15. SANGRADO EN LAS POSTMENOPÁUSICAS

Aspectos generales

Esta patología representa el 5% consultas ginecológicas. Le ocurre aproximadamente al 4 a 11% de postmenopáusicas.

En los primeros años de la menopausia predomina la hiperplasia endometrial, los pólipos y miomas submucosos. A medida que avanza la edad, aumenta la frecuencia de atrofia endometrial y cáncer ginecológico. La prevalencia de cáncer de endometrio es de 1 a 25%, según los factores de riesgo presentes.

Tipos

En general, la HUA más frecuente en estas pacientes es la atrofia (ENARM 2020-A) y los pólipos endometriales.

Los pólipos son tumoraciones hiperplásicas de glándulas endometriales que protruyen la cavidad uterina y suelen ser asintomáticos. Algunos se manifiestan con metrorragias que pueden llegar a ser abundantes (ENARM 2014) (ESSALUD 2014).

Por otro lado, la atrofia endometrial se debe a la escasa proliferación endometrial que genera sangrados metrorrágicos escasos (ENARM 2009-A). Algunos pueden asociarse a atrofia vaginal que se manifiesta con dispareunia y sangrado escaso. Responden a estrógenos tópicos (ENARM 2019-A, ENARM 2022).

Se indica biopsia endometrial dirigida por histeroscopia ante toda postmenopáusica con HUA para descartar cáncer de endometrio. La biopsia es mejor que la ECO-TV para detectar lesiones malignas.

En ausencia de HUA, requieren biopsia toda ECO-TV con >4mm de espesor endometrial (7mm si recibe TRH), si el endometrio sale heterogéneo, si no se visualiza endometrio o el sangrado es persistente (más de 6 meses).

Amenorrea Primaria

Definición

Se define amenorrea primaria como la ausencia de menstruación a los 13 años en una mujer que no presenta caracteres sexuales secundarios (ENARM 2010-A, ENARM 2014-B). Si presenta caracteres sexuales secundarios, la edad para hacer diagnóstico es a los 15 años.

Diagnóstico

Si no presenta caracteres sexuales secundarios se solicita dosaje de FSH para determinar si la causa es falla ovárica o hipofisiaria/hipotalámica. (ENARM 2019-A)

Si presenta caracteres sexuales secundarios se solicita ecografía para ver los genitales internos, la permeabilidad del canal y la presencia de útero. Adicionalmente, se puede hacer cariotipo si se sospecha un pseudohermafroditismo masculino.

Causas

Primer compartimiento (canal genital interno): Síndrome de Mayer–Rokitansky–Küster–Hauser o agenesia mülleriana (ENARM 2014-A, ENARM 2011, ENARM 2010-A, ENARM 2016 B) (ESSALUD 2011), himen imperforado (ENARM 2012-A, ENARM 2018), tabique vaginal transversal, Himen imperforado (masa abdominal, amenorrea y dolor cíclico) (ENARM 2010-A). Los casos de malformación genital se asocian a malformaciones urinarias en muchos casos (ENARM 2019, ENARM 2014) (ESSALUD 2014 y 2019). Las malformaciones genitales pueden ser el útero didelfo, bicorne, arqueado y septado. De todas, la más severa es el útero didelfo donde hay ausencia total de fusión de conductos mullerianos (ENARM 2021-B).

Segundo compartimiento (ovario): Síndrome de Turner 45X0, es la causa más frecuente de amenorrea primaria, caracterizado por infantilismo sexual, hipertelorismo mamario, talla baja, ptirium coli, cúbito valgo, nevus pigmentario, coartación de aorta, cuello alado, y otras malformaciones (ENARM 2010-A, ENARM 2010-A). La segunda causa es disgenesia gonadal pura 46XX.

Tercer compartimiento (hipófisis): Hiperprolactinemia, tumores, infecciones.

Cuarto compartimiento (hipotálamo): Síndrome de Kallman-Morsier, el cual se presenta como amenorrea con anosmia o ataxia (ENARM 2010-A), anorexia nerviosa, estrés.

Amenorrea Secundaria

Definición

Se define como la ausencia de menstruación en una mujer que anteriormente menstruaba. Se necesitan tres meses de amenorrea en una mujer regular o seis meses de amenorrea en una mujer irregular para establecer el diagnóstico (ENARM 2016 A, ENARM 2013-A).

La causa más frecuente de amenorrea secundaria es el embarazo (ENARM 2004-B, ENARM 2017 – B, ENARM 2009-B, ENARM 2010-A, ENARM 2005).

Diagnóstico

Primero debe descartarse embarazo con prueba de bHCG, luego solicitar dosaje de prolactina (ENARM 2010-A). Si se sospecha distiroidismo se pide TSH. Si todo salió negativo, se realiza una prueba de supresión de medroxiprogesterona para descartar anovulación (ENARM 2010-A). Finalmente, se realiza una prueba de estrógeno/progestágeno para evaluar el canal genital (ENARM 2022), un dosaje de FSH para ver falla ovárica y un test de GnRH (Luforan) para ver la función central del hipotálamo e hipófisis (ENARM 2019).

Causas

Primer compartimiento (canal genital interno): Síndrome de Asherman, debido a la presencia de sinequias endometriales posteriores a un legrado que complicó con una infección (ENARM 2010-A, ENARM 2010-A), el exceso de legrados también es una causa de Asherman, aunque no se acompañen de infección. El mecanismo se debe a que se lesiona la capa basal del endometrio encargada de la regeneración del epitelio. (ENARM 2021-A).

Segundo compartimiento (ovario): Síndrome de ovario poliquístico, falla ovárica precoz.

Tercer compartimiento (hipófisis): Hiperprolactinemia, tumores, infecciones.

Cuarto compartimiento (hipotálamo): Anorexia nerviosa, estrés, anovulación central funcional.

Tratamiento

El tratamiento de las amenorreas depende de la causa específica de cada una de ellas. En caso de problemas hormonales es importante el reemplazo hormonal antes de que se generen secuelas de por vida por falta de estímulo hormonal a tiempo.