AccreDidact Burn-out en psychiatrische stoornissen 2020-03

AccreDidact Psychiaters 2020-3

PSYCHIATERS | 3 | 2020

Burn-out en psychiatrische stoornissen

Burn-out en psychiatrische stoornissen

I S B N 9789089763617

9HSTASJ*hgdgbh+ result-bewerkt.indd 4

11-9-2020 09:43:38

PROGRAMMAOVERZICHT Jaargang 2018 verschenen programma’s ADHD bij volwassenen

accreditatienummer ID 338232

punten 3 punten

geaccrediteerd tot 18-12-2020

Jaargang 2019 verschenen programma’s Betrouwbaarheid van diagnostiek Diepe hersenstimulatie Slaapstoornissen Systeemtherapie in de ggz

accreditatienummer ID 349775 ID 359559 ID 369548 ID 378299

punten 3 punten 3 punten 3 punten 3 punten

geaccrediteerd tot 12-03-2021 28-05-2021 20-09-2021 09-12-2021

accreditatienummer ID 387515 ID 399557

punten 3 punten 3 punten

geaccrediteerd tot 25-02-2022 30-06-2022

ID 404983

3 punten

29-09-2022

Jaargang 2020 verschenen programma’s Beoordeling van suïciderisico GHB – gebruik, afhankelijkheid en behandeling Burn-out en psychiatrische stoornissen

Administratie van wijzigingen Bij wijziging van de tenaamstelling en/of het adres verzoeken wij u uw gegevens door te geven aan AccreDidact via: info@accredidact.nl of De Molen 37, Postbus 545, 3990 GH Houten.

Abonnementen Een abonnement (incl. verzend- en administratiekosten) kost € 321,- per jaar (prijswijzigingen voorbehouden). Het abonnement kan op elk gewenst moment ingaan voor de duur van een kalenderjaar en wordt stilzwijgend met telkens een jaar verlengd tot wederopzegging. Een abonnement wordt eenmaal per jaar bij voorfacturering voor het aankomende jaar berekend.

AccreDidact legt de gegevens van abonnees vast voor uitvoering van de (abonnements)overeenkomst. De gegevens kunnen door ons worden gebruikt om u te informeren over relevante producten en diensten, tenzij u te kennen hebt gegeven hiertegen bezwaar te hebben.

Beëindiging van het abonnement kan uitsluitend schriftelijk en dient uiterlijk twee maanden voor afloop van het lopende kalenderjaar te zijn ontvangen bij AccreDidact

result-bewerkt.indd 5

11-9-2020 09:43:38

Burn-out en psychiatrische stoornissen

Witte Hoogendijk

PS2020-3 Burn-out en psychiatrische aandoeningen_aangepast.indd 1

10-9-2020 17:05:58

Colofon Missie

AccreDidact streeft ernaar kennis en inzicht bij medische beroepsbeoefenaren te verhogen en de ontwikkeling van het professioneel handelen te bevorderen door middel van onafhankelijke, geaccrediteerde nascholing.

Verschijningsfrequentie

De AccreDidact-programma’s voor psychiaters verschijnen viermaal per jaar.

Accreditatie

Dit programma is door de NVvP voor 3 punten geaccrediteerd onder ID 404983. Accreditatie geldt tot 29 september 2022.

Redactie

Dr. C.S. (Carien) de Kloet, hoofdredacteur Dr. S. (Saskia) van Liempt Drs. W.J.C. (Wim) Verbeeck

Auteurs

Prof. dr. W.J.G. Hoogendijk, psychiater

Didactische adviesraad

Dr. A.N. Goudswaard Dr. F. A. van de Laar Drs. C.J. in ’t Veld

Uitgever

Karin Sok

© 2020 AccreDidact, Houten Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen, of op enig andere manier, zonder voorafgaande toestemming van de uitgever.

Algemene voorwaarden

Leveringen en diensten geschieden volgens de Algemene Voorwaarden van AccreDidact, gedeponeerd bij de Kamer van Koophandel te Utrecht op 12 mei 2014 onder nummer 30232746. Een exemplaar van deze voorwaarden zal op verzoek worden toegezonden. De voorwaarden zijn te raadplegen via www.accredidact.nl.

Disclaimer

(Para)medische en farmaceutische kennis is voortdurend aan verandering onderhevig. Wanneer nieuwe informatie beschikbaar komt, zijn veranderingen in behandeling, procedures, materialen en (genees-)middelen nodig.

Redactie, auteurs en uitgever hebben er zo veel mogelijk voor gezorgd dat de informatie in dit nascholingsprogramma correct is. De lezer wordt echter sterk aangeraden te controleren of de informatie voldoet aan de meest recente wetgeving en behandelingsrichtlijnen.

PS2020-3 Burn-out en psychiatrische aandoeningen_aangepast.indd 2

10-9-2020 17:05:58

INHOUDSOPGAVE

Inhoudsopgave Inleiding

4

BLOK A Prevalentie en diagnostiek A1 Casuïstiek 7 A2 Wat is burn-out? 10 A3 Differentiële diagnose met psychiatrische stoornissen A4 Casuïstiek 23

15

BLOK B Behandeling B1 Behandeling van burn-out en burn-outklachten bij psychiatrische stoornissen 27 B2 Casuïstiek 35 Actie en verantwoording Nadere bespreking van vragen en casuïstiek Literatuur 43 Toets voor Psychiaters 2020/3 45

39

.

In uw online nascholingsdossier op www.accredidact.nl vindt u onder Aanvullende content en in de eLearning de volgende bijlage:

• video behorend bij de kijktip in deze nascholing.

3

PS2020-3 Burn-out en psychiatrische aandoeningen_aangepast.indd 3

10-9-2020 17:05:58

BURN-OUT EN PSYCHIATRISCHE STOORNISSEN

Inleiding Burn-out en overspanning komen veel voor. Van alle werkenden die hun baan onderbraken geeft 15% van de vrouwen en 9% van de mannen aan dat dit te maken had met klachten die in 92% van de gevallen door een huis- of bedrijfsarts werden geduid als overspanning of burn-out.

Burn-out is ook verantwoordelijk voor 29% van al het werkgerelateerde ziekteverzuim. Burnoutklachten lijken bij een steeds groter deel van de werknemers voor te komen. Hoe dit komt is niet met zekerheid te zeggen. Is het onze samenleving, die almaar sneller en ingewikkelder wordt? Is het de betere bekendheid met de diagnose en vinden mensen het gemakkelijker om erover te praten? Zowel de betere bekendheid als het doorbreken van het taboe heeft een drempelverlagend effect op de gang naar de GGZ en veel mensen met stressgerelateerde klachten komen daar dan ook. De teksten over burn-out in deze nascholing zijn gebaseerd op de NHGStandaard Overspanning en burn-out, die het Nederlands Huisartsen Genootschap samen met vertegenwoordigers vanuit de GGZ hierover in 2018 opstelde. In de psychiatrische classificatiesystemen heeft de diagnose burn-out echter geen plaats. Regelmatig wordt dit beeld geclassificeerd als aanpassingsstoornis, somatisch-symptoomstoornis of licht depressieve stoornis.

Het onderscheid met deze en andere psychiatrische stoornissen is ook niet altijd gemakkelijk te maken. Bovendien is er regelmatig sprake van burn-outklachten bij psychiatrische stoornissen, met name stressorgerelateerde en stemmingsstoornissen. Daarom wordt in deze nascholing aan beide stoornissen speciaal aandacht besteed.

Stressorgerelateerde- en stemmingsstoornissen komen veel voor. De belangrijkste zijn de depressieve stemmingsstoornissen. Ongeveer 19% van de mensen lijdt er gedurende zijn leven een bepaalde periode aan en het begint vaak in de jonge volwassenheid. Het merendeel van de kinderen van depressieve ouderen ontwikkelt zelf ook een angststoornis of depressie. Depressie komt bij vrouwen twee keer zo vaak voor als bij mannen. In de DSM-5 wordt depressie geclassificeerd als depressieve stoornis, behorend tot de depressieve-stemmingsstoornissen, maar voor de overzichtelijkheid spreken we in deze nascholing van ‘depressie’. Deze nascholing is gebaseerd op de meest recente internationale literatuur.

In Blok A wordt ingegaan op de diagnostiek van burn-out en daarna op de differentiële diagnostiek ten opzichte van de stressorgerelateerde en stemmingsstoornissen, met name depressie.

Vervolgens wordt in Blok B de behandeling besproken van burn-out en van burn-outklachten bij patiënten met een stressorgerelateerde of stemmingsstoornis.

Doelstellingen van dit nascholingsprogramma Na afloop van deze nascholing: 1. kent u de fysiologie van het stressresponssysteem; 2. kunt u een differentiële diagnose maken tussen burn-out en stressorgerelateerde of stemmingsstoornis;

4

PS2020-3 Burn-out en psychiatrische aandoeningen_aangepast.indd 4

10-9-2020 17:05:58

INLEIDING

3. kent u de behandeling van burn-out en kunt u bepalen welk deel daarvan u aan de huisarts kunt laten; 4. kunt u burn-outklachten bij stressorgerelateerde en stemmingsstoornissen behandelen of een dergelijke behandeling superviseren.

Opmerking Dit nascholingsprogramma is in twee gedeelten, Blok A en Blok B, door te werken. U zult daar ruim tweemaal anderhalf uur voor nodig hebben. Mogelijk beklijft de stof beter als u het programma in twee losse gedeelten doorwerkt.

Toets U krijgt voor deze nascholing punten toegekend als u de afsluitende toets succesvol (≥ 70% correct beantwoord) hebt afgerond. De toetsvragen zijn achter in deze uitgave te vinden. U kunt de antwoorden online invullen op www.accredidact.nl, onder Mijn dossier. Het besloten deel van de website is na inloggen bereikbaar.

Nota bene Houd bij hoe lang u met dit programma bezig bent. Het is voor de redactie van AccreDidact en voor de Accredidatiecommissie Bij- en Nascholing (ABNA) van de NVvP nuttig te weten hoeveel tijd u in totaal nodig hebt gehad om het gehele programma door te werken, de opdrachten uit te voeren en de vragen te beantwoorden. Als u de toets volledig hebt ingevuld, ga dan na hoeveel tijd u in totaal aan dit programma hebt besteed. Vul de totaal bestede tijd in bij de betreffende vraag na de toets.

Over de auteur Witte Hoogendijk is hoogleraar en hoofd van de afdeling Psychiatrie bij het Erasmus MC in Rotterdam. Als psychiater behandelt hij vooral patiënten met stressgerelateerde stoornissen en daar geeft hij ook onderwijs in. Daarnaast doet hij al 30 jaar onderzoek naar de biologische, psychologische en sociale rol die stress speelt bij het ontstaan van stressgerelateerde aandoeningen, zoals burn-out en depressie. Resultaten en visie vanuit dit onderzoek heeft Witte Hoogendijk regelmatig voor een breder publiek vertaald op televisie (Nieuwsuur, VPRO’s Labyrint, VARA’s Nieuwslicht, Coen Verbraaks Kijken in de ziel, NOS journaal, VARA’s Paul Witteman en Buitenhof) en in de geschreven pers (NRC Handelsblad, de Volkskrant, etc.). Samen met de Volkskrant journalist Wilma de Rek schreef hij het boek Van Big Bang tot Burn-out: het grote verhaal over stress en het boek Leef als een beest.

Belangenverstrengeling: geen.

5

PS2020-3 Burn-out en psychiatrische aandoeningen_aangepast.indd 5

10-9-2020 17:05:58

{A

PS2020-3 Burn-out en psychiatrische aandoeningen_aangepast.indd 6

10-9-2020 17:05:58

A1 CASUÏSTIEK

BLOK A

Prevalentie en diagnostiek

Prevalentie en diagnostiek A1 Casuïstiek Opdracht De bedoeling van dit onderdeel is dat u de casussen uitwerkt met de kennis die u nu hebt en op de manier waarop u het nu doet, dus nog zonder de stof van dit nascholingsprogramma doorgenomen te hebben. Op die manier achterhaalt u wat u op dit moment weet over overspanning en burn-out.

Casus 1 Petronella Verschuur Petronella is een 24-jarige vrouw, die zich sinds een maand gespannen en gejaagd voelt en niet meer tegen harde geluiden kan. Bij het minste of geringste is zij geïrriteerd, waar haar huisgenoten weer op reageren. Na dergelijke aanvaringen heeft Petronella regelmatig een onverwachte huilbui. De afgelopen twee maanden heeft zij hard gestudeerd voor haar tentamens psychologie en is zij weinig buiten geweest. Petronella heeft slecht geslapen, maar is niet moe en het concentreren gaat ook nog wel. Het valt haar op dat wanneer zij voor een tentamen nog een extra opdracht moet maken, haar klachten even naar de achtergrond gaan en het resultaat nog redelijk goed is. Zij heeft het gevoel dat het niet lang meer moet duren. Gelukkig is de tentamenperiode bijna voorbij, maar voor de zekerheid consulteert zij de huisarts met de vraag of zij een burn-out heeft. De huisarts belt u voor advies. a Welk symptoom staat bij burn-out op de voorgrond?

O vermoeidheid of lichamelijke uitputting O gespannen gevoel of emotionele labiliteit b Wat is een goede definitie van stress?

O het gevoel dat je hebt als je stress ervaart vanuit je omgeving of wanneer je lichaam daar gespannen van wordt (de stressrespons) O het gespannen gevoel dat je hebt als de omgeving iets van je eist (de stressor), waar je alleen maar aan kunt voldoen door in actie te komen (de stressrespons)

7

PS2020-3 Burn-out en psychiatrische aandoeningen_aangepast.indd 7

10-9-2020 17:05:58

BURN-OUT EN PSYCHIATRISCHE STOORNISSEN

c Waarom heeft Petronella geen burn-out?

O omdat haar klachten minder dan zes maanden bestaan O omdat zij nog wel in staat is nieuwe eisen uit haar omgeving het hoofd te bieden O beide zijn juist

Casus 2 Kees Hooij Kees is garagehouder en repareert voornamelijk oldtimers. Hij houdt van een rustig werkritme en werkt graag alleen. Het afgelopen jaar is het aanbod van werk groter geworden en heeft hij er iemand bij in dienst moeten nemen die weinig ervaring heeft en de dingen niet snel oppikt. Dit zorgt de laatste tijd voor irritaties over en weer en hier ligt Kees dan ’s avonds weer over te piekeren, terwijl hij eigenlijk moet slapen. Daardoor is hij overdag vaak moe en voelt zich lichamelijk uitgeput.

Sinds zes maanden kan Kees de concentratie niet meer opbrengen en gaat hij fouten maken. Als klanten met klachten bij hem terugkomen, lukt het hem niet om uit te leggen dat het er even niet inzit en dat ze beter over een maand kunnen terugkomen. In plaats daarvan neemt hij de herstelreparaties erbij, wat weer tot nieuwe fouten leidt. Maar Kees’ stemming en belangstelling voor oude auto’s lijden daar gelukkig niet onder. Op een gegeven moment weet Kees niet meer wat hij er allemaal mee aan moet. Zijn klanten zijn niet meer tevreden en blijven weg. Al snel beginnen de geldzorgen. Ten einde raad wendt Kees zich tot de huisarts, die u belt voor advies. a Stelt u wel eens de beschrijvende diagnose burn-out bij uw patiënten?

Indien nee, wat is hiervan de reden?

b Acht u een verwijzing naar u aangewezen?

O ja, de problematiek klinkt ernstig O nee, de problematiek lijkt behandelbaar in de eerste lijn c Welk symptoom vormt bij burn-out een apart criterium?

O het gevoel opgebrand te zijn O de klachten bestaan langer dan een maand O de moeheid of lichamelijke uitputting staat op de voorgrond

Casus 3 Mevrouw Jansma Mevrouw Jansma is 63 jaar oud. Haar man is wat ouder en twee jaar geleden kreeg hij de diagnose ziekte van Alzheimer.

Mevrouw Jansma haalde altijd veel bevrediging uit haar werk. Zij is hoofd directiesecretariaat van een hogeschool. Het is hard werken, maar zij kan haar eigen tijd indelen en krijgt veel waardering.

Sinds een jaar krijgt haar man, naast geheugenklachten, ook aanvallen van oninvoelbare boosheid.

Sindsdien slaapt mw. Jansma slechter, piekert zij veel, kan zij zich niet meer concentreren en is

8

PS2020-3 Burn-out en psychiatrische aandoeningen_aangepast.indd 8

10-9-2020 17:05:58

A1 CASUÏSTIEK

zij overdag lichamelijk uitgeput. Haar stemming is somber en eigenlijk ziet zij de toekomst en haar rol daarin in het geheel niet meer zitten. Vooral die uitputting maakt dat zij haar drukke en verantwoordelijke baan niet meer kan volhouden. Als er door het zwangerschapsverlof van een collega toch een beroep op haar wordt gedaan, barst zij in huilen uit. Een maand geleden heeft zij zich ziek gemeld, wat niets voor haar is. Via de huisarts komt zij bij u. a Wat is de meest waarschijnlijke diagnose?

O burn-out O depressie b Hoeveel van de negen depressiesymptomen uit de DSM-5 dienen minimaal gedurende hoe lange tijd aanwezig te zijn om te kunnen spreken van een depressie?

O vijf symptomen gedurende 2 weken O vijf symptomen gedurende 4 weken O vier symptomen gedurende 2 weken c Welke bewering is juist?

O een beschrijvende diagnose vervangt de classificatie volgens de DSM-5 O een beschrijvende diagnose vormt een aanvulling op de classificatie volgens de DSM-5

Casus 4 Jahid Mundi Jahid is 52 jaar oud. Hij is hoofd Inkoop bij een elektronicawinkel. Door de snelle ontwikkelingen op zijn terrein vindt hij het steeds moeilijker de juiste keuzes te maken. Vooral de smartphonemarkt ontwikkelt zich razendsnel. Ongeveer een jaar geleden kreeg hij te horen dat zijn functioneren te wensen overliet. Te vaak bleef de winkel zitten met mobieltjes die niet verkocht werden. Hierop besloot Jahid naast het werk een bijscholingscursus 'Smartphone innovations' te volgen. Maar dit kostte hem zo veel tijd, dat hij nog minder toekwam aan het nemen van de juiste beslissingen over de andere producten, zoals tv’s. Toen hij nogmaals op zijn achterblijvende resultaten werd aangesproken, werd hij somber en geïrriteerd, wat zijn positie nog verder verslechterde. Jahid eet sinds een maand minder goed en is zelfs 6 kilo afgevallen. Ondanks dat Jahid een optimistisch mens is, ziet hij er de laatste tijd geen gat meer in en denkt hij regelmatig aan het beëindigen van zijn leven. a Waarom is er bij Jahid geen sprake van een burn-out?

O Er is sprake van afvallen en suïcidaliteit.

O Er is geen sprake van lichamelijke vermoeidheid.

O De klachten duren nog geen zes maanden. b Voordat Jahid nogmaals op zijn resultaten werd aangesproken, was er mogelijk sprake van een burn-out.

JUIST/ONJUIST

9

PS2020-3 Burn-out en psychiatrische aandoeningen_aangepast.indd 9

10-9-2020 17:05:58

BURN-OUT EN PSYCHIATRISCHE STOORNISSEN

c Welke behandeling zou u Jahid aanbieden?

O opstellen crisisplan inclusief non-suïcideafspraken, psychotherapie en – zo nodig – antidepressiva. In een latere fase van de behandeling dient tevens aandacht gegeven te worden aan werkgerelateerde factoren O een activerende benadering in drie fasen O een afwachtend beleid

A2 Wat is burn-out?

Wat is stress?

Burn-out is een zogeheten stressorgerelateerd probleem. Maar wat is stress? Stress is een containerbegrip geworden. In de gezaghebbende Encyclopedia of Stress van Fick wordt stress gedefinieerd als: Het gespannen gevoel dat je hebt als de omgeving iets van je eist (de stressor), waaraan je alleen maar kunt voldoen door in actie te komen (de stressrespons).

Biologische achtergrond De afgelopen jaren is er veel discussie geweest over de vraag of burn-out een psychiatrische aandoening is of meer een diagnose binnen het domein van de huis- en bedrijfsarts. Zo heeft de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) er recent voor gekozen burn-out als werkgerelateerd fenomeen te benoemen en is er binnen de DSM-5 geen plaats voor. Ter ondersteuning van de hypothese dat burn-out een psychiatrische aandoening is, heeft men geprobeerd de biologische basis ervan bloot te leggen. Hierbij heeft men zich gefocust op monoaminerge, endocriene en immunologische mechanismen.

Vier systemen in het lichaam zijn van belang om de stressrespons te kunnen leveren: 1. Als eerste komt noradrenaline vrij uit de locus coeruleus in de hersenstam. Dit zorgt onder andere voor een gevoel van focus, alertheid en gespannenheid.

2. Gelijktijdig wordt vanuit de middenonder in de hersenen gelegen hypothalamus het autonoom zenuwstelsel aangezet tot de productie van adrenaline uit de zenuwuiteinden en uit het bijniermerg. Dit resulteert onder andere in een verhoogde hartslag.

Noradrenaline uit de locus coeruleus en adrenaline uit het bijniermerg en de zenuwuiteinden zijn echter bij patiënten moeilijk op betrouwbare wijze te bepalen. In een recente review laten Jonsdottir en Dahlman (2019) dan ook zien dat dit onderzoek tot op heden geen verschillen heeft kunnen aantonen tussen patiënten met burn-out en gezonde controlepersonen.

3. Het derde stressresponssysteem, dat hiervoor nog niet werd genoemd, is het immuunsysteem. Activatie van het immuunsysteem in stressvolle situaties is van belang om infectie te

10

PS2020-3 Burn-out en psychiatrische aandoeningen_aangepast.indd 10

10-9-2020 17:05:58

A2 WAT IS BURN-OUT?

voorkomen of te bestrijden. Als vechten of vluchten immers een belangrijk onderdeel van deze respons is, dan bestaat ook de kans op verwonding en dat geeft weer een verhoogd risico op infectie. Maar als het immuunsysteem pas geactiveerd zou worden na de infectie, dan is het mogelijk te laat. Daarom wordt het immuunsysteem al direct bij het waarnemen van de stressor geactiveerd. Dit is te zien aan verhoogde waarden van bijvoorbeeld C-reactieve proteïne (CRP) en interleukine (IL-)6 na fysieke of psychologische stressoren.

Bij patiënten met burn-out is echter geen consistente verandering van deze waarden gevonden, vergeleken met mensen zonder burn-out. Ditzelfde geldt voor de bloedconcentratie van bepaalde cytokinen, zoals tumornecrosefactor (TNF-)alfa.

4. Het vierde systeem is de hypothalamus-hypofyse-bijnieras (HPA-as). Via deze langzamere hormonale route wordt de bijnierschors aangezet tot de productie van het stresshormoon cortisol. Dit zorgt er onder andere voor dat glucose wordt vrijgemaakt als energiebron voor de hersenen en de spieren.

Bij patiënten met burn-out zijn volgens de hiervoor genoemde review verschillende parameters van dit systeem onderzocht, zoals de cortisolwaarde in bloed, urine en speeksel bij ontwaken, in het verloop van de dag, en de totale cortisoluitscheiding. Sommige studies lieten een verlaging zien en andere studies een verhoging, maar bij de meeste studies werd geen verschil gevonden. Daarnaast is onderzocht of het systeem meer of minder geactiveerd werd na een farmacologische (dexamethason) provocatietest of door stress uit de omgeving.

Ook hierover werden inconsistente resultaten gepubliceerd. Bij depressie worden wel lichte tekenen van hyperactiviteit van de HPA-as gevonden, vooral bij de ernstigere depressies.

Het lijkt erop dat de resultaten eenduidiger worden naarmate de stressgerelateerde stoornis ernstiger is. Maar zelfs bij deze ernstige depressies hebben de HPA-as waarden geen diagnostische of prognostische betekenis. Daarvoor is er te veel interindividuele variabiliteit en zijn er te veel endogene en exogene factoren die een verstorende rol spelen. Alleen op groepsniveau lijken de verschillen consistent. Ook de andere vanuit de hypothalamus en de hypofyse aangestuurde hormoonsystemen, zoals de schildklieras en de gonadale as en hormonen als oxytocine, groeihormoon en prolactine laten geen duidelijke verschillen zien.

Twee voorbeelden Voorbeeld 1 Stel u voor dat u in het bos loopt en plotseling geritsel achter u hoort (de stressor). U schrikt en voelt u gespannen in uw hoofd (het stressgevoel). Uw hartslag gaat omhoog en u stapt opzij voor het geval het een eng dier betreft (de stressrespons). U kijkt om en ziet dat het een merel is. Het stressgevoel ebt weg en uw hartslag gaat weer omlaag. Deze natuurlijke neiging van een stressor te vluchten of ertegen te vechten noemen we de acute stressrespons. Deze is door de evolutie heen functioneel gebleken voor de overleving en we gebruiken hem nog steeds om op tijd te kunnen wegspringen voor een tram of gefocust te kunnen zijn voor een belangrijke presentatie.

11

PS2020-3 Burn-out en psychiatrische aandoeningen_aangepast.indd 11

10-9-2020 17:05:59

BURN-OUT EN PSYCHIATRISCHE STOORNISSEN

Voorbeeld 2 Stel u nu eens voor dat u in datzelfde bos bent, u hoort hetzelfde geritsel achter u, maar deze keer bent u geblinddoekt en vastgebonden aan een boom. Ook nu ontstaat er een stressgevoel in uw hoofd en een stressrespons in het hart, maar wegstappen gaat niet en constateren dat het loos alarm betreft ook niet. Het stressgevoel blijft daardoor bestaan.

Veel stressoren waarmee de moderne mens te maken heeft lijken op deze laatste situatie, omdat ze vaak chronisch van aard, niet-beïnvloedbaar en abstract zijn. Denk aan een ophanden zijnde reorganisatie of een verslechterende financiële positie van je bedrijf door de coronacrisis, maar ook aan zaken in de privésfeer, zoals een slepende echtscheidingsprocedure. Tegen dit type stressoren kun je niet vechten of ervoor vluchten en daarom is de acute stressrespons hier veel minder functioneel. Je zou je als organisme nog voor dood kunnen houden (freezing), maar daar schiet je in de hiervoor beschreven situaties weinig mee op. Je zou zelfs kunnen zeggen dat ons stressresponssysteem voor deze chronische abstracte stressoren verouderd is, net zoals je verstandskies of je blindedarm. Het zijn restjes uit de evolutie waar je weinig meer aan hebt en waar je zelfs last van kunt krijgen. Net als bij een ontstoken verstandskies of blindedarm kun je last krijgen van je stressrespons in de vorm van hartkloppingen in je keel (adrenaline) en een gespannen gevoel in je hoofd (noradrenaline). Blijven piekeren over abstracte stressoren kan resulteren in een chronisch gevoel van stress, dat op termijn kan overgaan in overspanning.

Kijktip (video)* Live like a beast: an evolution based therapy against stress. TedX-college door Witte Hoogendijk (YouTube-kanaal TedX Talks, 2019).

Wat is overspanning?

Er is geen onderwerp waarover zoveel wetenschappelijke publicaties verschijnen als over stress en stressgerelateerde stoornissen. Ook in de media verschijnen veel artikelen over dit onderwerp, die echter zelden verwijzen naar deze wetenschappelijke publicaties. Hierdoor is niet alleen stress een containerbegrip geworden, maar is er ook veel verwarring over de termen overspanning en burn-out ontstaan.

Binnen de eerste lijn is het vaak aangeduid als surmenage, overspannenheid of overbelasting.

Aangezien het geen psychiatrische diagnose betreft en dus ook moeilijk aansluiting vindt bij de werkwijze in de basis (B)GGZ en de specialistische (S)GGZ, heeft men gekeken welk DSM-beeld er het dichtst bij in de buurt kwam. Dat zijn de aanpassingsstoornis, de somatischsymptoomstoornis (voorheen somatoforme stoornis) en de lichte depressie. Omdat een groot deel van de patiënten met burn-out na psychiatrisch onderzoek eigenlijk al een (lichte) * In uw online nascholingsdossier op www.accredidact.nl vindt u onder Aanvullende content en in de eLearning de video behorend bij deze kijktip.

12

PS2020-3 Burn-out en psychiatrische aandoeningen_aangepast.indd 12

10-9-2020 17:05:59

A2 WAT IS BURN-OUT?

depressie blijkt te hebben, worden deze patiënten vaak ook zo geclassificeerd. Om meer diagnostische duidelijkheid te scheppen is in 2018 een NHG-Standaard Overspanning en burn-out gepubliceerd.

Om van overspanning te spreken moet aan de volgende vier criteria voldaan worden.

1. Minstens drie (stressgerelateerde) klachten aanwezig van: • moeheid; • gestoorde of onrustige slaap; • prikkelbaarheid; • niet tegen drukte/herrie kunnen; • emotionele labiliteit; • piekeren; • zich gejaagd voelen; • concentratieproblemen en/of vergeetachtigheid.

Bij deze lijst van klachten valt op dat ze in belangrijke mate gekenmerkt worden door een actieve staat (onrustige slaap, prikkelbaarheid, niet tegen drukte kunnen, labiliteit, piekeren en gejaagdheid). Natuurlijk kan een gestoorde slaap secundair moeheid en concentratiezwakte geven, maar dit staat bij overspanning niet centraal.

2. Gevoelens van controleverlies en/of machteloosheid bij het hanteren van stressoren.

Het is niet voor niets dat deze klacht verheven is tot een apart criterium. Wanneer controleverlies of machteloosheid gevoeld wordt bij het hanteren van stressoren, kunnen ze ook niet meer afgewend of verminderd worden. Daardoor kan een negatieve spiraal ontstaan: meer stressoren geven immers meer klachten en nog minder controle.

Voorbeeld Vijf minuten voor je naar huis wilt om de kinderen op te vangen, komt je baas binnenlopen en vraagt of je een ingewikkelde e-mail voor hem wil beantwoorden. Normaal zou je zeggen dat het goed komt.

Je zou naar de e-mail kijken en besluiten of het morgen kan of dat je het aan een collega kunt overlaten. Stel nu dat je overspanning hebt. Dan zeg je misschien dat je eigenlijk naar huis moet, maar dat je de e-mail wel zult afhandelen. En als je om zeven uur ’s avonds thuiskomt ben je nog vermoeider, je kinderen zijn teleurgesteld en de volgende dag blijkt je baas ontevreden over het resultaat, waardoor het gevoel van controle verder afneemt.

3. Het beroepsmatig en/of sociaal functioneren zijn hierdoor significant (> 50%) beperkt.

Dit criterium is toegevoegd om de diagnose scherper af te bakenen van gewone stress of drukte.

Daar hebben we allemaal in bepaalde perioden wel eens mee te maken. Denk aan het afronden van zaken voor je op vakantie gaat. Werk je bijvoorbeeld normaal vijf dagen in de week en nu – door je klachten – nog maar drie dagen, dan heb je dus formeel geen overspanning. Reken je de vaak verminderde arbeidsproductiviteit gedurende die drie dagen mee, dan kun je weer wel spreken van een significant beperkt functioneren. Het blijft een subjectief criterium, maar beter dan niets.

13

PS2020-3 Burn-out en psychiatrische aandoeningen_aangepast.indd 13

10-9-2020 17:05:59

BURN-OUT EN PSYCHIATRISCHE STOORNISSEN

4. De stressgerelateerde symptomen zijn niet uitsluitend het gevolg van een psychiatrische aandoening, zoals depressie.

Dit criterium is toegevoegd, omdat sommige patiënten met overspanning zo moe zijn, dat ze helemaal nergens meer zin in hebben, een sombere stemming hebben en depressief lijken.

Indien deze klachten echter deel blijken uit te maken van een depressie, dan betreft dat een ernstiger beeld en moet de behandeling daarop worden afgestemd. Omdat ook (juist) depressieve patiënten last hebben van stressoren en daar vaak minder goed mee kunnen omgaan, staan we daarbij hierna apart stil.

Wat is burn-out?

Voor burn-out moet aan de volgende drie criteria voldaan worden.

1. Er moet sprake zijn van overspanning.

Dit betekent dus dat iedere patiënt met burn-out een periode van overspanning heeft doorgemaakt, maar dat bij het ontstaan van burn-out de diagnose overspanning komt te vervallen.

Iemand kan dus niet beide diagnoses tegelijk hebben.

2. De klachten zijn langer dan zes maanden geleden begonnen.

Dit betekent dat een patiënt die bijvoorbeeld vijf maanden klachten van overspanning heeft geen diagnose burn-out krijgt.

3. Gevoelens van moeheid en (lichamelijke) uitputting staan op de voorgrond.

Dit symptoom is tot apart criterium verheven, omdat het aangeeft dat de mentale spanning zich in dit stadium in het lichaam lijkt te hebben verankerd. Dit is belangrijk, omdat de behandeling daar dan ook op gericht moet worden. Bovendien verdient de copingstijl van de patiënt aandacht, omdat de klachten bij burn-out zo lang duren.

De volgende vragen dienen beantwoord te worden: • Wat zijn precies de klachten, hoe lang bestaan ze, hoe ernstig zijn ze?

• Hoe groot is de lijdensdruk?

• Hoe is het functioneren in maatschappij, werk en privé?

• Zijn er uitlokkende factoren (stressoren) bekend?

• Wat zijn mogelijke oplossingen volgens de patiënt?

• Wat is het probleemoplossend vermogen van de patiënt en diens omgeving?

De vierdimensionale klachtenlijst (4DKL) kan gebruikt worden om een onderscheid te maken tussen de symptoomdomeinen distress, depressie, angst en somatisatie (De 4DKL is op te vragen via EMGO+/Amsterdam Public Health research institute, www.emgo.nl).

De Utrechtse Coping Lijst (UCL) kan helpen bij het in kaart brengen van habituele reactiepatronen bij psychologische of sociale stressoren. (Schreurs PJG, Willige van de G, Brosschot JF, et al. Graus, UCL | Utrechtse Coping Lijst. Amsterdam: Pearson Assessment & Information B.V; 1993)

14

PS2020-3 Burn-out en psychiatrische aandoeningen_aangepast.indd 14

10-9-2020 17:05:59

A3 DIFFERENTIËLE DIAGNOSE MET PSYCHIATRISCHE STOORNISSEN

A3 Differentiële diagnose met psychiatrische stoornissen

Wat is de relatie tussen stressoren en psychiatrische stoornissen?

Van burn-out weten we dat deze optreedt na een lange periode waarin bepaalde factoren (stressoren) een stressgevoel veroorzaken, resulterend in de symptomen moeheid, gestoorde of onrustige slaap, prikkelbaarheid, niet tegen drukte/herrie kunnen, emotionele labiliteit, piekeren, zich gejaagd voelen, concentratieproblemen en/of vergeetachtigheid. Maar ook verschillende psychiatrische stoornissen zijn aan stress gerelateerd en gaan gepaard met vergelijkbare symptomen. De differentiële diagnose kan dan ook moeilijk zijn, vooral met depressie. Daarom staan wij bij depressie wat uitvoeriger stil, maar ook de overige aandoeningen worden kort besproken. In Blok B komt de behandeling van burn-out en burn-outklachten bij psychiatrische aandoeningen aan de orde.

De relatie tussen stressoren en psychiatrische stoornissen kan in vier categorieën worden verdeeld: 1. Stoornissen die een geheel andere pathogenese hebben dan burn-out, maar door specifieke stressoren wel verergeren.

2. Stoornissen die een geheel andere pathogenese hebben dan burn-out, maar door aspecifieke stressoren (daily hassles) wel verergeren.

3. Stoornissen die het stressgevoel maskeren.

4. Stoornissen die mede door de stressoren worden veroorzaakt (gedeelde pathogenese).

Ad 1 Stoornissen die een geheel andere pathogenese hebben dan burn-out, maar door specifieke stressoren wel verergeren.

Omdat de patiënt zich vaak pas bij u presenteert nadat hij grotendeels is vastgelopen, zijn er op dat moment dikwijls symptomen die overlappen met die van burn-out. Denk aan de uitgeputte manische patiënt die de overtuiging heeft het coronavirus te moeten stoppen en al dagen niet slaapt. Of aan de patiënt met een borderlinepersoonlijkheidsstoornis, die te kampen heeft met een relatiebreuk. Ook hierbij vertonen de symptomen gelijkenis met die van burn-out, zoals moeheid, gestoorde of onrustige slaap, prikkelbaarheid, niet tegen drukte/herrie kunnen, emotionele labiliteit en piekeren. Het beloop is echter anders. Bij burn-out is al zes maanden sprake van dergelijke klachten, die vaak zijn ontstaan door aanwijsbare stressoren. Bij een bipolaire stoornis is dit episodisch en bij borderlinepersoonlijkheidsstoornis bestaat een – vaak vanaf de jeugd aanwezig – patroon.

Ad 2 Stoornissen die een geheel andere pathogenese hebben dan burn-out, maar door aspecifieke stressoren wel verergeren Het gaat hier om het type algemene achtergrondstressoren (daily hassles), die bij mensen zonder psychiatrische aandoening ook tot een stressgevoel en inslaapstoornissen kunnen leiden,

15

PS2020-3 Burn-out en psychiatrische aandoeningen_aangepast.indd 15

10-9-2020 17:05:59

BURN-OUT EN PSYCHIATRISCHE STOORNISSEN

zoals geldzorgen of luidruchtige buren. Bij patiënten met een ernstige psychiatrische aandoening (EPA), zoals chronische psychose, speelt dit – mede door sociaaleconomische kwetsbaarheid – vaak in ernstiger mate. Hierbij wordt de differentiële diagnose vergemakkelijkt, doordat de EPA meestal in een eerder stadium al is vastgesteld.

Ad 3 Psychiatrische stoornissen die het stressgevoel maskeren Alcohol- en middelenmisbruik en -afhankelijkheid worden deels opgevat als een stille getuige van een verhoogd stressgevoel. Depressie komt bijvoorbeeld bij vrouwen vaker voor dan bij mannen, behalve in bepaalde culturen waar de mannen geen alcohol gebruiken. Mogelijk dempen mannen hun stressgevoel en sombere stemming vaker met alcohol. Ook het overmatig gebruik van benzodiazepines kan deels op deze manier worden opgevat. De differentiële diagnose kan gesteld worden door de patiënt te adviseren eerst het alcohol- en/of middelengebruik te stoppen en daarna terug te komen voor een nieuw gesprek om de diagnostiek te hervatten (verlengde intake). Dit is vaak gemakkelijker gezegd dan gedaan, maar wel essentieel voor betrouwbare diagnostiek (en een succesvolle behandeling).

Ad 4 Stoornissen die – net als burn-out – mede door de stressoren worden veroorzaakt (gedeelde pathogenese) Voor een overzicht van de verschillen en overeenkomsten in symptomen, zie tabel 1. a. (Persisterende complexe) rouwstoornis Wanneer er bij een patiënt na de dood van een dierbaar persoon sprake is van somberheid, dan gaat het meestal om rouw, maar bij aanwezigheid van de volgende symptomen, moet een depressieve stoornis worden overwogen (versus rouw).

1. Aanhoudende sombere stemming, zich niet kunnen voorstellen ooit weer blijdschap of plezier te ervaren (versus gevoel van leegheid en verlies).

2. Somberheid is vaak het grootste gedeelte van de dag aanwezig en hangt niet samen met gedachten of herinneringen aan de overledene (versus somberheid in ‘golven van verdriet’, die worden getriggerd door gedachten of herinneringen aan de overledene, afgewisseld met momenten van humor en positieve emoties).

3. Preoccupatie met het gevoel waardeloos te zijn, zelfhaat (versus gedachten en herinneringen aan de overledene, en eventueel reëel verdriet over dingen die je hebt nagelaten of nog zou willen doen ten opzichte van de overledene).

4. Gedachten aan suïcide vanuit het gevoel waardeloos te zijn, het niet-verdienen om te leven (versus verlangen naar de overledene, herenigingsfantasieën).

De persisterende complexe rouwstoornis (PCRS) is recent aan de DSM-5 toegevoegd en sluit inhoudelijk aan bij de complexe posttraumatische stressstoornis (PTSS). Smid en Boelen (2018) schreven hierover voor AccreDidact een heldere nascholingscursus, waaruit ik hierna – met vriendelijke toestemming – twee passages overneem.

'Wanneer een dierbare overlijdt, ervaren nabestaanden veelal verdriet, pijn, gemis en een gevoel van onwerkelijkheid. Zij hebben tijd nodig om hun leefwereld aan te passen aan het feit dat de dierbare (partner, kind, vriend of andere nabije persoon) voorgoed weg is. Dit is een normale rouwreactie.

16

PS2020-3 Burn-out en psychiatrische aandoeningen_aangepast.indd 16

10-9-2020 17:05:59

A3 DIFFERENTIËLE DIAGNOSE MET PSYCHIATRISCHE STOORNISSEN

Bij persisterende complexe rouwstoornis (PCRS) zijn de rouwreacties chronisch geworden. Mensen met PCRS ervaren langer dan een jaar na het verlies nog een preoccupatie met de overledene of de omstandigheden van het overlijden, een kwellend verlangen naar de overledene en sterke emotionele pijn bij denken aan de overledene. Het verlies voelt – soms jaren later – nog altijd aan als iets dat gisteren plaatsvond en het gevoelsleven wordt beheerst door een gemis dat allesbepalend is voor wat men denkt, doet en voelt. Het alledaagse leven blijft in het teken staan van het verlies, dat onaanvaardbaar aanvoelt. Hoewel mensen met PCRS rationeel meestal wel weten dat hun dierbare voorgoed weg is, wordt dit besef overschaduwd door een gevoel van ongeloof en onwerkelijkheidsgevoelens. Dit gaat vaak samen met het idee dat men niet in staat is om de onomkeerbaarheid en implicaties van het verlies onder ogen te zien of het idee gek te worden als men het verdriet echt tot zich laat doordringen.

Vaak vermijdt men gesprekken, gedachten, plaatsen of voorwerpen die met het verlies verbonden zijn.

Ook neemt deelname aan sociale, recreatieve, en werkgerelateerde activiteiten af vanuit het idee dat die activiteiten zinloos zijn of niets zullen opleveren.' b. Complexe posttraumatische stressstoornis 'Bij complexe PTSS kan de persoonlijkheid worden beschouwd als een dynamisch samenspel van reactiepatronen van een individu op zijn of haar omgeving. Bij blootstelling aan traumatische gebeurtenissen, door hun extreme aard, kunnen de gebruikelijke reacties van een individu om de situatie te controleren tekortschieten. De ervaring van angst en onmacht die daarvan het gevolg is, kan bijdragen aan het ontstaan van PTSS. Bij PTSS zijn de herinneringen aan een traumatische gebeurtenis en de daaraan verbonden gedachten en gevoelens zo ontregelend dat het individu de herinneringen zoveel mogelijk probeert te vermijden. Daarnaast reageert het individu met PTSS versterkt op ervaren dreiging.

Bij langdurig interpersoonlijk trauma, bijvoorbeeld mishandeling in de kindertijd of marteling tijdens gevangenschap, kunnen dergelijke reacties van vermijding of versterkt reageren tot patronen worden die het omgaan met nieuwe situaties bemoeilijken of ondermijnen. In dat geval wordt wel gesproken van complexe PTSS (cPTSS). Complexe PTSS wil dus zeggen dat de persoonlijkheid en stijlen van interactie met anderen door de traumatische gebeurtenis zijn veranderd. Bij Holocaustgetroffenen bijvoorbeeld is een "levenslang gevoel van verhoogde kwetsbaarheid voor en besef van gevaarlijke situaties" beschreven. Het concept complexe PTSS heeft overlap met dat van hechtingsstoornissen zoals die zijn beschreven voor kinderen en jeugdigen, waarbij tekorten in de verzorging aanleiding geven tot gestoorde (geremde of ontremde) interactiestijlen.' c. Acute stressstoornis De acute stressstoornis betreft een relatief korte vorm van de posttraumatische stressstoornis, die volgens de DSM-5-definitie niet langer dan een maand duurt. Hierbij zijn er na het trauma klachten van herbeleving, vermijding, negatieve stemming, en zogenoemde verschijnselen van arousal of opgejaagdheid: slapeloosheid, prikkelbaarheid, schrikreacties, overdreven waakzaamheid en concentratieproblemen. d. Aanpassingsstoornis Bij de aanpassingsstoornis ontstaan er emotionele of gedragsmatige symptomen die binnen drie maanden na het ontstaan van aanwijsbare stressoren optreden en weer verdwijnen binnen zes maanden na het wegvallen van de betreffende stressoren. Indien de symptomen korter dan zes maanden duren is er sprake van een acute aanpassingsstoornis en anders van een persisterende (chronisch beloop).

17

PS2020-3 Burn-out en psychiatrische aandoeningen_aangepast.indd 17

10-9-2020 17:05:59

BURN-OUT EN PSYCHIATRISCHE STOORNISSEN

e. Somatisch-symptoomstoornis De somatisch-symptoomstoornis (SSS) vervangt in de DSM-5 onder andere de somatoforme stoornis, die gekenmerkt werd door de aanwezigheid van somatisch onverklaarde klachten. Bij SSS kunnen de symptomen ook samenhangen met een gediagnosticeerde lichamelijke ziekte.

In dat geval betreft het abnormale gedachten, gevoelens, en gedrag, die niet passen bij de gediagnosticeerde lichamelijke ziekte. Dit uit zich in minstens een van de volgende kenmerken: 1) disproportionele en persisterende gedachten over de ernst van de klachten; 2) een persisterend hoge mate van ongerustheid over de gezondheid of de klachten; 3) het excessief veel tijd en energie besteden aan deze klachten of aan de zorgen over de gezondheid. f. Depressie Depressie gaat – zoals bekend – gepaard met een sombere stemming en/of het verlies van interesse of plezier, maar dit zijn verschijnselen die ook bij het leven horen. Pas wanneer deze klachten langer duren of intensiever zijn dan wat op grond van de aanleiding verwacht mag worden, noemen we het een depressief symptoom.

Overeenkomsten burn-out en depressie De differentiële diagnose tussen burn-out en depressie kan moeilijk zijn. Daarom staan wij bij depressie wat uitvoeriger stil, hoewel veel informatie over depressie bekend verondersteld kan worden.

Tabel 1 Differentiaaldiagnostische kenmerken tussen burn-out en psychiatrische stoornissen (aangevuld naar Smid en Boelen, 2018).

gevoelens

gewaarwordingen

gedachten

gedrag

burn-out

emotionele labiliteit; zich gejaagd voelen; moeheid

niet tegen drukte/herrie kunnen

piekeren; concentratieproblemen en/of vergeetachtigheid

prikkelbaarheid; gestoorde of onrustige slaap

(persisterende complexe) rouwstoornis (PCRS)

kwellend verlangen; gemis; verdriet; onwerkelijkheidsgevoelens (derealisatie, depersonalisatie)

golven van verdriet en pijnlijk besef van onomkeerbaarheid van verlies; levendige beelden/ herinneringen aan (sterven van) dierbare; menen de overleden dierbare te zien, horen (hallucinatoire ervaringen)

‘het kan niet waar zijn dat hij/ zij nooit meer terugkomt’

opzoeken van stimuli/situaties die gevoel van nabijheid van overledene geven; vermijden van stimuli/ situaties die doen denken aan onomkeerbaarheid van het verlies van de dierbare

18

PS2020-3 Burn-out en psychiatrische aandoeningen_aangepast.indd 18

10-9-2020 17:05:59

A3 DIFFERENTIËLE DIAGNOSE MET PSYCHIATRISCHE STOORNISSEN

gevoelens

gewaarwordingen

gedachten

gedrag

(complexe) PTSS

angst; waakzaamheid; rusteloosheid; boosheid

plots opkomende (intrusieve) beelden van (de nasleep van) de dreiging, het gevaar, de ramp

‘de wereld is onveilig en onvoorspelbaar’; ‘ik heb geen controle over dingen die gebeuren’; repetitieve gedachten over ongedaan maken van onrecht (vergelding, wraak)

vermijden van stimuli/situaties die doen denken aan de ramp (bijvoorbeeld vermijden van kranten, televisie); prikkelbaarheid/ agressief gedrag

acute stressstoornis

negatieve stemming

herbeleving; overdreven waakzaamheid

concentratieproblemen

vermijding; prikkelbaarheid; schrikreacties

aanpassingsstoornis

sombere en/ of angstige stemming

–

disfunctionele gedachten na ontstaan van aanwijsbare stressor

gedragsmatige symptomen na ontstaan van aanwijsbare stressor

somatischsymptoomstoornis

persisterend hoge mate van een gevoel van ongerustheid over de gezondheid of de klachten

persisterend hoge mate van het waarnemen van de klachten

disproportionele en persisterende gedachten over de ernst van de klachten

excessief veel tijd en energie besteden aan deze klachten of aan de zorgen over de gezondheid

depressie

somberheid; anhedonie; vervlakking; afwezigheid van positieve gevoelens; hulpeloosheid; hopeloosheid

herbelevingen van negatieve levensgebeurtenissen (verbonden met negatieve cognities over de eigen persoon, momenten van falen)

negatieve gedachten over eigen persoon (‘ik ben minder waard’); schuldig voelen; hopeloosheid (‘mijn leven wordt niet meer beter’)

stoppen van sociale, recreatieve, werk-/studiegerelateerde activiteiten; veel/ weinig slapen; veel/weinig eten

19

PS2020-3 Burn-out en psychiatrische aandoeningen_aangepast.indd 19

10-9-2020 17:05:59

BURN-OUT EN PSYCHIATRISCHE STOORNISSEN

Ongeveer 50% van de patiënten met burn-out blijkt bij psychiatrisch onderzoek een lichte depressie te hebben. Dat is begrijpelijk, want er is bij deze beelden een aanzienlijke overlap in symptomen. Veel van die symptomen zijn bij burn-out en depressie secundair aan het slechte slapen. Denk aan klachten van verlaagde stemming, nergens meer interesse of zin in hebben, lichamelijke vermoeidheid, concentratiezwakte of vergeetachtigheid en pessimisme. Het zijn allemaal klachten die te zien zijn na een langere periode van slaaptekort, zowel bij burn-out als bij depressie.

Veel onderzoek naar burn-out is in de medische wereld zelf gedaan, wat mede samenhangt met de als hoog ervaren werkdruk bij artsen, medisch studenten en verpleegkundigen. Recent beschreven Oquendo et al. de dilemma’s die optreden bij de diagnostiek en behandeling van stemmingsstoornissen onder artsen, waarbij depressie, overmatig alcohol- en (genees)middelengebruik, en suïcide vaker voorkomen dan in andere beroepen. Een van de problemen is het taboe dat op dergelijke diagnoses rust. In die zin biedt de diagnose burn-out uitkomst, omdat deze gedefinieerd wordt door een ontstaan ten gevolge van – veelal – externe stressoren, die vaak samenhangen met werk, wat minder persoonlijk is dan problemen in de privésfeer.

Wanneer toevlucht gezocht wordt tot de diagnose burn-out, is het nadeel dat ernstiger beelden, zoals depressie of suïcidaliteit, minder snel worden herkend. Hierdoor blijft medisch personeel soms te lang symptoomverlichting zoeken in yoga en pogingen het werkklimaat te verbeteren, terwijl adequate behandeling met psycho- en/of farmacotherapie vertraging oploopt of geheel uitblijft. In de Verenigde Staten krijgen studenten geneeskunde bijvoorbeeld het advies een ‘burn-out’ vragenlijst in te vullen wanneer zij last hebben van stemmingsklachten. Hierdoor bestaat het risico dat de verdenking op een burn-out ontstaat, terwijl de diagnose depressie wordt gemist. Problematisch voor een goed onderscheid tussen burn-out en depressie is dat burn-out in verschillende studies anders gedefinieerd wordt. Bij de ene studie worden vooral cynisme en verminderde productiviteit in kaart gebracht, terwijl andere studies meer gericht zijn op uitputting. Weer andere studies meten compassievermoeidheid of vragen zelfs direct naar de mate van ‘burn-out’. Het is daarom belangrijk bij de diagnostiek uit te gaan van de goed gedefinieerde criteria voor stemmingsstoornissen en bijbehorende screeningsinstrumenten. Het opheffen van het taboe op deze stoornissen is hierbij belangrijk.

Bovendien is er sterke gelijkenis tussen de pathogenese van beide aandoeningen. Depressie komt, net als burn-out, veel voor en hangt samen met verhoogde scores voor neurotisisme.

Beide stoornissen volgen vaak op een periode van psychosociale overbelasting of een overmaat aan stressoren vanuit werk of studie. Depressie is hierbij vaak het vervolg op een onvoldoende behandelde of niet-herkende burn-out. De biologische oorzaak is net als bij burn-out nog niet gevonden, maar ongeveer de helft van de ernstig depressieve patiënten toont bij laboratoriumonderzoek van het bloed een hyperactiviteit van de stresshormoon-regulerende hypothalamushypofyse-bijnierschorsas (HPA-as). Dit wordt met name zichtbaar wanneer het stresssysteem wordt uitgedaagd, zoals bij de dexamethason-suppressietest. Mogelijk hangt de verstoring van deze test bij depressie samen met (genetische) variaties in de glucocorticoïdreceptor. Deze receptor zou daardoor het stresshormoon cortisol minder goed herkennen en daarmee een verlaagde gevoeligheid voor cortisol hebben. Hierdoor zou dit hormonale stressresponssysteem

20

PS2020-3 Burn-out en psychiatrische aandoeningen_aangepast.indd 20

10-9-2020 17:05:59

A3 DIFFERENTIËLE DIAGNOSE MET PSYCHIATRISCHE STOORNISSEN

onvoldoende negatieve feedback ontvangen en ‘aan’ blijven staan.

Verschillen tussen burn-out en depressie Er zijn echter ook duidelijke verschillen tussen burn-out en depressie. Burn-out volgt op een periode van overspanning en kan overgaan in depressie. Maar het omgekeerde geldt lang niet altijd. Depressie komt vaak voor na een gestoord rouwproces of een andere verliessituatie, terwijl er geen enkele vorm van overbelasting aan voorafging. Bovendien zijn er symptomen, zoals eetlustverlies en gedachten aan de dood, die bij depressie gezien worden, maar in principe niet bij burn-out. Het verschil tussen patiënten met burn-out en patiënten met een ernstige vorm van depressie is nog duidelijker, omdat bij ernstige depressie het eetlustverlies vaak overgaat in afvallen en de passieve gedachten aan de dood in concrete suïcidaliteit. Soms treden bij depressie zelfs psychotische kenmerken op, zoals de armoedewaan, de schuldwaan, de nihilistische waan en de hypochondere waan. Dit zien we bij burn-out niet.

Messias en Flynn hebben voorgesteld om in de DSM burn-out met een vergelijkbare voetnoot van depressie te onderscheiden als het begrip rouw van depressie wordt onderscheiden (zie kader), maar doordat deze suggestie niet onderbouwd werd door empirisch onderzoek is het zo ver nog niet gekomen.

'In distinguishing burnout from a major depressive episode, it is useful to consider that in burnout the predominant affect is feelings of exhaustion, cynicism, and inefficacy, whereas in major depressive episode it is persistent depressed mood and the inability to anticipate happiness or pleasure. The dysphoria in burnout is likely to correlate with fluctuations in workload demands, whereas the depressed mood in a major depressive episode is more persistent and is not tied to specific thoughts and preoccupations. The pain of burnout may be accompanied by positive emotions and humor that are uncharacteristic of the pervasive unhappiness and misery seen in a major depressive episode. The thought content associated with burnout generally features a preoccupation with work rather than the selfcritical or pessimistic ruminations seen in major depressive episode. In burnout, self esteem is generally preserved, whereas in major depressive episode, feelings of worthlessness and self-loathing are common.

If self-derogatory ideation is present in burnout, it typically involves perceived failings related to work.'

Toch is het wel logisch dat burn-out en lichte depressie veel op elkaar lijken. Beide zijn namelijk in de evolutie functioneel geweest voor de overleving in situaties met onontkoombaar gevaar, waarbij energie gespaard moest worden.

Voorbeeld Stel u een grote rat voor, die voor het hol van een kleine rat wordt gezet. Dit heet het sociale-nederlaag experiment. Het is bedoeld als model voor de situatie bij de mens waarbij een medewerker niet gewaardeerd of zelfs vernederd wordt door bijvoorbeeld een autoritaire baas. In dit experiment is te zien dat de kleine rat zich terugtrekt in zijn hol en na een paar dagen oppervlakkiger gaat slapen, zijn interesse in de omgeving verliest (kan toch niets ondernemen), minder eetlust heeft (kan toch geen eten gaan zoeken), zich niet meer goed concentreert (er valt niets te concentreren) en nog maar

21

PS2020-3 Burn-out en psychiatrische aandoeningen_aangepast.indd 21

10-9-2020 17:05:59

BURN-OUT EN PSYCHIATRISCHE STOORNISSEN

weinig beweegt (dit spaart energie in de afwezigheid van voedsel). Dit zijn precies de vijf observeerbare symptomen van depressie. Mogelijk heeft de kleine rat ook de psychologische symptomen van depressie, maar dat kunnen we hem niet vragen. De kleine rat spaart dus zijn energie door zichzelf te onderdrukken, zichzelf letterlijk te deprimeren. Depressie en burn-out zijn dus ooit bedoeld als adaptieve reactie op langer aanhoudende stressoren, zoals sociale vernedering.

Vergelijkbare symptomen zien we na een periode van slecht slapen. Ook hier onderdrukt (deprimeert) men zichzelf om energie te sparen. We zien dit zichzelf deprimeren zelfs na een botbreuk of infectie, waardoor alle energie gericht kan worden op het genezingsproces. We kennen het van onszelf ook. Als je griep hebt, ben je nergens meer in geïnteresseerd, je hebt geen eetlust, blijft het liefst stil in bed liggen etc. We noemen dit het ziektesyndroom (sickness syndrome). Dit is ook een van de redenen dat burn-out, waar de lichamelijke uitputting op de voorgrond staat, door sommigen onder de somatisch-symptoomstoornis wordt geschaard. g. (Genees)middelen en somatische aandoeningen Naast psychiatrische stoornissen zijn er (genees)middelen die kunnen bijdragen aan verschijnselen van een burn-out of depressie en somatische aandoeningen die op een burn-out of depressie kunnen lijken.

• Bij gebruik van (genees)middelen dient te worden overwogen of deze kunnen bijdragen aan de burn-outverschijnselen of depressie.

• Bij geneesmiddelen kan het gaan om methyldopa, anticholinergica, orale steroïde anticonceptiva, cimetidine, cytostatica, indomethacine of reserpine en benzodiazepine-onthouding.

• Bij toxische stoffen om zware metalen, zoals thallium, kwik of om insecticiden.

• Bij middelen zoals amfetamine, alcohol en cocaïne treedt depressie vooral op tijdens onthouding. XTC kan een tot drie dagen na gebruik een stemmingsdaling veroorzaken, waarschijnlijk door uitputting van monoaminevoorraden.

Aanvullend lichamelijk onderzoek kan geïndiceerd zijn, aangezien klachten van lichamelijke uitputting ook kunnen worden veroorzaakt door bijvoorbeeld bloedarmoede. Zo ook kan stemmingsdaling het gevolg zijn van bijvoorbeeld een verlaagde schildklierfunctie. De volgende aandoeningen dienen standaard te worden overwogen als alternatieve verklaring voor een burn-out of depressieve episode.

• Bij hormonale aandoeningen kan het gaan om de ziekte van Addison, ziekte van Cushing, hyper- en hypothyreoïdie, hyperparathyreoïdie, hypopituïtarisme of diabetes mellitus.

• Bij het centrale zenuwstelsel om partiële epilepsie, ziekte van Alzheimer, ziekte van Parkinson, cerebrovasculaire stoornis, hersentumoren, trauma capitis, multipele sclerose of slaapapneu.

• Bij infecties om syfilis, hepatitis, influenza, aids, toxoplasmose of ziekte van Pfeiffer.

• Bij auto-immuunziekten om lupus erythematosus of reumatoïde artritis.

• Bij andere aandoeningen om anemie, vitamine B3- en B12-tekort, myocardinfarct of maligniteiten buiten de hersenen.

22

PS2020-3 Burn-out en psychiatrische aandoeningen_aangepast.indd 22

10-9-2020 17:05:59

A4 CASUÏSTIEK

A4 Casuïstiek Opdracht Beantwoord weer eerst de casusvragen, voordat u de nascholing verder doorwerkt.

Casus 1 Petronella Verschuur (vervolg) Petronella is een 24 jarige vrouw, die zich sinds een maand gespannen en gejaagd voelt en niet meer tegen harde geluiden kan. Bij het minste of geringste is zij geïrriteerd, waar haar huisgenoten weer op reageren. Na dergelijke aanvaringen heeft Petronella regelmatig een onverwachte huilbui. De afgelopen twee maanden heeft zij hard gestudeerd. Petronella heeft slecht geslapen, maar is niet moe en het concentreren gaat ook nog wel. Het valt haar op dat wanneer zij voor een tentamen nog een extra opdracht moet maken, haar klachten even naar de achtergrond gaan en het resultaat goed is. d Hoe zou u de klachten duiden?

O Petronella lijdt aan een lichte depressie.

O Petronella heeft last van een normale stressrespons op externe stressoren.

O Petronella zit tegen de burn-out aan. e Waardoor weet u dat er bij Petronella geen sprake is van burn-out?

O Petronella heeft alleen onverwachte huilbuien, die niet voort lijken te komen uit verdriet of somberheid.

O Petronella voldoet aan de criteria van overspanning, maar niet van burn-out, omdat de klachten dan langer aanwezig moeten zijn.

O Petronella is nog in staat om nieuwe eisen uit de omgeving het hoofd te bieden en er is geen gevoel van controleverlies. Daarom is er geen sprake van overspanning, en daarmee ook niet van burn-out.

Casus 2 Kees Hooij (vervolg) Kees is garagehouder. Sinds zes maanden zijn er slaapstoornissen door gepieker over irritaties op het werk. Hierdoor is hij vaak moe, somber en lichamelijk uitgeput, ontstaan er concentratieproblemen en gaat hij fouten maken. In plaats van werk af te houden, neemt hij herstelreparaties erbij, wat weer tot nieuwe fouten leidt. Op een gegeven moment weet Kees niet meer wat hij er allemaal mee aan moet. Zijn huisarts belt u voor overleg. Bij navraag blijkt geen sprake te zijn van anhedonie, eetstoornissen, psychomotore agitatie of retardatie, een verlaagd zelfgevoel of suïcidaliteit.

23

PS2020-3 Burn-out en psychiatrische aandoeningen_aangepast.indd 23

10-9-2020 17:06:00

BURN-OUT EN PSYCHIATRISCHE STOORNISSEN

d Waarom heeft Kees waarschijnlijk een burn-out?

O Het beeld wordt niet gekenmerkt door opgebrand zijn.

O De klachten van overspanning zijn ook aanwezig.

O Overspanningsklachten gedurende een halfjaar, waarbij vermoeidheid een prominente rol speelt en het beeld niet voldoet aan het criterium van minimaal vijf DSM-depressiesymptomen. e Welk percentage van de vrouwen, respectievelijk mannen, onderbreekt de loopbaan door overspanning of burn-out?

O 15% en 9% O 9% en 9% O 9% en 15%

Casus 3 Mevrouw Jansma (vervolg) Mevrouw Jansma haalde altijd veel bevrediging uit haar werk, maar twee jaar geleden kreeg haar man de diagnose ziekte van Alzheimer. Sinds een jaar heeft haar man, naast geheugenklachten, ook aanvallen van oninvoelbare boosheid en soms zelfs agressie. Sindsdien is mevrouw Jansma slechter gaan slapen, piekert zij veel, kan zich niet meer concentreren en is zij overdag lichamelijk uitgeput.

Haar stemming is somber en eigenlijk ziet zij de toekomst en haar rol op het werk en privé in het geheel niet meer zitten. d Welke diagnose moet u uitsluiten alvorens de diagnose depressie te overwegen?

O bloedarmoede O hypercholesterolemie O simulatie O alle drie zijn juist e Mevrouw Jansma lijdt aan een depressie JUIST/ONJUIST

Casus 4 Jahid Mundi (vervolg) Jahid is 52 jaar oud. Ongeveer een jaar geleden kreeg hij te horen dat zijn functioneren te wensen overliet. Als hij nogmaals op zijn achterblijvende resultaten wordt aangesproken, raakt hij geïrriteerd, wat zijn positie nog verder doet verslechteren. Jahid is ook al een jaar minder goed bestand tegen drukte en harde geluiden irriteren hem. Doordat hij zich moeilijk kan concentreren kost het hem ook steeds meer moeite om nieuwe opdrachten op een goede manier te plannen.

Toen hij nogmaals op zijn achterblijvende resultaten werd aangesproken, raakte hij somber en geïrriteerd, wat zijn positie nog verder verslechterde. Jahid eet ook al een maand minder goed en is zelfs 6 kilo afgevallen. Ondanks dat Jahid een optimistisch mens is, ziet hij er de laatste tijd geen gat meer in en denkt hij regelmatig aan het beëindigen van zijn leven.

24

PS2020-3 Burn-out en psychiatrische aandoeningen_aangepast.indd 24

10-9-2020 17:06:00

A4 CASUÏSTIEK

d Welk percentage van de bevolking ontwikkelt gedurende het leven een depressieve stoornis?

O 5% O 19% e Wat is een belangrijk differentiaaldiagnostisch verschil tussen burn-out en depressie?

O Burn-out volgt op een periode van overspanning of overmatige stressoren en depressie niet altijd.

O Depressie kan gepaard gaan met stemmingscongruente wanen en suïcidaliteit, maar burnout in principe niet.

O Beide zijn juist.

Opdracht Ga terug naar de vragen in dit Blok A en vergelijk de antwoorden die u daar gaf met de informatie die daarna is gegeven. Welke leerpunten kunt u nu voor uzelf formuleren?

25

PS2020-3 Burn-out en psychiatrische aandoeningen_aangepast.indd 25

10-9-2020 17:06:02

{B

BURN-OUT EN PSYCHIATRISCHE STOORNISSEN

26

PS2020-3 Burn-out en psychiatrische aandoeningen_aangepast.indd 26

10-9-2020 17:06:02

B1 BEHANDELING VAN BURN-OUT EN BURN-OUTKLACHTEN BIJ PSYCHIATRISCHE STOORNISSEN

BLOK B

Behandeling

Behandeling B1 Behandeling van burn-out en burn-

outklachten bij psychiatrische stoornissen

De behandeling van burn-out en van burn-outklachten bij comorbide (psychiatrische) stoornissen begint met psycho-educatie.

Psycho-educatie De balans tussen draagkracht en draaglast Als psychiater krijg je vaak de vraag: waarom heb ík last van burn-out of depressie en anderen niet? Het simpele antwoord luidt dat je te veel hooi op je vork hebt genomen of te veel stressoren om je heen hebt. De realiteit is echter ingewikkelder. Dat heeft te maken met een veelheid aan factoren die zijn weergegeven in figuur 1.

Het is een ingewikkeld figuur voor een ingewikkelde vraag.

Links staan voorbeelden van factoren die – naast hun rol als stressoren die samen de draaglast vormen – van buitenaf (exogeen) een negatief effect kunnen hebben op de ontwikkeling van de draagkracht of stressgevoeligheid van het individu. Een voorbeeld is een psychosociale stressor, zoals gepest worden. Er zijn ook exogene factoren die juist positief bijdragen aan de draagkracht of stressbestendigheid van het individu, zoals sociale steun.

Hetzelfde geldt voor de rechts weergegeven factoren die van binnenuit invloed hebben op het individu, zoals het DNA of de copingstijl.

Om het plaatje compleet te maken zijn in het midden de ontwikkelingsstadia van het stressresponssysteem weergegeven. In iedere fase ontwikkelt dit systeem zich onder invloed van deze exo- en endogene factoren. Het resultaat hiervan is weer de uitgangssituatie voor de volgende fase. Zo begint ieder mens door het samengaan van het DNA van vader en van moeder, de conceptie. Hierdoor krijg je genen mee die bijdragen of juist afdoen aan je draagkracht of stressbestendigheid. Met deze uitgangssituatie neem je voor negen maanden je intrek in de baarmoeder.

De mate van stress die je moeder ervaart tijdens deze zwangerschap heeft vervolgens ook

27

PS2020-3 Burn-out en psychiatrische aandoeningen_aangepast.indd 27

10-9-2020 17:06:02

BURN-OUT EN PSYCHIATRISCHE STOORNISSEN

Figuur 1 De balans tussen draagkracht en draaglast.

invloed op de aanleg van je eigen stressresponssysteem en dus op je stressbestendigheid. Na de bevalling gaat het er bijvoorbeeld om of je een veilige binding met je moeder hebt of juist in een vechtscheiding van je ouders bent beland. Op de lagere school word je wel of niet gepest en op de middelbare school gebruik je wel of geen drugs etc. Tijdens de vervolgopleiding gaat het je gemakkelijk af of juist met veel studiestress en bij je eerste baan tref je een steunende en bevredigende werkkring of juist een autoritaire baas die je autonomie inperkt en geen waardering toont. Het is dus niet alleen de baas die uw patiënt een overspanning heeft bezorgd, maar een optelsom van exogene en endogene factoren gedurende de verschillende ontwikkelingsstadia van die patiënt.

Als psychiater kunt u aan de meeste van die factoren niets doen, omdat zij zich in het verleden afspelen, maar het inventariseren ervan kan de patiënt helpen om inzicht te krijgen in de eigen draagkracht en stressgevoeligheid. Zo kunt u wat betreft het DNA uitvragen of er in de familie van vader en in die van moeder stressgerelateerde stoornissen voorkomen, zoals overspan-

28

PS2020-3 Burn-out en psychiatrische aandoeningen_aangepast.indd 28

10-9-2020 17:06:02

B1 BEHANDELING VAN BURN-OUT EN BURN-OUTKLACHTEN BIJ PSYCHIATRISCHE STOORNISSEN

ning, burn-out, angststoornissen en depressie. Ook kunt u vragen naar bijzonderheden over de zwangerschapsperiode en de gehechtheid in de vroege kinderjaren, pesten op de lagere school, drugsgebruik in de pubertijd en hoe gemakkelijk de studie werd doorlopen. De belangrijkste vraag is echter of de patiënt al eerder een depressie of andere stressgerelateerde stoornis heeft gehad of altijd al bij de minste of geringste verandering of extra belasting in de stress schiet. Ook is het belangrijk om te vragen naar alcoholgebruik. Alcohol wordt vaak gebruikt om het stressniveau naar beneden te brengen, waardoor het lijkt alsof stress nooit een rol heeft gespeeld.

Datzelfde geldt voor het gebruik van slaap- en kalmeringsmiddelen.

Aantal mensen

En omdat het dubbeltje bij alle in figuur 1 genoemde factoren steeds naar links (beschermend) of naar rechts (kwetsbaar makend) kan vallen, eindigt het gros van de mensen ergens in het midden, dus met een gemiddelde stressgevoeligheid. Als het dubbeltje vaak naar rechts valt, wordt iemand stressgevoelig en naar links wordt hij stressbestendig. Zo ontstaat de zogeheten normaalverdeling voor stressgevoeligheid in figuur 2.

Risico op stressgerelateerde stoornissen

Ernst van de stressgevoeligheid Figuur 2 Normaalverdeling voor stressgevoeligheid.

Het is van belang dat de psychiater samen met de patiënt de vraag beantwoordt: ‘Waar zit jij op de normaalverdeling?’ Zit je helemaal aan de rechterkant, dan is dat nog geen ramp. Zoals het woord normaalverdeling immers zegt, is iedereen onder de curve ‘normaal’. Maar als je aan de rechterkant zit, en zeker als je een comorbide (psychiatrische) stoornis hebt, dan moet je er in je leven wel rekening mee houden. Dit kan op verschillende manieren: 1. Blijf een beetje uit de rat race, daar word je immers misschien niet gelukkig van.

2. Handel wat meer zoals je voorvaderen – met hetzelfde stressresponssysteem – al 300.000 jaar doen: a. Ga wat vaker naar buiten, liefst de natuur in. Dat is goed voor het opbouwen van een vitamine D-reserve en ontspant.

29

PS2020-3 Burn-out en psychiatrische aandoeningen_aangepast.indd 29

10-9-2020 17:06:02

BURN-OUT EN PSYCHIATRISCHE STOORNISSEN

b. Ga wat meer om met je echte vrienden, familie en collega’s. Mensen van vlees en bloed aan wie je wat hebt of voor wie je iets kunt betekenen in plaats van met die duizend vage Facebookvrienden. c. Beweeg genoeg, dat geeft een bevredigend gevoel en is gezond voor je lichaam. En zoals de Romeinen al wisten: ‘een gezonde geest kan alleen bestaan in een gezond lichaam’. d. Eet gezond, en vooral niet meer dan je verbruikt. In de vrije natuur komen bijna geen dieren voor met overgewicht. Dat maakt je immers traag en daarmee tot prooi. De moderne mens heeft echter vaak overgewicht. e. Neem de tijd voor dingen, besteed er voldoende aandacht aan en ren jezelf niet voorbij. f. Rust voldoende uit. Bouw rustmomenten in. g. Zorg voor voldoende slaap.

3. Relativeer het stressgevoel, omdat deze signalen uit het lichaam deels voortkomen uit een verouderd stressresponssystemen. Dit stressresponssysteem is immers ongeveer een half miljard jaar geleden ontwikkeld, in een periode waarin er nog helemaal geen leven op land was, laat staan dreigende reorganisaties op het werk.

4. Besef dat de stressrespons dus ook nooit ontwikkeld is voor dergelijke abstracte psychologische stress. Besef dat de mens opgescheept zit met een deels verouderd stressresponssysteem en dat dit dus meer een probleem van ons als soort is, dan alleen van jou als individu.

Ook een troost.

5. Verminder eventueel de taakeisen op het werk. a. Is er veel tijdsdruk, moet er veel werk verzet worden? b. Wat is het werktempo? c. Zijn er conflicterende eisen? Voorbeeld: is er een horecamedewerker die de vloer achter de bar moet schrobben in opdracht van de hygiëne-inspectie, maar dit niet mag van de valpreventie-inspectie?

6. Kijk ook naar de werkomstandigheden en adviseer hoe deze te verbeteren zijn. a. Is er voldoende autonomie? Een CEO van een groot bedrijf heeft het vaak heel druk met moeilijke beslissingen en veel verantwoordelijkheid, maar kan wel zelf bepalen wanneer het tijd is om een potje te gaan golfen. Als je volgens vaste roosters taken moet afwerken of in ploegendienst werkt, is dat anders. Dan kan de autonomie in het geding raken. b. Krijgt de patiënt voldoende mogelijkheden om zijn vaardigheden te gebruiken? Soms worden mensen overbelast op een bepaalde handeling waar ze niet heel goed in zijn, terwijl andere kwaliteiten niet worden aangesproken. Zo heeft de patiënt wel de belasting van het werk maar niet de waardering ervoor. c. Hoe is de sociale ondersteuning geregeld? Denk hierbij aan collega’s en leidinggevenden, maar ook aan de werksfeer als geheel. d. In samenwerking met de bedrijfsarts kunnen suggesties worden meegegeven aan de patiënt om samen met de bedrijfsarts te bespreken met de werkgever. De American Medical Association stelt hiertoe vaste stappen voor om de werkdruk voor de patiënt te verlagen (zie kader).

30

PS2020-3 Burn-out en psychiatrische aandoeningen_aangepast.indd 30

10-9-2020 17:06:02

B1 BEHANDELING VAN BURN-OUT EN BURN-OUTKLACHTEN BIJ PSYCHIATRISCHE STOORNISSEN

Raamwerk voor risicovermindering op burn-out van de American Medical Association Zeven stappen:

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Maak van welzijn een kwaliteitsindicator.

Richt een welzijnscomité op of wijs een welzijnskampioen aan.

Organiseer jaarlijks een welzijnsonderzoek.

Bespreek uitkomsten en interventies regelmatig met leidinggevenden en medewerkers.

Initieer geselecteerde interventies.

Herhaal het onderzoek om de situatie opnieuw te evalueren.

Zoek antwoorden in de uitkomsten, schaaf interventies bij en geef vervolg aan verbeteringen.

7. Maak de privéomstandigheden bespreekbaar en vraag naar de taakbelasting thuis. Vroeger dacht men dat overspanning en burn-out uitsluitend werkgerelateerde stoornissen waren en ook de Wereldgezondheidsorganisatie benoemt ze als werkgerelateerde fenomenen. De laatste tijd zijn werk en privé meer door elkaar gaan lopen. Door de smartphone doe je wat gemakkelijker nog even een e-mailtje in het weekend. Bovendien hebben mensen privé ook steeds meer belastende activiteiten, zoals mantelzorg, vrijwilligerswerk en een druk sociaal leven, waarbij ieder moment van de dag gevuld is. Daarom is het van belang deze privéomstandigheden in kaart te laten brengen. Dit kun u als psychiater overlaten aan POH-GGZ of psycholoog, omdat het binnen het domein van de eerste lijn hoort, terwijl de situatie op het werk primair bij de bedrijfsarts hoort. De werkgever kan in verband met privacy ook maar beperkt navraag doen over de privésituatie.

8. Ga na of er relevante levensgebeurtenissen zijn die het risico op burn-out verhogen of invloed hebben op het herstel. Bespreek deze gebeurtenissen, zodat ze een plaats kunnen krijgen.

9. Ga na of er persoonlijkheidskenmerken zijn die het risico op burn-out verhogen of invloed hebben op het herstel. Met name mensen met dwangmatige of ontwijkende trekken, die hoge eisen aan zichzelf stellen, lopen meer risico. Maak de patiënt bewust van deze kwetsbaarheid en bespreek hoe deze te omzeilen.

10. Dagelijks gedoe (daily hassle). Dit betreft niet een duidelijk aanwijsbare stressor, maar wel een factor die kan bijdragen aan de draaglast. Te denken valt aan wonen in een onveilige buurt, armoede en schulden, luidruchtige buren, maar ook aan de smartphone die bij sommige mensen de hele dag de aandacht opeist. Bespreek hoe deze daily hassle is in te dammen.

Activerend beleid Omdat terugvalpreventie belangrijk is, kan bij terugverwijzing naar de huisarts het advies worden meegegeven een activerend en oplossingsgericht beleid te blijven voeren.

Indien het bij uw patiënt burn-outverschijnselen betreft met een comorbide psychiatrische stoornis, zal deze benadering vaak in de BGGZ of SGGZ plaatsvinden, hoewel er ook een rol

31

PS2020-3 Burn-out en psychiatrische aandoeningen_aangepast.indd 31

10-9-2020 17:06:02

BURN-OUT EN PSYCHIATRISCHE STOORNISSEN

voor de huisarts kan zijn weggelegd. Kennis over deze benadering is dus gewenst om de behandeling binnen de BGGZ en SGGZ te kunnen vormgeven of te superviseren, maar ook om te beoordelen welk deel van deze behandeling door de huisarts en diens praktijkondersteuner kan worden opgepakt. Ondanks het ontbreken van gecontroleerd onderzoek naar de behandeling in deze specifieke situatie, lijkt het rationeel om het beleid aan te houden zoals dat bij enkelvoudige overspanning en burn-out geheel in de huisartsenpraktijk plaatsvindt. Hierbij worden drie fases onderscheiden.

Crisisfase Tijdens de crisisfase (gemiddeld 3 weken) is het van belang dat de patiënt tot rust komt en zich weer kan ontspannen. Gestreefd wordt naar het herwinnen van de controle op cognitief en emotioneel niveau. Ook is er aandacht voor het accepteren dat sociale en/of beroepsmatige activiteiten tijdelijk niet (geheel) mogelijk zijn. De patiënt wordt gestimuleerd te bedenken hoe de problemen zijn ontstaan en om structuur in de dag aan te brengen. Als slaap- en onrustklachten op de voorgrond staan en adviezen over slaaphygiëne onvoldoende effect hebben, kunnen deze behandeld worden met kortdurend en intermitterend benzodiazepines.

Probleem- en oplossingsfase Tijdens de probleem- en oplossingsfase (3 tot 6 weken) worden samen met de patiënt en diens naasten de stressoren en de (tekortschietende) coping in kaart gebracht. Hierbij wordt ook beoordeeld hoe beïnvloedbaar deze zijn en wat oplossingsgerichte alternatieven zouden kunnen zijn. Wanneer ook de bedrijfsarts hierbij actief betrokken is, dan is in de praktijk al vaak een aanvullende, korte oplossingsgerichte, gesprekstherapie, mindfulness of lichaamsgerichte benadering geïndiceerd. Bij burn-out zijn vaak extra interventies vereist ten aanzien van de copingstijl en het (neigen tot) somatiseren. Gedeeltelijke hervatting van sociale en werkrollen is in deze fase vaak al mogelijk.

Toepassingsfase Tijdens de toepassingsfase (gemiddeld 6 weken) brengt de patiënt deze oplossingen in de praktijk met als doel weer in alle rollen te kunnen functioneren.

Bij een chronisch beloop of een stagnatie van de behandeling kan extra cognitieve therapie of kunnen andere vormen van psychotherapie worden aangeboden.

Het behandelplan dient zoveel mogelijk aan te sluiten bij de specifieke situatie van de patiënt.

De complexiteit van de burn-outbehandeling hangt namelijk samen met factoren die moeilijk in een richtlijn te vatten zijn, omdat zij van patiënt tot patiënt verschillen. Te denken valt aan de voorgeschiedenis (eerdere burn-out), persoonlijkheidsstructuur (dwangmatig, perfectionistisch etc.), copingstijl (vooral vermijdend), steunsysteem (relatieproblemen, klein sociaal netwerk etc.), sociale status (armoede, laagopgeleid etc.) en arbeidsomstandigheden (veeleisende leidinggevende, weinig autonomie).

32

PS2020-3 Burn-out en psychiatrische aandoeningen_aangepast.indd 32

10-9-2020 17:06:03

B1 BEHANDELING VAN BURN-OUT EN BURN-OUTKLACHTEN BIJ PSYCHIATRISCHE STOORNISSEN

Niet-medicamenteuze aanvullende behandeling (bij stagnatie van herstel) Problemen/stressorenlijst en oplossingenlijst Met een dergelijke lijst kan de patiënt ondersteund worden bij het in kaart brengen van de stressoren en eventueel bijbehorende oplossingen. Aan de linkerkant laat men de problemen/stressoren noteren en aan de rechterkant de bijbehorende mogelijke oplossingen.

Fysieke activiteit Fysieke activiteit in de vorm van bijvoorbeeld running therapie kan het functioneren op een aantal niveaus verbeteren. De conditie verbetert, waardoor mensen zich vaak beter gaan voelen, zeker wanneer de activiteit in de natuur plaatsvindt. Bovendien verlaagt fysieke activiteit het risico op overgewicht en daarmee op hart- en vaatziekten, hoge bloeddruk, suikerziekte en gewrichtsklachten. Deze kunnen op hun beurt de stemming ook weer negatief beïnvloeden.

Bij fysieke activiteit, maar – meer specifiek – bij lichaamsgerichte therapieën herkennen mensen de signalen vanuit het lichaam gemakkelijker, zoals versnelde hartslag en ademhaling. Dit geeft vaak een gevoel van controle, wat juist ontbreekt bij de onbewuste lichamelijke stressrespons.

Ook bij mensen die minder goed in staat zijn hun klachten onder woorden te brengen kunnen lichaamsgerichte therapievormen uitkomst bieden.

E-mental health (online behandeling) en begeleide zelfhulp E-mental health kan de patiënt helpen zelf meer controle over de klachten te krijgen. De opdrachten en het zelfstudiemateriaal kunnen via sites van bijvoorbeeld Therapieland en Minddistrict worden verkregen en thuis worden uitgevoerd. Hierbij kan de patiënt zijn eigen tempo aanhouden en vaak beter beslagen ten ijs komen bij de GGZ. Cognitief-gedragstherapeutische technieken Negatieve emoties en problemen in het gedrag worden onderzocht om te zien door welke specifieke gedachten deze worden veroorzaakt en in stand gehouden. Dit betreft vaak gedachten als: ‘ik ben in mijn eentje verantwoordelijk voor een goede afloop van een werkopdracht’ of ‘wat ik doe is nooit goed genoeg’. Met het uitdagen van dit soort gedachten en huiswerkopdrachten wordt getracht deze gedachten – en daarmee de negatieve gevoelens en problematische gedragingen – bij te stellen.

Problem solving treatment (PST) Hierbij wordt apart aandacht besteed aan technieken om problemen op een efficiëntere manier het hoofd te bieden. Hierdoor ontstaat er meer controle over de klachten en problemen. De problemen zelf zijn in deze therapie niet de belangrijkste focus voor behandeling.

KOP-model Bij het KOP-model worden de klachten (K), de omstandigheden (O) en de persoonlijkheidskenmerken (P) van de patiënt in kaart gebracht. Men gaat er hierbij van uit dat de klachten worden veroorzaakt door omstandigheden (stressoren) waarvoor de geleverde respons, door

33

PS2020-3 Burn-out en psychiatrische aandoeningen_aangepast.indd 33

10-9-2020 17:06:03

BURN-OUT EN PSYCHIATRISCHE STOORNISSEN

inefficiënte coping of beperkingen in de persoonlijkheid, tekortschiet. Op deze manier wordt het probleem in kaart gebracht en kunnen interventies worden gekozen tegen de klachten, de omstandigheden of de coping/persoonlijkheid.

Mindfulness Mindfulness kan helpen om klachten van stress te verminderen, de zogeheten mindfulness based stressreductie (MBSR). Hiervoor zijn verschillende programma’s beschikbaar, zowel online als face-to-face of in groepen. Door zelfregulering van de aandacht kan deze meer gericht worden op de ervaringen in het hier en nu, in plaats van gepieker over het verleden of de toekomst.

Door een accepterende en nieuwsgierige grondhouding hebben mensen minder last van negatieve of veroordelende gedachten. Meditatie en ademhalingstechnieken kunnen net als fysieke activiteit helpen de lichamelijke signalen uit het lichaam, die ook optreden bij de stressrespons, beter te duiden en onder controle te krijgen. Zo nodig kan mindfulness worden gecombineerd met cognitief-(gedrags)therapeutische technieken.

Medicamenteuze behandeling Er is bij de behandeling van overspanning en burn-out – afgezien van kortdurend intermitterend benzodiazepinegebruik bij slaapstoornissen – geen plaats voor medicatie, ook niet indien er comorbide psychiatrische stoornissen bestaan. Het uitvragen van geneesmiddelgebruik is wel van groot belang, omdat bijvoorbeeld bètablokkers kunnen leiden tot stemmingsdaling.

Zet ook het alcohol- en druggebruik op een rijtje, omdat dit bijvoorbeeld vermoeidheid kan veroorzaken.

In Blok A, onderdeel A3, bespraken wij de verschillende manieren waarop stressoren met psychiatrische stoornissen kunnen samenhangen.

De relatie tussen stressoren en psychiatrische stoornissen kan in vier categorieën worden verdeeld: 1. Stoornissen die een geheel andere pathogenese hebben dan burn-out, maar door specifieke stressoren wel verergeren.

2. Stoornissen die een geheel andere pathogenese hebben dan burn-out, maar door aspecifieke stressoren (daily hassles) wel verergeren.

3. Psychiatrische stoornissen die het stressgevoel maskeren.

4. Stoornissen die mede door de stressoren worden veroorzaakt (gedeelde pathogenese).

We staan hier kort stil bij de bijbehorende behandeling.

Ad 1 Stoornissen die een geheel andere pathogenese hebben dan burn-out, maar door specifieke stressoren wel verergeren Een psychiatrische stoornis kan worden gecompliceerd door een langdurige periode van stressoren op het werk of privé, die bijkomende burn-outverschijnselen veroorzaken. In dat geval is, naast de zorg voor de psychiatrische stoornis, mogelijk ook de in Blok A beschreven zorg voor burn-out deels geïndiceerd.

34

PS2020-3 Burn-out en psychiatrische aandoeningen_aangepast.indd 34

10-9-2020 17:06:03

B2 CASUÏSTIEK

Ad 2 Stoornissen die een geheel andere pathogenese hebben dan burn-out, maar door aspecifieke stressoren (daily hassles) wel verergeren Sociaalpsychiatrische en maatschappelijke ondersteuning zijn belangrijk om de stressoren het hoofd te bieden en het stressgevoel te doen afnemen. Indien hierna door chronische psychosociale overbelasting toch sprake lijkt te zijn van burn-out, dan zou je kunnen spreken van comorbiditeit. In dat geval is, naast de zorg voor de EPA, ook het beleid onder punt 1 geïndiceerd.

Ad 3 Psychiatrische stoornissen die het stressgevoel maskeren (alcohol- en middelenmisbruik en -afhankelijkheid) Soms is een aanvullend hulpaanbod vanuit de verslavingszorg gewenst. Indien hierna toch sprake lijkt te zijn van burn-out door chronische psychosociale overbelasting, dan geldt het beleid onder punt 1.

Ad 4 Stoornissen die mede door de stressoren worden veroorzaakt (gedeelde pathogenese) De belangrijkste stoornis in deze categorie is depressie. Hoewel de behandeling van depressie voor de meesten bekend verondersteld wordt, geldt dat mogelijk niet voor collega’s die werken op een ander deelgebied dan de stemmingsstoornissen.

B2 Casuïstiek Hierna volgt een korte samenvatting van de eerder besproken casuïstiek, met nieuwe vragen.

Casus 1 Petronella Verschuur (vervolg) Petronella is een 24-jarige vrouw, die zich sinds een maand gespannen en gejaagd voelt en niet meer tegen harde geluiden kan. Bij het minste of geringste is zij geïrriteerd, waar haar huisgenoten weer op reageren. Na dergelijke aanvaringen heeft Petronella regelmatig een onverwachte huilbui. De afgelopen twee maanden heeft zij hard gestudeerd. Petronella heeft slecht geslapen, maar is niet moe en het concentreren gaat ook nog wel. Het valt haar op dat wanneer zij voor een tentamen nog een extra opdracht moet maken, haar klachten even naar de achtergrond gaan en het resultaat goed is. f

Om een overspanning of burn-out bij Petronella te voorkomen moet onder andere geadviseerd worden beter naar haar lichaam te luisteren, niet te lang achter elkaar te studeren en de (sociale) agenda een beetje leeg te houden. Af en toe een rustpauze, buitenlucht en wat lichaamsbeweging voor het slapen gaan zijn aan te raden.

JUIST/ONJUIST

35

PS2020-3 Burn-out en psychiatrische aandoeningen_aangepast.indd 35

10-9-2020 17:06:03

BURN-OUT EN PSYCHIATRISCHE STOORNISSEN

Casus 2 Kees Hooij (vervolg) Kees is garagehouder. De afgelopen zes maanden zijn er slaapstoornissen door gepieker over irritaties op het werk. Hierdoor is hij vaak moe, somber en lichamelijk uitgeput, ontstaan er concentratieproblemen en maakt hij fouten. In plaats van werk af te houden, neemt hij herstelreparaties erbij, wat weer tot nieuwe fouten leidt. Op een gegeven moment weet Kees niet meer wat hij er allemaal mee aan moet. U heeft na doorvragen vastgesteld dat het hier niet om een depressie gaat en geeft advies over het te voeren beleid. f

Welke behandeling is geïndiceerd?

O antidepressiva O langdurig (ongeveer 3 maanden) rust houden.

O een benadering volgens de crisis-, oplossings-, en toepassingsfase, eventueel gevolgd door problem-solving therapie met aandacht voor slaaphygiëne en/of lichaamsgerichte therapie om ook non-verbaal met de problemen te leren omgaan.

Casus 3 Mevrouw Jansma (vervolg) Mevrouw Jansma haalt veel bevrediging uit haar werk, maar twee jaar geleden kreeg haar man de diagnose ziekte van Alzheimer. Het laatste jaar heeft haar man, naast geheugenklachten, ook aanvallen van oninvoelbare boosheid en soms zelfs agressie. Sindsdien slaapt mevrouw Jansma slechter, piekert zij veel, kan zich niet meer concentreren en is zij overdag lichamelijk uitgeput.

Vooral die uitputting maakt dat zij haar drukke en verantwoordelijke baan niet meer kan volhouden. Als er door het zwangerschapsverlof van een collega toch een beroep op haar wordt gedaan, barst zij in huilen uit. U schat in dat er aanvankelijk sprake was van burn-out, maar dat deze nu is overgegaan in een depressie. f

Welke behandeling is geïndiceerd?

O benzodiazepines volgens de Standaard Slaapstoornissen, indien adviezen met betrekking tot leefstijl en slaaphygiëne onvoldoende effect hebben O een systeeminterventie gericht op mogelijk verdelen van mantelzorg en informatie over lotgenotengroepen. Bij onvoldoende effect een gesprekstherapie en/of SSRI. O een tricyclisch antidepressivum, eventueel aangevuld met lithium

Casus 4 Jahid Mundi (vervolg) Jahid is 52 jaar oud. Ongeveer een jaar geleden kreeg hij te horen dat zijn functioneren te wensen overliet. Als hij nogmaals op zijn achterblijvende resultaten wordt aangesproken, raakt hij geïrriteerd, wat zijn positie nog verder doet verslechteren. Jahid is ook al een jaar minder goed bestand tegen drukte en harde geluiden irriteren hem. Doordat hij zich moeilijk kan concentreren en trager is dan vroeger kost het hem ook steeds meer moeite om nieuwe opdrachten op een goede manier te plannen. Toen hij nogmaals op zijn achterblijvende resultaten werd aangesproken, werd hij somber en geïrriteerd, wat zijn positie nog verder verslechterde. Jahid eet ook al een maand minder goed en is zelfs 6 kilo afgevallen. Ondanks dat Jahid een optimistisch mens is, ziet hij er de

36

PS2020-3 Burn-out en psychiatrische aandoeningen_aangepast.indd 36

10-9-2020 17:06:03

B2 CASUÏSTIEK

laatste tijd geen gat meer in en denkt hij regelmatig aan het beëindigen van zijn leven.

Bij aanvullend onderzoek vindt u aanwijzingen voor een hypothyreoïdie, die moeilijk instelbaar blijkt. f

Wat zou uw vervolgstap zijn?

O doorverwijzen naar een endocrinoloog voor behandeling van de hypothyreoïdie en instellen volgens de multidisciplinaire richtlijn Depressie O de klachten van burn-out bespreken met de bedrijfsarts om – waar mogelijk – de werkomstandigheden te verbeteren voor werkhervatting na drie maanden rust O beide zijn juist

Prognose Bij meer dan 20% van de patiënten gaat overspannenheid of burn-out gepaard met langdurige of zelfs blijvende uitval, maar bij het merendeel is (partiële) werkhervatting binnen drie maanden na activerende behandeling haalbaar.

Hoewel hiernaar geen gecontroleerd onderzoek is gedaan, kan verondersteld worden dat herstel bij burn-outverschijnselen bij onderliggend psychiatrisch lijden wat langer in beslag neemt.

Burn-outverschijnselen kunnen ook de voorbode van bijvoorbeeld een depressie zijn, wat het belang van vroege herkenning en behandeling onderstreept. En als er al sprake is van herstel, dan bestaat er nog een reële kans op terugval. Bij patiënten met depressie is aangetoond dat de kans op terugval kan worden gehalveerd door een adequate terugvalpreventie met voldoende lange onderhoudsbehandeling en cognitieve therapie. Hoewel ook hiernaar geen gecontroleerd onderzoek is gedaan, kan worden verondersteld dat preventie ook een belangrijk instrument is bij burn-out en burn-outverschijnselen bij onderliggend psychiatrisch lijden.

Tot slot Burn-out is veelal stressgerelateerd. Het is een veelvoorkomende aandoening, die vaak te laat wordt onderkend, omdat het wordt aangezien voor de onschuldige stress van alledag die wat langer aanhoudt dan normaal. Maar volgens de recente standaard is burn-out een goed omschreven beeld, dat met een tijdige activerende benadering goed behandelbaar is. Deze behandeling verloopt in drie fases.

• Tijdens de crisisfase is het van belang dat de patiënt tot rust komt en zich weer kan ontspannen. Gestreefd wordt naar het herwinnen van de controle op cognitief en emotioneel niveau.

• Tijdens de probleem- en oplossingsfase worden de stressoren en de (tekortschietende) coping samen met de patiënt in kaart gebracht.

• Tijdens de toepassingsfase brengt de patiënt deze oplossingen in de praktijk met als doel weer in alle rollen te kunnen functioneren. De omgeving van de patiënt denkt hierin mee.

De prognose is dan voor het merendeel van de patiënten goed, hoewel één op de vijf patiënten een chronisch beloop heeft. De meeste patiënten worden behandeld door de huisarts en eerstelijns psycholoog, ondersteund door een POH-GGZ. Het moment waarop een patiënt met

37

PS2020-3 Burn-out en psychiatrische aandoeningen_aangepast.indd 37

10-9-2020 17:06:03

BURN-OUT EN PSYCHIATRISCHE STOORNISSEN

stagnerende behandeling wordt doorverwezen naar de GGZ is afhankelijk van de persoonlijke affiniteit, deskundigheid en bekwaamheid van de betreffende huisarts. Het is daarom voor de psychiater van belang op de hoogte te zijn van de behandelmogelijkheden, ook om de patiënt tijdig te kunnen terugverwijzen naar de eerste lijn. Wanneer een (matig) ernstige depressie op de voorgrond staat, zal een patiënt eerder naar de gespecialiseerde GGZ worden doorverwezen.

Burn-outklachten komen ook veel voor bij mensen met een psychiatrische stoornis, vooral bij depressie.

Depressie gaat gepaard met een sombere stemming of het verlies van interesse of plezier, maar dit zijn verschijnselen die ook bij het leven kunnen horen. Pas wanneer de klachten langer duren of intensiever zijn dan wat je op grond van de aanleiding zou mogen verwachten, noemen we het een depressief symptoom. Bij gebruik van (genees)middelen dient te worden overwogen of deze kunnen bijdragen aan de depressie. Aanvullend en lichamelijk onderzoek kunnen geïndiceerd zijn, aangezien klachten van lichamelijke uitputting ook kunnen worden veroorzaakt door bijvoorbeeld bloedarmoede. Zo ook kan stemmingsdaling het gevolg kan zijn van bijvoorbeeld een verlaagde schildklierfunctie. Uit onderzoek blijkt dat wanneer je een groep patiënten met burn-out psychiatrisch onderzoekt, een groot deel van hen eigenlijk al voldoet aan de criteria voor een lichte depressie. Er zijn echter ook duidelijke verschillen tussen burn-out en depressie.

Burn-out volgt op een periode van overspanning en kan overgaan in depressie, maar depressie kan ontstaan zonder voorafgaande overspanning of burn-out. Er zijn echter symptomen, zoals eetlust- of gewichtsverlies en suïcidaliteit, die bij depressie gezien worden, maar in principe niet bij burn-out.

Opdracht Ga terug naar de vragen in dit blok B en vergelijk de antwoorden die u daar gaf met de informatie die daarna is gegeven. Welke leerpunten kunt u nu voor uzelf formuleren?

38

PS2020-3 Burn-out en psychiatrische aandoeningen_aangepast.indd 38

10-9-2020 17:06:03

NADERE BESPREKING VAN VRAGEN EN CASUÏSTIEK

Nadere bespreking van vragen en casuïstiek

A1 Casus 1 Petronella Verschuur a Bij burn-out staat vermoeidheid of lichamelijke uitputting op de voorgrond. Dit symptoom is tot apart criterium verheven, omdat het de burn-out zo duidelijk van de labiele aard van de klachten van overspanning onderscheidt. Bij overspanning is er ook vaak sprake van vermoeidheid, maar de andere symptomen staan dikwijls op de voorgrond. b Een veel gehanteerde en praktisch bruikbare definitie van stress is: het gevoel dat je hebt als de omgeving iets van je eist (de stressor), waaraan je alleen maar kunt voldoen door in actie te komen (de stressrespons). In deze definitie wordt goed onderscheid gemaakt tussen het stressgevoel, de stressor en de stressrespons. c Beide zijn juist. Petronella heeft geen overspanning – en daarmee geen burn-out – omdat zij nog wel in staat is nieuwe stressoren het hoofd te bieden. Bovendien bestaan de klachten nog geen zes maanden. Als je overspanning hebt, kun je ook die nieuwe stressoren niet meer hanteren. Dit fenomeen vormt een apart criterium, omdat het leidt tot meer onopgeloste stressoren, een toegenomen stressgevoel en – daardoor – meer overspanning.

Casus 2 Kees Hooij a Eigen inzicht. b Nee, de problematiek lijkt behandelbaar in de eerste lijn. U adviseert de huisarts eerst een activerende benadering te kiezen volgens de drie fasen van de burn-outbehandeling en psychoeducatie te geven over slaaphygiëne, eventueel aangevuld met kortdurend intermitterend gebruik van een benzodiazepine voor de nacht. Indien daar binnen de praktijk onvoldoende mogelijkheid voor of affiniteit mee bestaat, adviseert u ook een doorverwijzing naar de GGZ. c De moeheid of lichamelijke uitputting die op de voorgrond staat, is bij de diagnose burn-out tot apart criterium verheven. Het maakt namelijk dat mensen hierdoor – naast de klachten van overspanning – minder energie hebben om aan oplossingen te werken en de klachten het karakter van somatisatie kunnen krijgen. Bij somatisatie worden psychische problemen vertaald in lichamelijke verschijnselen. Daardoor is dit type klachten moeilijker benaderbaar via gesprekstherapie.

39

PS2020-3 Burn-out en psychiatrische aandoeningen_aangepast.indd 39

10-9-2020 17:06:03

BURN-OUT EN PSYCHIATRISCHE STOORNISSEN

Casus 3 Mevrouw Jansma a De meest waarschijnlijke diagnose is depressie. Mw. Jansma voldoet namelijk aan de criteria voor een depressieve episode en daarmee kan de diagnose burn-out niet meer worden gesteld. Wel hebben mensen voorafgaand aan een depressieve episode vaak burn-outklachten. b Minimaal vijf van de negen DSM-5 symptomen voor een depressieve episode dienen minimaal twee weken aanwezig te zijn. c Een beschrijvende diagnose vormt een aanvulling op de classificatie volgens de DSM-5.

Casus 4 Jahid Mundi a Er is sprake van afvallen en suïcidaliteit. Jahid heeft waarschijnlijk geen burn-out, omdat er behalve van klachten van somberheid sprake is van gewichtsverlies en suïcidaliteit. Deze klachten zien we in principe niet bij burn-out en ze passen beter bij een depressieve episode. b Juist. Voor de diagnose burn-out dient de casus in ieder geval ook te voldoen aan de criteria voor overspanning. Deze zijn hier niet beschreven, maar de lange duur van de klachten (een jaar), het niet kunnen omgaan met nieuwe stressoren (bijscholing) en de overgang naar een depressieve episode lijken hierop te wijzen. Een andere oorzaak, zoals het verlies van een naaste gevolgd door een gestoord rouwproces, wordt hier niet beschreven. c Opstellen crisisplan inclusief non-suïcideafspraken, psychotherapie en – zo nodig – antidepressiva.

In een latere fase van de behandeling dient tevens aandacht gegeven te worden aan werkgerelateerde factoren. Een activerende behandeling of afwachten is hier niet aangewezen. De suïcidaliteit en het afvallen vragen om het opstellen van een crisisplan inclusief non-suïcideafspraken, psychotherapie en – zo nodig – antidepressiva.

A4 Casus 1 Petronella Verschuur (vervolg) d Petronella heeft last van een, overigens normale, stressrespons op externe stressoren. e Petronella is nog in staat om nieuwe eisen uit de omgeving het hoofd te bieden en er is geen gevoel van controleverlies. Daarom is er geen sprake van overspanning, en daarmee ook niet van burn-out.

Casus 2 Kees Hooij (vervolg) d Kees heeft overspanningsklachten gedurende een halfjaar, waarbij vermoeidheid een prominente rol speelt en het beeld niet voldoet aan het criterium van minimaal vijf DSM-depressiesymptomen. e Volgens de jaarlijkse TNO-enquête Arbeidsomstandigheden onderbreekt 15% van de vrouwen en 9% van de mannen de loopbaan door overspanning en burn-out.

40

PS2020-3 Burn-out en psychiatrische aandoeningen_aangepast.indd 40

10-9-2020 17:06:03

NADERE BESPREKING VAN VRAGEN EN CASUÏSTIEK

Casus 3 Mevrouw Jansma (vervolg) d Bloedarmoede. Bij vermoeidheid moet – naast de mogelijk psychologische oorzaken en slecht slapen – altijd gedacht worden aan eventueel biologische oorzaken. Te denken valt aan anemie, inflammatie of hypothyreoïdie. e Mevrouw Jansma lijdt aan een depressie. Zij heeft minimaal vijf van de negen symptomen van een depressieve episode volgens DSM-5 die al (veel) langer dan twee weken duren en een duidelijke impact op haar bestaan hebben.

Casus 4 Jahid Mundi (vervolg) d Ongeveer 19% van de bevolking ontwikkelt gedurende het leven een depressieve stoornis. e Burn-out volgt op een periode van overspanning of overmatige stressoren en depressie niet altijd.

Depressie kan gepaard gaan met stemmingscongruente wanen en suïcidaliteit, maar burnout in principe niet.

B2 Casus 1 Petronella Verschuur (vervolg) f Juist. Petronella heeft nog geen overspanning, omdat zij nieuwe stressoren nog goed het hoofd weet te bieden. Om een overspanning te voorkomen, moet echter onder andere geadviseerd worden om beter naar haar lichaam te luisteren, niet te lang achter elkaar te studeren en de (sociale) agenda een beetje leeg te houden. Af en toe een rustpauze, buitenlucht en wat lichaamsbeweging voor het slapen gaan zijn aan te raden.

Casus 2 Kees Hooij (vervolg) f Een activerende benadering volgens de crisis-, oplossings-, en toepassingsfase, eventueel gevolgd door problem-solving therapie met aandacht voor slaaphygiëne en/of lichaamsgerichte therapie om ook non-verbaal met de problemen te leren omgaan. Antidepressiva zijn eventueel in een volgende stap aan de orde, maar nu nog niet. Langdurig rust houden is zelden een goed advies.

Casus 3 Mevrouw Jansma (vervolg) f Een systeeminterventie gericht op mogelijk verdelen van mantelzorg en op informatie over lotgenotengroepen. Bij onvoldoende effect een gesprekstherapie en/of SSRI. Pas als dat onvoldoende effect heeft, kan een tricyclisch antidepressivum worden overwogen, eventueel aangevuld met lithium.

Casus 4 Jahid Mundi (vervolg) f Doorverwijzen naar een endocrinoloog voor behandeling van de hypothyreoïdie en instellen volgens de multidisciplinaire richtlijn Depressie. De klachten van burn-out bespreken met de bedrijfsarts om – waar mogelijk – de werkomstandigheden te verbeteren kan de moeite

41

PS2020-3 Burn-out en psychiatrische aandoeningen_aangepast.indd 41

10-9-2020 17:06:03

BURN-OUT EN PSYCHIATRISCHE STOORNISSEN

waard zijn, hoewel dat beter kan wanneer werkhervatting weer aan de orde is. Het advies drie maanden rust te houden komt de re-integratie meestal niet ten goede.

42

PS2020-3 Burn-out en psychiatrische aandoeningen_aangepast.indd 42

10-9-2020 17:06:05

LITERATUUR

Literatuur American Medical Association: 7 steps to prevent burnout in your practice. AMAWire Aug 11, 2015. https://wire.ama-assn.org/ practice-management/7-steps-prevent-burnout-your-practice Bastiaanssen M, Loo M, Terluin B, et al. Landelijke Eerstelijns Samenwerkingsafspraak Overspanning en burn-out. Huisarts & Wetenschap 2011;54:11-6.

Bianchi R, Schonfeld IS. Defining Physician Burnout, and Differentiating Between Burnout and Depression-I. Mayo Clin Proc. 2017 Sep;92(9):1455. Doi: 10.1016/j.mayocp.2017.07.007.

Bianchi R, Schonfeld IS, Laurent E. Burnout symptoms: depressive manifestations under psychosocial labels? Asia Pac Psychiatry 2017;9(3). Doi:10.1111/appy.12280.

Bianchi R, Schonfeld IS, Laurent E. The Trouble With Burnout: An Update on BurnoutDepression Overlap. Am J Psychiatry 2019;176(1):79 (https://doi.org/10.1176/appi. ajp.2018.18091026).

DSM-5. Nederlandse vertaling. Amsterdam: Uitgeverij Boom; 2014.

Fink G. Encyclopedia of stress. 2e dr. San Diego: Academic press; 2007.

GGZ-Standaarden. Zorgstandaarden. Aanpassingsstoornis (incl. overspanning en burn-out) (https://www.ggzstandaarden.nl/).

Hoogendijk WJG, Rek W de. Van Big bang tot burn-out. Amsterdam: Uitgeverij Balans; 2017.

Hoogendijk WJ, Horst HE van der. Burnout in family practice: comment on the NHG guideline 'Stress and burnout'. Ned Tijdschr Geneeskd. 2019 Oct 1;163:pii: D4297. PMID: 31580034.

Jonsdottir IH, Dahlman AS. Mechanisms in endocrinology: Endocrine and immunological aspects of burnout: a narrative review. Eur J Endocrinol. 2019 Mar;180(3):R147-R158.

Klink JJ van der, Terluin B. Aanpassingsstoornissen. In: Hengeveld MW, Balkom AJLM van, Heeringen C van, et al. (red). Leerboek psychiatrie (Hoofdstuk 10.1: Depressievestemmingsstoornissen, p 321-342). 3e dr. Utrecht: De Tijdstroom Uitgeverij; 2016.

Leiter MP, Durup J. The discriminant validity of burnout and depression. Anxiety Stress Coping 1994;7:357-73. Doi:10.1080/10615809408249357.

Melnick ER, Powsner SM, Shanafelt TD. In reply – defining physician burnout, and differentiating between burnout and depression. Mayo Clin Proc. 2017;92(9):1456-8.

Doi:10.1016/ j.mayocp.2017.07.005.

Messias E, Flynn V. The Tired, Retired, and Recovered Physician: Professional Burnout Versus Major Depressive Disorder. Am J Psychiatry 2018 Aug 1;175(8):716-9. Doi: 10.1176/appi. ajp.2018.17121325.

Messias E, Flynn V. Burnout and Depression: Same Phenomenon or Overlapping Constructs?

Response to Bianchi et al. Am J Psychiatry. 2019 Jan 1;176(1):79-80. Doi: 10.1176/appi. ajp.2018.18091026r.

Nederlands Huisarts Genootschap. NHG-Standaard Depressie (https://www.nhg. org/?tmp-no-mobile=1&q=node/1743#idp23344).

NIVEL. Nivel zorgregistraties eerste lijn. 2015 (http://www.nivel.nl/nl/NZR/ zorgregistraties-eerstelijn).

43

PS2020-3 Burn-out en psychiatrische aandoeningen_aangepast.indd 43

10-9-2020 17:06:05

BURN-OUT EN PSYCHIATRISCHE STOORNISSEN

NVAB, LVE, NHG. Een lijn in de eerste lijn bij overspanning en burn-out. Multidisciplinaire richtlijn Overspanning en burn-out voor eerstelijns professionals. 2011.

Nyenrode Business Universiteit en Intermediair. Nationaal Salaris Onderzoek 2017. https:// magazine.intermediair.nl/issue/15-11-2017/nationaal-salaris-onderzoek-2017-de-resultaten/ Oosterberg E. GGZ in de huisartsenpraktijk. Utrecht: NHG; 2016.

Oquendo MA, Bernstein CA, Mayer LES. A Key Differential Diagnosis for Physicians – Major Depression or Burnout? JAMA Psychiatry 2019 Jul 17. Doi: 10.1001/jamapsychiatry.2019.1332.

Rek W de, Hoogendijk WJG. Leef als een beest. Amsterdam: Uitgeverij Balans; 2018.

Rotenstein LS, Torre M, Ramos MA, et al. Prevalence of Burnout Among Physicians: A Systematic Review. JAMA. 2018 Sep 18;320(11):1131-50. Doi: 10.1001/jama.2018.12777.

Schears RM. Defining Physician Burnout, and Differentiating Between Burnout and Depression-II. Mayo Clin Proc. 2017 Sep;92(9):1455-6. Doi: 10.1016/j.mayocp.2017.07.006.

Smid GE, Boelen PA. PTSS en traumatische rouw. Houten: Prelum/Accredidact; 2018.

Starmans R, et al. Generieke module. Psychische klachten in de huisartsenpraktijk. Utrecht: Kwaliteitsontwikkeling GGZ; 2017 (https://www.ggzstandaarden.nl/) TNO/CBS-rapport. Nationale Enquête Arbeidsomstandigheden 2012. Methodologie en globale resultaten (https://www.cbs.nl/nl-nl/publicatie/2013/19/ nationale-enquete-arbeidsomstandigheden-2012).

TNO/CBS-rapport. Nationale Enquête Arbeidsomstandigheden 2017. Methodologie en globale resultaten. https://www.cbs.nl/nl-nl/publicatie/2018/16/ nationale-enquete-arbeidsomstandigheden-2018 Trimbos-instituut. Multidisciplinaire richtlijn Depressie. 3e revisie. 2013 (https://www.nhg.org/ sites/default/files/content/nhg_org/uploads/multidisciplinaire_richtlijn_depressie_3e_ revisie_2013.pdf).

Verschuren C, et al. Multidisciplinaire richtlijn overspannenheid en burn-out voor eerstelijns professionals. Amsterdam/Utrecht: LVE, NHG, NVAB; 2011.

Wurm W, Vogel K, Holl A, et al. Depression-burnout overlap in physicians. PLoS One 2016;11(3):e0149913. Doi:10.1371/journal.pone. 0149913.

44

PS2020-3 Burn-out en psychiatrische aandoeningen_aangepast.indd 44

10-9-2020 17:06:05

toets Toets voor Psychiaters 2020/3

Geaccrediteerd tot 29 september 2022 Beantwoord de volgende vragen nadat u dit nascholingsprogramma geheel hebt doorgewerkt.

U kunt uw antwoorden online invullen onder Mijn dossier op de website www.accredidact.nl. U vindt daar na het behalen van de toets de juiste antwoorden en feedback.

1. Ter ondersteuning van de hypothese dat burn-out een psychiatrische aandoening is, heeft men geprobeerd de biologische basis ervan bloot te leggen. Daarbij is gekeken naar vier systemen die van belang zijn bij de stressrespons: - afgifte van noradrenaline - productie van adrenaline - activatie van het immuunsysteem - verhoging productie cortisol Bij hoeveel van deze vier systemen heeft onderzoek duidelijke verschillen aangetoond tussen patiënten met een burn-out en gezonde controlepersonen?

O 0 O 2 O 4 2. Tijdens een gezamenlijke koffiepauze raakt uw collega lekker op dreef. Hij zet uiteen wat zijn visie is op hoe het komt dat mensen steeds vaker chronische stress ervaren en daardoor overspannen raken.

Een van zijn stellingen is: ‘Het stressresponssysteem reageert niet adequaat op de huidige stressoren.’

O juist O onjuist 3. Hoe lang moeten de klachten van overspannenheid minimaal bestaan om de diagnose burn-out te kunnen overwegen?

O 3 maanden O 6 maanden O 12 maanden

45

PS2020-3 Burn-out en psychiatrische aandoeningen_aangepast.indd 45

10-9-2020 17:06:06

BURN-OUT EN PSYCHIATRISCHE STOORNISSEN

4. Overspannenheid en burn-out zijn niet hetzelfde.

Welk symptoom past bij een burn-out en niet bij overspannenheid?

O emotioneel labiel zijn en niet tegen drukte/herrie kunnen O overheersend gevoel van moeheid en lichamelijke uitputting O toenemend gevoel van controleverlies en machteloosheid 5. De relatie tussen stressoren en psychiatrische stoornissen kan verdeeld worden in vier categorieën.

In welke categorie valt de relatie tussen stressoren en de somatische-symptoomstoornis?

O stoornissen die het stressgevoel van een burn-out maskeren vanwege een dempend effect erop O stoornissen die mede door de stressoren worden veroorzaakt (gedeelde pathogenese) O stoornissen met een andere pathogenese dan burn-out die verergeren door specifieke stressoren O stoornissen met een andere pathogenese dan burn-out die verergeren door aspecifieke stressoren 6. Een patiënt met een borderlinestoornis kan in bepaalde situaties, bijvoorbeeld bij een relatiebreuk, symptomen hebben die sterk lijken op de symptomen van een burn-out.

Op basis waarvan kunt u het onderscheid tussen burn-out en een borderlinestoornis het best maken?

O op basis van de diversiteit van de klachten O op basis van de ernst van de klachten O op basis van het beloop van de klachten 7. Ongeveer 50% van de patiënten met een burn-out blijkt bij psychiatrisch onderzoek een lichte depressie te hebben. Dat is begrijpelijk, want er is een grote overlap aan symptomen.

Hoe zijn veel van die overlappende symptomen te verklaren?

O door negatieve gedachten O door slaaptekort O door sociale deprivatie 8. Wanneer is het zinvol om somatische aandoeningen te overwegen als oorzaak van de klachten bij een patiënt die symptomen heeft die passen bij een burn-out?

O Dit is altijd zinvol; ze moeten bij deze klachten standaard overwogen worden.

O Dit is alleen geïndiceerd als de crisisfase bij een patiënt langer dan drie weken duurt.

O Dit is alleen geïndiceerd bij patiënten die na drie maanden hun rollen niet hervat hebben.

9. Er zijn diverse factoren die wat betreft de balans tussen draagkracht en draaglast bijdragen aan de stressgevoeligheid. Deze factoren, waarvan de invloed per levensfase verandert, kunnen verdeeld worden in exogene en endogene factoren.

46

PS2020-3 Burn-out en psychiatrische aandoeningen_aangepast.indd 46

10-9-2020 17:06:06

TOETS

In welke levensfase heeft de exogene factor psychosociale stress de meeste invloed op de balans tussen draagkracht en draaglast?

O kinderlijke hersen- en gedragsontwikkeling O volwassen gedragsontwikkeling O veroudering 10. Burn-out is door de WHO benoemd als een werkgerelateerd fenomeen.

Is het zinvol dat een patiënt met een burn-out ook de privéomstandigheden met een zorgverlener bespreekt?

O ja, dat is zeker zinvol O nee, dit voegt weinig toe 11. Vanwege zwangerschapsverlof van uw collega neemt u een patiënt van haar over.

Het betreft meneer Van Dommelen (47 jaar). Hij heeft burn-outverschijnselen bij een onderliggende gegeneraliseerde angststoornis. Er wordt een activerend beleid gevoerd.

Momenteel wordt hij onder supervisie van uw collega behandeld binnen de BGGZ en voor een deel ook door de huisarts en de praktijkondersteuner van de huisarts.

Zijn er verbeterpunten in het beleid van uw collega?

O ja, hulpverlening door de huisarts en POH is voor deze patiënt niet geschikt O ja, de hulpverlening had geheel door de huisarts kunnen plaatsvinden O nee, de behandelcombinatie die ze heeft ingezet past bij deze patiënt 12. De behandeling van een patiënt met een burn-out kan in verschillende fases worden ingedeeld.

In welke fase kunnen patiënten hun sociale en werkrollen meestal weer gedeeltelijk oppakken?

O de crisisfase O de probleem- en oplossingsfase O de toepassingsfase 13. Welke niet-medicamenteuze aanvullende behandelingen die bij stagnatie van herstel ingezet kunnen worden, leren patiënten de stressreactie in hun lichaam sneller te herkennen?

O fysieke activiteit en mindfulness O KOP-model en fysieke activiteit O mindfulness en KOP-model Vraag 14 staat op de volgende pagina.

47

PS2020-3 Burn-out en psychiatrische aandoeningen_aangepast.indd 47

10-9-2020 17:06:06

BURN-OUT EN PSYCHIATRISCHE STOORNISSEN

14. De behandeling van een patiënt met een burn-out kan in verschillende fases worden ingedeeld: - de crisisfase - de probleem- en oplossingsfase - de toepassingsfase In hoeveel van deze fases kan kortdurend gebruik van benzodiazepines overwogen worden?

O 0 O 1 O 2 O 3

48

PS2020-3 Burn-out en psychiatrische aandoeningen_aangepast.indd 48

10-9-2020 17:06:06

PROGRAMMAOVERZICHT Jaargang 2018 verschenen programma’s ADHD bij volwassenen

accreditatienummer ID 338232

punten 3 punten

geaccrediteerd tot 18-12-2020

Jaargang 2019 verschenen programma’s Betrouwbaarheid van diagnostiek Diepe hersenstimulatie Slaapstoornissen Systeemtherapie in de ggz

accreditatienummer ID 349775 ID 359559 ID 369548 ID 378299

punten 3 punten 3 punten 3 punten 3 punten

geaccrediteerd tot 12-03-2021 28-05-2021 20-09-2021 09-12-2021

accreditatienummer ID 387515 ID 399557

punten 3 punten 3 punten

geaccrediteerd tot 25-02-2022 30-06-2022

ID 404983

3 punten

29-09-2022

Jaargang 2020 verschenen programma’s Beoordeling van suïciderisico GHB – gebruik, afhankelijkheid en behandeling Burn-out en psychiatrische stoornissen

Administratie van wijzigingen Bij wijziging van de tenaamstelling en/of het adres verzoeken wij u uw gegevens door te geven aan AccreDidact via: info@accredidact.nl of De Molen 37, Postbus 545, 3990 GH Houten.

Abonnementen Een abonnement (incl. verzend- en administratiekosten) kost € 321,- per jaar (prijswijzigingen voorbehouden). Het abonnement kan op elk gewenst moment ingaan voor de duur van een kalenderjaar en wordt stilzwijgend met telkens een jaar verlengd tot wederopzegging. Een abonnement wordt eenmaal per jaar bij voorfacturering voor het aankomende jaar berekend.

AccreDidact legt de gegevens van abonnees vast voor uitvoering van de (abonnements)overeenkomst. De gegevens kunnen door ons worden gebruikt om u te informeren over relevante producten en diensten, tenzij u te kennen hebt gegeven hiertegen bezwaar te hebben.

Beëindiging van het abonnement kan uitsluitend schriftelijk en dient uiterlijk twee maanden voor afloop van het lopende kalenderjaar te zijn ontvangen bij AccreDidact

result-bewerkt.indd 5

11-9-2020 09:43:38

AccreDidact Psychiaters 2020-3

PSYCHIATERS | 3 | 2020

Burn-out en psychiatrische stoornissen

Burn-out en psychiatrische stoornissen

I S B N 9789089763617

9HSTASJ*hgdgbh+ result-bewerkt.indd 4

11-9-2020 09:43:38