AMILOIDOSIS: ENFERMEDAD SILENTE CON MANIFESTACIONES BUCALES

AMILOIDOSIS: ENFERMEDAD SILENTE CON MANIFESTACIONES BUCALES

Felipe Santiago Laquihuanaco Loza* *Universidad Nacional de San Antonio Abad del Cusco, Facultad de Ciencias de la Salud, Departamento Académico de Odontología, área de Cirugía Bucal y Periodoncia

RESUMEN La amiloidosis es una enfermedad sistémica poco frecuente, que se caracteriza por el depósito extracelular de una sustancia fibrilar de origen proteico insoluble, los depósitos de amiloide interfieren físicamente con la estructura y el funcionamiento de los órganos, lo que lleva a trastornos en mayor o menor grado de los órganos, según la cuantía del depósito. Los signos y síntomas de amiloidosis sistémico son inespecíficos, se debe sospechar en aquellos pacientes que padecen de procesos multiorgánicos progresivos, muchas veces pueden ser secundarios a infecciones, trastornos inflamatorios o enfermedades malignas; generalmente las perturbaciones comprometen las vías respiratorias y digestivas, en los que se evidencia disnea, sibilancia, alteración de la fonación, disfagia, macroglosia, xerostomía. Los órganos frecuentemente afectados son los riñones, corazón, hígado, sistema nervioso central y periférico, sistema gastrointestinal y el aparato locomotor. El retraso en el diagnóstico y tratamiento genera un impacto negativo en la calidad de vida del individuo y, en muchas ocasiones puede llevar a la pérdida de vida, es un derecho universal de todo ser humano, el de disfrutar el más alto nivel de salud culturalmente apropiado y es obligación de las instituciones prestadoras de servicios de salud, entregar este servicio en un clima de confianza y respeto a la dignidad humana, apoyada en el razonamiento clínico y en la evidencia científica. PALABRAS CLAVE: amiloidosis, manifestaciones bucales, macroglosia, enfermedades sistémicas infrecuentes. ABSTRACT: Amyloidosis is a rare systemic disease, characterized by extracellular deposition of a fibrillar substance of insoluble protein origin, amyloid deposits physically interfere with the structure and functioning of organs, leading to major disorders or lesser degree of the organs, depending on the amount of the deposit. The signs and symptoms of systemic amyloidosis are nonspecific, it should be suspected in those patients suffering from progressive multiorgan processes, many times they may be secondary to infections, inflammatory disorders or malignant diseases; generally the disturbances compromise the respiratory and digestive tract, in which there is evidence of dyspnea, wheezing, impaired phonation, dysphagia, macroglossia, xerostomia. The organs frequently affected are the kidneys, heart, liver, central and peripheral nervous system, gastrointestinal system and the musculoskeletal system. The delay in diagnosis and treatment generates a negative impact on the quality of life of the individual and, in many cases can lead to loss of life, it is a universal right of every human being, to enjoy the highest level of health culturally appropriate and it is the obligation of the institutions providing health services, to deliver this service in a climate of trust and respect for human dignity, supported by clinical reasoning and scientific evidence. KEYWORDS: amyloidosis, oral manifestations, macroglossia, infrequent systemic diseases. INTRODUCCIÓN

En el mundo globalizado de hoy, nos toca evidenciar y ser testigos del avance desmedido de la informática y las comunicaciones, medios que tienen copiosa influencia sobre aspectos socio-culturales, políticos y económicos; en lo que a aspectos de salud se refiere, cada día aparecen más y mejores herramientas para el diagnóstico y tratamiento adecuado de las hace algunos años no se conocían, aquellas enfermedades conocidas hoy como “raras”, poco frecuentes o poco comunes, ya que estas se caracterizan porque tienen una baja frecuencia de aparición, según la Organización Mundial de la Salud se calcula que existen en la actualidad

Vis. Odontol. Visión Odontológica Escuela Profesional de Estomatología ISSN 2410-583X patologías raras o huérfanas diferentes en todo el mundo, los que afectan cerca del 7% de la población.

enfermedades que aquejan a la humanidad. Hasta

Enfermedades o patologías que, además de poco frecuentes, son también graves, de difícil diagnóstico, con escasas alternativas terapéuticas, poco conocidas y generadoras en un alto porcentaje de discapacidades y dependencia, y con ello un deterioro significativo en la calidad de vida ((Avellaneda, Izquierdo, Torrent

Farnell y Ramón, 2017).1

La Amiloidosis es una enfermedad producto de la alteración metabólica caracterizada por depósito de proteínas semejantes al almidón de configuración anormal, puede tener diversas etiologías y manifestaciones clínicas; el amiloide es una sustancia proteinácea patológica que se deposita entre Pg. 7 19 Revista Odontológica UNSAAC

las células de varios tejidos y órganos del cuerpo en una amplia variedad de situaciones clínicas, prácticamente es difícil de identificar el tipo, en sus variedades Amiloidosis Primaria (AL), Amiloidosis Secundaria (AA) y Amiloidosis Hereditaria.2 Según Breathnach y Touart, mencionado por Picken la amiloidosis es un desorden sistémico, una enfermedad de etiología desconocida, caracterizado por depósito extracelular de material proteico fibrilar conocido como amiloide, en el espacio extracelular de diferentes tejiidos.3 El amiloide es una proteína anormal que resulta en conformaciones de hojas extensas plegadas que le proporcionan propiedades como su resistencia a la proteólisis. La amiloidosis afecta virtualmente cada órgano, ocasiona alteraciones estructurales y funcionales que según la localización e intensidad del depósito conllevan a una enfermedad progresiva.3 La clínica está determinada por la presencia de la subunidad proteica y el órgano afectado. Inicialmente los signos y síntomas son inespecíficos hasta que aparecen las manifestaciones en los órganos afectados. En las formas sistémicas los órganos que se afectan con más frecuencia son riñón, corazón, hígado, aparato musculo esquelético, piel, tejido nervioso.3, 4 Entre las manifestaciones sistémicas se observan, pérdida de peso, formación de hematomas que se producen con facilidad, uñas quebradizas o de crecimiento lento y púrpura periorbitaria. También puede presentarse un leve cambio en la voz, como la ronquera, asociado a la afectación de las cuerdas vocales. El aumento de tamaño y rigidez de la lengua es una afectación frecuente de los tejidos blandos de la cavidad bucal.16 La fibra de amiloide fue inicialmente descrita por Rokitnaski hacia el año de 1842, habiendo sido Virchow quien acuñó el término amiloidosis, debido a su tinción rojiza con lugol, semejante al almidón.4 La amiloidosis primaria es de presentación más común, la edad mediana de presentación es de 65 años, 2/3 de los pacientes son varones, astenia y pérdida de peso son los signos más usuales, el órgano afectado con mayor frecuencia es el riñón, en un 70-80% de casos, dando lugar a la aparición de una proteinuria glomerular, el segundo órgano afectado es el corazón, la insuficiencia cardiaca se presenta en el 15-20% de los casos, puede acompañarse de arritmias, la afectación hepática se presenta en aproximadamente en una cuarta parte de los pacientes, suele presentarse en forma de hepatomegalia palpable y elevación de la fosfatasa alcalina, cuando la bilirrubina es superior a 5 mg/dl (normal 1.2 mg/dl), la mediana de supervivencia es inferior a un mes. Una sexta parte de pacientes presenta hipotensión ortostática, que puede ser suficientemente intensa como para impedir la deambulación, alrededor del 15% de casos presenta neuropatía periférica en el momento del diagnóstico, generalmente más sensitiva que motora, simétrica y de predominio distal, afectando las extremidades inferiores y es progresiva. Los depósitos de material amiloide en el tracto gastrointestinal son constantes, las manifestaciones clínicas son infrecuentes, sin embargo pueden producirse hemorragias digestivas recidivantes y síndromes de malabsorción.5, 6 Debido a las alteraciones del metabolismo, con aumento del catabolismo, lo que induce a la caquexia en las personas que adolecen esta enfermedad, se puede contemplar con asiduidad, la ausencia o cambio de las características de la saliva. La disminución en la producción de la saliva se debe a la infiltración de la sustancia amiloide en las glándulas salivales, esto es frecuente y puede constituir una de las manifestaciones iniciales, que la persona enferma puede percibir con precisión, además son características de la presentación de esta enfermedad la macroglosia, cambios en el tono de voz, la claudicación intermitente mandibular y la purpura en cara y cuello.5, 16 Es de resaltar el hallazgo concomitante de depósito de amiloide en las glándulas salivales menores, lo que resulta en una ayuda diagnóstica importante en aquellos pacientes en los que no se puede realizar biopsia renal.7 Las manifestaciones orales generalmente son evidenciadas como nódulos, pápulas, placas con ubicación en la mucosa yugal, labios y lengua indoloras a la palpación, con implantación pediculada y sésil o en muchas ocasiones una mezcla de ambos, de coloración azul violácea y ligeramente rosa pálidas.16 Muchas publicaciones, manifiestan que la afectación de la cavidad oral sucede hasta en el 40% de los casos, distinguiéndose dos entidades: 1. Macroglosia, la cual se manifiesta por un aumento difuso del tamaño de la lengua y pérdida de su elasticidad. 2. Acúmulos de material amiloide formando lesiones nodulares que se pueden distribuir a nivel de la lengua, glándulas salivares y labios.3 El Gold estándar para diagnóstico de amiloidosis se basa en la demostración del depósito de sustancia amiloide en los tejidos, la proteína amiloide destaca por la capacidad de identificarse al microscopio óptico mediante la tinción con rogo Congo, la que observado bajo luz polarizada, presenta una birrefringencia verde manzana; los tejidos en los que se deposita con mayor frecuencia es en la grasa subcutánea, medula ósea, mucosa rectal o el órgano presumiblemente afectado, así mismo se puede utilizar la tinción de azul alciano; exámenes histológicos en los que solamente por medio de la biopsia se puede confirmar o negar la presencia o ausencia de la sustancia amiloide.2,3, 5,16

Barrenechea en su estudio concluye que la causa más frecuente de amiloidosis secundaria en nuestro medio es la tuberculosis pulmonar crónica, seguida de bronquiectasias y osteomielitis crónica.7 El diagnóstico y tratamiento dependen del diagnóstico patológico e identificación inmunohistoquímica del tipo de depósito amiloide.4 Si bien habitualmente se considera a la amiloidosis como una enfermedad poco frecuente, su incidencia es similar a la de enfermedades que no se consideran poco frecuentes, como la enfermedad de Hodgkin o la leucemia mielógena crónica.16 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: es común confundir la amiloidosis, con el mieloma múltiple (ambos son trastornos proliferativos de las células plasmáticas de la médula ósea), por lo que es imprescindible la biopsia. En lo concerniente al diagnóstico diferencial con patologías que tienen manifestaciones clínicas en los órganos que constituyen la cavidad oral, están la hiperplasia fibrosa local (fibroma por irritación crónica), fibrolipoma de cavidad oral, carcinoma epidermoide de la mucosa bucal; para considerar el diagnóstico se debe tener en cuenta las distintas expresividades clínicas de estas alteraciones. CASO CLÍNICO

Mujer, de 77 años de edad, natural del Distrito de Urcos, Provincia de Quispicanchis y Departamento del Cusco; ama de casa, con antecedentes de haber estado hospitalizado hace 1 año por padecer de EPOC, insuficiencia respiratoria, fibrosis pulmonar y desnutrición pluricarencial. Motivo de consulta: dificultad respiratoria, dificultad a la deambulación, dolor crónico en las articulaciones. Paciente referido al servicio de Cirugía Bucal Maxilofacial por interconsulta, debido a la presencia de carnosidades en mucosa bucal. Tiempo de enfermedad: aproximadamente 1 año, de inicio insidioso, caracterizado por aparición de crecimientos nodulares de color rosa pálida, con superficie lisa y brillante en el labio inferior, bordes laterales de lengua, carrillos derecho e izquierdo, de crecimiento lento y progresivo no ulceradas y de consistencia indurada, asintomáticos. Al examen físico general (Fig. 1. A, B): paciente en aparente mal estado general, caquéctico, nutrición deficiente, somnolienta, anhidrosis, refiere disminución en secreción de lágrimas y saliva, presenta signos y síntomas del síndrome del túnel carpiano.B A Al examen clínico intraoral (Fig. 2. A, B): boca en mal estado de higiene y conservación, deterioro de piezas dentarias, xerostomía, mucosa bucal de aspecto rosa pálida, lengua agrandada de la misma coloración, con identaciones en sus bordes laterales, brillante, movilidad disminuida, se palpa presencia de lesiones nodulares no ulceradas, no dolorosas, de consistencia firme; presencia de excrecencias de tejido blando de la cavidad bucal, algunos de inserción sésil y otras con inserción pediculada, las que están en los labios no están adheridas a planos profundos, se encuentran agrupadas principalmente en región labial inferior lado derecho, bordes laterales de la lengua, carrillos derecho e izquierdo

Figura 1. A, B: Examen clínico general

Figura 1. A, B: Examen clínico intraoral DISCUSIÓN: La publicación tiene por objeto compartir información sobre la existencia de enfermedades sistémicas infrecuentes, con manifestaciones en la cavidad bucal, y que generalmente son asintomáticos, de avance lento y progresivo, las cuales si no son diagnosticadas y tratadas a tiempo, pueden llevar a la pérdida de la calidad de vida y en múltiples ocasiones a la pérdida de la vida misma. La amiloidosis es una enfermedad rara con una incidencia anual de 8 casos por millón de habitantes, la mayoría de pacientes consulta primariamente a médicos generales, dado la vaguedad de sus síntomas. La macroglosia está presente en 12% a 20% de los pacientes afectados por amiloidosis sistémica primaria, siendo ésta la primera causa de la alteración del tamaño de la lengua.15 En un principio, las manifestaciones clínicas suelen ser totalmente inespecíficas, como la debilidad, pérdida de peso, mareos o síncopes. Más adelante pueden aparecer otros hallazgos algo más específicos que en la mayoría de los casos, depende de la afectación renal, cardiaca o gastrointestinal. Los síntomas dependen de la malignidad de los depósitos y de las localizaciones u órganos concretos afectados.

Otro de los signos más frecuentes, motivo de la consulta médica, es el edema, con intensidad desde un edema medio, hasta el anasarca 6 Barrenechea encontró, que al momento del diagnóstico, el 95% de pacientes ya tenía compromiso de la función renal, el mismo que correspondía a insuficiencia renal de moderada a severa.7 La cavidad oral por su ubicación, es el espacio que permite observar fácilmente las estructuras anatómicas que la constituyen, por ello cualquier profesional de la salud debería indagar, solo mediante la inspección, el estado de conservación anatomofisiológica de la boca, pero actualmente la enseñanza de la medicina se realiza para “un hombre sin boca” y la enseñanza de la Odontología “para una boca sin hombre”, tal como menciona el profesor Barreto en su artículo Sistema Estomatognático y esquema corporal; los médicos de hoy, con muy pocas excepciones, miran la boca, solamente como la vía de acceso a la faringe, más que como una parte integrante muy especial de los sistemas digestivo, respiratorio y de expresión oral humana, mientras que los Cirujanos Dentistas, también con muy contadas y honrosas excepciones, consideran que en la cavidad oral se pueden encontrar manifestaciones de enfermedades que afectan otros sistemas del cuerpo humano. La amiloidosis provoca alteraciones en diferentes órganos del sistema generalmente referidos a la función de los mismos, trastornos que causan discapacidades e incluso provocar la muerte, estudios experimentales en ratones, han demostrado que la bacteria Porphiromona gingivalis, microorganismo que causa periodontitis, libera enzimas proteolíticas llamadas gingipaínas, que actúan produciendo inflamación cerebral y daño neural, formación de placas amiloides, los cuales provocan deterioro cognitivo progresivo, como es la enfermedad de Alzheimer.17 Las manifestaciones clínicas de la amiloidosis a nivel oral, se pueden producir hasta en un 40% de las formas primarias pero son raras en las secundarias, y extremadamente raras en las formas localizadas, habiéndose descrito en la literatura algún caso aislado de depósitos de material amiloide a nivel oral sin evidencia de afectación sistémica.12,13

El diagnóstico está dado por la biopsia y la tinción del espécimen mediante, el rojo Congo, que es la coloración más específica para amiloide pero menos sensible comparada con cristal violeta. La valoración anatomopatológica indica importantes depósitos de amiloide en la dermis y el tejido celular subcutáneo, con infiltración difusa de las paredes de los vasos con o sin infiltrado perivascular de células plasmáticas. Al ser el Perú un país que tiene elevadas tasas de afecciones crónicas, tales como la tuberculosis, infecciones gastrointestinales, al cual se añade la desnutrición crónica15, es sugerente considerar el diagnóstico de amiloidosis secundaria asociada a estas alteraciones, para un tratamiento integral del paciente. El diagnóstico diferencial de los nódulos por amiloidosis se debe realizar con otras entidades patológicas de la boca, como fibromas, lipomas, sarcomas, tumores de glándulas salivares, entre otros.12 Bascones y Sapp refieren que la sarcoidosis es una enfermedad crónica que afecta la piel, las mucosas, las glándulas salivales, los pulmones y otros órganos y que se caracteriza por múltiples granulomas epiteloides no caseificantes y fibrosos de los tejidos adyacentes. Las lesiones orales se manifiestan por un aumento de tamaño difuso de la submucosa o de los nódulos firmes focales. La ulceración es rara y las lesiones suelen ser totalmente asintomáticas. Se han descrito lesiones en los labios, la lengua, la mucosa bucal, las encías, el paladar duro y el blando y en el suelo de la boca. El tejido contiene múltiples granulomas que forman un aspecto nodular y que son similares a los observados en la tuberculosis pero que difieren por la ausencia de necrosis caseificante central y menor infiltrado linfocítico. La esclerodermia es una enfermedad reumática adquirida de causa desconocida. Suele afectar con mayor frecuencia a mujeres de mediana edad, tiene manifestaciones clínicas progresivas y le sigue una evolución crónica, a menudo progresiva. En casi el 25% de los pacientes con esclerosis sistémica hay resequedad de la mucosa oral. La esclerosis sistémica progresiva es un trastorno generalizado caracterizado por la sustitución del tejido conjuntivo normal por haces de colágeno denso, con fibrosis, pérdida de movilidad y alteración de funciones orgánicas. Las manifestaciones orales y faciales son más frecuentes en pacientes con la forma difusa y el síndrome de CREST (calcicosis, fenómeno de Raynaud, estenosis esofágica, esclerodactilia y telangiectasias cutáneas).13 Las patologías más comunes que se presentan en pacientes geriátricos pueden relacionarse directamente con el proceso de envejecimiento, los cambios metabólicos, los factores nutricionales, el consumo de medicamentos, el uso de prótesis orales, los hábitos psicológicos, así como el consumo de tabaco o vicios similares. Por lo tanto, es importante el estudio de las diferentes condiciones, las cuales pueden convertirse en factores de riesgo para la aparición de lesiones en la mucosa oral. Sin embargo, no se puede dejar de lado las afecciones sistémicas del individuo, las cuales pueden tener gran impacto sobre la salud bucal, siendo las manifestaciones orales en algunos casos el primer signo de la instauración de la enfermedad.14 El tratamiento se basa en quimioterapia citotóxica, que busca controlar la población de células plasmáticas aberrantes y la cantidad de precursores del amiloide de cadena liviana. La prednisona combinada con melfalán y colchicina, ofrecen los mejores beneficios

terapéuticos, sin embargo, presentan una significativa toxicidad en medula ósea, lo que limita su uso.15 El tratamiento sugerido consiste en escisión, uso de electrocauterio, curetaje, uso de corticoide intralesional, crioterapia, dermoabrasión, uso de láser y otros. En general el pronóstico es pobre, ya que no existe una terapia efectiva. Pacientes con amiloidosis primaria presentan una sobrevida media de 1 a 2 años, y ésta dependerá de la extensión del compromiso de los órganos afectados y la respuesta personal a la terapia. Los hallazgos histopatológicos en la biopsia realizada para el caso clínico presentado, en el que no se usó la coloración rojo Congo, dieron como resultado hiperplasia epitelial reactiva a inflamación viral; primordialmente la sospecha de la alteración de amiloidosis en el caso descrito, se basó en las características clínicas sistémicas y locales evidenciadas por la afectación del trofismo de los tejidos afectados en la paciente, los cuales mayormente concuerdan con lo descrito en la literatura. CONCLUSIÓN: Lesiones bucales aparentemente simples pueden revelar enfermedades raras y de difícil tratamiento. El diagnóstico preciso y la supervisión médica son fundamentales para la sobrevida del paciente. Por tal razón, ante manifestaciones de cualquier trastorno de los componentes de la cavidad oral, se debe de considerar como posibilidad diagnóstica la amiloidosis, por lo tanto tomar la decisión de solicitar una biopsia de glándula salival menor y descartar la amiloidosis, para ello juega un papel importante el criterio clínico y los antecedentes de enfermedades para confirmar el diagnóstico. Cuando esta perturbación celular es diagnosticada, el paciente debería tener supervisión médica para valorarr las posibles complicaciones sistémicas de la enfermedad. BIBLIOGRAFÍA 1. Santos, M. T. y Pérez, J. A. Las enfermedades raras y su representación en la prensa española. Palabra

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