IMPORTANCIA DE LA HISTORIA CLÍNICA EN EL DIAGNÓSTICO DE QUISTE NASOPALATINO

Huamán H.N. 1 , Armuto H.E.G. 2 , Ricalde Ch. J. N. 3 , Alonso C. C*. , Quiñones P. Jh. 4 1,2,3,4 Estudiantes de la escuela profesional de Odontología de la Universidad Nacional de San Antonio Abad del Cusco, Curso Imagenología Clínica.

RESUMEN

El quiste nasopalatino o del conducto incisivo es un quiste que se encuentra ubicado dentro del conducto nasopalatino del maxilar superior. Se llega a su diagnóstico con mayor frecuencia por un hallazgo radiológico, a menos que su tamaño sea considerable y ocasione un aumento de volumen en la zona vestibular del maxilar y/o en la región de la papila palatina, llegando a causar dolor. Es más común en varones durante la tercera a la quinta década de la vida. El objetivo de este trabajo es la presentación del caso de un paciente masculino, que acude a la consulta por presentar aumento de volumen en la región maxilar anterior, de tres años de evolución y que se desarrolla después de recibir un golpe en esa zona. La lesión es de lento crecimiento, ocasionando protrusión labial superior y su consecuente apariencia antiestética. Se expone de igual manera el tratamiento, el cual fue llevado a cabo en la Clínica Odontológica Alina Rodríguez, así como su evolución postoperatoria. Palabras clave: Quiste nasopalatino, enucleación. ABSTRACT The nasopalatine or incisive duct cyst is a cyst that is located within the nasopalatin duct of the upper jaw. The diagnosis is made more frequently by a radiological finding, unless its size is considerable and causes an increase in volume in the vestibular area of the maxilla and / or in the region of the palatine papilla, causing pain. It is more common in men during the third to the fifth decade of life. The objective of this work is the presentation of the case of a male patient, who comes to the consultation to present an increase in volume in the anterior maxillary region, three years of evolution and which develops after receiving a blow in that area. The lesion is of slow growth, causing superior labial protrusion and its consequent unsightly appearance. The treatment is also exposed, which was carried out at the Alina Rodríguez Dental Clinic, as well as its postoperative evolution. Keywords: Nasopalatine cyst, enucleation.

INTRODUCCIÓN

Existen varias definiciones de quiste, la más aceptada define como concavidad patológica o anormal, la cual puede o no estar revestida por un epitelio, con contenido líquido, semisólido o gaseoso (1) (4). Los quistes presentan tres características histológicas comunes. La cavidad central, la pared que lo rodea, el varía en los quistes que están cerca al seno maxilar que algunas veces es pseudoestratificado. (4) Anatómicamente el conducto nasopalatino está ubicado en la parte anterior del paladar, detrás de la espina nasal y entre la unión de apófisis palatina del maxilar, que forma el agujero o canal incisivo, que normalmente mide 1cm de longitud y 5mm de diámetro. Por donde pasan el nervio y los vasos sanguíneos nasopalatinos. (6) El Meyer.(2) Es el quiste más común de origen no odontogénico de la cavidad oral (1). Representa el

epitelio que en la mayoría es plano estratificado pero 1% de los quistes no odontogénicos y 10% de los quistes maxilares, afecta a una de cada cien personas, y no tiene un predominio definido en la raza. (2) (3) Tiene mayor prevalencia entre la cuarta y sexta década de vida, y un poco más frecuente en varones en relación de 3 a 1. (2) Etiológicamente se origina de la proliferación celular espontánea de remanentes epiteliales del ducto nasopalatino y estructuras embriológicas que conectan la cavidad oral y la nasal durante el periodo embrionario, pero esta afirmación sigue siendo controversial.(1) (5) Además que un proceso infeccioso, traumático, retención de moco de glándulas salivales menores, estímulo inflamatorio, proliferación espontánea de remanentes de epitelio presentes en el ducto nasopalatino contribuyen en el desarrollo del quiste. (1) (2)

El aumento de tamaño del quiste se debe al crecimiento del tejido conectivo, lo que deja al epitelio con poco o muchas veces sin aporte sanguíneo por lo que hay muerte celular al interior del quiste. Por lo que existe almacenamiento de líquido en la luz del quiste que está recubierta por epitelio debido que, en estos restos celulares, las proteínas y la queratina aumentan la presión osmótica en el interior y el quiste empieza a importar desde fuera para tratar de igualar las presiones internas y externas, por lo que se da un crecimiento notorio. (4) Generalmente es asintomático, indoloro y de crecimiento lento, con el aumento de volumen y/o tamaño pueden producir divergencia radicular, desplazamiento de la tabla ósea, reabsorción ósea y radicular y en ocasiones pueden manifestarse como tumoraciones en el paladar anterior y el labio (3) (4). La mayoría de los quistes maxilo faciales son diagnosticados por hallazgos radiográficos casuales. Radiográficamente el quiste nasopalatino se presenta como una imagen radiolúcida a la altura de la línea media del paladar anterior, de bordes definidos. (1) (4)Son mejor observadas con una radiografía oclusal del maxilar, las piezas dentales no se ven afectadas en su vitalidad así mismo las membranas periodontales se mantienen íntegras. La literatura refiere que existe una radiolucidencia de 7 a 20mm de diámetro y puede ser de forma redondeada, ovalada o corazón. (3) Algunos pueden alcanzar un tamaño considerable, con lo que facilita la visibilidad. (1) El tratamiento es quirúrgico, que consiste en el curetaje local con extirpación total del epitelio quístico. Conservar los vasos y nervios nasopalatinos es casi imposible por la extirpación, lo cual ocasiona una pequeña área de parestesia sobre el paladar anterior. Algunos pacientes adultos mayores, manifiestan cierto problema con esta complicación al momento de articular algunas palabras y durante la masticación. La tasa de recurrencia es nula posterior al tratamiento quirúrgico (7). Es arriesgado realizar una escisión a través de una ventana ósea pequeña, en lesiones de mayor tamaño, por la alta probabilidad de recurrencia. Estas lesiones se pueden realizar por marsupialización, mediante la extirpación de tejido subyacente para exponer su superficie interna a la cavidad oral, con la finalidad de disminuir el tamaño de la lesión para su posterior tratamiento quirúrgico. (7) REPORTE DE CASO Paciente masculino de 21 años de edad, raza mestiza, acude a consulta de la clínica odontológica “Alina Rodriguez de Gomez” de la E.P. de Odontología de la UNSAAC, refiriendo un abultamiento en zona del paladar duro de aproximadamente tres años de evolución. Fotografía extraoral del paciente. En la anamnesis paciente refiere haber sufrido hace aproximadamente 4 años, un golpe en el área de la nariz y zona anterior izquierda del maxilar superior; actualmente manifiesta la sensación de abultamiento en zona del paladar, de crecimiento lento, dificultad para masticar los alimentos y sensación de movilidad dentaria de dientes antero superiores. Al examen intraoral se aprecia un abultamiento en la parte central del paladar duro de aproximadamente 25 mm. de diámetro, el cual altera de manera notoria la anatomía de esta zona, la lesión es de superficie lisa, consistencia indurada, de coloración similar al tejido circundante, indolora a la palpación. (Figura 1)

Figura 1: Fotografia intraoral que evidencia la presencia de abultamiento en zona central del paladar duro. Se ordena al paciente la toma de radiografía panorámica, radiografía oclusal superior y periapical de piezas 11, 21. En las radiografías se observan imagen radiolúcida localizada en el sector anterior del maxilar superior, a nivel de zona apical de piezas dentarias 12,11,21,22, la imagen es uniloculada, tiene forma irregular, limites difusos y bordes corticalizados, de aprox. 35 x 30 mm de diámetro, produce reabsorción y ligera divergencia de raíces en piezas dentarias 11,21. (Figura 2,3 y 4). A descartar Quiste Nasopalatino, Quiste periapical.

Figura 2: Rx intraoral, oclusal. Se aprecia imagen radiolúcida, definida, causando cierto grado de reabsorción radicular de piezas 11,21 .

Figura 3:Rx periapical. Se aprecia imagen radiolúcida definida, en forma de corazón de naipe invertido. Figura 4: Rx panorámica, se aprecia imagen radiolúcida en zona anterosuperior del maxilar superior, tiene forma ovalada. Se diagnostica la lesión como Quiste Nasopalatino, informándose al paciente sobre el diagnóstico y plan de tratamiento. Bajo consentimiento se realiza el tratamiento quirúrgico, con abordaje por zona palatina, el cual consiste en la enucleación del quiste y curetaje de la cavidad restante. (Figura 5). Al momento de la enucleación los restos de tejido provenientes de la enucleación son sometidos a un examen histopatológico para un diagnóstico confirmatorio y debido también a que en algunas áreas de la pared del quiste se pueden hallar células epiteliales con cambios estructurales, que no deben de obviarse (Figura 6) . Imagen 5: Procedimiento quirúrgico, enucleación del quiste por zona palatina.

Figura 6: Biopsia. histopatológico. Toma de muestra para estudio

El informe histopatológico manifiesta “formación quística revestida internamente por epitelio cilíndrico sin atipia, capsula con fibrosis y severa inflamación aguda y crónica inespecífica. Compatible con Quiste

nasopalatino (Figura 7).

Figura 7: Informe histopatológico Quiste Nasopalatino confirmatorio de

Posterior a recibir el tratamiento adecuado que consistió en la enucleación completa de la cavidad quística, bajo anestesia general, el paciente no presentó ningún evento de relevancia durante el postoperatorio. Así mismo, no se presentó eventos de recidiva, bajo un seguimiento de más de dos años de citas de control. DISCUSIÓN El quiste nasopalatino es de origen no odontogénico, que deriva de los restos epiteliales del conducto del mismo nombre, localizado en la fusión de la premaxila y de las apófisis palatinas, las cuales se fusionan entre la séptima y octava semana de gestación (8)(9). Se desarrolla en el trayecto del canal nasopalatino óseo situado en la extremidad anterior de la línea de sutura de las apófisis palatinas de los maxilares (11).Aunque anteriormente se suponía que su origen era fisural.(11) En el reporte del presente caso al agente etiológico le atribuimos a un factor asociado de origen traumático.

El Quiste Nasopalatino es considerado como el quiste no odontogénico más común de la región maxilofacial, presentando una prevalencia con un rango muy amplio que va del 1 al 15 %.(8) Además que puede confundirse a la vez con quistes dentígeros asociados a mesiodens.(10) Tiene mayor prevalencia en el sexo masculino con una relación de tres veces a uno y muestra predilección por el grupo de edad donde el paciente se encuentra dentro del rango de la cuarta a la sexta década de vida. (2)(4)(15)(11) En el presente caso podemos afirmar la predilección por el sexo masculino y que a pesar de ser más frecuente en edades avanzadas, también puede tener una aparición temprana entre la segunda y tercera década de edad, asociada a factores traumáticos.

El tamaño del quiste nasopalatino medio oscila entre 6 y 17 milímetros, en una vista radiográfica, si es menor, se considera un agujero incisivo normal. (12) Otros estudios también han demostrado la tendencia del sexo masculino a presentar lesiones de mayores dimensiones, así como de perforación o adelgazamiento de la tabla vestibular maxilar, obteniendo una medición máxima de hasta 45 mm en alguno de sus ejes. (8) En este caso podemos determinar que sus dimensiones son de 30mm x 35mm de diámetro, el cual data de aproximadamente 3 años de evolución y que presenta abombamiento por la parte central del paladar duro, sin presencia de perforación ósea. En la mitad de los casos la lesión es asintomática; una manifestación clínica habitual suele ser la movilidad de los incisivos centrales superiores y la derivada de una sobreinfección.(11) En nuestro reporte una de las manifestaciones que el paciente refirió fue movilidad de las piezas antero superiores cercanas al abombamiento además se observa imagen radiopaca difusa compatible con la punta de la nariz. Dada la capacidad de producir complicaciones, el diagnóstico debe ser lo más precoz posible.(10) El examen radiológico y el histológico constituyen las dos pruebas indispensables para su diagnóstico. (8) La radiografía panorámica, oclusal y tomografía computarizada, muestra un área radiolúcida o hipodensa entre los incisivos centrales superiores, de forma redondeada, oval o con la clásica forma de corazón de naipe, con limites definidos, con presencia o no de cortical ósea, se puede apreciar o no reabsorción radicular, también se puede apreciar desplazamiento de piezas dentarias. (8)(9)(10) En nuestro caso se solicitó exámenes radiológicos como las radiografías oclusal, periapical y panorámica realizadas al paciente se observó una imagen radiolúcida de forma redondeada, de limites bien definidos y de aspecto de corazón adyacente a los incisivos centrales. El tratamiento a realizar en este tipo de quiste, depende del tamaño y la relación de este con otras estructuras. (10) La enucleación, tratamiento habitual de todos los quistes, consiste en la extirpación de una lesión despegándola del hueso siendo este el tratamiento electivo por su baja tasa de recurrencia, mientras que la marsupialización estaría indicada en quistes muy grandes con riesgo de desarrollo de fístula oro nasal.(11)(12) Llevando a cabo el tratamiento indicado para el tamaño de la lesión como se ha descrito en la literatura,en el caso presentado se realizó la enucleación y curetaje total de la lesión. La eliminación completa del quiste permite el examen histopatológico de la lesión en su totalidad.(12) El estudio anatomopatológico es imprescindible para un diagnóstico confirmatorio, así como el control de los pacientes a corto, mediano y largo plazo.(10) Histológicamente se aprecia un epitelio plano estratificado, pseudoestratificado o de tipo respiratorio o una mezcla de ambos, que tapiza la cavidad del quiste, según la localización, además de células inflamatorias, restos celulares, paquete vasculonervioso nasopalatino y en algunos casos presencia de infección. (11) En nuestro caso se hizo la eliminación completa de la lesión para su examen y al estudio histopatológico se determinó presencia de epitelio cilíndrico sin atipia, cápsula con fibrosis e inflamación crónica inespecífica. La recurrencia de ésta lesión está descrita en un 2% de los casos, que al parecer está ampliamente ligada a un procedimiento de enucleación quirúrgica incompleta. (8) Se han reportado casos en los que se ha observado malignización del quiste del conducto nasopalatino a carcinoma de células escamosas, en los que se han identificado la permanencia de más de 10 años de esta entidad y su ulceración crónica. (8) Posterior a recibir el tratamiento adecuado , el paciente no presentó ningún evento de relevancia durante el postoperatorio ;así mismo, no se presentó eventos de recidiva, bajo un seguimiento de más de dos años de citas de control. Es necesario concienciar a la población de la necesidad de someterse a controles odontológicos periódicos. (9)

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