asma y sensibilización a antígenos inhalados: la alergia al huevo es un factor de riesgo para el desarrollo de asma. Niveles séricos altos de anticuerpos de tipo IgE a ovoalbúmina al año de edad es un predictor de asma (sensibilidad 64% y especificidad 74%) pudiéndose usar como un marcador para identificar niños con riesgo incrementado de asma. La alergia al huevo puede desarrollarse en respuesta al contacto con las proteínas del huevo inhaladas o aerolizadas.
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Tabla 2. Manifestaciones clínicas de alergia The diagnosis and management of egg allergy. Curr Allergy Asthma Rep 2006;6(2):145-52. Manifestaciones clínicas
%
Urticaria/rash
67 (32,4%)
Angioedema facial
24 (11,6%)
Anafilaxis
18 (8,7%)
Tos/estridor
7
Sibilancias
11
Vómito
7 (3,4%)
Irritabilidad/dolor
10 (4,8%)
Rinorrea/estornudo
3 (1,4%)
Dermatitis atópica
170 (82,1%)
Nunca ingirió huevo
104 (50,2%)
(SPT mayor o igual 5 mm) Otras alergias alimentarias Leche de vaca
84 (40,6%)
Maní
11 (5,3%)
¿Cómo se confirma? El único método aceptado para verificar el diagnóstico de hipersensibilidad alimentaria es el reto alimentario abierto (OFC). Prueba del reto: en muchos centros comienzan el reto con una gota de huevo crudo por 2 minutos observando angioedema, inflamación del labio, urticaria o reacciones sistémicas. Se incrementa cuidadosamente la dosis de huevo cada 15 a 30 minutos, si no ocurren reacciones adversas en los primeros días del reto se puede continuar su ingesta por 7 días para permitir la detección de reacciones cutáneas o gastrointestinales retardadas. IgE específica: también es útil, pero la presencia de anticuerpos por sí solos no es suficiente para distinguir entre una verdadera alergia al huevo y una sensibilización asintomática. Estudios han demostrado que un nivel mayor de 6 kU/l predice un reto positivo con más del 95% de seguridad.
Skin Prick Test (SPT): investiga sensibilización y reacciones tipo I. Está basado en la liberación cutánea de mediadores de los mastocitos después de la introducción del antígeno a la capa superficial de la piel con una lanceta. El tamaño del diámetro de la pápula depende de muchos factores. Se considera que un diámetro > o igual a 7 mm predice un reto positivo con más del 100% de seguridad.
¿Cuál es el pronóstico de la alergia al huevo? Se considera que la alergia al huevo tiene un buen pronóstico y la mayoría de los niños desarrollaran tolerancia con el tiempo. En uno de los grandes estudios hecho con 881 niños con alergia al huevo en el 2006 con una edad media de 14 meses (tabla 3). La presencia de otras enfermedades atópicas se relaciona con la persistencia de alergia al huevo. Se encontró una relación inversamente proporcional entre el nivel de IgE y el desarrollo de tolerancia siendo un nivel mayor de 50 kU/l considerado como marcador de alergia persistente y pobre tolerancia antes de los 18 años de edad. Aproximadamente 2/3 de los niños con alergia al huevo llegan a ser tolerantes a la edad de los 5-7 años, la tolerancia se adquiere a una rata de 20% por año. La resolución de un SPT + para el huevo en un niño previamente sensible es un buen indicador de adquisición de tolerancia. Tabla 3. Resolución de la alergia al huevo con el tiempo 4 meses
8 meses
12 meses
16 meses
Definición 1
4%
26%
48%
68%
Definición 2
11%
41%
65%
82%
Definición 3
19%
55%
76%
91%
Definición 1: tolerancia al huevo. Definición 2: tolerancia al huevo o una IgE < 2 kU/l y sin reacciones en los 12 meses pasados. Definición 3: tolerancia al huevo o una IgE < 6 kU/l y sin reacciones en los 12 meses pasados.
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Persistent Egg Allergy (%)
Figura 1. Resolución de la alergia al huevo con el tiempo referencial
Tabla 4. Alimentos que contienen huevo • Dulces, merengues, helados, batidos, turrones, flanes, cremas, caramelos, golosinas.
100
• Productos de pastelería: bizcochos, galletas, pasteles, hojaldres.
80
• Salsas (mayonesa).
60
• Gelatinas.
<2 2-4,9 5-9,9 10-19,9 20-49,9 50 +
40 20 0 0
2
4
• Algunos cereales de desayuno. • Pasta al huevo. • Embutidos, salchichas, patés. 6
8
10
12
14
16
18
Age (y)
¿Cuál es el manejo? La eliminación de la dieta materna se ha considerado una pauta de tratamiento en los niños alimentados con leche materna con alergia a los alimentos (dermatitis atópica, cólico, proctocolitis). Sin embargo, estudios han demostrado que la eliminación estricta en la dieta materna de huevo no previene el paso de ovoalbúmina a la leche materna. Evitar alimentos que contengan huevo es el principio del tratamiento. Pero la eliminación en la dieta está asociada con efectos adversos nutricionalmente. Si hay sensibilización a epítopes lábiles al calor se pueden tolerar pequeñas cantidades de huevo bien cocinado frito u homogeneizado. Se pueden dar bajas dosis de retos en la dieta como alimentos que contengan huevo (tabla 4). Inmunoterapia: la administración de inmunoterapia contra alergenos altera la historia natural de las enfermedades alérgicas induciendo tolerancia a los alergenos. Un estudio ha empleado un protocolo para inmunoterapia oral (OIT) que puede ayudar a aliviar estos aspectos. Es seguro, bien tolerado y ofrece protección contra las reacciones con ingesta accidental, sin embargo, la muestra es pequeña y se requiere estudios con mayor población.
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• Como componente de otros alimentos, puede estar etiquetado como: lecitina (excepto de soja), lisozima, albúmina, coagulante, emulsificante, globulina, livetina, ovoalbúmina, ovomucina, ovomucoide, ovovitelina, vitelina, E-161b (luteína, pigmento amarillo). Modificado de referencia 7
Vacunas Introducción Este tema es muy interesante porque la formulación y aplicación de las vacunas está en manos del pediatra y es el fin de este artículo aclarar dudas sobre las posibles reacciones alérgicas con ciertas vacunas relacionadas con el huevo y sus verdaderas contraindicaciones. Es importante siempre tener en mente las consecuencias de la no vacunación de poblaciones vulnerables antes de tomar una conducta. En realidad se dispone de tres vacunas que contienen proteínas de huevo: la vacuna de la fiebre amarilla, las vacunas antigripales y la vacuna triple viral, todas tienen un medio de cultivo que contiene embrión de pollo. Se desconoce con exactitud la cantidad de proteínas de huevo presentes en la de la fiebre amarilla, pero se ha descrito que es la que más contiene, la antigripal tiene menos de 1-2 ng y la triple viral tiene menos de 1 ng. La Academia Americana de Pediatría recomienda que las reacciones menos severas al huevo no contraindican la inmunización y se pueden vacunar sin hacer test en piel.
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¿Las vacunas por sí solas producen alergia? No, las alergias descritas con las tres vacunas que contienen huevo son a los constituyentes y no al agente inmunizante, en personas genéticamente susceptibles.
¿En quiénes está contraindicada? Fiebre amarilla
Es la que mayor cantidad de proteínas de huevo contiene y se han descrito reacciones anafilácticas en personas alérgicas conocidas o inclusive en personas que no se conoce su condición de alergia al huevo, por lo cual está contraindicada en las personas alérgicas al huevo.
esta puede administrarse en una sola dosis y mantener al paciente en observación durante una hora. MMR
La MMR no está contraindicada en alergia al huevo y no se requiere test en piel para la vacuna. La evidencia sugiere que las reacciones a la vacuna han sido causadas por la sensibilización a la gelatina. Hay una asociación entre la alergia a la gelatina y el HLA-DR9 Y HLA tipo único para asiáticos sugiriendo una susceptibilidad genética. El Comité de Alergia Alimentaria de la Sociedad Americana de Inmunología Clínica y Alergia Pediátrica recomienda:
Influenza
Tiene muy pocas cantidades de huevo que en promedio son 1,2 ng/ml y se ha descrito que puede ser administrada con seguridad en personas alérgicas al huevo bajo ciertos parámetros. El Comité de Alergia Alimentaria de la Sociedad Americana de Inmunología Clínica y Alergia Pediátrica recomienda: 1. Contraindicación de la vacuna antigripal en los niños que hayan presentado reacción anafiláctica grave tras la ingesta de huevo o a una dosis previa de la vacuna antigripal. 2. Utilizar vacunas que contengan ≤ 1,2 ng de proteína de huevo por mililitro de vacuna. 3. Administrar de forma fraccionada: 1ª dosis de 1/10 de la vacuna y a los 30 minutos el resto (9/10 partes). Mantener al paciente en observación durante una hora. 4. En caso de precisar 2ª dosis al mes, si no ha presentado reacción que la contraindique,
1. Todos los niños con alergia al huevo pueden ser vacunados en su centro de vacunación y deben permanecer 60 minutos después. 2. Solo en los casos de reacciones anafilácticas se recomienda la vacunación en centro hospitalario. 3. La vacuna solo se contraindica en reacción anafiláctica en una dosis previa o a sus componentes (gelatina, neomicina, etc.).
¿Cuáles son las reacciones alérgicas a las vacunas? La mayoría son reacciones tipo I IgE dependiente que son las de importancia. Pero hay otros tres tipos menos frecuentes que son mediados por mecanismos no dependientes de IgE. IgE dependientes
1. Anafilaxia: mediada por moléculas altamente reactivas liberadas de los mastocitos y los basófilos. Empieza segundos después de la exposición al Ag. Hasta cuatro horas. Con manifestaciones que describiremos a continuación. CCAP Volumen 7 Número 4 ■
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Alergia al huevo y vacunas
IgE no dependientes
antígenos entran a la circulación. Se ha establecido como un tiempo de referencia para hacer una reacción a una vacuna tipo anafiláctica con o sin shock hasta de cuatro horas. Según el tiempo de la reacción podemos clasificarla así:
1. Reacción tipo II. 2. Reacción de Arthus: Esta usualmente se desarrolla de 6 a 12 horas en la presencia de altos niveles de anticuerpos o varios días después (enfermedad del suero). Hay una inflamación aguda resultante que puede llegar a una destrucción tisular significante. Las manifestaciones más frecuentes son artritis y fiebre pero son autolimitados.
Caso probable de anafilaxia
Reacción que ocurre hasta cuatro horas posterior a la vacuna, incluye signos y síntomas de más de uno de los siguientes sistemas: Dermatológicos: prurito, urticaria, angioedema, flushing.
3. Reacción de hipersensibilidad retardada o tipo IV.
Respiratorios: disnea, broncoespasmo, edema glótico, faríngeo, dificultad respiratoria.
¿Cuáles son los criterios de anafilaxia?
Síntomas nasales y oculares: congestión nasal, rinorrea, sibilancias, eritema, prurito, ojos aguados.
La reacción anafiláctica es la reacción más seria como manifestación de hipersensibilidad inmediata y se caracteriza por ser repentina, amenazante y de afectación sistémica. Los síntomas (sistémicos o localizados) ocurren de minutos a horas dependiendo del grado de sensibilización. Y de la rata a la cual los
Cardiovascular: hipotensión, taquicardia, palpitaciones, pérdida de consciencia. Gastrointestinal: náusea, vómito, diarrea.
Algoritmo de manejo Historia compatible con anafilaxia, antecedentes de anafilaxia a dosis previa de la vacuna o a comidas, especialmente huevo, pollo o gelatina
Si ¿Hay necesidad en el futuro de otra dosis de esta u otras vacunas con componentes comunes?
Si
Incierto Chequear para verificar niveles de anticuerpos específicos que sean protectores
Considerar al paciente como alérgico y no hacer más pruebas en el futuro
Hacer tests en piel con la vacuna y sus componentes, incluyendo huevo, pollo y gelatina
Test positivo Dar la vacuna en dosis progresivas y estar preparado para tratar anafilaxia
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No
Test Negativo Dar la vacuna como es lo usual y observar por una hora
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Caso posible de reacción anafiláctica
Signos y síntomas de solo uno de los sistemas listados anteriormente. Signos y/o síntomas de más de uno de los sistemas listados anteriormente pero que ocurre después de cuatro horas de haber hecho la vacunación.
Conclusiones • La alergia al huevo es una de las alergias alimentarias más comunes en niños pero en la gran mayoría no es amenazante para la vida, la manifestación clínica más común es la dermatitis atópica. • La alergia al huevo es un factor de riesgo para el desarrollo de asma. • El único método aceptado para verificar el diagnóstico de hipersensibilidad alimentaria es el reto alimentario.
• Se considera que la alergia al huevo tiene un buen pronóstico y la mayoría de los niños desarrollarán tolerancia con el tiempo, un nivel de IgE mayor de 50 kU/l se ha considerado como marcador de alergia persistente y pobre tolerancia antes de los 18 años de edad. La vacuna contra la fiebre amarilla está contraindicada. • La vacuna contra la influenza solo está contraindicada en niños que hayan presentado reacción anafiláctica grave tras la ingesta de huevo o a una dosis previa de la vacuna. • La MMR no está contraindicada en alergia al huevo a menos que haya presentado una reacción anafiláctica a una dosis previa. Evitar alimentos que contengan huevo es el principio del tratamiento. Sin embargo, la eliminación en la dieta está asociada con efectos adversos nutricionales, por lo tanto, se debe individualizar muy bien el manejo nutricional.
Lecturas recomendadas 1
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2. Children ME. The prevalence of allergy to egg: a populationbased study in young. Allergy 2001:56:403-11. 3. Ralf GH. The diagnosis and management of egg allergy. Curr Allergy Asthma Rep. 2006;6(2):145-52. 4. Walsha BJ. Detection of four distinct groups of hen egg allergens binding IgE in the sera of children with egg allergy. Allergol et Immunopathol 2005;33(4):183-91. 5. Kemp AS. Egg allergy. 2007:18:696-702.
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examen consultado
Alergia al huevo y vacunas
13. Cuál es una contraindicación para aplicar la vacuna de la MMR:
A. urticaria B. angioedema C. alergia al huevo D. anafilaxia a una dosis previa
14. Cuál es el tiempo en el que se puede producir una reacción anafiláctica con la aplicación de una vacuna:
A. minutos posterior a la aplicación B. horas posterior a la aplicación C. 6 horas posteriores a la aplicación D. dentro de las primeras cuatro horas posteriores a la aplicación
15. Cuál es el único método aceptado para verificar el diagnóstico de hipersensibilidad al huevo:
A. prueba reto B. IgE específica C. skin prick test D. prueba de parche
16. Cuál es la historia natural de la alergia al huevo:
A. hay persistencia a la edad de los 18 años B. resuelve a los dos años de edad C. los niveles de IgE no se relacionan con su evolución D. la mayoría de niños llegan a ser tolerantes a la edad de cinco a siete años
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examen consultado
Dr. Carlos Eduardo Olmos O. - Deicy Angarita - Lyda Patricia Rivera
17. Cuál es la estrategia para el manejo de la alergia al huevo:
A. eliminación de la dieta materna B. en general, evitar alimentos que contengan huevo C. dar el huevo crudo D. dar solo la clara
18. Por definición es un caso de anafilaxia probable:
A. después de aplicada la vacuna con compromiso de más de dos de los sistemas como piel, aparato respiratorio, cardiovascular y gastrointestinal B. reacción que ocurre minutos después con angioedema C. reacción que ocurre hasta cuatro horas después de aplicada la vacuna con compromiso de más de uno (piel, respiratorio, cardiovascular, gastrointestinal, síntomas nasales) D. broncoespasmo, dificultad respiratoria y angioedema dentro de las tres primeras horas
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