17. SÍNDROME DE OVARIO POLIQUÍSTICO

Aspectos generales

El síndrome de ovario poliquístico (SOP) tiene una prevalencia de 6 a 10% en las mujeres de edad fértil. Entre sus principales factores de riesgo tenemos a la obesidad (70%), la resistencia a la insulina, la diabetes mellitus tipo 2, infertilidad ovulatoria, adrenarquia precoz y antecedente familiar de primer grado con SOP (30%).

Las causas del SOP aún no son determinadas con exactitud. Se sabe que en el SOP hay una desregulación en la pulsación hormonal de la GNRH que genera una inversión en la relación de FSH/LH (ENARM 2016-B). El exceso de LH genera una hiperplasia tecal que favorece la sobreproducción de andrógenos ováricos causantes de la virilización. El 70% de pacientes con SOP son obesas y ello explica los niveles altos de estrona (E1) formada a partir de la aromatasa periférica del tejido adiposo. La resistencia a la insulina incrementa el IGF-1 debido al hiperinsulinismo (ENARM 2003) y el hiperinsulinismo disminuye la globulina ligadora de hormonas esteroideas, lo que favorece el aumento de la testosterona libre.

Diagnóstico

El síndrome de ovario poliquístico fue descrito hace mucho tiempo por Stein Leventhal en sus descripciones anatomopatológicas. El gold estándar de diagnóstico de SOP es el estudio anatomopatológico correlacionado con la clínica de la paciente. Sin embargo, la forma más frecuente de establecer diagnóstico es usando los criterios de Rotterdam (2003) (ENARM 2010-A, ENARM 2006, ENARM 2008-A, ENARM 2010-A, ENARM 2010-A, ENARM 2007, ENARM 2019 -B). El signo inicial del SOP es la oligomenorrea (ENARM 2017-B).

Tratamiento

Si hay obesidad el primer paso es la pérdida de peso. Según los deseos genésicos:

Si no desea gestar se indica anticonceptivos hormonales combinados de primera línea. Una segunda opción son los progestágenos solos. En casos resistentes se añade espironolactona a partir del sexto mes. Si desea salir gestando se indica clomifeno (modulador selectivo de los receptores de estrógeno) para inducir la ovulación al inhibir el feedback (-) de los estrógenos en el hipotálamo (ENARM 2018 – B).

Para manejar el hiperandrogenismo se usan anticonceptivos hormonales (estradiol o ciproterona), espironolactona o bloqueadores de la 5 alfa reductasa.

Aspectos generales

El prolapso de órgano pélvico (POP) es la herniación de los órganos pélvicos más allá de la pared vaginal. Su prevalencia es de 3 a 11%. Su principal factor de riesgo es la multiparidad (ENARM 2008-B, ENARM 2017 - A). Adicionalmente, son factores de riesgo la edad avanzada, obesidad, historia de histerectomía, constipación y etnias latinas y caucásicas. Las vísceras pélvicas se sostienen a través del diafragma pélvico que es un aparato fibromuscular de soporte conformado principalmente por el músculo elevador del ano y el músculo isquiococcígeo, además de la fascia pélvica que envuelve estos músculos. El músculo elevador del ano está conformado por los fascículos puborrectal, pubococcígeo e ileococcígeo.

La fascia pélvica se divide en fascia parietal y fascia visceral. La fascia visceral o endopélvica que se relaciona a los órganos pélvicos (ver imagen). Esta fascia se condensa en los ligamentos cardinales o de Mackenrodt y los úterosacros, los cuales son el principal sostén fibroso del útero, cuya lesión produce histerocele (ENARM 2009-B, ENARM 2012).

Diagnóstico

(ENARM 2013–B)

(ENARM 2014–A, ENARM 2022)

(ENARM 2022)

(ENARM 2012–B)

La clínica del POP depende del grado de distopia. Los prolapsos grado I o II pueden ser asintomáticos y los grados III o IV pueden comprometer seriamente la calidad de vida. Los principales síntomas del POP son sensación de bulto (ENARM 2007), incontinencia de esfuerzo, presión, pesadez, protrusión y, en casos avanzados, incontinencia urinaria, incontinencia fecal y dispareunia.

La clasificación actual del prolapso se creó en el año 1996 bajo el nombre de clasificación POP-Q. Según el grado de prolapso se determina el tratamiento final. Existen varios tipos de prolapsos:

Pared anterior: uretrocele, cistocele

Pared superior: histerocele, enterocele o prolapso del saco de Douglas (ENARM 2012-A, ENARM 2003).

Pared posterior: Rectocele.

Tratamiento

El manejo del POP depende del grado y de la sintomatología. Recordar que la gran mayoría son asintomáticos o con síntomas leves que desaparecen con el paso de los años.

Siempre se indica bajar de peso como primera medida (ENARM 2017-A).

Se recomienda observación en grado I.

En grados II y III, manejo clínico con pesario o ejercicios de Kegel que refuerzan el músculo pubococcígeo (ENARM 2009). Los casos de atrofia o ulceración de tejido prolapsado se tratan con hormonas vía tópica (ENARM -2020).

Finalmente, se reserva la cirugía para el grado IV o III muy sintomático. Se usan las técnicas de colporrafia anterior, colporrafia posterior, reparación apical de prolapso, suspensión apical. Todas ellas asociadas o no a cirugía de incontinencia urinaria de esfuerzo.