DISTRACCIÓN OSTEOGÉNICA EXTRAORAL

TRATAMIENTO DE ANQUILOSIS TEMPOMANDIBULAR EN LA INFANCIA MEDIANTE DISTRACCIÓN OSTEOGÉNICA EXTRAORAL

R. Meza Salcedo 1 , A. Pérez Valverde 2 .

RESUMEN

Los traumas en niños debido a accidentes es muy frecuente y cuando se daña la articulación temporomandibular, puede ocasionar asimetrías y problemas funcionales. El objetivo de este trabajo es exponer los resultados del tratamiento de la anquilosis temporomandibular con la distracción osteogénica extraoral, la cual ofrece ventajas como la elongación de tejidos blandos y la posibilidad de mejorar la calidad de vida. El presente es un caso de anquilosis temporomandibular bilateral en una niña de 11 años debido a trauma, que fue tratada con distracción extraoral, con la finalidad de elongar los tejidos blandos, evitar la reanquilosis y favorecer la remodelación del cóndilo. Es de gran importancia para prevenir la recidiva, continuar los ejercicios y mantener una óptima salud bucal. Palabras clave: Articulación temporomandibular; Anquilosis mandibular; Distracción; Infancia. ABSTRACT

Traumas in children due to accidents is very frequent and when the temporomandibular joint is damaged, it can cause asymmetries and functional problems. The objective of this work is to present the results of the treatment of temporomandibular ankylosis with extraoral osteogenic distraction, which offers advantages such as soft tissue elongation and the possibility of improving the quality of life. We present a bilateral temporomadibular joint ankylosis in a 11 years old girl due to trauma, who was treated by means an arthroplasty and extraoral distraction devices, for elongation of soft tissues and mandibula to avoid reankylosis and to allow condylar remodelation. It is very important for preventing a relapse to get the physiotherapy and maintain optimal oral health. Keywords: Temporomandibular joint; Ankylosis mandibular; Soft tissue distraction; childhood.

INTRODUCCIÓN

La anquilosis de la articulación temporomandibular (ATM) se define como la inmovilidad anormal de la mandíbula, que conlleva a una restricción de la apertura bucal con reducción parcial de los movimientos mandibulares o hasta una completa inmovilidad de la mandíbula, se presenta clínicamente dentro de una serie de enfermedades que puede afectar esta articulación bicondílea y a sus estructuras adyacentes. Los cóndilos mandibulares pueden verse afectados durante la infancia, anquilosarse y alterar el crecimiento mandibular. Existen diferentes causas que producen esta afección, pero en la actualidad son los traumatismos de la región mandibular y en el mentón que provocan una hemartrosis (presencia de sangre dentro de la articulación) y las infecciones como los agentes etiológicos más comunes . Entre las características clínicas de la anquilosis y el grado de deformidad facial están en relación a la edad de presentación del trastorno condilar, al tiempo de evolución y a la instauración del tratamiento. Cuando esta alteración se produce en la niñez se presenta una facie conocida como “cara de pájaro” caracterizada por un subdesarrollo mandibular, falta de estímulo funcional y cuando es una anquilosis bilateral, disminuye la altura facial posterior, hay retrognatia y limitación de la apertura oral, con cierto grado de acortamiento e hipertrofia de los músculos maseteros, pterigoideos, temporales y suprahiodeos, debido a contracciones isométricas. El tratamiento para la anquilosis siempre es quirúrgico (8), en cuanto a las opciones de tratamiento reportadas encontramos: la artroplastía, la resección completa en bloque del segmento óseo incluyendo la apófisis condilar y la apófisis coronoides, la creación de una nueva articulación con la interposición o no de colgajos rotacionales y finalmente, la reconstrucción de la articulación con injertos autólogos. La distracción osteogénica ayuda en el tratamiento, siendo bien tolerado por los niños, en los cuales se consigue mejorar la simetría mandibular, la oclusión y una correcta apertura bucal.

El objetivo de este trabajo es exponer los resultados del tratamiento con la técnica de distracción con la finalidad de elongar los tejidos blandos para evitar la reanquilosis y la recuperación de la función. Caso clínico Presentamos el caso de una niña de 11 años procedente de Cusco que fue tratada en el Hospital de Salud del Niño - Lima. Con antecedente de caída de altura, que le causó fractura bicondilar, intervenida quirúrgicamente en otro nosocomio 4 años antes del ingreso, no se le realizó fisioterapia, refiriendo la madre disminución de la apertura bucal progresiva. Al momento del ingreso al Hospital de Salud del Niño presentaba una limitación de la apertura oral de 13mm., hipoplasia mandibular con asimetría facial y desviación a la derecha, trismus, perfil antero-posterior convexo, interposición lingual, incompetencia labial, respiración mixta, deficiente higiene bucal con múltiples caries y procesos infecciosos. Se realizó una ortopantomografía (Fig. 1) fotografias, los modelos de estudio no pudieron realizar adecauadamente debido al trismus Figura 1. Ortopantomografía mostrando distractores extraorales. Se planificó la intervención quirúrgica contando con el consentimiento de su madre. Se colocó un distractor extraoral fijado en el cuerpo y rama mandibular ascendente, con la finalidad de elongar el tejido blando y prevenir la reanquilosis. La misma intervención se realizó en la articulación contralateral (Fig. 2) Figura 2: Imagen clínica postoperatoria de la paciente en fase de distracción. Figure 2: Postoperative clinical image of the patient in distraction phase Tras un período de latencia de 3 días, se inició la distracción a 1 mm diario y la fisioterapia, la cual implicaba desactivar el distractor mientras se realizaban los ejercicios. La distracción fue interrumpida debido a que la paciente tenía que regresar a su ciudad natal. El retiro de los distractores se llevó a cabo bajo anestesia local 6 meses después de la cirugía. El seguimiento de la paciente fue mensual tras el retiro de los distractores, manteniendo la apertura oral de 30mm. (Fig. 3) No fue posible realizar un seguimiento estricto del caso

Figura 1. Ortopantomografía luego de 3 años.

Figure 1. Orthopantomography showing extraoral distractors.

Figure 1. Orthopantomography 3 years later. Discusión La anquilosis temporomandibular acarrea problemas sociales, estéticos y sobretodo funcionales, dificultad para comer, hablar y para realizarse buena higiene bucal, cuando esta ocurre durante la infancia deja secuelas: desviación mandibular, asimetría, mal oclusión dental limitación de la apertura bucal, sobrecrecimiento de a apófisis coronoides, micrognatia, sobremordida del plano horizontal, inclinación del plano oclusal, lo que conlleva a problemas dentales y periodontales, disminución de la talla y peso; por ello un tratamiento oportuno es imprescindible para evitar secuelas y disminución de la complejidad de los tratamientos a realizar. Son variadas las formas en las cuales se puede tratar la anquilosis, entre las que tenemos el de Jieyun (2017), quién realizó injerto intercostal en niños con anquilosis de la articulación temporomandibular y deformidad de la mandíbula y midió los resultados del crecimiento mandibular con tomografía computarizada tridimensional, con un período de seguimiento medio de 46,4 meses donde 1 de los 7 casos que trato experimentó la anquilosis nuevamente; resultados contrarios los obtuvo Balaji (2017), donde al emplear la misma técnica concluyó que este procedimiento es extremadamente impredecible, no evidenciándose crecimiento y acarreando más problemas que la falta de crecimiento , que puede ser en forma de ningún crecimiento o crecimiento excesivo, y el crecimiento excesivo mandibular en el sitio injertado en realidad puede ser más problemático que la falta de crecimiento. Por ello que la distracción osteogénica ha supuesto una revolución en el tratamiento de pacientes pediátricos con escasa deformidad, minimizando secuelas posteriores y permitiendo llevarse a cabo en pacientes en crecimiento

El utilizar colgajos o injertos autólogos (músculo temporal, músculo masetero, fascia temporal, piel, cartílago) o injertos heterólogos (como cartílago criopreservado de Banco de Tejidos), xenoinjertos (se ha venido usando cartílago bovino) y materiales aloplásticos (silicona, acrílico y teflón) para prevenir la anquilosis no es necesario si existe entre 1,5 y 3 cm. entre la base de cráneo y la mandíbula y si la fisioterapia es instaurada de forma oportuna. Por otro lado se presentó el estudio de Howlader quien asoció el colágeno de hidroxiapatita con el aspirado autólogo de médula ósea y que concluyó que ese método ayudaría en el futuro para la regeneración del cartílago de ATM. En nuestro caso, la paciente presentaba anquilosis de ambos cóndilos, la cual fue tratada con distractor osteogénico extraoral multiplanar para lograr movimientos óseos en los tres planos del espacio, demostrándose buenos resultados y logrando recuperar una adecuada apertura bucal. En relación a la fisioterapia, esta es beneficiosa cuando se inicia precozmente, dando la ventaja de iniciar los ejercicios después de la cirugía en comparación a otras técnicas. Conclusión La distracción osteogénica es una buena alternativa cuando hay poca o escasa deformidad, con muy poca probabilidad de morbilidad y con resultados óptimos en niños en crecimiento. Asegurar una terapia funcional postoperatoria adecuada y una movilización temprana, así como procedimientos ortopédicos disminuye la recidiva y secuelas, para obtener mejores resultados a largo plazo. Se sugiere realizar más estudios. Agradecimientos Alos Dres. C. Villaverde y C. Agüero del Servicio de Ortodoncia Pediátrica del Instituto Nacional de Salud del Niño - Hospital del Niño por su colaboración en este caso. BIBLIOGRAFÍA 1. Khavanin N, Davidson EH, Lee DY, Byrne P,

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