Estadiaje

Tratamiento

El manejo del cáncer de ovario depende del estadiaje intraoperatorio. El pronóstico de la paciente está relacionado al éxito de la primera cirugía. Por lo tanto, el diagnóstico y tratamiento inicial de cáncer de ovario se hace en la primera cirugía.

En caso de confirmarse cáncer de ovario se debe conocer si la cápsula está intacta o rota. En caso de que la cápsula esté intacta, la cirugía es el tratamiento definitivo; si la cápsula está rota o hay células en el Papanicolau del lavado peritoneal, entonces debe añadirse quimioterapia.

El tipo de cirugía que se realiza es una salpingooforectomía bilateral más histerectomía radical más linfadenectomía radical más omentectomía y/o apendicectomía (esta última si se confirma tumor mucinoso de ovario).

La principal vía de diseminación del cáncer de ovario es la carcinomatosis peritoneal, seguida de la vía linfática.

Conceptos

Los métodos anticonceptivos son sustancias, objetos o procedimientos que evitan que la mujer quede embarazada. Son de distribución gratuita para todos los ciudadanos y están protegidos por los derechos humanos relacionados a la esfera de la salud reproductiva y sexual. Los criterios para elegir un anticonceptivo son 5:

- Tasa de eficacia (índice Pearls)

- Contraindicaciones

- Beneficios para la paciente

Tipos

- Riesgos para el feto en caso de fallo

- Conveniencia de la paciente

Existen anticonceptivos naturales y artificiales. Los naturales son poco eficaces y no son recomendables, con excepción del método de la lactancia materna, que tiene una eficacia alta. Los métodos artificiales son más seguros y son los que la OMS recomienda utilizar para el control de la natalidad. Las recomendaciones de la OMS se clasifican según las siguientes categorías de anticonceptivos:

Categorías de la OMS según elegibilidad

1 Ninguna restricción en el uso.

2 Las ventajas superan los riesgos, su uso es recomendable

3 Los riesgos, generalmente superan los beneficios. Método no recomendable

4 El riesgo del método es inaceptable. No debe usarse.

Los anticonceptivos se clasifican también según su eficacia. La eficacia se calcula con el índice de Pearls (tasa de fallos por cada 100 mujeres durante un año de seguimiento). Se calcula la tasa de fallo por uso real y la teórica (experimental o ideal).

Métodos naturales

Método de Billings o del moco cervical: Eficacia de 3-25%. Consiste en evaluar la filancia del moco cervical, cuando alcance su máxima filancia, la paciente estará fértil por un período de tres días. Los estrógenos aumentan la filancia del moco cervical, facilitando la capacitación de espermatozoides. Los gestágenos la disminuyen la filancia del moco cervical, lo hacen espeso, pegajoso y no apto para los espermatozoides.

Método de Ogino Knaus: Eficacia de 9-25%. Se aplica a mujeres que son regulares por al menos seis meses. El método consiste en restar 18 días al ciclo más corto y luego restar 11 días al ciclo más largo para conformar un intervalo de tiempo donde la fertilidad es posible y por tanto, deben evitarse las relaciones sexuales. Por ejemplo, si el ciclo varía de entre 25 y 32 días, se estima que es infértil los primeros 7 días de su ciclo (25 - 18 = 7), es fértil entre los días 8 y 20 y vuelve a ser infértil el día 21 (32 - 11 = 21). Otra forma más sencilla de aplicarlo es restringir las relaciones entre el día 9 y 19 del ciclo. La ovulación normalmente se da 14 días antes de la menstruación (ENARM 2021 – B), esto se debe a que el tiempo de vida del cuerpo lúteo es fijo y oscila alrededor de 14 días. Método de lactancia materna exclusiva (MELA): Eficacia de 1 a 2%. Es un método gratuito (ENARM 2015-B) y disponible. Para que sea útil se necesita que la puérpera dé lactancia materna exclusiva (ENARM 2017 -B), es decir, cada dos horas o de diez a doce veces al día, incluida la noche. Se debe confirmar el método con una consulta a los 42 días para ver si hay amenorrea. El siguiente control es en seis meses. El mecanismo se basa en la elevación de prolactina la cual inhibe a la GnRH. (ENARM 2013 – B)

Método de barrera

Incluye el condón y el diafragma femenino. Eficacia de 2 a 15% (ENARM 2004-A). Según la norma técnica, se deben entregar 30 condones por persona para 3 meses. Este método es el único que protege de las ITS (ENARM 2012-B, ENARM 2008-A). Se recomienda en parejas con candidiasis a repetición (ENARM 2017-B) y es la única alternativa en pacientes con vasculitis o cardiópatas severas. Es el método ideal para adolescentes con relaciones sexuales esporádicas (ENARM 2011 – A, ENARM 2022)

Hormonales

Consiste en administrar progesterona con o sin estrógenos para conseguir un efecto de anovulación central por inhibición de la liberación de gonadotrofinas (ENARM 2015 I -B, ENARM 2011) (ESSALUD 2011).

Además, la progesterona espesa el moco cervical lo que imposibilita la capacitación espermática. Se pueden usar los siguientes compuestos:

Estrógenos esteroideos:

Valerato de estradiol.

Etinil estradiol: 20-50ug (el mejor).

Estrógenos no esteroideos:

Dietilestilbestrol (DEB) – es teratogénico.

Gestágenos:

Derivados de testosterona de segunda generación: Levonorgestrel, Norgestimato Derivados de testosterona de tercera generación: Gestodeno, Desogestrel.

Derivados de la progesterona natural: Ciproterona, medroxiprogesterona. Derivados de la espironolactona: Drospirenona (bajan de peso)

Las hormonas pueden administrarse solo como gestágenos o combinados con estrógenos. Anticonceptivos combinados

VÍA ORAL: Eficacia de 0.3 a 8%. Se prefiere etinilestradiol a bajas dosis (30ug). Se inicia 1-5d postaborto, a las seis semanas en la puérpera que no lacta, a los seis meses si lacta. Si se olvidan dos pastillas se debe parar y reiniciar un nuevo ciclo de pastillas. En este caso, se recomienda protección por siete días con condón. Estos anticonceptivos son los preferidos para pacientes de 19 a 35 años que no tengan comorbilidades que lo contraindiquen (ENARM 2012-B). La mastalgia es frecuente al inicio de su uso (ENARM 2014-A).

INYECTABLES: Eficacia de 0.05 a 3%. Intramuscular cada 30 días +-3d.

PARCHES: Aplicados mensualmente sobre la piel. Un beneficio conocido es que disminuye el vello y el acné. Un efecto adverso frecuente es la mastalgia.

ANILLO VAGINAL: Aplica mensualmente, tiene efectos adversos como aumento de flujo vaginal y mastalgia

Progesterona sola:

Ideal para pacientes en puerperio que dan de lactar ya que el estrógeno bloquea los receptores de prolactina y corta la producción de leche (ENARM 2009-B, ENARM 2013-B, ENARM 2017 - B).

PÍLDORAS (MINIPÍLDORA): Eficacia de 0.3 a 8%. Su principal mecanismo es la anovulación central (ENARM 2007 – B). Es frecuente el spotting, mastalgia y subida de peso (retención de líquidos). Debe tomarse en horarios estrictos ya que falla pasadas las tres horas de olvido de dosis.

INYECTABLE: Eficacia de 0.3 a 3%. El más usado es la medroxiprogesterona cada tres meses y con un margen de dos semanas para colocar la siguiente dosis. El principal efecto adverso es el sagrado uterino anómalo al inicio (ENARM 2011 – B). El 80% hace amenorrea a los tres años de uso, causa osteopenia importante y agrava el acné.

IMPLANTES: Es el más eficaz de todos los métodos anticonceptivos, índice de Pearls de 0.05 a 1%. Se colocan dos cilindros de levonorgestrel que duran cinco años (ENARM 2000). El mecanismo es espesamiento del moco cervical principalmente (ENARM 2006 – B). Aumenta el riesgo de trombosis, cáncer de mama y adenoma hepático comparado con otros métodos hormonales. Beneficios de los anticonceptivos hormonales (progesterona y/o gestágenos) (ENARM 2005)

Reducen el cáncer de ovario en un 50% en promedio (ENARM 2000, ENARM 2017 -B). También reducen el cáncer de útero y colon.

En caso de fallo, producen menos ectópicos que un fallo de DIU.

Disminuye la incidencia de enfermedad pélvica inflamatoria (ENARM 2017 -A).

Disminuye la dismenorrea y la HUA (ENARM 2015 II -B).

Mejora el hiperandrogenismo por efecto del estrógeno y también si el gestágeno es antiandrogénico (ciproterona).

Los estrógenos reducen la patología de mama benigna. Previenen la osteoporosis al inhibir al osteoclasto (ENARM 2021 – A) y mejoran la artritis reumatoide. Contraindicaciones de los anticonceptivos hormonales

Riesgo cardiovascular elevado (ENARM 2008-A, ENARM 2015 I -A).

Historia de trombosis venosa profunda o pulmonar (ENARM 2020 B).

Cirugía mayor por inmovilización.

Vasculitis o discrasias.

Pacientes con hepatopatías (ENARM 2014 II -B).

Porfiria aguda intermitente.

Embarazo o lactancia (el estrógeno bloquea a la prolactina) (ENARM 2021 – A, ENARM 2017 -A, ENARM 2018 A, ENARM 2010 - B).

Antecedente de cáncer de mama o HUA no diagnosticado (posible ca. Útero).

Cardiopatias

Dispositivos Intrauterinos

Actúan como cuerpos extraños en la cavidad uterina, generan inflamación que imposibilita la fecundación (ENARM 2013 – B), y en caso de tener un principio activo (cobre o levonorgestrel) su efecto se potencia

DIU de cobre (T-CU380A):

Duración de hasta doce años (ENARM 2014, ENARM 2018 - B) (ESSALUD 2014). Eficacia de 0.6 a 2% (ENARM 2019 A) (ESSALUD 2013). Su principal mecanismo es alterar la capacitación de los espermatozoides (ENARM 2003). Se emplea cuando una paciente no puede usar métodos hormonales. Sus efectos adversos son dolor pélvico (ENARM 2017 -A), hemorragia uterina anormal al inicio (principal causa de retiro del DIU) (ENARM 2006-B). El 2% se expulsa espontáneamente al primer mes de uso. Aumenta la incidencia de EPI. Puede causar EPI recurrente (asociado a Actinomyces israelli). No se debe usar si hay EPI actual activa, o si hay TBC genital, tampoco si hay HUA de origen maligno por riesgo de sembrar el cáncer. (ENARM 2002). El 5% de fallos del DIU de cobre terminan en embarazos ectópicos. Si falla y se puede visualizar los hilos del DIU retirar en la primera mitad de la gestación porque causa abortos en un 50% de los casos (ENARM 2007 - B, ENARM 2005, ENARM 2016 -B). No se asocia a malformaciones. Si se ubica detrás del saco gestacional no debe retirarse.

DIU de levonorgestrel (TLVN52mg):

Duración de 5 años. Eficacia de 0.1-2%. (ENARM 2021 – A). Tiene las mismas indicaciones que una T de cobre. Su principal ventaja es disminuir la anemia. En caso de fallar tiene baja probabilidad de causar un ectópico, del 2 a 10% se expulsan solos durante los primeros meses. No usar si hay antecedentes de cáncer de mama o adenoma hepático.