03. CÁNCER DE CÉRVIX

Epidemiología

Es el cáncer más reportado en las mujeres del Perú, según el INEN, pero es una causa poco frecuente en países desarrollados. En el mundo ocupa el cuarto lugar en cánceres de la mujer. Suele afectar a mujeres de edades medias y de escasos recursos económicos. Su incidencia ha disminuido significativamente desde la introducción del screening con Papanicolau.

Factores de riesgo

El principal factor de riesgo de este cáncer es el virus del papiloma humano, que se encuentra en el 99.7% de todos los cánceres. (ENARM 2013 – A, ENARM 2007 – B, ENARM 2007 – A, ENARM 2006 – B, ENARM 2016 -A, ENARM 2006 - B). EL VPH es causa necesaria pero no suficiente, según la OMS (ENARM 2003-B). La infección por VPH es extremadamente frecuente y afecta a un 75 a 80% de adultos sexualmente activos antes de los 50 años. En la gran mayoría de afectados una infección de VPH demora en curar entre seis a 24 meses. Si pasado ese tiempo no desaparece se conoce como infección persistente, la cual es responsable de la atipia celular y posterior displasia del epitelio. No todos los VPH tienen el mismo riesgo de cáncer. Los serotipos de alto riesgo identificados son 15, de los más de 40 serotipos de VPH que existen. El serotipo 16 y 18 se asocian al 70% de cánceres de cérvix. El 30% restante se debe a otros, como el 31,33,35,45,52,58.

(ENARM 2017 - B, ENARM 2014 II - A, ENARM 2009 – A, ENARM 2020 - B) (ESSALUD 2018). Los de bajo grado son el 6 y 11 y no se asocian a cáncer (ENARM 2020 - B) (ESSALUD 2016).

Para prevenir la infección se recomienda la vacuna contra el VPH tetravalente (serotipo 6,11,16 y 18) en niñas de 10 años o que estén en 5to año de primaria (ENARM 2015 I -A).

Otros factores de riesgo son el antecedente familiar (duplica el riesgo), la desnutrición crónica (quintuplica el riesgo), el tabaco, uso de anticonceptivos, inmunosupresión, multiparidad, primer parto antes de los 20 años, uso de anticonceptivos, múltiples parejas sexuales, inicio precoz de relaciones sexuales, pareja sexual de alto riesgo, historia de ITS previas (Chlamydia, Herpes).

Anatomía patológica

El 70 a 75% de cánceres de cérvix son de epitelio escamoso, es decir, carcinomas epiteliales. El 25% son adenocarcinomas provenientes de las glándulas cervicales, este último es el cáncer de cérvix con mayor aumento de incidencia en los últimos años. Muy raramente aparecen tumores de otros tejidos, como el estromal o mesenquimal. El cáncer de cérvix ocurre sobre todo en la metaplasia escamosa (unión escamo-columnar o zona de transformación cervical) donde el epitelio cilíndrico endocervical cambia a epitelio vaginal del tipo plano poliestratificado no queratinizado (ENARM 2004-A) (ver imagen). En las niñas o postpúberes menores de 19 años esta zona está ubicada en la mayoría de casos en el ectocérvix, mientras que la acidez vaginal va “empujando” la zona hacia el endocérvix donde se ubica durante toda la edad reproductiva madura (ENARM 2019) (ESSALUD 2019).

Endocérvix

Clínica

Ectocérvix

Al inicio es asintomático por muchos años, luego aparece el sangrado postcoital en “lavado de carne” que evoluciona a un sangrado intermenstrual franco (ENARM 2015-A, ENARM 2005-A, ENARM 2009-A, ENARM 2016-B). Además, aparecen leucorreas intratables y dolor pélvico, éste último es signo de mal pronóstico. Finalmente, la paciente fallece de falla renal por obstrucción de los uréteres tras infiltración tumoral.

Las lesiones que pueden confundir el diagnóstico son los quistes de Naboth, quistes mesonéfricos, ectropión cervical, úlceras asociadas a otras ITS y endometriosis.

Diagnóstico

El diagnóstico se hace por biopsia de la lesión mediante una inspección por colposcopía. Se puede usar ácido acético o Lugol (test de Schiller) para realzar las lesiones epiteliales donde puede asentar el cáncer (ENARM 2016-B).

Estadiaje

El cáncer de cérvix tiene una diseminación local y se puede hacer el estadiaje mediante un examen clínico riguroso que incluya la palpación anexial mediante tacto rectal. Acorde a la extensión local de la lesión, se clasifica de la siguiente manera:

Estadio Descripci N

I El carcinoma está estrictamente confinado al cérvix (ENARM 2011-A)

IA Carcinoma invasivo que solo se diagnostica por microscopio, profundidad de extensión <5mm (ENARM 2007-B)

IA1 Invasión estromal <3mm de profundidad

IA2 Invasión estromal ≥3mm y <5mm profundidad

IB Carcinoma invasivo ≥5mm, lesión limitada al cuello uterino

IB1 Carcinoma invasivo ≥ 5mm en profundidad de invasión estromal y <2cm

IB2 Carcinoma invasivo ≥ 2cm y < 4cm

IB3 Carcinoma invasivo ≥ 4 cm

II Carcinoma invade más allá del útero pero que no compromete la pared pélvica o el tercio inferior de la vagina

IIA Tumor sin invasión de parametrios (ENARM 2004, ENARM 2019-A)

IIA1 Lesión clínicamente visible ≤ 4cm en su mayor diámetro

IIA2 Lesión clínicamente visible > 4cm en su mayor diámetro

IIB Tumor con invasión de parametrios, sin llegar a la pared pélvica (ENARM 2005-A, ENARM 2006-A, ENARM 2011-A)

III Tumor que se extiende a la pared pélvica y/o compromete el tercio inferior de la vagina y/o causa hidronefrosis con alteración de la función renal

IIIA El tumor compromete el tercio inferior de la vagina, sin extensión a la pared (ENARM 2020-B)

IIIB El tumor se extiende a la pared pélvica y/o causa hidronefrosis o alteración de la función renal

IV El carcinoma se extiende más allá de la pelvis verdadera o afecta la mucosa de la vejiga o el recto

IV A El tumor invade la mucosa de la vejiga o del recto y/o se extiende más allá de la pelvis

IV B Metástasis a distancia

Tratamiento

El manejo del cáncer de cérvix depende del tamaño de la lesión, de la infiltración linfovascular y si ha tomado los parametrios.

Si no ha infiltrado los parametrios, entonces el manejo principal es la extirpación quirúrgica y/o la radioterapia. Elegir entre estas dos alternativas (o usar ambas) dependerá del tamaño del tumor.

Los carcinomas in situ y los estadios IA1 pueden tratarse con conización fría si la paciente tiene deseos genésicos. Los tumores mayores de cuatro centímetros requieren radioterapia con cisplatino de inicio, pues la operación está contraindicada debido al tamaño.

Dentro de las técnicas quirúrgicas tenemos la histerectomía radical (ENARM 2018–B), la radical modificada y la traquelectomía. La radioterapia puede ser acompañada de braquiterapia.

Se requiere linfadenectomía cuando hay infiltración linfovascular. Finalmente, si ha infiltrado los parametrios, es decir, es un IIB en adelante, el manejo es paliativo.

Screening

La FIGO recomienda iniciar el tamizaje con Papanicolau a partir de los 21 años, independientemente del inicio de las relaciones sexuales (ENARM 2015-A, ENARM 2022). Si el PAP sale negativo se hace control en 3 años. Si sale positivo debe hacerse una colposcopia para encontrar la posible lesión y tomar una biopsia que lleve al diagnóstico definitivo. El PAP por sí mismo no es diagnóstico.

Pasado los 30 años, se recomienda añadir al tamizaje la prueba molecular (PM) de VPH, eso se conoce como co-test. Si la PM sale negativa, el siguiente control es a los 5 años.

Si la paciente tiene VIH, puede iniciarse el screening antes de los 21 años. Este se hace al año de su primer contacto sexual y luego, los controles son anuales.