06. CÁNCER DE UTERO

Epidemiología

La incidencia del cáncer de útero es de 14.7 por 100 mil mujeres mayores de 74 años. La hiperplasia endometrial tiene una incidencia de 133 por 100 mil mujeres entre 50 y 54 años. Dado que ambas patologías comparten los mismos factores de riesgo, podemos notar que la hiperplasia endometrial es mucho más frecuente que el cáncer de útero porque lo antecede. Por lo tanto, el cáncer de útero debe sospecharse a medida que la mujer tiene edad más avanzada y en caso de presentarse factores de riesgo, debe ser descartado siempre mediante una biopsia guiada por histeroscopía preferiblemente (ENARM 2009-A).

Anatomia patológica

Existen 2 tipos de cáncer de útero, el tipo adenocarcinoma endometrioide (ENARM 2020-A) que representa el 80% (ver imagen) y se deben a exceso de estrógenos o deficiencia de gestágenos (mismos factores de riesgo que la hiperplasia endometrial). En el 20% restante de casos tenemos los NO endometriodes como el adenocarcinoma seroso, de células claras, mixto, mucinoso, escamoso, transicional e indiferenciado. Estos últimos se presentan en ausencia de factores de riesgo para hiperplasia endometrial y en mujeres jóvenes.

Clínica

La manifestación clínica del cáncer de útero es el sangrado uterino anormal intermenstrual no asociado al coito (ENARM 2004-B, ENARM 2020-B, ENARM 2021 - B). Adicionalmente, puede haber flujo vaginal abundante, piometra y dolor pélvico en casos terminales. Esta clínica es muy sugestiva si además la mujer tiene factores de riesgo (los mismos factores de riesgo de la hiperplasia endometrial, explicado en capítulo de HUA). Sin embargo, la gran mayoría de cánceres son asintomáticos al inicio y el sangrado aparece en fases avanzadas.

Diagnóstico

El abordaje diagnóstico inicia con la historia clínica de sangrado no asociado al coito en una mujer postmenopáusica o con factores de riesgo. Luego se realiza una ecografía transvaginal (ver imagen) donde puede verse un aumento del tamaño del endometrio más de 4mm en postmenopáusicas (más de 7mm si recibe TRH). El diagnóstico definitivo se hace mediante una biopsia guiada por histeroscopia (ver imagen) o por legrado diagnóstico. Se prefiere por histeroscopia (ENARM 2022).

Estadiaje

El estadiaje del cáncer de endometrio solo puede hacerse después de practicar una histerectomía radical con anexectomía para estudiar a detalle las lesiones y la invasión al miometrio. Además se necesita evaluar la histología, el grado de diferenciación y los receptores hormonales en el tejido. Según FIGO los estadíos son:

FIGO DEFINICIÓN

I Tumor confinado al útero

IA Tumor confinado al endometrio o no compromete más del 50% de miométrio

IB Tumor invade la mitad o más de la mitad del miometrio

II Lesión invade el estroma del cérvix, pero no se extiende más allá del útero.

IIIA Tumor se expande a serosa o anexos

IIIB Invasión de la vagina o paramétrios.

IVA Invasión de mucosa vesical o rectal

IVB Metástasis a distancia

Tratamiento

El manejo del cáncer de útero requiere el estadiaje TNM postquirúrgico. La cirugía es una histerectomía radical modificada con anexectomía bilateral y linfadenectomía pélvica. Solo el estadio IA es resecable y de buen pronóstico. Los casos más avanzados solo reciben quimioterapia, radioterapia y/u hormonoterapias paliativas.

La diseminación del cáncer de útero es local, sobre todo hacia el cérvix y parametrios. Luego, por vía linfática afecta el resto de los órganos pélvicos y extra pélvicos. El leiomiosarcoma uterino, un cáncer de estirpe muscular tiene diseminación hematógena principalmente.