DIAGNÓSTICO YTRATAMIENTO OPORTUNO DE QUISTE PERIAPICAL

NIÑOS CON DISCAPACIDAD VISUALYAUDITIVA

DIAGNÓSTICO YTRATAMIENTO OPORTUNO DE QUISTE PERIAPICAL

La Torre M. P 1 , Quispe L. H 2 , Callata W. C 3 , Huallyapuma J. C 4 , Velazque L. R. 5

1, 2, 3 Estudiantesdel Décimo semestre, Curso de Imagenología clínica de la Escuela Profesional de Odontología, Universidad Nacional de San Antonio Abad del Cusco. 4 Consulta privada, derivante de caso clínico. 5 Docente del Curso de Imagenología clínica de la Escuela Profesional de Odontología,

Universidad Nacional de San Antonio Abad del Cusco.

RESUMEN

El quiste periapical es un quiste odontogénico inflamatorio que se desarrolla en el periápice de un diente no vital, proliferándose y reabsorbiendo la estructura ósea puesto que su principal mecanismo es la expansión. Se presentó paciente de 27 años de edad refiriendo molestia en la cavidad bucal el cual al examen clínico presentaba un aumento de volumen en fondo de surco anterosuperior. Las radiografías muestran amplia lesión radiolúcida bien circunscrita que produce reabsorción ósea en dientes adyacentes. Hay diferencias en la literatura con respecto a la manifestación de la patología como la prevalencia en mujeres y el tamaño inusual de presentación. Palabras clave: quiste periapical, reabsorción ósea, diente desvitalizado.

ABSTRACT The periapical cyst is an inflammatory odontogenic cyst that develops in the periapice of a non-vital tooth, proliferating and reabsorbing the bone structure since its main mechanism is expansion. A27-year-old patient was presented referring to discomfort in the oral cavity which at the clinical examination presented an increase in volume in the background of the anterior superior sulcus. Radiographs show a large, wellcircumscribed radiolucent lesion that produces bone resorption in adjacent teeth. There are differences in the literature regarding the manifestation of pathology such as prevalence in women and unusual presentation size. Keywords: periapical cyst, bone resorption, devitalized tooth.

INTRODUCCIÓN

Quiste, derivado del griego kistys que significa saco o vesícula (1), fue definido en el año de 1974 por Kramer et al. como una cavidad patológica que tiene contenido fluido, semifluido o gaseoso y no está formado por acumulación de pus (2, 7, 8). Actualmente se define como una cavidad recubierta por epitelio el cual contiene en su luz material líquido, (2). El quiste periapical (QP) se encuentra dentro de los quistes odontogénicos, el cual se divide en inflamatorios y de desarrollo, junto con el quiste residual y quiste paradental, según Shear y Speight (2). El QP conocida como la lesión quística de origen inflamatorio más frecuente entre los quistes de origen odontogénico, encontrándose entre el 70-75% de casos (8, 9). La literatura refiere que aproximadamente la mitad de las lesiones periapicales son quistes radiculares y alrededor del

semisólido, sólido o combinación de las anteriores 15% son lesiones quísticas y el 9% son quistes verdaderos (7, 9); el QPse desarrolla en el periápice de un diente no vital (8) donde existe proliferación de los restos epiteliales de Malassez la cual fue estimulada por la inflamación e infección bacteriana desarrollada en la pulpa dentaria (1,2, 3, 4, 5, 8).

Existen 4 tipos de quiste periapical o radicular, los cuales serán: quiste verdadero el cual se encuentra completamente encapsulado en el epitelio sin comunicación con el conducto (1,4), quiste periapical en bolsa denominada así porque el epitelio que recubre el quiste está abierto y existe comunicación con el conducto radicular (1,4), quiste residual este se desarrolla tras una extirpación incompleta del quiste en una exodoncia y finalmente el quiste lateral que se desarrollara a partir de orificios grandes de conductos

desarrollara a partir de orificios grandes de conductos accesorios a través de los cuales la inflamación pulpar y los productos de la necrosis pulpar salen formando asi granulomas y estimulando los restos de Malassez (4). La proliferación epitelial y la reabsorción ósea son las principales consecuencias del crecimiento del quiste radicular (4). Los quistes presentan como principales mecanismos de expansión la proliferación epitelial, acumulación de sustancias celulares, crecimiento hidrostático, factor de resorción ósea y actividad enzimática (4). Es importante realizar buena historia clínica con anamnesis, examen clínico (palpación del quiste) (1) y radiográfico del diente para una correcta elección del tratamiento que se realizará (8) la clínica del quiste periapical presenta los siguientes signos y síntomas: dolor intenso en el área del diente desvitalizado debido a la presión, exudado e infiltrado neutrofílico, hipersensibilidad a la percusión del diente y engrosamiento leve del espacio de la membrana periodontal periapical, enrojecimiento e hinchazón de encías (1). Se localiza en maxilar y mandíbula sin predilección de edad ni sexo (6, 7). Radiográficamente se observa un ensanchamiento del espacio periodontal, zona radiolúcida redondeada u oval (7,9) y unilocular que se encuentra en región periapical y puede estar rodeada por hueso cortical (7). El tamaño radiográfico que debe tener la lesión para que sea considerada como quiste para algunos autores es mayor de 5 mm. Para Morse et al. el tamaño debe ser superior a los 10 mm y para Lalonde y Luebke superior a los 20 mm (3). Según Vier y Figueiredo suele ocurrir reabsorción radicular aunque no se observe en la radiografía, ya que el cemento en la mayoría de los casos es la porción afectada (2).

El diagnóstico diferencial se realiza con granuloma periapical, cicatriz periapical en zonas tratadas previamente mediante cirugía, quiste óseo simple, quiste óseo traumático o tumor odontogénico queratinizante (7). El tratamiento de estas lesiones puede ser de dos manera: por vía endodóntica (tratar los conductos radiculares), quirúrgico (exéresis del quiste) simultaneo a la obturación de conductos radiculares y exodoncia que consiste en la extracción del diente que ha sido afectado por el quiste (1, 5). REPORTE DE CASO Paciente masculino de 27 años de edad natural de cusco sin alteraciones sistémicas, acude a consulta privada en enero de 2017, por tratamiento ortodóntico, paciente refiere que tiene un aumento de volumen de una antigüedad de aproximadamente 2 años además refiere que recibió un pelotazo producto del cual incremento el volumen de la tumefacción y desde entonces tiene molestias al estar cerca al horno de su trabajo. Al examen clínico se apreció paciente con aparente buen estado de salud general, con un perfil antero posterior convexo y con ligera simetría facial (fig. 1). En el examen intra-oral se observó aumento de volumen de fondo surco del maxilar anterosuperior aproximadamente 2X4 cm y ligero cambio de color de la mucosa azulada con vasos sanguíneos superficiales prominentes extendiéndose a nivel de incisivo central derecho a incisivo lateral izquierdo, además de piezas dentarias como el incisivo central izquierdo se encuentra con tratamiento endodóntico (fig. 2). En la radiografía panorámica (Fig.3) se puede observar una amplia lesión radiotransparente semicircular, bien circunscrita proyectada en regiones que abarcan maxilar y seno maxilar izquierdo lesión abarca desde el ápice de la pieza 21 hasta ápice de las piezas 22, 23 de 5 x 4 cm con una tabla ósea de 0.8mm aproximadamente, de espesor que limita de la región del seno maxilar. En la radiografía Oclusal (fig.4) se puede observar piezas 21 y 23 con tratamiento endodóntico y cortical de la lesión bien definida, resorción ósea alrededor de los dientes adyacentes, de forma ovalada o globo, lumen con radiolucidez uniforme, perforación de la tabla cortical, desplazamiento de raíces dentales adyacentes a 0.8mm de compromiso con el seno maxilar. En la radiografía periapical (Fig.5) se puede observar una imagen radiolúcida que abarca los ápices de las piezas 21, 22,23 además se puede apreciar una imagen radiolúcido en el todo el periápice del incisivo lateral izquierdo. Tomando como referencia los exámenes radiológicos y tomográficó se llegó a diagnósticos presuntivos de cicatriz periapical y granuloma periapical por lo que se decide realizar una biopsia excisional (Fig. .6) previamente se le pidió realizar un hemograma

completo encontrándose valores de normalidad. Figura 1. A, B. Vista extra - oral, donde muestra simetría facial y perfil antero posterior convexo

Figura 2. A, B. vista intra-oral. Lesión con aumento de volumen de mucosa vestibular superior extendiéndose desde región de incisivo central derecho a incisivo lateral izquierdo, vasos sanguíneos superficiales. 22, 23. Figura 3. Radiografía panorámica, muestra amplia lesión radiolúcida semicircular que abarca región anterio superior. Realizada la biopsia excisional la muestra fue colocada en formol al 10% para ser enviada a estudio histopatológico. El diagnóstico definitivo que dio el informe histopatológico fue quiste periapical en donde las secciones estudiadas mostraban cavidad quiste tapizada por epitelio poliestratificado plano con hiperplasia de clavos epiteliales y un tejido conectivo con denso infiltrado inflamatorio linfoplasmocitario muy vascularizado. En algunas áreas se aprecia tejido de granulación. En otra zona se aprecia la periferia constituida por tejido conectivo fibroso y una cortical de tejido óseo..Antes de realizar la escisión clínica del quiste se procedió con el tratamiento endodóntico de las piezas comprometidas 21, 22, 23 posteriormente recibió tratamiento completo en diferentes áreas de acuerdo a planeamiento y posterior seguimiento clínico y radiográfico al primer mes. Pudiéndose apreciar

Figura 4. Radiografía oclusal. Muestra pieza 21 y 23 con tratamiento endodóntico completo. Figura 5. Radiografía periapical. Muestra a m p l i a i m a g e n radiotransparente de la lesión a nivel de los ápices de las piezas 21,

crecimiento óseo a nivel de la zona afectada. DISCUSIÓN El QPes el quiste de origen inflamatorio más frecuente, representa aproximadamente el 56% de las lesiones quísticas que afectan a los maxilares, Sher en un estudio encontró un mayor porcentaje de casos en maxilar, siendo la región anterior la de mayor prevalencia lo cual podría deberse a la alta incidencia de caries en esta zona o como en nuestro caso a accidentes traumáticos (2, 10, 3). Debido a su asintomatologia los quistes periapicales crecen hasta obtener tamaños considerables. Se forma a partir de los residuos epiteliales del ligamento periodontal, en respuesta a un estímulo inflamatorio, a partir del momento en que bacterias ubicadas en la pulpa dental, avanzan hacia el exterior del conducto terminando en un quiste, también puede darse en respuesta a un traumatismo dental como el golpe con un balón. (2, 3, 4) Existen 2 tipos de quiste periapical: El verdadero está completamente encapsulado sin comunicación con el conducto; el quiste en bolsa como este caso en el que el epitelio delinea la cavidad y está en comunicación con el conducto radicular. La cavidad patológica está abierta y en comunicación con el conducto radicular del diente afectado. (4, 6) Dentro de los periodos clínicos de esta patología,

nuestro caso se encuentra en el periodo

de exteriorización ya que a la inspección se observa un abombamiento de la cortical, alisamiento del vestíbulo y deformación facial, aunque el paciente también refiere ligera molestia de la zona al estar en contacto con el calor.(3) Algunos autores indican que hay mayor incidencia en mujeres. 4 Mientras que otros atribuyen mayor cuidado dental a las mujeres y una elevada frecuencia de traumatismos dentales, deterioro dental por caries en varones, lo cual llegaría a la conclusión de la mayor incidencia en ellos. (3)

Generalmente esta patología es de hallazgo radiográfico. Está relacionado con la raíz de un diente con tratamiento de conductos no concluido, en la cual se observa una radiolucidez, unilocular, periapical, con bordes corticalizados uniformes y bien definidos, de forma ovalada, se observa desplazamiento de raíces dentales adyacentes, con un tamaño mayor a 20 x 40

mm. En algunos casos la lesión está delimitada con halo radiopaco y en otra como en nuestro caso no se observa imagen cortical alveolar y el espacio periodontal está en contacto con la lesión.(2, 10, 3)

El diagnóstico diferencial radiográfico para esta lesión es un granuloma periapical, al cual se le considera como el origen de formación del QP. Apesar de que los quiste periapicales, generalmente tienen un tamaño mayor al de los granulomas, esto no debe ser tomado como un criterio diagnóstico definitivo. El estudio histopatologico es imprescindible para un correcto diagnóstico definitivo para esta lesión. (2, 4, 5)

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