11. HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL (HUA)

Aspectos generales

Se conoce como hemorragia uterina anormal (HUA) a todo patrón de sangrado menstrual que no esté dentro de los parámetros fisiológicos de duración (3 a 7 días), cantidad (5 a 80 ml) y periodicidad (cada 21 a 35 días).

La clasificación actual divide la HUA en causas orgánicas y funcionales. Se utiliza el acrónimo:

- PALM: Pólipo, adenomiosis (ENARM 2016 B), leiomioma (ENARM 2021 – B), malignidad (cáncer/ hiperplasia).

- COEIN: Coagulopatía, ovulatoria, endometrial, iatrogénica y no clasificada. Este acrónimo, nombra las causas más frecuentes, orgánicas y funcionales. La causa más frecuente orgánica es el leiomioma (ENARM 2010-A) y la más frecuente funcional es la anovulación (ENARM 2011) (ESSALUD 2011).

Las principales causas de HUA según edad son:

Diagnóstico

El enfoque diagnóstico de la HUA requiere una adecuada historia clínica, examen físico ginecológico detallado, ecografía transvaginal y biopsia de endometrio (ENARM 2004). Solo si todas las pruebas salen negativas para una causa orgánica se puede sospechar una causa funcional por descarte. La ecografía transvaginal debería ser el examen auxiliar inicial para detectar causas orgánicas de HUA (ENARM 2008-B, ENARM 2010-A). La biopsia endometrial está reservada para altas sospechas de cáncer o hiperplasia endometrial (ENARM 2020 A) (ESSALUD 2012 y 22013)

Para identificar un patrón de sangrado debemos recordar que una regla normal dura menos de 7 días, ocurre entre el día 21 y 35 del ciclo, su volumen máximo es de 80 ml y el mínimo de 5 ml (ENARM 2001). Los patrones de sangrado anómalos aceptados por la literatura médica actual son:

Amenorrea: Es la ausencia de menstruación.

HUA-masiva: El sangrado de varios días o gran cantidad. Esta terminología engloba a la hipermenorrea o sangrado mayor de 80 ml (ENARM 2010-A) y a la menorragia (más de 7 días)

HUA-ovulatoria: El sangrado irregular con más de siete a nueve días de variación entre ciclos (más de 35 días de periodicidad). Antes se conocía como oligomenorrea (ENARM 2010-A). Se debe a problemas de anovulación (ENARM 2010-A).

HUA-intermenstrual: Sangra en cualquier momento del ciclo (metrorragia). (ENARM 2010-A).

Hipomenorrea: Sangrados menores a 5 ml.

Polimenorrea: Periodicidad menor a 21 días.

Tratamiento

El manejo agudo de la HUA requiere evaluación hemodinámica de inicio para determinar si es una emergencia por sangrado o no. Si es una emergencia pasa a trauma shock. Si no se aplica una dosis de estrógenos equinos conjugados para contener el sangrado. Si no mejora el sangrado se propone manejo quirúrgico que incluye la dilatación con curetaje (ENARM 2003-A) y, para casos extremos, la histerectomía total (ENARM 2010-A).

El manejo crónico de la HUA se hará según la patología causante. Si la causa de sangrado es la terapia de reemplazo hormonal, esta debe retirarse antes del inicio de otras medidas terapéuticas (ENARM 2005-B).

El manejo del sangrado por atrofia vaginal es con estrógenos tópicos (ENARM 2019 A). Es frecuente que este cuadro curse con dispareunia y problemas con la pareja sexual.