12. MIOMATOSIS UTERINA

Aspectos generales

La miomatosis uterina son tumoraciones benignas de musculo liso miometrial que responden a hormonas sexuales como el estrógeno y la progesterona. Existe un componente hereditario y genético para los casos de miomatosis familiar (ENARM 2017 – A). Los miomas son la neoplasia pélvica más frecuente y se han identificado hasta en un 80% de necropsias de mujeres (ENARM 2016) (ESSALUD 2016). Existen varios tipos de miomas. En orden de frecuencia tenemos al intramural, submucoso y subseroso. También existen el mioma cervical, mioma abortivo (protruye por el cérvix) y mioma parásito (recibe irrigación de otra arteria que no sea la uterina). La clasificación FIGO de los leiomiomas se puede ver en la siguiente tabla:

Diagnóstico

La mayoría de los miomas intramurales y subserosos son asintomáticos (ENARM 2006). Los intramurales sintomáticos causan hipermenorreas. Los subserosos sintomáticos causan dolor pélvico, sensación de pesadez y pueden sufrir torsión. El mioma más frecuente de todos es el intramural y su patrón de sangrado es la hipermenorrea (ENARM 2005-B, ENARM 2008). Al examen físico los miomas intramurales y subserosos pueden ser palpables (ENARM 2013-B) y aumentan el tamaño uterino de forma irregular.

Los submucosos casi siempre presentan sangrado uterino anormal (ENARM 2004-A) (ESSALUD 2014) e infertilidad uterina (ENARM 2016) (ESSALUD 2016). Por lo tanto, la clínica más frecuente de estos miomas es el sangrado, dolor, infertilidad, molestias vesicales y sensación de pesadez. El mioma que más sangra es el submucoso y su patrón de sangrado es la metrorragia abundante con coágulos (ENARM 2008-A, ENARM 2012-B, ENARM 2006, ENARM 2020 A).

La imagen de elección para diagnosticar miomas es la ecografía transvaginal. Solo para los miomas submucosos se prefiere la histerosonografía con solución salina (ENARM 2018 – B). No es necesario tomar una biopsia a los miomas.

En el curso natural de la enfermedad los miomas pueden sufrir degeneraciones de varios tipos. La degeneración hialina y quística ocurre en la mujer joven. La calcificante, en la postmenopáusica. La degeneración roja o hemorrágica, en la gestante, debido al exceso de hormonas sexuales durante el embarazo. La degeneración más rara es la sarcomatosa (0.5% de casos).

Tratamiento

El manejo de los miomas depende de factores como el tamaño, la clínica y los deseos genésicos. Los miomas pequeños, asintomáticos, los que se diagnostican en el climaterio y los que se diagnostican durante la gestación no deben operarse (ENARM 2015-B, ENARM 2019) (ESSALUD 2019).

Los que tienen HUA con anemia, dolor abdominal, compresión visceral, gran tamaño o que se asocian a infertilidad deben ser operados. El método puede ser la miomectomía abdominal en caso de los intramurales y subserosos (ENARM -2020) o la miomectomía intracavitaria para los submucosos (ENARM 2015-B). Una alternativa a la cirugía es la embolización arterial de la irrigación del mioma.

Aspectos generales

La endometriosis se define como endometrio implantado fuera de la cavidad uterina. Afecta al 10% de mujeres fértiles y es una enfermedad frecuente en las zonas urbanas. Es considerada la principal causa de obstrucción tubárica bilateral después de la EPI y también es causa de anovulación crónica después del SOP, por ello es causa frecuente de esterilidad.

La explicación de la endometriosis tiene varias teorías, como la implantación por menstruación retrógrada, la diferenciación in situ de células madre y la migración anormal de células madre durante el desarrollo. Sin embargo, hoy se acepta que la causa es multifactorial y no se puede explicar por una sola teoría (ENARM 2018) (ESSALUD 2018).

Debemos diferenciar la endometriosis de la adenomiosis, que es el endometrio implantado en el miometrio (pared anterior principalmente). La adenomiosis es una patología frecuente y casi siempre asintomática.

Diagnóstico

La clínica principal de la endometriosis es el dolor que afecta al 95% de pacientes (ENARM 2021 - B). Se caracteriza por una dismenorrea progresiva a la que se añade dispareunia. El segundo dato cardinal de la endometriosis es la alteración menstrual que ocurre en un 65% de pacientes, el patrón típico es una polimenorrea o menorragia. Finalmente, aparece subfertilidad o infertilidad en el 41% de pacientes, la causa de la infertilidad es multifactorial (ENARM 2016-A). Otros síntomas incluyen distensión abdominal, rectorragia, disuria, elevación del Ca125, masa ovárica (ENARM 2017-A, ENARM 2022) (ESSALUD 2019). El gold estándar diagnóstico de la endometriosis es la biopsia de lesiones en “quemadura de pólvora” observadas por vía laparoscópica (ENARM 2007). Sin embargo, el diagnóstico se basa en la clínica y la cirugía se reserva para casos de falla terapéutica. La localización más frecuente de la endometriosis son los ovarios, también se puede localizar en el fondo de saco de Douglas, ligamentos uterinos posteriores, ligamentos úterosacros, útero, trompa de Falopio, colon sigmoides y apéndice. La implantación ovárica de la endometriosis se conoce como endometrioma que en la ecografía transvaginal se observa como una masa quística homogénea y de aspecto en vidrio esmerilado (ENARM 2019) (ver imagen).

Tratamiento

El manejo de la endometriosis depende del grado de afectación que haya (ver imagen). El manejo de casos leves de endometriosis comienza con AINES y combinación de anticonceptivos hormonales y orales de baja potencia. Si no mejora, se sube la potencia de los gestágenos. Casos severos se manejan con análogos de la GnRH, terapia hormonal y con inhibidores de la aromatasa como última línea. Solo en casos refractarios al manejo médico se procede a la biopsia por laparoscopía y, de confirmarse la endometriosis, el tratamiento definitivo es quirúrgico por electrofulguración de lesiones vía laparoscópica. En los casos más severos se requieren histerectomía total. No se deben operar endometriomas menores de cinco centímetros o asintomáticos. Las pacientes con endometriosis que no son tratadas corren riesgo de infertilidad, cáncer de ovario y aterosclerosis.