IMPLANTES ZIGOMÁTICOS: UNA REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA

Dr. Gustavo Adolfo Becerra Infantas Consulta privada. Cusco, Perú

RESUMEN

Los tratamientos con implantes dentales actualmente son tratamientos predecibles para la rehabilitación de los pacientes desdentados, pero a veces nos encontramos con pacientes con una reabsorción severa del maxilar superior, esto nos lleva a utilizar otro tipo de técnicas más avanzadas. El presente trabajo busca dar a conocer una alternativa de tratamiento que son los implantes cigomáticos para pacientes con una reabsorción severa del maxilar. Para esto, se realizó una búsqueda bibliográfica de artículos relevantes de gran impacto en la historia en los últimos 50 años. Los resultados señalan que son implantes cigomáticos endoóseos de titanio de 30-52.5 mm, diseñado para lograr el anclaje óseo en el cigoma, indicados en maxilares atróficos, que se usan dos implantes por lado combinados con implantes anteriores para hacer una rehabilitación oral fija en el maxilar superior, y que su pronóstico de éxito a 4.6 años es de 98.99% de éxito

Palabras clave: Implante cigomático, maxilar atrófico. ABSTRACT Implant treatment has become a predictable rehabilitation of the edentulous patient. But on many occasions, due to a great amount of resorption of the maxilla, this leads us to use other types of more advanced techniques. The present study seeks to present an alternative treatment that is zygomatic implants for patients with severe maxillary resorption. For this, a bibliographic search of relevant articles of great impact on history in the last 50 years was carried out. The results indicate that they are 30-52.5 mm titanium intraosseous zygomatic implants, designed to achieve bone anchorage in the zygoma, indicated in the atrophic jaws, that two implants are used per side combined with anterior implants to perform a fixed oral rehabilitation in the upper jaw, and that its prognosis of success at 4.6 years is 98.99% success. Key words: Zygomatic Implant, Maxillary Atrophy

INTRODUCCIÓN

En 1988 Branemark y col. introducen implantes zigomáticos para rehabilitar maxilares atróficos, su estudio prospectivo de 62 pacientes con un seguimiento de 1-10 años involucraba un diseño nuevo de implante de 30-50 mm de longitud. En 1993 Aparicio y col. mencionan al hueso zigomático como una localización de anclaje definitivo de implantes dentales. Años más tarde éstos mismos autores publicaron sus trabajos con implantes zigomáticos en 29 pacientes. (1,2,3)

El tratamiento de maxilares moderada y severamente reabsorbidos es un desafío. La gran pneumatización sinusal requiere injertos óseos extensos si se tiene en mente colocar implantes convencionales (injertos onlay de cresta, inlay dentro del piso del antro maxilar, osteotomías Lefort con injertos óseos) interposicionales. Los injertos del maxilar reabsorbido con implantes diferidos han demostrado tener gran éxito. Sin embargo, el tiempo extenso del tratamiento y la incapacidad de utilizar la dentadura existente durante la fase de cicatrización del injerto conduce a poca aceptación por los pacientes. En 1999 Keller y col. reportaron la reconstrucción del maxilar usando 118 injertos inlay y 248 implantes Branemark con una supervivencia de 87% y una supervivencia protésica de 95%. En ese mismo año Rasmusson y col. presentaron un estudio de pacientes que recibieron uno o una combinación de injertos autógenos inlay, onlay y procedimientos Le Fort, donde la supervivencia de los implantes a los 3 años fue de 80%. Cuando los implantes fueron colocados en el momento del injerto, la supervivencia de los implantes disminuyó, con un fracaso de 23%. El fracaso de los implantes ubicados en hueso no injertado fue sólo de 23%. (4) En el 2006 Ahlgren F y col. menciona que los implantes convencionales ubicados en hueso maxilar injertado alcanzan un éxito de 90% o más. Se ha reportado incluso más éxito en la supervivencia de implantes cuando la colocación de los mismos es diferida en hueso maxilar injertado en comparación a la simultánea ubicación de los implantes. (5) La incapacidad de utilizar sus dentaduras existentes durante la cicatrización del injerto y el período extenso de tratamiento puede consternar algunas veces al paciente. Normalmente el tratamiento con implantes cigomáticos no requiere tales procedimientos quirúrgicos adicionales. El procedimiento con implantes cigomáticos no requiere procedimientos adjuntos, no hay complicaciones adversas asociadas con ésta modalidad, todos los pacientes tienen un postoperatorio tranquilo, similar a la cirugía convencional de implantes. En el 2002 Bedrossian E y col. colocaron 44 implantes cigomáticos y 80 premaxilares en 22 pacientes y

encontraron 100% de éxito para los implantes cigomáticos, 91.25 % para los implantes premaxilares, y 100% para la prótesis, después de 34 meses de seguimiento por lo que resulta extremadamente alentador para el tratamiento de éste tipo de pacientes. (6) Se ha reportado un éxito elevado en implantes cigomáticos. Un estudio en el Centro de Oseointegración Branemark (2001) de 63 implantes cigomáticos en pacientes con defectos maxilares, tuvo 100% de éxito. Muchos de éstos implantes se observaron durante 6-7 años. Otros estudios con seguimientos de 9-30 meses, también han reportado 100% de supervivencia. (7) Branemark y col. reportaron un 97% de supervivencia en 164 implantes que se siguieron por 1 a 10 años en 81 pacientes. (7)

OBJETIVOS

Materiales y Métodos

Se seleccionaron artículos científicos de los últimos 50 años que hayan tenido mucho relevancia e impacto en la implantología y procedentes de los motores de búsqueda MEDLINE®, PUBMED®, SciELO®, BUCea® y Biblioteca Cochrane®. Usando las palabras clave: “Zygomatic Implant”, “Maxillary Atrophy”.

Resultados

En pacientes con severa atrofia del hueso maxilar, una opción del tratamiento está representada por implantes ubicados en contrafuerte anatómicos en lugar de injertos. La terapia con implantes zigomáticos es un método para llevar a cabo la oseointegración de implantes sin injertos óseos en casos difíciles. Este implante zigomático es un implante endoóseo de titanio de 30-52.5 mm, diseñado para lograr el anclaje óseo en el cigoma. Los tercios apicales del implante son 4 mm de diámetro, y el tercio alveolar es de 5 mm de diámetro. El implante es introducido a nivel del 2do premolar, atraviesa el seno maxilar y se fija en el cuerpo de hueso cigomático. (8)

Aunque el hueso zigomático trabecular es menos favorable para la ubicación de implantes, los implantes zigomáticos pueden alcanzar buena estabilidad debido al anclaje proporcionado por lo menos por 4 porciones corticales. Al añadir 2 implantes a nivel de caninos o 4 implantes en zona anterior de maxilar (2 en caninos y 2 en incisivos) en combinación de una ferulización rígida de todos los implantes, se puede lograr las bases para una prótesis dental estable (prótesis híbrida fija). El protocolo para el uso de implantes zigomáticos en el maxilar edéntulo menciona que debe existir suficiente hueso en la parte anterior del maxilar para la colocación de al menos 2 implantes convencionales. (8) Debido a la anatomía del maxilar reabsorbido, junto con problemas en el acceso, la emergencia de los implantes frecuentemente estará en el paladar. Esta localización puede ser un reto protésico, especialmente en la fabricación de una prótesis fija. Ahlgren F. y col. colocaron implantes cigomáticos y premaxilares a 13 pacientes, 4 pacientes fueron rehabilitados con prótesis fija, el menciona que la extensión bucal desde los implantes puede aumentar el riesgo de sobrecarga, sin embargo, no hubo problemas en lo que respecta a la higiene e incomodidad por la forma palatina de la restauración. (9) El diseño de la restauración protésica puede ser un desafío para el rehabilitador oral y técnico dental, no por los implantes zigomáticos en sí, sino por las limitaciones anatómicas que afectan la ubicación de los implantes. La emergencia palatina extrema de los implantes zigomáticos puede producir problemas técnicos al diseñar la prótesis. Esta situación puede observarse en pacientes con un maxilar estrecho u reborde alveolar muy bajo. (8)

INDICACIONES: (9, 10, 11, 12, 13)

Atrofia Severa del maxilar con o sin fracasos de tratamientos anteriores de implantes.

Displasia ectodérmica

Defectos maxilares (paladar hendido)

Maxilectomías

Reconstrucción de defectos nasomaxilares

Injertos óseos infructuosos

Pacientes que se rehúsan a injertos óseos CONTRAINDICACIONES: (9, 10, 11, 12, 13)

Patología en los senos maxilares

Altura de la cresta del reborde extremadamente reducida alveolar

VENTAJAS: (9, 10, 11, 12, 13)

Tiempo de tratamiento corto en su totalidad, en comparación al injerto óseo. Hospitalización corta

Dolor reducido

Riesgo reducido de morbilidad DESVENTAJAS: (9, 10, 11, 12, 13)

Acceso quirúrgico dificultoso. Evaluar el acceso al lugar quirúrgico antes de la operación, ya que si el paciente es dentado inferior puede dificultar el acceso de la pieza de mano con las fresas montadas.

Visibilidad

COMPLICACIONES: (9, 10, 11, 12, 13)

Riesgo potencial de injuria a la órbita

Riesgo sinusitis

TÉCNICADE “RANURADE SENO”

Muchos investigadores se han empeñado en mejorar la técnica de Branemark. Bedrossian y Stumpel desarrollaron una técnica para simplificar los procedimientos clínicos y acortar la duración del tratamiento. (6) En el 2000 Stella y Warner presentaron implantación zigomática basada en la Técnica de ranura /encaje de seno (Sinus Slot Technique) la cual mejora una serie de aspectos de la técnica original. (14) Recientemente Boyes –Varley y col describieron modificaciones quirúrgicas al protocolo zigomático de Branemark. Colocaron 77 implantes con una angulación de la cabeza modificada de 55º en 45 pacientes tan cerca de la cresta del reborde edéntulo como fuese posible mejorando el acceso y asegurando la posición final de la restauración. Esta técnica incorpora un colgajo supracrestal de una tuberosidad a la otra. Este método es menos invasivo que el empleado en la técnica Branemark, por lo tanto, reduce el edema y equimosis. (15) La técnica permite una orientación más vertical de implante con respecto al plano oclusal. Este método es más conveniente desde el punto de vista protético que la técnica original, en la que la emergencia se localiza palatinamente en la zona del primero o segundo premolar. En ésta técnica se ubica los implantes en la cresta maxilar a nivel del primer molar. Boyes-Varley y col también colocan los implantes tan cerca como sea posible de la cresta del reborde edéntulo, lo cual reduce el cantiléver bucal, mejora el espacio para la lengua y favorece el acceso para el mantenimiento. (14, 15)

CARGA INMEDIATA CIGOMÁTICOS CON IMPLANTES

La restauración del maxilar completamente edéntulo con 4 ó 6 implantes es un plan viable de tratamiento.

La capacidad de rehabilitar el maxilar edéntulo con prótesis fija ha sido difícil en pacientes con senos maxilares neumatizados en los cuales se requiere procedimientos adjuntos como injertos óseos previos a la colocación del implante. La necesidad de recolectar hueso ilíaco autógeno o uso de hueso bovino desalienta a los pacientes en la aceptación del tratamiento. El uso de implantes inclinados con carga diferida o la técnica de All-on-4 con función inmediata ha permitido una distribución adecuada ántero-porterior de implantes maxilares con resultados viable repetidos. (16, 17) El implante cigomático, que fue diseñado con una plataforma inclinada de 45º es propuesto para el anclaje en el cigoma. Este implante ha sido usado en pacientes con maxilar moderado o severamente reabsorbido y ha demostrado ser exitoso en el soporte de prótesis fija. La combinación de implantes cigomáticos con PRONOSTICO (1-17) Elaboración propia

CONCLUSIONES

con implantes premaxilares, pueden facilitar la rehabilitación quirúrgica en pacientes con reabsorción maxilar severa, defectos, o situaciones donde un tratamiento implantológico anterior fracasó. adecuan a la topografía del hueso maxilar. convencionales dotados de función inmediata es una evolución natural para la rehabilitación de maxilares edéntulos, basada en la experiencia clínica reportada. Con este concepto a los pacientes se le puede ofrecer tratamientos sin injertos con función inmediata, la cual proporciona gran confort y reduce el tiempo de tratamiento. (9, 10, 11, 12, 13, 14, 15) En el 2006 Bedrosian E. y col. evalúan el protocolo de función inmediata con implantes zigomáticos y estándar como pilares de prótesis fija en la maxila completamente edéntula en 14 pacientes. Se colocaron 83 implantes inmediatamente cargados (28 cigomáticos y 55 premaxilares) con una prótesis provisional inmediata. Se controló al menos 12 meses. Todos presentaron dolor postoperatorio mínimo y seguridad al habla y masticación. No hubo fracasos durante el seguimiento.

Tabla 1: Pronóstico de implantes cigomáticos

Autor Pacientes

Aparicio C.

Ahlgren F

Malevez Ch. 69

13

55 IC

131

25

103 Fracaso

0

0

0 Tiempo

5

4

4 Éxito

100.00%

100.00%

100.00%

Parel

Bedrossian

Vrielinck

Debe-se 27

22

66 65

44

124

300 0

0 6

2.8

1

7 100.00%

100%

98%

97%

Bedrossian

Branemark 22

81 44 2

10 100%

96%

Total

355 836

Los implantes zigomáticos colocados en conjunto Existe una variación de técnicas quirúrgicas que se (6)

El problema protético o complicaciones pueden

0 4.64444 98.99%

deberse a situaciones orales del paciente más que al uso de implantes zigomáticos. El tratamiento con implantes cigomáticos acorta el tiempo de tratamiento y hospitalización. La supervivencia de implantes cigomáticos es de 100%, es extremadamente alentadora para el tratamiento de este tipo de pacientes. La carga inmediata con implantes zigomáticos y estándar como pilares de prótesis fija en la maxila completamente edéntula constituye una opción de tratamiento viable.

Una emergencia palatina extrema puede causar problemas técnicos al diseñar la prótesis (pacientes con maxilar estrecho o rebordes alveolar bajo) Se requieren más estudios para evaluar los resultados a largo plazo

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