02. ENFERMEDAD PÉLVICA INFLAMATORIA

Aspectos generales

CRITERIOS MAYORES (ENARM 2003):

- Dolor espontáneo en abdomen inferior.

- Dolor durante la movilización del cérvix.

- Dolor anexial a la exploración.

- Historia de actividad sexual reciente.

- Ecografía no sugestiva de otra patología que explique los síntomas.

CRITERIOS MENORES:

- Temperatura más de 38 grados.

- VSG elevada.

- Leucocitosis mayor 10500.

- Gram de exudado intracervical positivo para gérmenes relacionados a EPI.

Tabla 1: Criterios mayores y menores de la Enfermedad pélvica inflamatoria

La enfermedad pélvica inflamatoria (EPI) es la infección del tracto genital superior femenino. El mecanismo principal de contaminación es vía ascendente que causa endometritis, salpingitis y peritonitis. Los agentes etiológicos son la Chlamydia trachomatis (ENARM 2005-B), Neisseria gonorreae, Actinomices Israelli (en casos de uso de DIU) (ESSALUD 2011), anaerobios (en caso de legrados o instrumentación). Casos de EPI crónica asociados a infertilidad se deben a TBC en nuestro medio (ENARM 2003). Se consideran principales factores de riesgo para EPI el antecedente de contacto sexual reciente, edad de 15 a 25 años, antecedente de EPI, procedimientos recientes como legrado uterino y colocación de DIU en el mes anterior a la EPI (ENARM 2011, ENARM 2006). Los anticonceptivos con gestágenos potentes son factores protectores porque espesan el moco cervical lo que impide la colonización de bacterias.

Diagnóstico

Para establecer el diagnóstico final de EPI se necesita confirmar la infección por cultivo vía laparoscópica (ENARM 2005). Sin embargo, se debe iniciar tratamiento empírico con una alta sospecha clínica (ENARM 2010). Para ello, debemos conocer los criterios de Hager. Se establece diagnóstico con dos criterios mayores o uno mayor más dos menores (ENARM 2005-A, ENARM 2005-A, ENARM 2005-B, ENARM 2006-B, ENARM 2008-A, ENARM 2008-B, ENARM 2013-A, ENARM 2014-A, ENARM 2016 A, ENARM 2013, ENARM 2017-A, ENARM 2020, ENARM 2022) (ESSALUD 2013).

La EPI se clasifica en cuatro estadios.

El estadio I lo define una salpingitis.

El estadio II se añade pelviperitonitis localizada con signo de rebote positivo.

El estadio III presenta masa palpable dolorosa en anexos o absceso tubo ovárico (ENARM 2019-A)

El estadio IV se caracteriza por una peritonitis generalizada con rebote.

Tratamiento

Según la normativa, el manejo del síndrome doloroso abdominal bajo es por estadios. Los estadios I y II que toleren la vía oral se manejan ambulatoriamente con doxiciclina, metronidazol y ciprofloxacino. Se hospitaliza si la paciente es gestante, puérpera, postaborto, tiene signo de rebote positivo, no responde al manejo médico o presenta estadio III y IV. La terapia hospitalaria es por vía endovenosa (EV) con clindamicina más gentamicina de inicio (ENARM 2022). Luego de 48 horas de mejoría clínica se cambia a tratamiento vía oral con doxiciclina más clindamicina. Grados III y IV requieren manejo quirúrgico.

El manejo recomendado por la FIGO es ceftriaxona IM más doxiciclina VO por 14 días más metronidazol VO por 14 días. El manejo hospitalario tiene el mismo régimen (ceftriaxona, doxiciclina y metronidazol) pero por vía EV. Como alternativa cefoxitin EV más doxiciclina EV.