07. CÁNCER DE OVARIO

Epidemiología

Antes de abordar el cáncer de ovario debemos revisar la epidemiología del hallazgo de masa ovárica por ecografía. Los quistes ováricos son la masa ovárica más frecuente en los hallazgos ecográficos, luego siguen las lesiones sólidas, finalmente, las mixtas. Dentro de los quistes, el quiste funcional es el más frecuente, pero es transitorio, es decir, desaparece en algunos meses. Dentro de los quistes persistentes (más de 3 meses sin desaparecer), la estadística de los hallazgos anatomopatológicos indica que el endometrioma es el más frecuente, seguido de los quistes malignos (cáncer de ovario), en tercer lugar, los quistes benignos (cistoadenomas) y en cuarto lugar, los teratomas. Hay que recordar que si hablamos de mujeres menores de 20 años, el teratoma es el quiste persistente más frecuente.

En mujeres jóvenes puede ocurrir alrededor del día 21 del ciclo una rotura del cuerpo lúteo, conocido como cuerpo lúteo hemorrágico, el cual genera una clínica de abdomen agudo ginecológico (ENARM 2006-B, ENARM 2008).

Los quistes mayores de 6 – 10 cm y pediculados (benignos) suelen causar torsión ovárica, caracterizada por un dolor súbito en fosa ilíaca acompañado de abdomen agudo y ecografía con ausencia de flujo Doppler gonadal (ENARM 2012-A, ENARM 2022).

Si hablamos del cáncer de ovario, entonces debemos recordar que es una patología oncológica que se concentra en las mujeres ancianas, alrededor de 74 años, representa el 4% de los cánceres ginecológicos y tiene una alta mortalidad porque suele diagnosticarse en estadios avanzados.

Factores de riesgo

Los factores de riesgo para el cáncer de ovario son la edad avanzada, la nuliparidad (teoría de la ovulación incesante), endometriosis, historia familiar de cáncer de ovario y presencia de los oncogenes BRCA 1 y 2 (ENARM 2016-A). Hay que recordar que el uso de anticonceptivos protege del cáncer de ovario en un 50%. En el caso de carcinomas de niñas, los factores asociados son exposición gonadal a radiación o quimioterapia.

Anatomía patológica

Existen tres estirpes celulares en el ovario que generan patología tumoral. Los tumores epiteliales o celómicos, que son los más frecuentes (ENARM 2003). Los germinales, que son más frecuentes en niñas y adolescentes. Finalmente, los estromales, que suelen ser raros y funcionantes porque producen hormonas en su mayoría.

Dentro de los tumores epiteliales, los tumores serosos son los más frecuentes (ENARM 2012-B), seguidos de los endometrioides. En los germinales, el teratoma quístico maduro o quiste dermoide, es la tumoración benigna más frecuente en adolescentes o niñas (ENARM 2006, ENARM 2009, ENARM 2012) (ESSALUD 2012). Estos quistes dermoides tienen alto riesgo de torsión (ENARM 2013) (ESSALUD 2013). También existen tumores germinales malignos, el más frecuente es el disgerminoma, luego sigue el tumor de saco vitelino o tumor del seno endodérmico, teratoma inmaduro, coriocarcionoma y carcinoma embrionario.

Dentro de los tumores estromales destaca del fibroma de ovario que se asocia al síndrome de Meiggs (tumor de ovario, ascitis y derrame pleural) (ENARM 2003-B).

-Seroso

-Endometriode

-Mucinoso

-Células claras

-Células transicionales (Brenner)

Clasificación

I.-DERIVADAS DEL EPITELIO CELÓMICO

Tumor seroso.

Tumor mucinoso.

Tumor endometrioide.

T. mesonefroide (células claras)

T. de Brenner.

Carcinoma indiferenciado.

Carcinosarcoma y tumor mesodérmico mixto.

II.-DERIVADAS DE CÉLULAS GERMINALES

Teratoma

♦ Teratoma maduro (sólido adulto, quiste dermoide, estroma del ovario, neoplasias malignas secundarias al teratoma quístico maduro)

♦ Teratoma inmaduro (teratoma parcialmente diferenciado).

Disgerminoma. (ENARM 2019 A) Sarcoma embrionario.

Tumor del seno endodérmico.

Coriocarcinoma. Gonadoblastoma.

III.-DERIVADAS DEL ESTROMA GONADAL ESPECIALIZADO

Tumor de células de la granulosa-teca.

♦ Tumor de la granulosa.

♦ Tecoma.

Tumores de Sertoli-Leydig

♦ Arrenoblastoma

♦ Tumor de Sertoli.

Ginandroblastoma.

Tumor de células lipídicas.

IV.-DERIVADAS DEL MESÉNQUIMA INESPECÍFICO

Fibroma, hemangioma, leiomioma, lipoma.

Linfoma

Sarcoma

V.-METÁSTASIS EN EL OVARIO

Tubo gastrointestinal (Krukenberg).

Mama

Endometrio

Linfoma

Clínica

La mayoría de los cánceres de ovario son asintomáticos hasta estadios avanzados. La clínica suele ser tumor abdominal palpable, dolor pélvico, ascitis y, en caso de tumores sólidos (fibromas o tumor de Brenner) se presenta el síndrome de Meiggs. La combinación de llenura precoz, distensión abdominal, dolor pélvico o abdominal y síntomas urinarios de urgencia se asocia a una elevada incidencia de cáncer de ovario en mujeres postmenopáusicas; por lo tanto, se recomienda, ante la presencia de estos síntomas, una exploración detallada de patología ovárica. Los tumores germinales suelen presentarse en niñas como masas abdominales dolorosas y si es un quiste dermoide puede generar torsión de ovario. Los tumores estromales funcionantes suelen manifestarse por su sintomatología hormonal, ya que muchos producen estrógenos y/o andrógenos.

Diagnóstico

El estudio inicial de cáncer de ovario requiere una ecografía Doppler para ver la consistencia del tumor, la presencia de vegetaciones o tabiques y si existe flujo Doppler alrededor de la lesión (ver imagen). Estos se conocen como los criterios ecográficos de IOTA. Adicionalmente, se pide marcadores tumorales según el tipo de cáncer de ovario que se sospeche. Los marcadores más usados son Ca125 (para cánceres de estirpe epitelial) (ENARM 2009-A), Ca19.9 (para cistoadenocarcinomas mucinosos), AFP (tumores del saco vitelino), LDH (disgerminomas), CEA, b-HCG (coriocarcinomas). La tomografía o resonancia se reservan para casos avanzados que requieren evaluar la metástasis de órganos vecinos. El diagnóstico final de cáncer de ovario se hace con biopsia por congelación intraoperatoria, lo cual determinará el manejo quirúrgico de la paciente