Métodos Quirúrgicos

Son de última elección y solo se aplican si el paciente ya tuvo hijos, no es adolescente y no tiene ninguna limitación física, mental o social para decidir libremente sobre esta opción.

Femenino:

Eficacia de 0.5%. Llamada la cirugía de Pomeroy o ligadura de trompas bilateral. Se realiza de forma ambulatoria, indicada en las puérperas antes de las 48 horas postparto o pasadas las seis semanas para evitar infecciones. La cirugía requiere una observación de 4 o 24 horas si la paciente fue operada en un CCSS urbano o rural respectivamente. El control se realiza a los 7 días. (Ver Figura 35)

Masculino:

Eficacia de 0.15%. La técnica actual es sin bisturí. La cirugía requiere una observación de 2 o 6 horas si el paciente fue operado en un centro de salud urbano o rural respectivamente. Para garantizar la eficacia de este método deben ocurrir 20 eyaculaciones (ENARM 2015 II -A) o trascurrir tres meses desde la operación. (ENARM 2003-B) Se requieren dos seminogramas negativos a espermatozoides para confirmar el método. Es el método más económico a largo plazo (ENARM 2006).

ANTICONCEPTIVO ORAL DE EMERGENCIA (AOE)

Existen el método de Yuzpe (etinilestradioles más gestágenos a altas dosis) y el método de solo gestágenos (levonorgestrel de 0,75mg 2 dosis c/12h o una dosis de 150mg) (ENARM 2018-B). Este último método es el ideal por presentar menos efectos adversos. Se puede aplicar hasta las 72 horas del acto sexual sin protección, tras la falla del método o violación (ENARM 2013-B). El efecto adverso más frecuente es el sangrado uterino. No tiene contraindicaciones absolutas, siempre que su uso sea esporádico. (Ver Figura 36)

Tipos

Se define como menopausia al cese de la ovulación y la última regla de la vida reproductiva de la mujer, pues se agotan lo folículos ováricos por completo. El rango de edades en el que se presenta es de 45 a 55 años, dependiendo de la predisposición genética. En caso la menopausia ocurra pasado los 55 años se llama tardía. Si la menopausia se da antes de los 45 años es temprana. Si se da antes de los 40 años (FSH más de 40 UI/L) se llama menopausia precoz o falla ovárica precoz (ENARM 2004-A), la cual siempre requiere tratamiento de reemplazo hormonal. En la menopausia aumenta la FSH (ENARM 2012) (ESSALUD 2012), LH (ENARM 2018 – A) y la estrona, mientras disminuyen el estradiol (ENARM 2018 – B), la inhibina y la hormona antimulleriana.

Al conjunto de signos y síntomas de la perimenopausia se le conoce como climaterio (ENARM 2019). Los signos y síntomas de la perimenopausia van apareciendo a medida que la reserva folicular va declinando. En la siguiente tabla “STRAW” podemos ver los síntomas en orden cronológico. El primer signo es la alteración del ciclo menstrual (ENARM 2004-A, ENARM 2018).

CARACTERÍSTICAS DESCRIPTIVAS

La clínica cardinal del climaterio depende de la caída de los estrógenos y su efecto sobre los diversos aparatos y sistemas:

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

- Se altera el centro termorregulador del hipotálamo y aparecen bochornos (ENARM 2011) (ESSALUD 2018). Debido al aumento de noradrenalina por exceso de estimulación de LH, por ausencia de feedback (-) con estrógenos.

- Trastornos del sueño.

- Depresión y alteraciones cognitivas leves.

MUCOSA UROGENITAL

- Baja el colágeno y predispone a distopias.

- Baja el flujo sanguíneo de la mucosa vaginal y la producción de glucógeno por los lactobacilos de Döderlein, lo que lleva a una pérdida de la acidez de la vagina y subida del pH. Sobrecrecimiento de anaerobios e infecciones.

- Atrofia genital por pérdida del trofismo del epitelio vaginal y cervical.

CARDIOVASCULAR

- Altera negativamente el perfil lipídico.

- Sube las prostaglandinas protrombóticas y bajan las antitrombóticas.

- Se asocia a disfunción endotelial, lo que predispone a cardiopatías.

Huesos

- Baja la osteoprotegerina (OPG).

- Aumenta el RANK-L.

- Aumenta la resorción ósea (ENARM 2004)

- Riesgo de osteoporosis, por lo que se requiere realizar densitometrías de control.

Tratamiento

Terapia de reemplazo hormonal combinado (estrógeno más gestágeno) para mujeres muy sintomáticas si son menores de 60 años o tienen menos de diez años de postmenopausia. Se recomienda el 17B-estradiol con progestina micronizada en parches. Se recomienda usar ciclos cortos que no excedan los tres años de tratamiento (ENARM 2020-B) y se debe retirar la TRH si hay hemorragia uterina anormal. La TRH es un factor de riesgo para cáncer de mama (ENARM 2003).

Se debe combinar estrógeno con progesterona si tiene útero. La progesterona agrava el riesgo cardiovascular y de cáncer de mama, por lo que se debe evitar en pacientes histerectomizadas. Los efectos adversos son los mismos que con el uso de anticonceptivos, a pesar de dar menos dosis de estrógeno en la TRH. Si solo hay atrofia vaginal, administrar tratamiento tópico con andrógenos o estrógenos (ENARM 2022).

La mayoría de los síntomas del climaterio son tolerables y solo requieren observación. Algunas guías recomiendan terapia no farmacológica como la meditación. En casos leves se pueden dar ciclos cortos de ansiolíticos.