Rheuma Management, Ausgabe März/April 2021 by Rheuma Management

Warum nicht? ASV BERUFSVERBAND

BDRh

DEUTSCHER RHEUMATOLOGEN e.V.

MITTEILUNGSORGAN DES BDRH | AUSGABE MÄRZ/APRIL 2021

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Rheuma MANAGEMENT | März/April 2021

NÄCHSTE AUSGABE

Impressum

Vorschau 16. KONGRESS DES BERUFSVERBANDES DEUTSCHER RHEUMATOLOGEN – VIRTUELL

Schirmherrschaft:

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23. und 24. April 2021

VERLAG: WORTREICH Gesellschaft für individuelle Kommunikation mbH Barfüßerstr. 12, 65549 Limburg Tel. 06431/59096-0, Fax 06431/59096-11 info@wortreich-gik.de, www.wortreich-gik.de CHEFREDAKTION: Dr. Michael Lohmann, lohmann@wortreich-gik.de REDAKTION: Dr. Ine Schmale, schmale@wortreich-gik.de Dr. Klaus Steffen, info@wortreich-gik.de

MOTTO: „BERUFSPOLITIK HAUTNAH – Der BDRh-Kongress (noch einmal) virtuell im Wahljahr 2021“

HERAUSGEBER: Dr. Silke Zinke, Prof. Dr. Eugen Feist Dr. Edmund Edelmann, Sigurd Rudeloff GRAFIK: Inken Esin, www.coast-design.de Live Kongress!

BDRh-Kongress 2021 – virtuell Neues zu Gesundheitspolitik, ASV Rheuma, Digitalisierung und Praxisorganisation. BDRh www.rheumaakademie.de

BDRh

Ausgabe 2

ASV Rheuma Status quo – Aktueller Stan d und strukturelle Hürden

AMBULANTE Sp ezialfachär SERVICE GM

ztliche Versorgung

DRUCK: AWG Druck, Runkel WISSENSCHAFTLICHER BEIRAT: Prof. Dr. Marina Backhaus, Berlin · Prof. Dr. Jürgen Braun, Herne · RA Christian Koller, München · Prof. Dr. Peter Herzer, München · Dr. Ulrich von Hinüber, Hildesheim · Prof. Dr. Herbert Kellner, München · Prof. Dr. Klaus Krüger, München · Prof. Dr. Benedikt Ostendorf, Düsseldorf · Prof. Dr. Denis Poddubnyy, Berlin · Prof. Dr. Hendrik Schulze-Koops, München · Prof. Dr. Joachim Sieper, Berlin · Prof. Dr. Christof Specker, Essen · Prof. Dr. Günter Neubauer, München BEIRAT DES BDRH: Priv.-Doz. Dr. Xenofon Baraliakos, Herne · Prof. Dr. Christoph Fiehn, Baden-Baden · Sonja Froschauer, Grünwald · Dr. Kirsten Karberg, Berlin · Dr. Michael Rühlmann, Göttingen · Dr. Florian Schuch, Erlangen · Dr. Martin Welcker, Planegg JAHRGANG 13 · 2-2021 ISSN 1868-6044 JAHRESABONNEMENTPREIS: € 69,00 inkl. MwSt. und Versand Die als Report gekennzeichneten Beiträge stellen nicht die Meinung der Redaktion, sondern der betreffenden Auftraggeber dar, die für den Inhalt verantwortlich zeichnen. Die Zeitschrift und alle darin enthaltenen Beiträge und Abbildungen sind urheberrechtlich geschützt. Mit Ausnahme der gesetzlich zugelassenen Fälle ist eine Verwertung ohne Einwilligung des Verlages strafbar. Der Verlag haftet nicht für unverlangt eingesandte Manuskripte und Fotos. Weder Herausgeber noch Verlag haften für Inhalte, Informationen sowie die Richtigkeit der Aktenzeichen, die verlagsseitig mit aller Sorgfalt wiedergegeben wurden. BILDQUELLEN: S. 7. o. – ©Pitopia/Pixipax, 2008, S. 9 o. – ©Science Photo Library/ Science Source, S. 39 – ©Shutterstock, S. 42 – ©2020 Shutterstock, S. 47 – ©mangostock/Fotolia.com

ASV Rheuma Zweiter Teil der Beilagenserie: Status quo – Aktueller Stand und strukturelle Hürden.

BERUFSVERBAND

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Rheuma MANAGEMENT | März/April 2021

EDITORIAL

Die BDRh Service GmbH: Ein Rückblick und Ausblick In einem gut eingespielten Team geht vieles schneller und einfacher. Und so hat in den vergangenen Monaten auch die Zusammenarbeit des BDRh e. V. und seiner 100%igen Tochtergesellschaft BDRh Service GmbH die Projekte und Aktivitäten in der Rheumatologie ein großes Stück voran gebracht.

Nach der Übernahme der Geschäftsanteile von der Pro Versorgung und der Umfirmierung zum jetzigen Firmennamen, mussten sich viele Prozesse erst einspielen und Strukturen neu geschaffen werden. Inzwischen wurde die Arbeitsteilung zwischen den beiden Organisationen klar gefasst: Während sich der Verband als Verein auf die ideellen Tätigkeiten wie die berufspolitische Vertretung konzentriert, läuft jegliche wirtschaftliche Tätigkeit über die GmbH. In diesem Zuge wurden z. B. die Versorgungsverträge mit den Krankenkassen vom BDRh auf die BDRh Service GmbH als Vertragspartner umgestellt. Trotz Pandemie konnten in der BDRh Service GmbH im vergangenen Jahr zahlreiche Aktivitäten initiiert und umgesetzt werden. Die Dokumentationssoftware RheMIT wurde ausgerollt und um Funktionen ergänzt. RheumaOne und der Vertrag zur Besonderen Versorgung Rheuma mit der BARMER konnten inhaltlich weiterentwickelt und auf neue Regionen ausgedehnt werden. Mit dem Famulaturprogramm rückt der ärztliche Nachwuchs jetzt stärker in den Fokus: Der BDRh fördert über seine Tochtergesellschaft Famulaturen in der Rheumatologie und Kinder- und Jugendrheu-

verordnungsfähige digitale Gesundheitsanwendung (DIGA) für die Patienten realisieren. Zusätzlich planen wir einige spannende weitere Videoprojekte für Rheumatologen und auch die PatientenMediathek soll weiter wachsen.

Sonja Froschauer matologie. Und auch der Rheuma Video Coach mit einem Videoangebot für Patienten wurde mit Erfolg umgesetzt. Auch für das Jahr 2021 ist viel geplant. Ein Schwerpunkt wird unter dem Projekttitel „Versorgungsatlas Rheuma“ der Aufbau einer soliden Datenbasis zur ambulanten rheumatologischen Versorgung in Deutschland werden. Hier hoffen wir auf Ihre aktive Mitwirkung im Rahmen der geplanten Umfragen. Auch für RheMIT haben wir einiges vor: Schon bald werden wir eine als Medizinprodukt zertifizierte Tabletversion fürs Wartezimmer bereitstellen und die Anbindung an eine

Überdies stehen die Versorgungsverträge weiter im Fokus. Mit der BARMER konnten bereits neue Vertragsinhalte und die Einbeziehung weiterer KV-Bezirke vereinbart werden. Und auch mit der Techniker Krankenkasse sind zur Weiterentwicklung von RheumaOne weitere Gespräche geplant. Es bleibt spannend! Übrigens: Unsere Firmen-Webseite www.bdrh-service.de ist der Webseite des BDRh gefolgt und zeigt sich jetzt auch in neuer Optik. Schauen Sie doch mal vorbei. m

Sonja Froschauer Geschäftsführerin BDRh Service GmbH und BDRh e. V. Dr.-Max-Str. 21 82031 Grünwald

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Inhalt

05 EDITORIAL Die BDRh Service GmbH: Ein Rückblick und Ausblick Sonja Froschauer

MITTEILUNGEN DES BDRH 10 PRAXISMANAGEMENT Homeoffice in der Praxis – So kann es gelingen! Im Gespräch: Britta Welcker 12 WWW.BDRH.DE Neuer Internetauftritt des Berufsverbands 14

BDRH SERVICE GMBH Neues Angebot: Der Rheuma Video Coach Im Gespräch: Dr. Peer Aries und Philip Jones IM MEMORIAM Nachruf auf Prof. Joachim Kalden Dr. Florian Schuch und Dr. Jörg Wendler

SERIE: ALLES RUND UM DIE PRAXISNACHFOLGE

19 STELLENBÖRSE

SERIE: ABGABE/VERKAUF EINER RHEUMATOLOGISCHEN PRAXIS Wie regeln Sie Ihre Unternehmensnachfolge? Teil 3: Welche wesentlichen Inhalte müssen im Kaufvertrag geregelt werden? RA Christian Koller

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SERVICE GMBH

BEACHTEN SIE BITTE DIE BEILAGE „ASV RHEUMA“

28 SERIE: SIE FRAGEN – EXPERTEN ANTWORTEN Thema: Entfernung eines ausgelagerten Praxisraums

SARS-COV-2 – SPEZIAL 36

COVID-19 UND RHEUMATOLOGIE Neue Erkenntnisse aus dem Global Rheumatology Alliance-Register 38 IMMUNMODULATORISCHE THERAPIEN BEI COVID-19 Zunehmende Evidenz für Tocilizumab, aber weiter offene Fragen

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Inhalt

COVID-19 UND RHEUMATOLOGIE EULAR: Ratschläge zu Pathophysiologie und immunmodulatorischen Therapien

COVID-19 UND VAKZINIERUNG Erste ACR-Impfempfehlungen vorgelegt

BILDGEBENDE DIAGNOSTIK Bursitis olecrani – Schlüssel zur Diagnose Prof. Dr. Herbert Kellner

RHEUMATOIDE ARTHRITIS Filgotinib auf Augenhöhe mit Adalimumab

47 ENTZÜNDLICH-RHEUMATISCHE ERKRANKUNGEN Schatten über der JAK-Inhibition – oder ist es nur ein Einzelfall? 57

STILL-SYNDROM: SYSTEMISCHE JIA UND AOSD Worauf man in der Praxis achten sollte Im Gespräch: Dr. Altan Güloglu

ANCA-ASSOZIIERTE VASKULITIDEN Rückblick auf die Phase-III-Studie ADVOCATE

RHEUMA UPDATE 2021 62

COVID-19 UND RHEUMATOLOGIE: EIN UPDATE

202

RHEUMA UPDATE 2021 Highlights aus der Rheumatologie

INDUSTRIE-BERICHTE 70 PSORIASIS-ARTHRITIS UND AXIALE SPONDYLOARTHRITIS IL-17A-Inhibition mit Secukinumab bietet breites Wirkprofil 74

INTERSTITIELLE LUNGENERKRANKUNGEN Progrediente Lungenfibrose: ein häufiges Risiko bei systemischen Autoimmunerkrankungen

HIGHLIGHTS VOM RHEUMA UPDATE 2021

UPDATE

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PRAXISMANAGEMENT

Homeoffice in der Praxis – So kann es gelingen! Nicht erst seit der Corona-Pandemie werden Homeoffice-Angebote diskutiert - auch in der Arztpraxis. Obwohl Medizinische bzw. Rheumatologische Fachangestellte (MFAs/RFAs) eine Vielzahl an Aufgaben von zu Hause erledigen könnten, stehen viele Ärzte und Ärztinnen dem noch kritisch gegenüber. Wie Homeoffice umgesetzt werden kann und welche Vorteile es auch unabhängig von Pandemiezeiten bietet, verrät uns Britta Welcker, Managerin des MVZ für Rheumatologie Dr. Martin Welcker, wo Homeoffice seit 2018 unterstützt wird. Im Interview sprechen wir unter anderem über technische und personelle Voraussetzungen, Datenschutz und Mitarbeiterzufriedenheit.

BDRh Service GmbH: Frau Welcker, erzählen Sie uns bitte kurz etwas zu Ihrer Praxis. Britta Welcker: Das MVZ für Rheumatologie ist ein familien- und ärztlich geführtes Medizinisches Versorgungszentrum mit mehr als 16 Jahren Erfahrung auf dem Gebiet der Rheumatologie. Seit Übernahme der Internistisch-Allgemeinmedizinischen Praxis 2004 haben wir unseren Schwerpunkt der Rheumatologie immer weiter ausgebaut. Diese Spezialisierung ermöglicht uns eine wissenschaftlich fundierte, leitlinienbezogene moderne und menschliche Therapie in der Rheumatologie. Unser Ziel für unsere Patienten ist ein individuelles, persönlich abgestimmtes Behandlungskonzept. Derzeit arbeiten sieben Ärzte im MVZ, davon sechs Fachärzte für Rheumatologie und eine Weiterbildungsassistentin. Im Bereich der Assistenz unterstützen RFAs, MFAs, Fachkräfte im Labor und Kolleginnen in der Verwaltung das Team. Außerdem legen wir großen Wert auf eine enge Zusammenarbeit mit unseren kooperierenden Ärzten. Seit wann setzen Sie Homeoffice in Ihrer Praxis um? Das erste Mal, dass uns eine Mitarbeiterin aus dem Homeoffice unterstützt hat, war im Frühjahr 2018. Sie hatte einen sehr langen Anfahrtsweg von zu Hause zur Praxis und wir sahen im Homeoffice die Möglichkeit, sie zu entlasten. Wer hat die Möglichkeit von zu Hause aus zu arbeiten und welche Aufgaben können dort erledigt werden? Wir haben in unserem MVZ mehrere Aufgaben, die sehr gut aus dem Home-

office erledigt werden können. Dazu zählen z. B. die Abrechnung, die Dokumentation des QM-Systems und auch die Terminierung und Organisation von Patiententerminen und Anfragen über Mail und Telefon. Wir haben MFAs im Homeoffice, aber auch „fachfremde“ Kollegen, die uns bei Aufgaben in der Verwaltung unterstützen. Haben Sie Ihre Prozesse bzw. die Organisation der Praxisabläufe angepasst? In unserem MVZ sind die Kollegen arbeitstäglich fest in Bereiche eingeteilt – sie arbeiten den Tag über für die Abrechnung, Terminierung und Organisation im „Backoffice“, oder eben an der Anmeldung und in der Blutentnahme. Ob nun die Mitarbeiterin die Tätigkeiten für die Abrechnung aus dem Homeoffice erledigt oder aus einem Raum vor Ort, hat wenig Einfluss auf die Prozesse an sich. Die Organisation mancher Abläufe musste leicht angepasst werden. So gibt es z. B. feste Zeiten, in denen Rückfragen mit Ärzten telefonisch besprochen werden oder Telefonkonferenzen mit mehreren Teilnehmern, wenn Fragen im Team geklärt werden müssen. Aber da haben wir in Zeiten der Pandemie nochmals einiges dazugelernt. Inwieweit beeinflusst das Arbeiten im Homeoffice die Abläufe in der Praxis? Wenn ich es am Beispiel der Tätigkeit unseres Backoffice festmachen möchte, bringt die Arbeit im Homeoffice sehr viel mehr Ruhe für die Mitarbeiter. Die Kollegen können ungestört arbeiten und sind sehr viel effizienter und weniger

Britta Welcker gestresst. Sie werden nicht durch Fragen unterbrochen und können in Ruhe abarbeiten. Diesbezüglich bringt es auch Vorteile für die Kollegen vor Ort, die das Backoffice dementsprechend weniger unterstützen müssen. Wir haben derzeit zehn Mitarbeiter, die an einem oder mehreren Tagen im Homeoffice arbeiten. Von diesen zehn Kollegen gibt es eine, die lieber vor Ort arbeitet, weil zuhause keine Möglichkeit besteht, außer in der Küche zu arbeiten. Ansonsten freuen sich alle anderen Mitarbeiter über die Möglichkeit des Homeoffice. Allerdings haben wir festgelegt, dass alle Mitarbeiter aus dem Homeoffice mindestens einmal pro Woche im MVZ vor Ort arbeiten müssen. Uns ist es sehr wichtig, dass der enge Kontakt im Team bestehen bleibt und wir uns regelmäßig sehen. Ein kleiner privater Satz nebenbei oder ein nettes Lächeln des Kollegen würde dann eben doch fehlen. Das ist vielleicht auch einer der wenigen Punkte, die ich als schwierig ansehe.

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Man muss darauf achten, dass sich die Mitarbeiter weder ausgeschlossen fühlen noch sich selbst abgrenzen.

dürfen sich keine Daten außerhalb der gesicherten und geschützten Praxisinfrastruktur befinden.

Welche technische Infrastruktur nutzen Sie fürs Homeoffice? Grundsätzlich ist der Einsatz von arbeitgebergestellter Technik (PC mit großem Bildschirm, etc.) anzustreben. Dies konnte im Rahmen der Akutsituation während der Pandemie nicht immer umgesetzt werden. Wir haben daher Mitarbeiter, die ihren privaten PC/Laptop benutzen und solche, die von uns ein Endgerät zur Verfügung gestellt bekommen haben. Je nachdem haben wir die Zusatzvereinbarungen zu den Arbeitsverträgen angepasst.

Wie steht es um die Zufriedenheit und Produktivität der Angestellten? Wir haben die Erfahrung gemacht, dass die Zufriedenheit und die Produktivität bei der Arbeit im Homeoffice gestiegen sind. Zum einen sind die Störfaktoren immens weniger und die Mitarbeiter können konzentriert an der Arbeit bleiben, das steigert die Zufriedenheit. Zum anderen gehört auch der Aspekt der Anfahrt zur Arbeitsstelle beachtet. Hier im Kreis München hat der Verkehr immens zugenommen, Tendenz steigend. Mit jedem Tag, den die Mitarbeiter aus dem Homeoffice heraus arbeiten, gewinnen sie Freizeit.

Wir haben, nach Absprache mit den jeweiligen Mitarbeitern, auf Desktops oder Laptops eine gesicherte getunnelte Verbindung zu unserem Praxisserver installiert, die es ermöglicht auf das System der Praxis zuzugreifen (VPN). Insofern können die Mitarbeiter aus dem Homeoffice die gleiche Plattform nutzen, wie in der Praxis. Zusätzlich haben Mitarbeiter, die aus dem Homeoffice telefonischen Kontakt zu unseren Patienten pflegen, ein Diensthandy (meist ein Smartphone mit Headset) zur Verfügung gestellt bekommen. Welche Datenschutzfragen stellen sich? Es gibt mehrere Dinge, die wir als Arbeitgeber beachten müssen, wenn wir Mitarbeitern einen Homeoffice-Arbeitsplatz ermöglichen. Die Kollegen müssen zur Einhaltung der Sicherheitsmaßnahmen anders sensibilisiert und verpflichtet werden. Eine Zusatzvereinbarung zum bestehenden Arbeitsvertrag beinhaltet die Ergänzung zu den allgemeinbetrieblichen Datenschutzbestimmungen. Außerdem ist die betriebliche und private Nutzung der zur Verfügung gestellten Endgeräte zu klären und der unberechtigte Zugriff Dritter (auch Familienmitglieder) muss besprochen sein. Der Zugriff auf die Praxisstruktur sollte ausschließlich über eine gesicherte, passwortgeschützte Remote-DesktopVerbindung via VPN-Tunnel erfolgen. Es

Wie sehen Sie die finanziellen Auswirkungen des Homeoffice? Die Bereitstellung von Endgeräten, Lizenzen für die sichere Verbindung und einige weitere Faktoren sind Ausgaben, die auf die Arbeitgeber zukommen. Aber ehrlicherweise muss man auch sagen, dass Raum für Arbeitsplätze vor Ort geschaffen wird. Und wenn die Produktivität gesteigert ist, sollte sich das auch finanziell positiv auswirken. Meiner Einschätzung nach halten sich positiv und negativ ungefähr die Waage. Wollen Sie das Homeoffice auch weiterhin beibehalten? Wenn der Grund nicht eine Pandemie ist, in der wir fast gezwungen waren, Arbeitsplätze ins Homeoffice zu verlegen, dann behalten wir die Verlegung von Arbeiten ins Homeoffice gerne bei. Wir haben ein gutes Team, vertrauen unseren Mitarbeitern und Kollegen und sehen somit sehr viel Positives an einem Heimarbeitsplatz. Unter welchen Voraussetzungen würden Sie anderen Praxen Homeoffice empfehlen? Letztendlich ist es schwierig anderen Praxen das Homeoffice zu empfehlen. Für unser MVZ bringt es definitiv Vorteile und wir bleiben weiter an diesem Konzept. Allerdings haben wir viele Voraussetzungen, die uns so positiv stimmen: Wir haben Mitarbeiter, die viel leisten,

motiviert sind und denen wir ein hohes Maß an Vertrauen entgegenbringen. Es nutzt nichts, wenn wir uns fragen müssten, ob der Mitarbeiter in seiner Arbeitszeit bügelt, einkaufen geht oder mit den Kinder Hausaufgaben macht. Zusätzlich hätten wir schon den einen oder anderen Mitarbeiter „verloren“, weil er weiter weggezogen ist. Durch nur einen bis zwei Tage in der Woche mit einer etwas längeren Arbeitsanfahrt zur Praxis, konnten wir ihn „halten“. Durch den Gewinn an Freizeit und das von uns entgegengebrachte Vertrauen wertschätzen die Mitarbeiter und wir diese Form der Zusammenarbeit. Technische Voraussetzungen sind ein gutes Internet, damit die getunnelte Verbindung reibungslos funktioniert, ein im besten Fall vom Arbeitgeber gestelltes Endgerät mit einer Remote-Desktop-Verbindung in das Praxissystem sowie ein Handy mit Headset, damit für den Mitarbeiter keine zusätzlichen Kosten entstehen. Gab es Hürden, die Sie bei der Einführung überwinden mussten? Zu Beginn der Einführung des Homeoffice mussten wir uns hauptsächlich mit den Bestimmungen des Datenschutzes beschäftigen, technische Anforderungen betrachten und die Mitarbeiter schulen, als Hürden würde ich dies nicht betrachten. Außerdem mussten wir uns einen Schubs geben, nicht immer alles kontrollieren zu können. Vielleicht ist dies für den einen oder anderen Kollegen tatsächlich schwierig. Aber aus unserer Erfahrung bisher können wir sagen, dass unser Vertrauen nicht missbraucht wurde und im Gegenteil das Verantwortungsbewusstsein der Mitarbeiter gestiegen ist. Vielleicht ist es sinnvoll, mit wenigen Mitarbeitern und nur einmal pro Woche das Projekt Homeoffice zu starten, damit man sieht, ob es zur Organisationsstruktur der Praxis passt. m

Frau Welcker, haben Sie vielen Dank für das Gespräch!

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Neuer Internetauftritt des Berufsverbands In neuer Optik, mit neuer Struktur und mit mehr Fokus auf aktuelle Themen – seit Anfang des Jahres ist die neue Webseite des BDRh unter www.bdrh.de im Netz zu finden. Wichtig war uns bei der Überarbeitung, unseren Schwerpunktthemen wie RheMIT und den Versorgungsverträgen mehr Raum zu geben. Haben Sie die Webseite schon besucht? Wir freuen uns in der Geschäftsstelle über Rückmeldungen an kontakt@bdrh.de!

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– Unterstützung von der Gründung bis zur Praxisabgabe –

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Ziel unseres Verbands ist es, Unterstützung für den rheumatologischen Praxisalltag

Mitglieder stellen wir hier interne Informationen, weitere

Mitgliederbereich nutzen zu können.

unserer Mitglieder zu entwickeln – von der Weiterbildung über den Berufseinstieg

Serviceleistungen, unsere Versorgungsverträge zum

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bis hin zur Praxisabgabe. Klicken Sie rechts, um mehr über unsere Angebote zu

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Der BDRh ist ein starker und Mitglieder orientierter Verband. Wir sind die Plattform für Rheumatologen in Deutschland und erweitern ständig unser Angebot für Sie. Als Mitglied pro!tieren Sie in allen Ihren Arbeitsfeldern – vom fachlichen Austausch bis

– Dokumentationssoftware für die Rheumatologie –

hin zur Praxisführung. – Sonja Froschauer, Geschäftsführerin –

BDRh Geschäftsstelle Sonja Froschauer Dr.-Max-Str. 21 82031 Grünwald bei München

Die Dokumentation unserer täglichen Arbeit gewinnt an Bedeutung

Unser Ziel ist es, RheMIT zum zentralen Dokumentationssystem in

T: (089) 4141 4408 – 3

– nicht nur im Rahmen von besonderen Versorgungsverträgen oder

der Rheumatologie zu machen. Dafür kooperieren wir mit dem

F: (089) 4141 4408 – 9

Studien. Mit RheumaDok, das mit hohem Engagement von Herrn Dr.

Deutschen Rheuma-Forschungszentrum, der Deutschen

Rüdiger de la Camp und Herrn Nils Körber für uns entwickelt wurde,

Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh) und dem Verband der

waren die Rheumatologen schon viele Jahre Vorreiter bei der

Rheumatologischen Akutkliniken.

medizinischen Dokumentation ihrer Arbeit. Seit Anfang 2020 stellen © BDRh 2021 | Impressum | Datenschutzerklärung wir Ihnen mit RheMIT eine moderne Dokumentationslösung zur

Verfügung, mit der Sie die Dokumentation im Rahmen von Projekten, Verträgen und Studien noch komfortabler erledigen können.

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Aktuelles aus dem Bereich RheMIT

Versorgungsmodelle – ein Überblick –

Um eine gute Versorgung unserer Patientinnen und Patienten nach dem aktuellen Stand der Medizin zu ermöglichen, sind besondere

ASV

Erste Version der Schnittstelle zu Patiententablets

RheMIT Kerndokumentation

Jan 31, 2021

Liebe Nutzerinnen und Nutzer von

Jan 28, 2021

Mit dem neuen Update steht in

RheMIT, sicher kennen Sie die

Anfrage: „Hallo itc-servicedesk Team,

RheMIT eine CSV Schnittstelle zur

Kerndokumentation der Regionalen

in dem RheMIT Handbuch unter

Verfügung, mit der auch die

Kooperativen Rheumazentren. Seit

Punkt 6.6 Mobile Fragebögen Zitat:

wichtigsten Fragebögen aus

1993 werden hier jährlich aktuelle

"Die Schnittstelle folgt dem Quasi

RheumaDok M in RheMIT übertragen

Daten zur Versorgung von Personen

Standard für mobile Bögen in der

werden können. Dazu müssen Sie

mit entzündlich-rheumatischen

Rheumatologie, der von

nur die gewünschten Bögen

Erkrankungen in Deutschland

verschiedenen Tablet-

beauftragen und auf dem Tablet

gesammelt....

Fragebogensystemen verwendet

wird [...]". Wir sind...

!ausfüllen lassen. Alles... mehr lesen

Versorgungsinitiativen eine wichtige Ergänzung der Regelversorgung. Zum einen bieten sie potenziell bessere Rahmenbedingungen für die

RheumaOne

BARMER

VERhO

rheumatologische Versorgung, indem sie beispielsweise eine Vergütung für neue Leistungen oder eine intensivere Betreuung ermöglichen, als dies im starren System der vertragsärztlichen Versorgung gegeben ist. Auch engagieren wir uns in Projekten, die im Rahmen des Innovationsfonds gefördert werden. Damit tragen wir zum Erkenntnisgewinn und einer Weiterentwicklung der Versorgung bei.

Jan 29, 2021

Aktuelle Anfrage zur RheMIT Tablet Version

Mitgliede

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Rheuma MANAGEMENT | März/April 2021

BDRH SERVICE GMBH

Neues Angebot: Der Rheuma Video Coach Vor kurzem wurde die Webseite der BDRh Service GmbH um ein neues Angebot erweitert: Erklärvideos für Patienten. Praxen können auf das Videoangebot mittels einer Infokarte verweisen oder die bei Vimeo bzw. Youtube gehosteten Filme direkt in ihre Praxishomepage einbetten. In einem Interview erläutern Initiator Dr. Peer Aries, Hamburg, und Philip Jones von der Firma medservation in Hamburg, die die Videos produziert hat, näheres zum Projekt.

Herr Dr. Aries, als Facharzt für Innere Medizin und Rheumatologie mit langjähriger Erfahrung und erster Vorsitzender des Berufsverbands Hamburger Rheumatologen kennen Sie die Bedürfnisse der an Rheuma erkrankten Patienten. Was macht den Rheuma Video Coach so besonders? Dr. Aries: Eine gute Kommunikation ist für eine erfolgreiche Therapie sehr wichtig. Im Alltag fehlt uns Ärzten nicht selten die Zeit, den Patienten alle Aspekte ihrer Erkrankung ausführlich zu erklären beziehungsweise die Patienten können sich in der Situation nicht alle Aspekte merken. Das Besondere am Rheuma Video Coach, der als gemeinsames Projekt der BDRh Service GmbH, dem Dienstleistungsunternehmen des Berufsverbandes Deutscher Rheumatologen e.V. (BDRh) und der MedServation GmbH entstand ist, ist, dass die Videos für alle Rheumatologen und Patienten frei verfügbar sind. Kollegen und Kolleginnen können die Videos ganz einfach per Link auf der eigenen Praxis-Website integrieren und ihren Patienten zur Verfügung stellen. Fachlich unterstützt wurde das Projekt außerdem von der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie e.V. (DGRh), somit bündelt der Rheuma Video Coach eine Menge Erfahrung und Fachwissen verschiedener Experten.

Das heißt, der Rheuma Video Coach steht für alle Patienten zu jeder Tageszeit und an jedem Ort zur Verfügung – egal ob zu Hause oder unterwegs? Dr. Aries: Das ist richtig und war uns wichtig. Die Patienten können die Videoclips auch beliebig oft anschauen und

Dr. Peer Aries

Philip Jones

sich die Zeit nehmen, die sie brauchen, um alle wichtigen Informationen zu verstehen. Der Rheuma Video Coach soll aber natürlich nicht das Arztgespräch ersetzen, aber den Patienten bei der Vorbereitung beziehungsweise Nachbereitung der Visite helfen.

wären und ihre Fragen möglichst schnell beantwortet haben möchten. Diese Aufklärung muss in einfacher Sprache mit möglichst wenig komplizierten Fachbegriffen passieren, da viele Patienten im ersten Moment erstmal nur überfordert sind. Mit unserem Ratgeber bieten wir einen Mehrwert für Patienten, da die Videos räumlich und zeitlich unabhängig angeschaut werden können und die Aufklärung somit besser in den Alltag integrierbar ist.

Herr Jones, Ihr Projektpartner Herr Dr. Aries hat bereits angedeutet, dass der Weg zur Arztpraxis in der aktuellen Corona-Pandemie vor allem für Menschen mit chronischen Erkrankungen nicht vollkommen ohne Risiken ist. Welchen Vorteil bietet Ihre digitale Lösung den RheumaPatienten? Jones: Der Vorteil unseres Rheuma Video Coach ist, dass Patienten in zehn Videos auf eine leicht verständliche Weise wichtige, grundlegende Aspekte rund um ihre Erkrankung und ihre Medikamente erklärt werden. Durch die Vielzahl an Kommunikationsprojekten, die wir in den letzten Jahren in der HealthcareBranche umgesetzt haben, wissen wir, dass Patienten gerne besser informiert

Wie kommen digitale Produkte, wozu auch der Rheuma Video Coach zählt, an? Jones: Die Corona-Pandemie hat digitalen Produkten im Gesundheitsbereich einen Aufschwung gegeben, gar keine Frage. Viele Ärzte und Ärztinnen sind offen dafür geworden, digitale Produkte in ihren Praxisalltag und ihre Prozesse zu integrieren. Sie bieten schließlich dem medizinischen Fachpersonal sowie den Patienten eine große Zeitersparnis. Dabei unterstützen die digitalen Produkte nicht nur bei der Vermittlung von Infor-

Rheuma MANAGEMENT | März/April 2021

WWW.BDRH.DE

mationen zu Erkrankungen und Medikamenten, sondern helfen auch bei der Vorbereitung auf den nächsten persönlichen Arzttermin. Eine gute Aufklärung hilft den Patienten, den nächsten Arztbesuch gut vorzubereiten und den Experten spezifische Fragen zu stellen.

Der Mehrwert für die Patientenversorgung durch digitale Produkte ist nicht zu übersehen. Welches Ziel verfolgt der Rheuma Video Coach? Dr. Aries: Der Rheuma Video Coach soll die zentrale Anlaufstelle für Rheumapatienten-Videos sein. Besonders wichtig war es uns, dass die Patienten in Zukunft wissen, dass sie alle Informationen bei dem eigenen Rheumatologen bezie-

hungsweise beim Berufsverband finden und nicht selber durch das Netz surfen müssen, um qualifizierte Informationen zu ihrer Therapie zu finden. Dabei ist es noch mal wichtig zu betonen, dass die Information in dem Rheuma Video Coach den Informationen entsprechen, die auf dem Merkblatt für Patienten von der DGRh enthalten sind. Die beiden Medien ergänzen sich somit. Für einige Patienten ist es jedoch eine Hürde, sich ein zweiseitiges Merkblatt durchzulesen. Für diese Patienten könnte es hilfreich sein, sich stattdessen ein kleines Video anzuschauen. Die ersten Videos des Rheuma Video Coach haben wir den am häufigsten verwendeten antirheumatischen Medikamenten gewidmet – von der Wirkung der jeweiligen Wirkstoffe über die Einnahme bis hin zu möglichen Nebenwirkungen.

Das klingt sehr danach, dass weiterer Content für Rheuma-Patienten geplant ist? Jones: Das ist richtig. Unser Rheuma Video Coach bietet großes Potenzial, weitere Themen aufzugreifen und das Angebot für Rheuma-Patienten auszubauen, wie zum Beispiel das Aufzeigen und Erklären weiterer Rheuma-Therapien oder auch Fragen zum Leben mit einer rheumatologischen Erkrankung zu beantworten. m

Haben wir Ihr Interesse geweckt? Mehr erfahren Sie unter www.bdrh-service.de!

BESONDERE VERSORGUNG RHEUMA

Versorgungsvertrag mit der BARMER wird ausgeweitet Der Vertrag zur Besonderen Versorgung Rheuma mit der BARMER ist ein wichtiges Standbein in der Vertragsstrategie des BDRh. Mit dem Vertrag fördert die BARMER eine intensivere Betreuung von Rheumapatienten durch die Vergütung von Leistungen zusätzlich zur Regelversorgung.

Bislang wurde der Vertrag in folgenden Regionen angeboten: – Berlin – Baden-Württemberg – Hessen – Mecklenburg-Vorpommern – Saarland – Sachsen – Sachsen-Anhalt – Schleswig-Holstein. Die gute Nachricht: Die BARMER hat sich aufgrund der positiven Resultate entschieden, den Vertrag sukzessive auch auf andere KV-Bezirke auszuwei-

ten. Den Anfang machen zum 1. Juli 2021 Hamburg und Thüringen. Doch auch inhaltlich erfährt der Vertrag ein Facelift: Bereits ab 1. April 2021 wird eine Komponente zur Förderung einer wirtschaftlichen Verordnungsweise ergänzt. Die BARMER teilt dabei Präparate und Wirkstoffe in rote, gelbe und grüne Gruppen ein. Ausschlaggebend für die Einteilung sind neben der Rabattvertragssituation die Jahrestherapiekosten sowie therapeutische Empfehlungen wie Leitlinien und das Ergebnis der Nutzenbewertung im Rahmen des AMNOG.

Wird eine Mindestquote an „grünen“ Verordnungen erreicht und gleichzeitig eine Obergrenze „roter“ Verordnungen nicht überschritten, so erhalten die am Vertrag teilnehmenden Ärzte für jeden zusätzlich eingeschriebenen Versicherten einen Zuschlag. Die Vertragsteilnahme wird somit finanziell nochmal attraktiver. Wie alle Verträge des BDRh nutzt auch der BARMER Vertrag die bewährte Struktur aus RheMIT für die Dokumentation und Rheuma Selekt für die Abrechnung. Die Ausweitung auf weitere Bundesländer wird in diesem Jahr noch mit der BARMER besprochen. m

Bitte beachten Sie unsere erste Beilage zur ASV Rheuma: Getting started – Anzeigeverfahren und praktische Tipps

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IN MEMORIAM

Nachruf Prof. Dr. med. Joachim Robert Kalden (1937-2021) Prof. Joachim Robert (Jochen) Kalden wurde am 22. November 1937 in Marburg geboren und wuchs zusammen mit seinen drei Brüdern und seiner Schwester in Wetter (Hessen) bei Marburg auf. In einer großen Familie war ihm also Gruppendenken von Kindesbeinen bewusst. Zusammen mit seinen Brüdern spielte er Handball, als „Teamplayer“ wirkte er sein Leben lang. 1956 machte er sein Abitur und studierte anschließend an den Universitäten Freiburg, Marburg und Tübingen Medizin. Als begeisterter Schlagzeuger war er in den 1950er-Jahren der neuen Musik des Jazz zugewandt.

Die Neugier für Musik, für Kunst, für Neues hat er sich immer erhalten. Schon seine Dissertation war immunologisch ausgerichtet: „Die immunologische Histaminfreisetzung in der Diagnostik arzneimittelallergischer Zustandsbilder“ in Tübingen, sein Doktorvater war Prof. Dr. H. E. Bock, und zeigte seine Begeisterung und Interesse für dieses damalige Nischenfach. Während heute die Immunologie ein fest etabliertes, nicht mehr weg zu denkendes Fachgebiet ist, wurde noch 1986 von den universitären Fachgesellschaften ein eigener Fachgutachter in der Deutschen Forschungsgemeinschaft (DFG) abgelehnt. Prof. Kalden war von 1967 bis 1970 Stipendiat und wissenschaftlicher Mitarbeiter an der Universität von Edinburgh. Seine Facharztweiterbildung absolvierte er an der Medizinischen Hochschule Hannover (MHH) unter Prof. Dr. S. Hartmann und Prof. Dr. H. Deicher, bei denen er sich dann auch zur „Immunpathogenese der Myasthenia gravis“ habilitierte. Mit 39 Jahren wurde er zunächst Oberarzt der Abteilung klinische Immunologie und Transfusionsmedizin in Hannover, und schon kurz darauf wurde er 1977, immer noch 39 Jahre alt, auf den Lehrstuhl für Klinische Immunologie und Rheumatologie an der Friedrich-Alexander-Universität (FAU) Erlangen berufen. Parallel zu seiner klinischen Ausbildung in Hannover ist er auch Notdienst gefahren und erzählte mir (Florian Schuch), dass er mit seiner Frau die Absprache hatte, dieses Extrageld vor allem für das Sammeln von moderner Kunst nutzen zu dürfen. Damals für eine junge Familie mit drei kleinen Kindern war das sicher keine Selbstverständlichkeit. Die Leidenschaft für Kunst, für Geschichte hat Jochen Kalden bis zum Ende gefesselt, gepflegt und man konnte ihm eine wirkliche Freude machen, wenn man ihm Kunstkataloge von aktuellen Ausstellungen mitbrachte. In Erlangen ist dann aus dem Institut und der Poliklinik für klinische Immunologie die Medizinische Klinik III entstanden, die neben der Rheumatologie und Immunologie die HämatoOnkologie und internistische Allergologie umfasste. War die Immunologie in den 1980er-Jahren noch ein Nischenfach, begann Jochen Kalden dieses Fach in Erlangen neu zu etablieren und weiterzuentwickeln. Der junge Professor begeisterte auch durch seine unkonventionelle und lockere Art, die sich deutlich vom Führungsstil der meisten an anderen, schon etablierten Kliniken unterschied.

Prof. Dr. med. Joachim R. Kalden Wie die Frage nach dem Kaufpreis eines Panzers einen jungen Studenten zur Rheumatologie brachte, einen der renommiertesten Rheumatologen heute, ist eines der Beispiele, wie Jochen Kalden junge Menschen überraschen, begeistern und dann auch nachhaltig fördern konnte. 1988 wurden die ersten Max-Planck-Arbeitsgruppen für Rheumatologie an seiner Klinik etabliert. Ab 1991 hat mit dem Sonderforschungsbereich 263 „Immunologische Mechanismen bei Infektion, Entzündungen, Autoimmunität“ maßgebliche Weichen für die Weiterentwicklung der klinischen Immunologie in Erlangen, Deutschland und in der Welt gestellt. In dieser Zeit, in der die Bedeutung und Funktion des Immunsystems, die Folgen der Dysfunktion des Immunsystems durch die HIV-Infektion auch in der breiten Öffentlichkeit bewusst wurden, nahm die klinische Immunologie einen dynamischen Wandel. Jochen Kalden verstand es, in dieser Zeit seine Idee „From Bench to bedside“ wirklich umzusetzen und wurde zu einem der Wegbereiter der modernen Rheumatologie mit einer immunologisch zielgerichteten „Entzündungsmedizin“. →

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Rheuma MANAGEMENT | März/April 2021

Jochen Kalden war davon überzeugt, dass eine Vernetzung von immunologischer Grundlagenforschung, internationalen klinischen Studien und eine Umsetzung in den klinischen Alltag der Weg zur Verbesserung des Lebens von Patienten mit entzündlich-rheumatischen Systemerkrankungen ist. Jochen Kalden blieb dabei immer auch praktizierender Arzt, nahm selbst Blut bei seinen Patienten ab und hat immer den Menschen mit seiner Krankheit und seinem Schicksal gesehen. Ich (Jörg Wendler) erinnere mich an einen Nachtdienst in meinem ersten Assistentenjahr, in dem ich eine 30-jährige Schwangere reanimieren musste und gegen 2 Uhr an seinem Arbeitszimmer vorbeikam, dessen Tür wie allermeist geöffnet war. Im Nu kam er herausgespurtet, gemeinsam konnten wir erfolgreich reanimieren, wobei auch noch der Fahrstuhl lange 5 Minuten stecken blieb, als wir die Patientin auf die Intensivstation brachten. Für ihn ganz selbstverständlich. Ein Mann der Tat. Um wirkliche Spitzenforschung zu erreichen, ermöglichte er jungen Wissenschaftlern und Ärzten Forschungsaufenthalte im Ausland und begründete damit die Erlanger Schule. Der Erfolg von Jochen Kalden ist aber allein durch die wissenschaftliche Arbeit nicht zu begründen, vielmehr schaffte er es die Menschen mitzunehmen, egal ob Wissenschaftler, Kliniker oder auch nicht-akademische Assistenten. Die Weihnachtsfeiern, die wir als Zivildienstler, als junge Ärzte, Anfang der 1990er-Jahre erleben und gestalten durften, waren legendär. Auch vorwiegend klinisch orientiert als „nur Arzt“ in einer Universitätsklinik arbeiten zu können, war zu dieser Zeit gar nicht selbstverständlich. Jochen Kalden verstand es, verschiedene Charaktere, Lebensentwürfe, Ziele zu bündeln und in gemeinsame positive Energien umzuwandeln. Exemplarisch eine Anekdote: Bei einer Reise zum ACR kamen wir morgens in Nürnberg so um 5.30 Uhr in die Lounge, er nahm mich (Florian Schuch) mit, und bat mich schon mal etwas Kaffee zu holen. Er selbst ging zum Frontdesk und hielt einen Morgen-Schnack mit den Stewardessen. Eine

kleine Randnotiz, aber pars pro toto! Jochen Kalden war immer am Gegenüber, am Gespräch interessiert. So war, wenn er in Erlangen war, was in den 1990er-Jahren phasenweise gar nicht mehr so oft der Fall war, seine Tür zu seinem Zimmer immer offen, er immer ansprechbar. Als Präsident der Deutschen Gesellschaft für Immunologie (DGfI), der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh), als Präsident der EULAR (heute: European Alliance of Associations for Rheumatology), als einer der „Gründungsväter“ des Deutschen Rheumaforschungszentrums (DRFZ), hat er die Rheumatologie in Deutschland und darüber hinaus entscheidend geprägt. Unzählige hochrangige wissenschaftliche Publikationen sind in PubMed zu finden. Weltweit erstmalige Therapien, z. B. der Einsatz von Infliximab bei Psoriasis-Arthritis, wurden in Erlangen durchgeführt. Zahlreiche Ehrungen und Preise wurden ihm überreicht, unter anderem das Verdienstkreuz am Bande der Bundesrepublik Deutschland, der Bayerische Verdienstorden und die Ehrendoktorwürden der Universitäten Hannover und Lund (Schweden). Mit Jochen Kalden verliert die deutsche Rheumatologie, die internationale Rheumatologie einen Wegbereiter der klinischen Immunologie, der unser Fach in Bereiche vorangebracht hat, die in den 1980er und -90er-Jahren kaum vorstellbar waren. Jochen Kalden hat jeden Einzelnen in seiner Individualität geschätzt, gefördert und akzeptiert. Das ist es wohl, was einen Humanisten wirklich ausmacht. Wir verlieren persönlich mit Jochen Kalden einen wertvollen Förderer, wunderbaren Freund und warmherzigen Menschen! m

Florian Schuch & Jörg Wendler Rheumatologische Schwerpunktpraxis, Praxisgemeinschaft Rheumatologie-Nephrologie, Möhrendorfer Str. 1, 91056 Erlangen

Rheuma MANAGEMENT | März/April 2021

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Rheumatologe (w/m/d) für Medizinisches Versorgungszentrum in Frankfurt

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Zum Ausbau unserer rheumatologischen Patientenversorgung suchen wir als Verstärkung unseres Ärzteteams eine neue Kollegin / einen neuen Kollegen mit Schwerpunkt internistische Rheumatologie. Das Deutsche Endokrinologische Versorgungszentrum ist eines der größten endokrinologischen Zentren Deutschlands und besteht nun seit mehr als 30 Jahren. Neben dem endokrinologischen Schwerpunkt werden auch rheumatologische, pädiatrische sowie osteologische Patientinnen und Patienten bei uns betreut. Wir bieten: – eine gesicherte und langjährige Anstellung – flexible Arbeitszeiten – immunologisches und endokrinologisches Labor in der Praxis – moderne Ultraschallgeräte – digitalisierte Praxisabläufe – klimatisierte und modern eingerichtete Praxisräume – Voraussetzungen für einen Homeoffice-Arbeitsplatz – kollegiales und angenehmes Arbeitsklima Haben wir Ihr Interesse geweckt? Dann freuen wir uns über Ihre vollständige Bewerbung oder Anfragen per E-Mail an verwaltung@endokrinologen.de oder telefonisch unter +49 69 257868-21. Für eine erste Kontaktaufnahme und Fragen steht Ihnen unser Rheumatologe Herr Dr. med. C. Finkenwirth gerne zur Verfügung.

RHEUMATOLOGE (W/M/D)

NEU

Leben & Arbeiten im schönsten Segelrevier Deutschlands

für Medizinisches Versorgungszentrum in Frankfurt Das St. Franziskus MVZ in Harrislee bei FlensburgZum mit den Ausbau unsererSchwerpunkten rheumatologischen Patientenversorgung suchen wir als Verstärkung unseres Ärzteteams eine neue Kollegin / einen neuenund KollegenGastroenterologie mit Schwerpunkt internistische Rheumatologie. Rheumatologie sucht Das Deutsche Endokrinologische Versorgungszentrum ist eines der größten endokrinologischen Zentren Deutschlands und besteht nun seit einen Rheumatologen (m/w/d) mehr als 30 Jahren. Neben dem endokrinologischen Schwerpunkt Kontakt: Dr. Kerstin Jepsen-Schiemann

werden auch rheumatologische, pädiatrische sowie osteologische Patientinnen und Patienten bei uns betreut. Wir bieten:

St. Franziskus MVZ Am Hang gGmbH Am Hang 1, 24955 Harrislee •

• Tel.: 0461-700030 • k.jepsen-schiemann@praxisamhang.de • • • • •

eine gesicherte und langjährige Anstellung flexible Arbeitszeiten immunologisches und endokrinologisches Labor in der Praxis moderne Ultraschallgeräte digitalisierte Praxisabläufe klimatisierte und modern eingerichtete Praxisräume Voraussetzungen für einen Homeoffice-Arbeitsplatz kollegiales und angenehmes Arbeitsklima

Haben wir Ihr Interesse geweckt?

Rheuma MANAGEMENT | März/April 2021

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Oberarzt (m/w/d) Innere Medizin und Rheumatologie Für unseren Kunden, einen öffentlich rechtlichen Krankenhausverbund der Schwerpunktversorgung im östlichen NRW suchen wir zum Ausbau der Abteilung Innere Medizin/Rheumatologie zum nächstmöglichen Zeitpunkt einen Oberarzt (m/w/d) Innere Medizin und Rheumatologie verbunden mit der Perspektive, die Abteilung mittelfristig in der Funktion eines Sektionsleiters/Leitenden Arztes zu führen. Der Krankenhausverbund ist mit rund 1.200 Planbetten und 2 800 Mitarbeitern eines der größten kommunalen Krankenhäuser in Deutschland. Es behandelt in gut 30 Kliniken und Kompetenzzentren jährlich ca. 100.000 ambulante und rund 50.000 stationäre Patienten. Die Klinik Innere Medizin/Rheumatologie wird im Zuge einer strategischen Neuauslegung ausgebaut und soll zu einer eigenständigen Fachabteilung entwickelt werden. Im Vordergrund steht der Ausbau der ambulanten Strukturen gefolgt von der Weiterentwicklung im stationären Bereich. Der Schwerpunkt für Rheumatologie wurde bereits am Standort etabliert und verfügt über eine ASV Zulassung. Zusammen mit der Klinik für Hämatologie und Onkologie besteht in Kooperation eine umfangreiche Therapieambulanz, welche aktuell mehr als 500 Patienten pro Quartal behandelt. Für die anspruchsvolle Aufgabe der Entwicklung des Bereichs wird zum nächst möglichen Zeitpunkt ein Oberarzt (m/w/d) mit dem Schwerpunkt Rheumatologie, eventuell mit erweiterten Spezialkenntnissen in anderen Schwerpunktbereichen gesucht, der das komplette Spektrum rheumatischer Erkrankungen sicher beherrscht. Der neue Stelleninhaber (m/w/d) muss in der Lage sein, den Schwerpunkt Rheumatologie zu einem Profilierungsfeld innerhalb der Klinik zu entwickeln und zur kompetenten Anlaufstelle für Erkrankungen des rheumatologischen Formenkreises auch durch Zuweisungen von niedergelassenen Ärzten anderer Fachgebiete zu machen. Die Bedeutung dieses Schwerpunktes wird dadurch unterstrichen, dass sich die Position je nach Entwicklung des Bereichs Rheumatologie zum Sektionsleiter oder zum Leitenden Arzt entwickeln kann. Sind Sie interessiert? Frau Verena Brill steht Ihnen zur Anforderung des ausführlichen Stellenexposés und für weiterführende Informationen gerne zur Verfügung. Sie sagt Ihnen absolute Vertraulichkeit zu. Kennziffer 10292. Ihr Ansprechpartner Verena Brill Ringenberger Str. 44b, 46499 Hamminkeln Tel. 02852/961521 personalberatung@kappes.net www.kappes.net

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Rheuma MANAGEMENT | März/April 2021

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Oberarzt (w/m/d) Rheumatologie Führungsaufgabe mit Gestaltungsspielräumen und Perspektive – Da der bisherige Stelleninhaber sich niederlässt, suchen wir für ein in einer nordrhein-westfälischen Großstadt gelegenes Akademisches Lehrkrankenhaus und Haus der gehobenen Regelversorgung zum nächstmöglichen Zeitpunkt einen Oberarzt (w/m/d) Rheumatologie. Der moderne Klinikverbund ist Teil eines katholischen Komplexträgers und besteht aus 3 Krankenhausstandorten sowie weiteren Einrichtungen des Gesundheitswesens. In dem hier vorgestellten Standort werden jährlich rund 7.500 Patienten stationär, ca. 700 teilstationär und weitere rund 19.000 Patienten ambulant behandelt. Die Klinik für Rheumatologie (Stellenschlüssel: 11,5 VK) ist die einzige spezialisierte Einrichtung im Einzugsgebiet. Der Klinik sind 29 (GKV/PKV-)Betten im stationären Bereich und 30 Plätze in der 2018 renovierten Tagesklinik zugeordnet. Herausragende Kompetenzen sind neben innovativen pharmazeutischen Konzepten vor allem die Kältekammer zur Ganzkörpertherapie (-110 Grad), die Durchführung von Radiosynoviorthesen aller großen und kleinen Gelenke durch die Rheumatologen selbst sowie das Klinische Osteologische Schwerpunktzentrum DVO. Die Klinik erhält seit 2002 kontinuierlich das Gütesiegel des VRA und betreibt eine große Studienambulanz. Gesucht wird ein dynamischer Facharzt für Innere Medizin und Rheumatologie mit Freude am weiteren Ausbau des klinischen Leistungsspektrums. Geboten wird Ihnen eine dauerhaft ausgelegte Tätigkeit in einem motivierten und kollegialen Team mit weitreichenden Gestaltungs- und Entscheidungsspielräumen. Die Klinik ist durch ihre fachliche Expertise hervorragend positioniert und das gesamte Haus überzeugt durch seinen Fachklinikcharakter mit weitgehend planbaren Arbeitszeiten. Offeriert wird Ihnen eine leistungsgerechte Vergütung sowie Alterszusatzversorgung. Die personellen, technischen und räumlichen Ressourcen der Klinik garantieren beste Arbeitsbedingungen. Ihre Fort- und Weiterbildung wird großzügig unterstützt. Um eine familienfreundliche Kinderbetreuung sicherzustellen, kooperiert das Haus mit Kindertagesstätten. Gerne machen wir Sie mit weiteren Details vertraut und freuen uns auf Ihre Bewerbung unter Angabe der Referenz 2024. Ihr persönlicher Ansprechpartner: Herr Tobias Kappke HealthCare Personalmanagement GmbH Merowingerplatz 1 40225 Düsseldorf Tel. 0211/220589-48 Mobil 0177-6317475 tobias.kappke@healthcare-personal.de www.healthcare-personal.de

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Rheuma MANAGEMENT | März/April 2021

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Oberarzt (w/m/d) Innere Medizin/Rheumatologie Aufgrund des steigenden Patientenaufkommens suchen wir für ein in einer Großstadt in Nordrhein-Westfalen gelegenes Akademisches Lehrkrankenhaus – zum nächstmöglichen Zeitpunkt – einen Oberarzt (w/m/d) Innere Medizin/ Rheumatologie. Geboten wird Ihnen ein attraktiver Arbeitsplatz in einem kollegialen Team mit langfristiger Perspektive sowie Gestaltungsund Entscheidungsspielräumen. Die Möglichkeit zur kontinuierlichen Weiterbildung und Förderung wird gewährleistet. Das gesamte Haus überzeugt durch kurze Wege und effiziente Arbeitsabläufe. Gerne machen wir Sie mit weiteren Details vertraut und freuen uns auf Ihre Bewerbung unter Angabe der Referenz 1959. Ihre persönliche Ansprechpartnerin: Frau Marlene Traffa HealthCare Personalmanagement GmbH Merowingerplatz 1 40225 Düsseldorf Telefon: 0211-220589-33 Mobil: 0171-3073170 marlene.traffa@healthcare-personal.de www.healthcare-personal.de

Nachfolge in Aachen-Zentrum gesucht – Rheumatologische Schwerpunktpraxis – Langjährig etablierte Einzelpraxis, sehr gute Lage – In einem Ärztehaus, Arzt- und Patientenstellplätze in Tiefgarage vorhanden – Eigenes Rheuma-Labor, Röntgen, Osteodensitometrie (DXA), Infusionsplätze, Studienzentrum für Klinische Prüfungen – Rheumatologische Fachassistenz und Study Nurse – Hohe Lebensqualität in Universitätsstadt Aachen – Dreiländereck Euregio mit all seiner geographischen und kulturellen Vielfalt – Zusammenarbeit mit Uniklinikum Aachen und rheumatologischer Abteilung Rhein-Maas-Klinikum möglich Bei Interesse: melden Sie sich bitte per E-Mail drkurthen@online.de

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Rheuma MANAGEMENT | März/April 2021

SERIE: ABGABE/VERKAUF EINER RHEUMATOLOGISCHEN PRAXIS

Wie regeln Sie Ihre Unternehmensnachfolge? Teil 3: Welche wesentlichen Inhalte müssen im Kaufvertrag geregelt werden? In den nächsten Jahren werden zahlreiche Rheumatologen aus Altersgründen ihre ärztliche Tätigkeit beenden. Dabei stellen sich verschiedene Fragen: Wie findet man einen geeigneten Nachfolger? Wie bereitet man die Übernahme am besten vor? Welcher Kaufpreis kann verlangt werden? Auf was muss bei der Vertragsgestaltung geachtet werden? Welche Fallstricke gibt es im Nachbesetzungsverfahren?

Einem Teil dieser Fragen wurde bislang in zwei Beiträgen in der Rheuma Management nachgegangen. Teil 1: Die Suche nach einem Nachfolger Aufbau eines Nachfolgers Wie finde ich meinen Nachfolger? Teamplayer-Lösung Praxisübergabe an die Kinder Übertragung der Zulassung auf MVZ oder BAG Teil 2: Wie ermittle ich den Kaufpreis für meine Praxis Bestandteile des Praxisgesamtwerts Goldstandard: Modifizierte Ertragswertmethode Ärztekammermethode als günstige Alternative

des jeweiligen Vertragspartners einzuholen, soweit der Käufer in die laufenden Verträge eintreten soll. Davon abzugrenzen sind bestehende oder vorhersehbare Verbindlichkeiten des Verkäufers, z. B. Regressforderungen der Kassenärztlichen Vereinigung (KV). Der Käufer sollte von diesen vom Verkäufer freigestellt werden. Wird hingegen allein die Vertragsarztzulassung übertragen, so erwirbt der Käufer lediglich den damit verbundenen Patientenstamm. Ein Übergang des Praxisinventars sowie die Übertragung von Verträgen, Forderungen und Verbindlichkeiten sind in der Regel damit nicht verbunden. Hinsichtlich der Arbeitsverträge sollte dies im Vorfeld juristisch abgeklärt werden.

Sicherung des Kaufpreises

Der neue Beitrag in dieser Ausgabe beschäftigt sich mit den wesentlichen Inhalten, die im Praxiskaufvertrag geregelt werden müssen. Auch wenn es unabdingbar ist, einen Kaufvertrag nur mit juristischer Hilfe zu erstellen, so ist es doch sinnvoll, sich bereits im Vorfeld mit den Fragen auseinanderzusetzen, die zwingend regelungsbedürftig sind. Hierbei handelt es sich um 1. die Festlegung des Kaufgegenstandes, 2. die Sicherung des Kaufpreises, 3. die Übergabe der Patientendokumentation, 4. die Wettbewerbsklausel und 5. aufschiebende Bedingung der erfolgreichen Nachbesetzung.

Der Verkäufer sollte sich den Kaufpreis sichern lassen, vor allem, wenn der tatsächliche Kauf erst in ein paar Monaten oder Jahren vollzogen werden soll. Dies geschieht am besten mit einer selbstschuldnerischen Bankbürgschaft. Diese ist jedoch für den Käufer mit entsprechenden Gebühren verbunden. Alternativ kann sich der Käufer verpflichten, bis zu einem bestimmten Zeitpunkt eine Finanzierungsbestätigung einer Bank vorzulegen. Diese Bestätigung stellt jedoch keine belastbare Sicherheit dar und ist bei höheren Kaufpreisen abzulehnen.

Was wird verkauft?

Patientendokumentation

Der Vertrag muss den Kaufgegenstand genau definieren. Wird die gesamte Praxis verkauft, dann erwirbt der Käufer sowohl den Patientenstamm als auch das gesamte Praxisinventar. Hier sollte, ggfls. mit Hilfe des Steuerberaters, eine Inventarliste erstellt werden, um zu definieren, was tatsächlich alles auf den Käufer übergehen soll. Darüber hinaus müssen sich Verkäufer und Käufer klar werden, welche Dauerschuldverhältnisse der Käufer übernehmen soll. Diese Frage stellt sich zwar nicht für die Arbeitsverhältnisse. Diese gehen bei einem Praxisbetriebsübergang gemäß § 613a BGB per Gesetz und damit automatisch auf den Käufer über. Hingegen ist bei allen anderen Verträgen, wie z. B. Mietvertrag, Leasingverträgen, Versicherungen oder Telekommunikationsverträgen, die Zustimmung

Aufgrund der ärztlichen Schweigepflicht und der Aufbewahrungspflicht des Verkäufers muss zwischen den Kaufvertragsparteien über die Patientenkartei ein Verwahrungsverhältnis geschlossen werden. Die Patientendaten gehen danach erst dann auf den Käufer über, wenn sich der Patient ausdrücklich oder konkludent mit der Fortführung der Behandlung durch den Käufer einverstanden erklärt. Dies geschieht technisch mit dem sog. Zwei-Schrank-Modell, soweit noch körperliche Karteikarten vorhanden sind. Das bedeutet, dass die Karteikarten in einem Schrank aufbewahrt werden und nach Zustimmung des Patienten in den eigentlichen Karteikartenschrank des Käufers überführt werden dürfen. Soweit die Patientenkartei nur noch elektronisch existiert, werden die noch nicht über-

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Rheuma MANAGEMENT | März/April 2021

nommenen Karteikarten passwortgeschützt auf einem separaten Datenträger gespeichert. Weiter ist zu beachten, dass dem Verkäufer im Kaufvertrag in den folgenden Fällen ein Einsichtsrecht in die Patientenkartei eingeräumt wird: 1. der Verkäufer muss noch Honorar gegen ehemalige Patienten durchsetzen, 2. der Verkäufer muss sich gegen einen Behandlungsfehlervorwurf wehren und 3. der Verkäufer muss sich gegen einen Regress der KV wehren.

Wettbewerbsklausel Der Käufer, der mit dem Kaufpreis überwiegend den Patientenoder Zuweiserstamm des Verkäufers bezahlt, wird ein Interesse an einem Konkurrenzschutz haben. Dabei ist es zulässig, dem Verkäufer zu untersagen, sich innerhalb von zwei Jahren im Praxiseinzugsgebiet ärztlich weiter zu betätigen. Dabei ist der Radius der Wettbewerbszone einer rheumatologischen Praxis aufgrund der Spezialisierung weiter zu fassen als bei einer Hausarztpraxis. Ausgenommen von dem Tätigkeitsverbot sind gelegentliche Vertretungen von bis zu 8 Wochen im Jahr.

Das Wettbewerbsverbot darf dabei mit einer Vertragsstrafe verknüpft werden, wobei deren Höhe in einem angemessenen Verhältnis zum Kaufpreis stehen muss.

Aufschiebende Bedingung des Kaufvertrages Soweit mit der Praxis auch die Vertragsarztzulassung des Verkäufers mitübertragen werden soll, muss der Kaufvertrag zwingend unter der aufschiebenden Bedingung einer erfolgreichen Nachbesetzung gestellt werden. Das bedeutet, dass der Zulassungsausschuss der zuständigen KV den Vertragsarztsitz des Verkäufers mit dem Käufer als Wunschnachfolger nachbesetzt. Ausblick: Mit den Einzelheiten einer erfolgreichen Nachbesetzung beschäftigt sich der Beitrag in der nächsten Ausgabe. m Rechtsanwalt Christian Koller Fachanwalt für Medizinrecht, Kanzlei Tacke Koller Rindermarkt 3 und 4, 80331 München Mail: koller@tacke-koller.de

EIN SERVICE FÜR BDRH-MITGLIEDER

Sie fragen – Experten antworten Ein Service von WORTREICH für die Leser der „Rheuma Management“

Thema: Entfernung eines ausgelagerten Praxisraums Frage: Ich habe eine Kassenpraxis in ländlicher Gegend und plane einen ausgelagerten Praxisraum in 20 Kilometer Entfernung zur Praxis. Gibt es für die Entfernung eines ausgelagerten Praxisraums eine Begrenzung? Antwort: Ein ausgelagerter Praxisraum muss sich in räumlicher Nähe zu dem bestehenden Vertragsarztsitz befinden. Das BSG hat in seiner neuesten Rechtsprechung bereits Zweifel an dem Einhalten des Tatbestandsmerkmals der räumlichen Nähe geäußert, wenn die Räumlichkeiten innerhalb einer Großstadt mehr als 9 km bzw. 11 km auseinanderliegen (Urteil vom 08.08.2018 - B 6 KA 24/17 R). Soweit Sie ihre Praxis in einer ländlichen Region haben, vertritt beispielsweise das LSG

RA Christian Koller

Brandenburg die Auffassung, dass Entfernungen von mehr als 30 km nicht hinnehmbar seien. Das Argument, dass die ausgelagerten Räumlichkeiten innerhalb von 30 Minuten mit dem Auto erreichbar seien, wird von der Rechtsprechung nicht als zwingend angesehen. Wichtig: Sie müssen den ausgelagerten Praxisraum gegenüber der KV anzeigen. Führen Sie dabei aus, dass Sie den ausgelagerten Praxisraum in weniger als 30 Minuten erreichen können und auch für Notfälle an beiden Standorten innerhalb kürzester Zeit erreichbar sind. m

Sie möchten rechtliche Fragen beantwortet haben, z. B. zu Wirtschaftlichkeitsprüfungen, Arzthaftung oder Kündigungen, Mietproblemen, Kooperationen. Mailen Sie uns, wir leiten die Fragen weiter: info@wortreich-gik.de. Nicht alle Fragen/Antworten können publiziert werden. Die Expertenantworten ersetzen keine möglicherweise notwendige Rechtsberatung.

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Rheuma MANAGEMENT | März/April 2021

DIGITALE GESUNDHEITSANWENDUNGEN

Videosprechstunden durch Corona stärker akzeptiert Seit Ausbruch der COVID-19-Pandemie nutzen Patienten und Rheumatologen vermehrt digitale Gesundheitsanwendungen (DiGAs). Wie Autoren der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh) publiziert haben, nimmt dadurch eine positive Einstellung gegenüber DiGAs zu. Diese könnten künftig eine wichtigere Rolle in der Patientenversorgung spielen.

Aus Sorge vor einer Ansteckung haben viele Patienten während der COVID19-Pandemie verstärkt DiGAs genutzt, z. B. Videosprechstunden zur Verlaufskontrolle. In welchem Ausmaß dies stattfand und beurteilt wurde, haben die Arbeitsgemeinschaft Junge Rheumatologen – rheumadocs (AGJR) und der Bundesverband der Deutschen Rheuma-Liga analysiert. Die Experten entwickelten einen Fragebogen und verteilten ihn über soziale Medien und per Email an Patienten mit entzündlich-rheumatischen Erkrankungen sowie Rheumatologen. 299 Patienten und 129 Rheumatologen nahmen an der Befragung teil. Das Durchschnittsalter der Patienten betrug 49 Jahre, fast 80 % waren Frauen. Bei den Ärzten nahmen fast gleich viele Männer wie Frauen teil, drei Viertel ar-

beiten im Krankenhaus, ein Viertel sind niedergelassen. (1) „Wir wollten wissen, ob und welche DiGAs und digitale Technologien verwendet werden und welche Vor- und Nachteile Patienten und Ärzte wahrnehmen“, berichtet Dr. Martin Krusche, Berlin, korrespondierender Autor und Sprecher der AGJR. Viele Patienten und Ärzte waren positiv eingestellt und nutzten DiGAs während der Pandemie verstärkt: 74 % der Patienten und 76 % der Rheumatologen empfanden DiGAs als hilfreich. Vor allem das virtuelle Monitoring über Videosprechstunden wurden als sinnvoll erachtet, weil sie zeit- und ortsunabhängig stattfinden können und damit mehr Flexibilität bieten. Als Haupthindernis für gelten bei 58,5 % der Patienten und 41,9 % der Ärzte mangelnde Informa-

tionen über nützliche und verfügbare DiGAs. 42,1 % der Patienten beklagen mangelnde Benutzerfreundlichkeit und 23,2 % der Ärzte vermissen einen Beweis für die Nützlichkeit von DiGAs. Nur 0,7 % der Patienten und 8,5 % der Ärzte betrachten DiGAs als negativ für das Verhältnis zwischen Arzt und Patient. (1) Nach Angaben der DGRh, die kürzlich ein Positionspapier zur Anwendung der Videosprechstunde in der Rheumatologie vorgelegt hat (2), bieten inzwischen knapp ein Fünftel aller Ärzte ihren Patienten DiGAs an. m Quelle: Mitteilung der DGRh, 4. März 2021 Literatur: 1 RMD Open 2021; 7: e001548 2 Z Rheumatol 2020; 79(10): 1078-1085

ZUSATZWEITERBILDUNG IMMUNOLOGIE

Jetzt beantragen und Weiterbildungsbefugnis erwerben Seit die neue Musterweiterbildungsordnung (MWBO) durch die Bundesärztekammer verabschiedet ist, setzen die Landesärztekammern (LÄK) diese nun jede für sich um. Dabei wird auch die Zusatzweiterbildung (ZWB) Immunologie (siehe MWBO S. 332) eingeführt. In einigen Ländern ist die neue MWBO bereits in Kraft, in anderen steht dies kurz bevor.

Ab diesem Zeitpunkt können Interessierte nun die ZWB Immunologie beantragen. Für die Prüfungszulassung gelten für eine begrenzte Zeit LÄK-spezifische Übergangsregelungen. Diese zeitlich limitierten Vorgaben ermöglichen Rheumatologen ab sofort die Zulassung zur Prüfung für die ZWB Immunologie.

die im nächsten Schritt gestattet, die entsprechenden Weiterbildungsbefugnisse zu erlangen. Die klinische Immunologie ist für die Rheumatologie von zentraler Bedeutung. Das bildet sich auch in einem flächendeckenden Erwerb der ZWB Immunologie und der daran angelehnten Weiterbildungsbefugnisse ab.

Die DGRh regt deshalb ausdrücklich dazu an, diese ZWB zu beantragen. Sie empfiehlt die sofortige Erkundigung nach dem Prozedere der zuständigen LÄK und eine frühzeitige Antragstellung,

Die ZWB Immunologie umfasst in Ergänzung zu einer Facharztkompetenz die fachspezifische klinische Diagnostik und Therapie von Immundefekten und Immundysregulations-Syndromen ein-

schließlich immundiagnostischer Methoden. Mindestanforderungen laut MWBO sind eine Facharztanerkennung und 12 Monate Immunologie unter Befugnis an Weiterbildungsstätten, davon müssen 6 Monate im immunologischen Labor abgeleistet werden. Rückfragen können per E-Mail an die Geschäftsstelle der DGRh gerichtet werden. m

Quelle: Mitteilung DGRh, 18. Februar 2021

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Rheuma MANAGEMENT | März/April 2021

DEUTSCHE GESELLSCHAFT FÜR RHEUMATOLOGIE

DMP für rheumatoide Arthritis beschlossen Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hat für die rheumatoide Arthritis (RA) ein Disease-Management-Programm (DMP) beschlossen. Das strukturierte Programm soll durch koordinierte Betreuung und Schulung von Patienten helfen, die Therapieziele einer möglichst weitgehenden Entzündungs- und Beschwerdefreiheit oder zumindest geringen Krankheitsaktivität zu erreichen. Die DGRh begrüßt den Beschluss des G-BA und sieht darin eine große Chance für die Versorgung von Patienten mit RA.

Für die Entwicklung des DMP-RA konnte auf Leitlinien der DGRh zurückgegriffen werden und deren Experten waren als Sachverständige an der Erstellung des Programms beim G-BA beteiligt. Das DMP ist ein strukturiertes Behandlungsprogramm, das Patienten durch eine frühe und moderne Behandlung eine Remission oder zumindest geringe Krankheitsaktivität sichern soll, erläutert Prof. Christof Specker, Essen, 1. Vizepräsident der DGRh. In der Regel bieten die gesetzlichen Krankenkassen in Zusammenarbeit mit Ärzten DMPs an. Patienten nehmen freiwillig daran teil. Ein DMP definiert Schnittstellen zwischen Hausund Fachärzten und will so Patienten zu einer zügigen Diagnose und Behandlung

verhelfen. Außerdem wird die Therapie der Patienten beim niedergelassenen Arzt, im Krankenhaus oder einer RehaEinrichtung koordiniert und stets an den individuellen Gesundheitszustand angepasst. Verschlechtert sich dieser, soll eine Überweisung an den Facharzt erfolgen. Die Patienten selbst sind aktiv involviert, da Patientenschulungen in das DMP eingebunden sind. Praxen, die an DMPs teilnehmen, müssen bestimmte Qualitätsansprüche erfüllen. Die DMPs sind grundsätzlich Hausarzt-zentriert und Rheumatologen sind als die Spezialisten gefordert. Sie können aber erstmalig bei einem DMP hier auch die Koordination übernehmen, so Prof. Dr. Martin Fleck, Bad Abbach,

der als Sachverständiger die Verhandlungen begleitete. Der Austausch zwischen Hausärzten und Rheumatologen spielt dabei eine wichtige Rolle, die Rheumaakademie bietet hierfür Seminare an. Für die Patientenversorgung ist das DMP eine große Chance, betont Fleck, und hofft, dass sich möglichst viele Rheumatologen beteiligen. Es könne noch ein Jahr dauern, bis sich erste Patienten in das DMP einschreiben können. Die Inhalte und Prozesse sind definiert, aber es müssen noch die praktischen Umsetzungen entwickelt und Verträge zwischen Krankenkassen, Praxen und Kliniken geschlossen werden. m Quelle: Mitteilung der DGRh, 26. März 2021

Aktuell: COVID-19-Impfung mit AstraZeneca-Impfstoff Angesicht der neuen Entwicklungen rund um die AstraZeneca-Vakzine hat der DGRh-Vorstand am 1. April eine neue Stellungnahme zur Impfung von Patienten mit entzündlich-rheumatischen Erkrankungen (ERE) herausgegeben.

Der vektorbasierte COVID-19-Impfstoff AZD1222 wurde am 29. Januar 2021 in der EU zugelassen und ab Februar in Deutschland eingesetzt. Aufgrund eines niedrigen Anteils älterer Probanden in den Zulassungsstudien wurde dieser Impfstoff in Deutschland von der STIKO nur für unter 65-Jährige empfohlen. Nach positiven Daten auch bei Älteren, die in der Anwendung des Impfstoffs in England und Schottland erhoben wurden, empfahl die STIKO sodann am 4. März 2021 die Impfung für alle Altersgruppen. Nach einem Aussetzen und Wiederaufnahme der Impfungen aufgrund von Berichten des PEI über seltene, teils tödliche cerebrale Sinusvenenthrombosen (CSVT) in Kombination mit Thrombozy-

topenie empfahl die STIKO am 30. März, die COVID-19-Vakzine von AstraZeneca „im Regelfall“ nur noch für Menschen über 60 Jahre. Als wichtiger Pathomechanismus wurde eine der heparininduzierten Thrombozytopenie (HIT) ähnliche Immunreaktion identifiziert, die offenbar bei prädisponierten Personen, eventuell im Rahmen der Immunstimulation durch die Impfung, zu einer Antikörperbildung gegen Plättchenantigene (PF4/Heparin) führt, welche über eine Thrombozytenaktivierung zu einem Thrombozytenabfall und zu einer CSVT führen könnte. Damit ist diese nicht mit gängigen venösen oder arteriellen Thrombosen zu vergleichen,

wie sie auch bei rheumatologisch-immunologischen Krankheiten, insbesondere dem Antiphospholipidsyndrom (APS), typisch sind. Im Einklang mit andern Fachgesellschaften (GTH, DGHO) sieht die DGRh für Patienten mit positiver Thromboseanamnese und/oder bekannter Thrombophilie kein erhöhtes Risiko für eine CSVT durch die AstraZenecaVakzine. Die DGRh sieht das Infektionsund COVID-19- Risiko als so bedeutend an, dass bei fehlenden Hinweisen für eine spezielle Gefährdung von Patienten mit ERE oder APS weiter dazu geraten wird, die Impfung (bei über 60-Jährigen) auch mit diesem Impfstoff durchzuführen. m Quelle: Mitteilung DGRh, 1. April 2021

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Rheuma MANAGEMENT MANAGEMENT | März/Apr | März/April 20212021 3434Rheuma

DEUTSCHE GESELLSCHAFT FÜR RHEUMATOLOGIE

Attestvorlage zur Corona-Impfung erstellt Aufgrund vieler Anfragen zum Anspruch von Patienten auf Atteste zur Corona-Impfung hat der DGRh-Vorstand Attestvorlagen für Mitglieder erstellt, die sich an Vorgaben und Formulierungen der Impfverordnung (CoronaImpfV) des Bundesministeriums für Gesundheit vom 10. März 2021 orientieren und unter www.dgrh.de heruntergeladen werden können.

Nach § 4 Nr. 2 Buchstabe b der CoronaImpfV haben Personen mit Autoimmun- oder rheumatologischen Erkrankungen einen Anspruch auf Schutzimpfungen mit erhöhter Priorität, entsprechend Personen, die das 60. Lebensjahr vollendet haben. Ein Attest zur Erlangung einer erhöhten Priorität ist daher nur bei Patienten sinnvoll und notwendig, die jünger als 60 Jahre sind. Laut § 3 Abs. 1 Nr. 2 und § 3 Abs. 2 Nr. 1 der CoronaImpfV haben Personen mit bestimmten Erkrankungen, u. a. interstitieller Lungenerkrankung, COPD oder anderer, ähnlich schwerer chronischer Lungenerkrankung, Muskeldystrophien oder vergleichbaren neuromuskulären Erkrankungen, Diabetes mellitus mit Komplikationen, Leberzirrhose und anderer chronischer Lebererkrankung, chronischer Nierenerkrankung oder Adipositas (BMI >40) einen Anspruch auf Schutzimpfungen mit hoher Priori-

tät, entsprechend Personen, die das 70. Lebensjahr vollendet haben. Ein Attest zur Erlangung einer hohen Priorität, z. B. aufgrund o. a. Organbeteiligungen oder Komorbiditäten bei rheumatischen Erkrankungen ist folglich nur bei Patienten sinnvoll und notwendig, die jünger als 70 Jahre sind. Die CoronaImpfV sieht zwar für beide Priorisierungsstufen auch analoge Ausnahmeregelungen vor „für Personen, bei denen nach individueller ärztlicher Beurteilung aufgrund besonderer Umstände im Einzelfall ein sehr hohes oder hohes Risiko für einen schweren oder tödlichen Krankheitsverlauf nach einer Infektion mit dem Coronavirus SARS-CoV-2 besteht“, nach § 6 Abs. 6 sind aber „zur Ausstellung des ärztlichen Zeugnisses über das Vorliegen eines sehr hohen, hohen oder erhöhten Risikos für einen schweren oder tödlichen Krankheitsverlauf nach einer

Infektion mit SARS-CoV-2 bei Personen nach § 3 Abs. 1 Nr. 2 Buchstabe k sowie Personen nach § 4 Abs. 1 Nr. 2 Buchstabe i ausschließlich die Einrichtungen berechtigt, die von den obersten Landesgesundheitsbehörden und den von ihnen bestimmten Stellen mit der Wahrnehmung dieser Aufgabe beauftragt wurden.“ Ein ärztliches Zeugnis, in dem das Vorliegen eines sehr hohen, hohen oder erhöhten individuellen Risikos für einen schweren oder tödlichen Krankheitsverlauf infolge COVID-19 bescheinigt wird, darf also nur nach entsprechender Autorisierung durch die obersten Landesgesundheitsbehörden ausgestellt werden. Es besteht kein Anspruch auf einen bestimmten Impfstoff. m

Quelle: Mitteilung der DGRh, 15. März 2021

Register COVID-19-Rheuma: Update März 2021 Dem deutschen „COVID-19-Rheuma“-Register wurden mit Stand 21. März 2021 insgesamt 2.005 Fälle gemeldet – Tendenz zuletzt stark steigend (nur wenige Tage später, am 23.3., waren es bereits 2.043 Fälle). Auf der Webseite www.covid19-rheuma.de lässt sich der aktuelle Stand des Registers jederzeit ansehen.

Die Hälfte der erfassten Fälle wurden aus den Bundesländern Bayern, NordrheinWestfalen und Hessen gemeldet. Jeder zweite Betroffene ist zwischen 50 und 69 Jahre alt, jeder dritte unter 50 Jahre und jeder fünfte über 70. Von den gemeldeten Fällen sind 67 % Frauen und 33 % Männer. Die häufigsten Diagnosen sind mit 925 Fällen rheumatoide Arthritis (RA; 46,1 %), gefolgt von Spondyloarthritis mit 535 Fällen (26,7 %) und Kollagenosen mit 238 Fällen (11,9 %). 178 Fälle lassen sich der ANCA-Vaskulitis zuordnen, 88

Fälle anderen Vaskulitiden. Die 68 restlichen Fälle entfallen auf sonstige rheumatische Erkrankungen. Ein Großteil der registrierten Patienten nimmt immunmodulatorische Medikamente ein, wovon die meisten auf Glukokortikoide (34,5 %), Methotrexat (36,4 %) und TNF-Inhibitoren (21,4 %) entfallen. Jeder Zehnte nimmt keine antirheumatischen Medikamente zu sich. Zum Zeitpunkt dieser Erfassung waren 1.630 Patienten (81 %) wieder genesen. Bei

78 Patienten (3,9 %) verlief die Infektion tödlich. Von diesen 78 letalen Verläufen hatten 39 die Diagnose RA, 11 eine Kleingefäßvaskulitis, 10 eine Kollagenose, 8 eine Spondylarthropathie, 4 eine Großgefäßvaskulitis und 6 eine sonstige rheumatische Erkrankung. Insgesamt 1.555 Patienten (78 %) wurden ambulant und 450 (22 %) stationär behandelt, wovon 83 eine invasive Beatmung erhielten. m Quelle: Mitteilung der DGRh, 23. März 2021

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COVID-19 UND RHEUMATOLOGIE

Neue Erkenntnisse aus dem Global Rheumatology Alliance-Register Schon rasch nach Beginn der SARS-CoV2-Pandemie schloss sich die COVID-19 Global Rheumatology Alliance (GRA) zusammen, um weltweit Informationen über den Einfluss der Erkrankung auf rheumatologische Patienten unter Berücksichtigung von deren jeweiliger Therapiesituation zu sammeln. Aktuelle Ergebnisse zu Risikofaktoren und therapieassoziierten Ereignissen veröffentlichten nun Pedro M. Machado, London (Großbritannien), und Kollegen. Weitere Daten stammen aus einem französischen Register und einer italienischen Studie, die sich ebenfalls mit dem Risiko für COVID-19 unter antirheumatischen Therapien befassten.

Im fortlaufenden COVID-19 GRA-Register wurden vom 1. März bis 1. Juli 2020 3.729 erwachsene Patienten (im Mittel 57 Jahre, 68 % Frauen) mit einer entzündlich-rheumatischen Erkrankung (ERE) und bestätigtem COVID-19 oder Verdacht darauf erfasst. Als primärer Endpunkt wurde die COVID-19-assoziierte Mortalität evaluiert. Als potenzielle Einflussfaktoren wurden Alter, Geschlecht, Rauchen, Komorbiditäten, Diagnosen von ERE, Krankheitsaktivität und die Medikation in multivariaten logistischen Regressionsmodellen untersucht. Die Analysen wurden ferner gemäß der Krankheitsentität stratifiziert, die häufigsten Diagnosen waren rheumatoide Arthritis (RA; 37,4 %), Spondyloarthritis (SpA; 11,6 %), Psoriasis-Arthritis (PsA; 11,8 %), systemischer Lupus erythematodes (SLE; 10,5 %), andere Kollagenosen (14,3 %) und Vaskulitiden (8,7 %).

Daten aus deutschem COVID 19 RheumaRegister bestätigt Von den Teilnehmern verstarben 390 (10,5 %). Unabhängig mit der COVID-19-assoziierten Sterblichkeit verknüpfte Faktoren waren das Alter (66–75 Jahre: Odds ratio, OR 3,00, 95% KI 2,134,22; >75 Jahre: OR 6,18; 95% KI 4,47-8,53; jeweils vs. ≤65 Jahre), männliches Geschlecht (OR 1,46, 95% KI 1,11-1,91), Hypertonie in Kombination mit kardiovaskulärer Erkrankung (OR 1,89,

95% KI 1,31-2,73), chronische Lungenerkrankungen (OR 1,68, 95% KI 1,26-2,25) und die Einnahme von Prednisolon-Äquivalent >10 mg/Tag (OR 1,69, 95% KI 1,18-2,41; vs. kein Glukokortikoid, GK). Wie auch im deutschen COVID-19 Rheuma-Register beschrieben, war eine moderate/hohe Krankheitsaktivität (vs. niedrige Krankheitsaktivität bzw. Remission) mit einem höheren Sterblichkeitsrisiko assoziiert (OR 1,87, 95% KI 1,27-2,77). Rituximab (OR 4,04, 95% KI 2,32-7,03), Sulfasalazin (OR 3,60, 95% KI 1,66-7,78), Immunsuppressiva (IS; Azathioprin, Cyclophosphamid, Ciclosporin, Mycophenolat Mofetil, MMF oder Tacrolimus: OR 2,22, 95% KI 1,43-3,46) und keine DMARD-Therapie (OR 2,11, 95% KI 1,48-3,01) waren gegenüber einer Methotrexat (MTX)-Monotherapie mit einer erhöhten Mortalität verbunden, nicht hingegen andere cs, ts- bzw. bDMARDs. Ein relativ hohes Risiko zu versterben hatten insbesondere RA- und VaskulitisPatienten. Somit bestätigten sich die bekannten Risikofaktoren, aber auch der negative Einfluss einer höheren Krankheitsaktivität und hohen GK-Dosis. Auch bei Rituximab, Sulfasalazin sowie einigen IS scheint besondere Vorsicht angebracht. (1) Vergleichbare Ergebnisse lieferte das von Eric Hachulla, Lille, und Kollegen publizierte französische COVID-19 Rheuma-Register mit 694 Patienten, in dem die Mortalität 8,3 % betrug. Erhöht war hier das Risiko bei Vaskulitiden (OR 2,25) und autoinflammatorischen Erkrankungen (OR 7,88), als riskante Medikamente erwiesen sich jenseits von GK (OR 1,97) wiederum Rituximab (OR 4,34) sowie MMF (OR 7,67), wohingegen TNFαund Interleukin (IL)-6-Inhibitoren, MTX und Hydroxychloroquin unproblematisch waren. (2) In die gleiche Richtung wies zuvor eine Studie italienischer Rheumatologen um Ennio Giulio Favalli, Mailand, mit 2.050 ERE-Patienten (2,5 % mit starkem Verdacht auf oder bestätigtem COVID-19). Das COVID-19-Risiko war unter GK (speziell in höherer Dosierung, aber auch bereits ab 2,5 mg/Tag) deutlich erhöht (adj. OR 1,23-3,20), während es unter JAK-Inhibitoren und bDMARDs geringer war (adj. OR 0,47). (3) m

Quellen: 1 Ann Rheum Dis 2021; doi: 10.1136/annrheumdis-2020-219498 2 Ann Rheum Dis 2021; 80(4): 527-538 3 Arthritis Res Ther 2020; 22(1): 290

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IMMUNMODULATORISCHE THERAPIEN BEI COVID-19

Zunehmende Evidenz für Tocilizumab, aber weiter offene Fragen Die anfangs hochgesteckten Erwartungen an den Einsatz von immunmodulatorischen Therapien bei Patienten mit COVID19-Pneumonie bzw. Zytokinsturm sind merklich der harten Studienrealität gewichen – positive Befunde aus Registerstudien konnten fast durchweg nicht in klinischen Studien bestätigt werden. Die beste Evidenz gibt es derzeit eindeutig für den Interleukin (IL)-6-Rezeptorinhibitor (IL-6Ri) Tocilizumab (abhängig vom Zeitpunkt und Patientenkollektiv) in Kombination mit Steroiden, der Januskinase (JAK)-Inhibitor (JAKi) Baricitinib könnte auch eine Option sein. Für alle anderen Therapien wie Colchicin, IL-1i oder Granulozyten-Makrophagen-Kolonie-stimulierende Faktor-Inhibitoren (GM-CSFi), mangelt es derzeit an Evidenz.

Tocilizumab: Ernüchterung nach COVACTA-Studie Während der Verlauf von COVID-19 in der Anfangsphase von einer hohen Virusreplikation bestimmt wird, stellt später eine überschießende Reaktion des angeborenen Immunsystems bis hin zum maßgeblich durch IL-6 getriggerten Zytokinsturm (cytokine-release syndrome, CRS) das wesentliche Risiko dar. Angesichts der Nutzung von Tocilizumab beim CRS im Kontext einer CAR-T-Zelltherapie war dessen Einsatz bei COVID19-Patienten trotz zunächst fehlender Evidenz aus klinischen Studien naheliegend. Letztere führten danach zu einem „Wechselbad der Gefühle“. So sorgten die bereits im Juli 2020 vom Hersteller bekannt gegebenen Ergebnisse der randomisierten, placebokontrollierten COVACTA-Studie für Ernüchterung. An der inzwischen hochrangig publizierten Phase-III-Studie hatten 452 hospitalisierte Patienten mit schwerem COVID-19 teilgenommen, die im Verhältnis 2:1 auf Tocilizumab oder Placebo randomisiert wurden. (1) Wichtigstes Einschlusskriterium war eine schwere Pneumonie, die zu einem Abfall der Sauerstoffsättigung auf <93 % (oder PaO2/FiO2 <300 mmHg) geführt hatte, ein Drittel der Patienten wurde bereits mechanisch beatmet. Ein deutlicher Anstieg des IL-6-Spiegels auf im Mittel etwa 200 ng/l wurde als Hinweis auf ein CRS gewertet. Dennoch fielen die von Ivan Rosas, Houston (USA), und Kollegen berichteten Vorteile von Tocilizumab bescheiden aus. Der klinische Zustand der Patienten verbesserte sich nur nicht-signifikant um 1,0 Punkte (95% KI 0-2,5) auf einer 7-Punkte-Skala. Zwar konnten mehr Patienten, die nicht auf der Intensivstation waren, auf der Normalstation bleiben und die Zahl der Krankenhaustage median von 28 auf 20 verkürzt werden. Jedoch waren bis Tag 28 im Trend sogar mehr Patienten unter Tocilizumab gestorben (19,7 vs. 19,4 %) – die erhoffte Verbesserung der Prognose wurde verfehlt. (1) Ähnliche Resultate hatten auch die EMPACTA-Studie zu Tocilizumab bei COVID-19-Pneumonie (2) und eine Phase-III-Studie zu Sarilumab als zweitem IL-6Ri geliefert. (3) Eine Ursache für die ausgebliebene Reduktion der Mortalität könnte sein, dass zu Beginn der COVACTA-Studie der Einsatz von Steroiden nicht gängige Praxis war, während Dexamethason nun als Standard gilt, nachdem in der RECO-

VERY-Studie eine signifikante Reduktion der Sterblichkeit belegt wurde. Paradoxerweise hatten die Patienten in COVACTA im Placebo-Arm sogar häufiger Steroide erhalten (28,5 vs. 19,4 %). Laut Eric Rubin, Boston (USA), könnte dies daran gelegen haben, dass die Studie nach der Gabe von Tocilizumab entblindet wurde, die Ärzte also womöglich die Therapie entsprechend anpassten. (4)

REMAP-CAP und RECOVERY geben wieder Hoffnung Bereits anders war die Ausgangssituation bei der im Spätherbst 2020 begonnenen REMAP-CAP-Studie, in der 353 Patienten auf Tocilizumab, 48 auf Sarilumab und 402 auf Placebo (plus Basistherapie, über 80 % erhielten Steroide) randomisiert wurden. (5) Erster primärer Endpunkt war die Zahl der Tage, an denen Patienten ohne Atemunterstützung auskamen. Dies war unter Tocilizumab und Sarilumab an median 10 bzw. 11 Tagen der Fall (vs. 0 in der Placebogruppe). Das Team um Anthony Gordon, London (Großbritannien), ermittelte adjustierte Odds Ratios (ORs) von 1,64 für ein besseres Ergebnis mit Tocilizumab (95% KI 1,25-2,14) und 1,76 für Sarilumab. (95% KI 1,17-2,91). Die Krankenhausmortalität bis Tag 90, der zweite primäre Endpunkt der Studie, betrug im Tocilizumab- und Sarilumab-Arm 28,0 bzw. 22,2 % gegenüber 35,8 % in der Kontrollgruppe. Die absolute Reduktion der Mortalität für beide IL-6Ri betrug 8,5 %, entsprechend einer Number Needed to Treat (NNT) von 11,76, was für einen beachtlichen klinischen Nutzen spricht. Auch im zweiten primären Endpunkt, der Krankenhausmortalität bis Tag 90, schnitten beide IL-6Ri besser ab. Die Autoren führen das gute Ergebnis auch darauf zurück, dass die Behandlung binnen 24 h nach Initiierung der Atemunterstützung startete, was für einen möglichst frühen Therapiebeginn spräche. (5) Die Befunde aus REMAP-CAP wurden inzwischen durch die von Peter Horby, Oxford (Großbritannien), und Kollegen vorab veröffentlichten Ergebnisse aus der RECOVERY-Studie unterstützt. In dieser Studie, die seit März 2020 diverse Therapieansätze bei COVID-19 untersucht, wurden 4.116 Patienten auf Tocilizumab ( je nach Körpergewicht 400 bis 800 mg i.v.) oder Placebo (plus Basistherapie, 82 % auf Steroiden) randomisiert.

Rheuma Rheuma MANAGEMENT MANAGEMENT | März/April | März/Apr 2021 2021 3939

SARS-COV-2 – SPEZIAL

Die Patienten (im Mittel 63,6 Jahre) befanden sich seit im Mittel 2 Tagen wegen einer Verschlechterung der Symptome in einer von 131 Kliniken. Der CRP-Wert (im Mittel 143 mg/l) war deutlich erhöht, 41 % der Patienten wurde nicht-invasiv und weitere 14 % mechanisch beatmet. Primärer Endpunkt war die Sterblichkeit innerhalb von 28 Tagen. Unter Tocilizumab starben mit 29 vs. 33 % signifikant weniger Patienten als in der Kontrollgruppe (Rate ratio, RR 0,86, 95% KI 0,77-0,96), entsprechend einer NNT von 25. Auch in sekundären Endpunkten zeigte sich der IL-6Ri signifikant überlegen: Die Patienten wurden häufiger binnen 28 Tagen lebend aus der Klinik entlassen (54 vs. 47 %, RR 1,22; 95% KI 1,12-1,34). Bei Patienten, die initial keine invasive mechanische Beatmung benötigten, konnte diese oder der Tod durch Tocilizumab bei 33 vs. 38 % verhindert werden (RR 0,85; 95% KI 0,78-0,93). Der Vorteil war aber nur bei Patienten nachweisbar, die zugleich auch Steroide erhielten (RR 0,80; 95% KI 0,70-0,90), während das Sterberisiko bei solchen ohne Steroide sogar im Trend höher war (RR 1,16; 95% KI 0,91-1,48). Überdies profitierten von Tocilizumab nur Männer (RR 0,81; 95% KI 0,710,93), bei Frauen war das Ergebnis neutral (RR 0,98; 0,80 bis 1,20). Die Ergebnisse sprechen durchaus für die breite Nutzung der Kombination aus Tocilizumab und Steroiden bei Patienten mit Hypoxie und deutlich erhöhtem CRP. (6) Viele Fragen bleiben aber noch offen, wann IL-6Ri den größten Nutzen entfalten, ist noch nicht abschließend geklärt. (4) Zudem gab es am 11. März eine Vorab-Pressemitteilung zur Phase-III-Studie REMDACTA, in der 650 COVID-19-Patienten mit schwerer Pneumonie, die bereits einen Sauerstoffbedarf von 6 l/min. hatten, auf Remdesivir oder Tocilizumab plus Remdesivir randomisiert wurden. Sowohl der primäre Endpunkt, die Bereitschaft der Ärzte, Patienten bis Tag 28 aus dem Krankenhaus zu entlassen („ready for discharge“), als auch die wichtigsten sekundären Endpunkte wie die Sterblichkeit an Tag 28 wurden verfehlt – detaillierte Ergebnisse liegen noch nicht vor.

Baricitinib: Positive Effekte in ACTT-2-Studie Der JAKi Baricitinib, der die Bildung entzündlicher Zytokine (IL2, IL-6, IL-10), Interferon (IFN)-g und GM-CSF hemmt, kann in Kombination mit Remdesivir primär bei Patienten mit schweren COVID-19-Verläufen hilfreich sein und erhielt im November 2020 durch die FDA eine Notfallzulassung in den USA. Basis hierfür war die vom US National Institute of Allergy and Infectious Diseases (NIAID) initiierte ACTT-2-Studie, in der an 67 Zentren in 8 Ländern 1.033 hospitalisierte COVID-19-Patienten 1:1 auf Baricitinib oder Placebo plus Remdesivir randomisiert wurden. Den primären Endpunkt, die Zeit bis zur Entlassung aus der Klinik oder dem Ende einer Sauerstoffgabe, erreichten laut Andre C. Kalil, Omaha (USA), und Kollegen die Patienten im Kombinationsarm gegenüber der Monotherapie nach im Mittel 7 vs. 8 Tagen (Odds ratio, OR 1,16; 95% KI 1,01-1,32). Der Vorteil von Baricitinib war zwar signifikant, aber klinisch gering. Größer war er im Anteil der Patienten, bei denen sich der klinische Zustand bis Tag 15 auf einer 8-Punkte-Skala gebessert hatte (OR 1,3; 95% KI 1,0-1,6).

Am deutlichsten waren die Vorteile bei Patienten mit Schweregrad 6 (auf 8-Punkte-Skala), die nicht-invasiv beatmet wurden oder Sauerstoff mit hohem Durchfluss erhielten. Bei diesen wurde die Zeit bis zur Erholung von 18 auf 10 Tage verkürzt (OR 1,51; 95% KI 1,10-2,08) und es erzielten mehr Patienten eine Verbesserung bis Tag 15 (OR 2,2; 95% KI 1,4 bis 3,6). Bei Patienten mit Schweregrad 7, die invasiv beatmet wurden oder einer ECMO bedurften, war ebenso kein signifikanter Vorteil erkennbar wie bei den Schweregraden 4 (kein Sauerstoff ) oder 5 (nicht-invasive Sauerstoffgabe). Nicht signifikante Vorteile bei der Mortalität waren bei den Schweregraden 5 (1,9 vs. 4,7 %, Hazard Ratio, HR 0,40; 95% KI 0,14-1,14) und 6 (7,5 vs. 12,9 %, HR 0,55; 95% KI 0,22-1,38) gegeben. Problematisch ist damit, dass nur eine eng umschriebene Patientengruppe profitierte. (7) Leider ist ein Quervergleich zur RECOVERY-Studie mit meist schwerer erkrankten Patienten schwierig, die Effekte von Baricitinib scheinen bei besserer Verträglichkeit geringer als jene von Dexamethason zu sein, interessant wären auch Daten zur Kombination mit Steroiden. Weitere Erkenntnisse zu Baricitinib sind im Juni 2021 von der vom Hersteller initiierten Phase-III-Studie COV-BARRIER zu erwarten, auch im Rahmen der RECOVERY-Studie wird der JAKi derzeit noch geprüft.

Colchicin, IL-1- und GM-CSF-Inhibitoren noch in der Schwebe Nach positiven Beobachtungsstudien enttäuschte Colchicin in der RECOVERY-Studie. Seit November 2020 waren 11.162 Patienten auf Colchicin oder Placebo randomisiert worden. Nach einer Interimsanalyse am 4. März – Ergebnisse sind noch nicht publiziert – wurde der Abbruch dieses Studienarms in einer Pressemitteilung von den Studienautoren um Peter Horby bekannt gegeben. So war kein signifikanter Vorteil von Colchicin →

Rheuma MANAGEMENT MANAGEMENT | März/Apr | März/April 20212021 4040Rheuma

in der 28-Tage-Mortalität, dem primären Endpunkt der Studie, erkennbar (20 vs. 19 %; RR 1,02; 95% KI 0,94-1,11). Noch etwas Hoffnung bleibt aufgrund der COLCORONA-Studie – diese beruht allerdings nur auf einer Pressemitteilung vom 23. Januar: In die internationale randomisierte, doppelblinde, placebokontrollierte Studie wurden 4.488 Patienten mit SARSCoV2-Nachweis (PCR-Test) und ≥1 Risikofaktor für COVID19-Komplikationen eingeschlossen. Eine präliminäre Analyse zu 4.159 Patienten ergab ein gegenüber Placebo signifikant um 21 % reduziertes Risiko für den Endpunkt Tod und Hospitalisierung, sowie ein um 25, 50 bzw. 44 % geringeres Risiko für eine Hospitalisierung, mechanische Beatmung bzw. Tod. Dies ließe auf eine Wirksamkeit relativ früh im Verlauf schließen, es bleiben aber zunächst die Daten einer Vollpublikation abzuwarten. Offen bleibt auch die Effektivität der IL-1i. In der von Xavier Mariette, Paris (Frankreich), und Kollegen publizierten randomisierten, kontrollierten CORIMUNO-ANA-1-Studie wurde bei hospitalisierten Patienten mit leichter bis mäßiger COVID19-Pneumonie kein Vorteil von Anakinra zusätzlich zur Standardtherapie in Bezug auf die Mortalität oder eine nicht-invasive oder mechanische Beatmung nachgewiesen. (8) Aufgrund der vielen Unwägbarkeiten von Beobachtungsstudien sei nur kurz erwähnt, dass italienische Experten in einer kleineren Kohortenstudie fanden, dass Anakinra, nicht aber die IL-6Ri (Tocilizumab, Sarilumab) mit einer signifikanten Reduktion der Mortalität von hospitalisierten COVID-19-Patienten mit respiratorischer Insuffizienz und Hyperinflammation assoziiert war. Die IL-6Ri war effektiv in einer Subgruppe vom Patienten mit stark erhöhtem CRP, während beide Therapieprinzipien wirksam bei Patienten mit niedriger LDH-Konzentration waren. (9) Recht frühzeitig wurden positive Beobachtungsstudien aus Ita-

lien zu dem GM-CSF-Ri Mavrilimumab publiziert, eine daraufhin geplante Phase-II-Studie hat noch nicht begonnen. Stattdessen hat der Hersteller eine randomisierte, doppelblinde, placebokontrollierte Phase-II/III-Studie mit 588 Patienten mit schwerer COVID-19-Pneumonie und Hyperinflammation aufgelegt – vor Ende des Jahres ist aber nicht mit Ergebnissen zu rechnen. Am 3. März wurden derweil moderat positive Ergebnisse zu dem monoklonalen Anti-GM-CSF-Antikörper Otilimab seitens des Herstellers aus der Phase-II Proof-of-concept-Studie OSCAR mit 806 hospitalisierten Patienten vermeldet. Zwar wurde beim primären Endpunkt (Tod, respiratorisches Versagen nach 28 Tagen) nur ein positiver Trend gegenüber einer Standardtherapie gesehen, jedoch zeigte sich ein signifikanter Vorteil in einer Subgruppe von 180 Patienten ≥70 Jahre (65,1 vs. 45,9 %; p=0,009). Auch in der 60-Tages-Mortalität (26,0 vs. 40,4 %; p=0,040) war Otilimab in dieser Altersgruppe signifikant überlegen. Nun soll die Studie zu dieser Alterskohorte um 350 Patienten erweitert und fortgeführt werden. m

Quellen: 1 N Engl J Med 2021; doi: 10.1056/NEJMoa2028700 2 N Engl J Med 2021; 384(1): 20-30 3 Lancet Respir Med 2021; doi: 10.1016/S2213-2600(21)00099-0 4 N Engl J Med 2021; doi: 10.1056/NEJMe2103108 5 N Engl J Med 2021; doi: 10.1056/NEJMoa2100433 6 medRxiv 2021; doi: 10.1101/2021.02.11.21249258 7 N Engl J Med 2021; 384(9): 795-807 8 Lancet Respir Med 2021; 9(3): p295-304 9 Lancet Rheumatol 2021; 3(4): e253-e261

COVID-19 UND RHEUMATOLOGIE

EULAR: Ratschläge zu Pathophysiologie und immunmodulatorischen Therapien Die in schweren Fällen mit COVID-19 assoziierte systemische Entzündung bis hin zum Zytokinsturm mit nicht selten tödlichem Verlauf hat in der Klinik und vermehrt auch in randomisierten, kontrollierten Studien zur Erprobung von häufig in der Rheumatologie eingesetzten antiinflammatorischen Medikamenten geführt – selten mit konklusiven Ergebnissen. EULAR-Experten um Xavier Mariette, Paris (Frankreich), fassen in einem Projekt („Points to consider“) den gegenwärtigen Sachstand zur COVID19-Pathophysiologie und immunmodulatorischen Therapien zusammen.

Die „Points to consider“ wurden entsprechend der üblichen EULAR SOPs für deren Empfehlungen von einer internationalen, multidisziplinären Task Force unter Einbindung von Rheumatologen, translationalen Immunologen, Hämatologen, Pädiatern, Patienten und Gesundheitsexperten auf Basis eines systematischen Literaturreviews (bis 15. Dezember 2020) erarbeitet und konsentiert. Das Ergebnis waren zwei übergeord-

nete Prinzipien und 14 spezifische „Points to consider“. In den übergreifenden Prinzipien wird auf das äußerst heterogene klinische Spektrum von SARS-CoV-2-Infektionen (von asymptomatisch bis zur letal verlaufenden COVID-19-Erkrankung infolge von Multiorganversagen) hingewiesen und auf das dadurch benötigte differenzierte Therapiemanagement, einschließlich antiviraler Medikamente, O2-Therapie, Antikoagulation, und/

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SARS-COV-2 – SPEZIAL

Pathophysiologie: Was ist zu beachten Die ersten sechs Punkte beschäftigen sich mit der Pathophysiologie von SARS-CoV-2 einschließlich Immunantwort, endothelialer Dysfunktion und Biomarkern: Genetisch determinierte Unterschiede etwa im Hinblick auf immun-genetische Signalwege können zur variablen Immunantwort auf SARS-CoV-2 beitragen und letztlich die Krankheitsprognose beeinflussen. Zelluläre und humorale Immunantworten gegen SARS-CoV-2 variieren zwischen Betroffenen, dem Infektionsverlauf und Krankheitsspektrum, jedoch gibt es keine ausreichende Evidenz, diese direkt mit dem Outcome zu assoziieren. Die Spiegel zahlreicher pro-inflammatorischer Zytokine, insbesondere Serum-Interleukin (IL)-6, sind bei COVID-19 erhöht und können mit dem Outcome assoziiert sein. Die Hyperaktivierung von Thrombozyten, des Komplementsystems, endotheliale Schäden und ein Verlust der endothelialen Homöostase sind pathophysiologische Mechanismen, die eine Hyperkoagulabilität und Thrombosen während einer SARS-CoV-2-Infektion begünstigen. Multiparametrische Algorithmen einschließlich der Neutrophilen/Lymphozyten-Ratio (NLR) und Akute-Phase-Reaktanten (z. B. CRP, Ferritin) können zur Prädiktion des Überlebens, der Mortalität und Krankheitsprogression oder -schwere hilfreich sein. Eine primäre Infektion mit SARS-CoV-2 verläuft bei Kindern meistens gutartig, jedoch kann es in seltenen Fällen zur Entwicklung eines Multisystemischen Entzündungssyndroms in Kindern (MIS-C) kommen, das im Vergleich zu SARS-CoV-2 bei Erwachsenen Ausdruck eines speziellen pathophyologischen Mechanismus sein kann.

Immunmodulatorische Therapien: Vieles ist noch unklar Alle weiteren Punkte fokussieren auf das Management der SARS-CoV-2-Infektion mit immunmodulatorischen Therapien. Kurz gesagt gibt es eine gute Evidenz (in COVID-19-Fällen mit erforderlicher O2-Supplementation) für Dexamethason. Abgesehen davon konnte kein anderer Immunmodulator bis dato nachweislich die Sterblichkeit verringern, im Hinblick auf Tocilizumab fehlt es an konsistenten Daten. Immunmodulatorische Therapien waren nicht mit höheren Infektionsraten assoziiert. Doch nun zu den Punkten im Einzelnen: Für nicht-hospitalisierte Patienten mit SARS-CoV-2-Infektion gibt es derzeit keine Evidenz, die die Einleitung einer immunmodulatorischen Therapie unterstützen würde. Für hospitalisierte Patienten mit SARS-CoV-2-Infektion, aber ohne Bedarf für eine zusätzliche O2-Zufuhr, gibt es derzeit keine Evidenz, die zur Behandlung von COVID-19 den Start einer immunmodulatorischen Therapie unterstützen würde. Hydroxychloroquin sollte zur Behandlung jedes Stadiums einer SARS-CoV-2-Infektion vermieden werden, da es keinen zusätz-

lichen Benefit zu einer Standardtherapie (SoC) bietet und die Prognose schwer betroffener Patienten sogar verschlechtern könnte, insbesondere in Kombination mit Azithromycin. Bei COVID-19-Patienten, die zusätzlich O2, eine nicht-invasive oder mechanische Beatmung benötigen, sollten zur Reduktion der Mortalität systemische Glukokortikoide eingesetzt werden, die beste Evidenz gibt es für den Einsatz von Dexamethason. Trotz fortschreitender Erkenntnisse aus randomisierten, kontrollierten Studien (RCTs) ist es zu früh für eine formelle Empfehlung für den routinemäßigen Einsatz von Tocilizumab bei COVID-19-Patienten, die eine O2-Therapie, nicht-invasive oder mechanische Beatmung benötigen. Bei COVID-19 gibt es keine robuste Evidenz, die den Einsatz von Anakinra in jedwedem Krankheitsstadium stützen würde. Bei COVID-19-Patienten, die eine nicht-invasive Beatmung oder O2-Therapie mit hohem Durchfluss benötigen, kann die Kombination aus Remdesivir und Baricitinib erwogen werden, da sie die Zeit bis zur Erholung verkürzt und die Verbesserung des klinischen Status beschleunigt. Bei COVID-19 gibt es gegenwärtig keine ausreichende Evidenz für die Empfehlung von anderen Immunmodulatoren, einschließlich Ruxolitinib, intravenösem Immunglobulin (IVIg), Rekonvaleszentenplasma (außer bei Ig-defizienten Patienten), Interferon (IFN) alfa, beta oder kappa, Leflunomid, Colchicin, Sarilumab, Lenzilumab, Eculizumab, Cyclosporin und Canakinumab. m

Seit Abschluss der Literaturreviews hat sich nur wenig geändert, die gemachten Punkte sind also im Wesentlichen immer noch aktuell. Die Effektivität von Glukokortikoiden in bestimmten Fällen lässt darauf schließen, dass zumindest eine Subgruppe von COVID-19-Patienten von immunmodulatorischen Therapien profitieren könnte – für Baricitinib und Tocilizumab wurde dies zumindest partiell bestätigt, auch wenn noch viele Frage offen bleiben. Dies gilt auch für Colchicin, das in einer noch nicht publizierten kanadischen Studie gute Daten lieferte. Die weitere Beteiligung von Rheumatologen in klinische Studien zu solchen Therapien und deren optimalem Einsatz(zeitpunkt) bei COVID-19 wäre sicher zu begrüßen.

Quelle: Ann Rheum Dis 2021; doi: 10.1136/annrheumdis-2020-219724

KOMPAKT

oder immunmodulatorische Therapien in den verschiedenen Krankheitsstadien.

Rheuma MANAGEMENT MANAGEMENT | März/Apr | März/April 20212021 4242Rheuma

COVID-19 UND VAKZINIERUNG

Erste ACR-Impfempfehlungen vorgelegt Obwohl für deutsche Rheumatologen von eher peripherem Interesse, seien hier doch kurz die Empfehlungen einer ACR-Task Force um Jeffrey R. Curtis, Birmingham (USA), dargestellt, die trotz limitierter Evidenz Vorschläge zur COVID-19-Vakzinierung, etwa zum Timing und Management rund um den Impftermin, bei Patienten mit rheumatisch-muskuloskelettalen (RMD) und entzündlich-rheumatischen Autoimmunerkrankungen (AIIRD) erarbeitet haben. (1)

Spezifisch empfohlen wird, dass RMD- und AIIRD-Patienten eine COVID-19-Vakzinierung erhalten sollten, dass es (basierend auf der Verfügbarkeit in den USA, wo bislang primär mRNA-Vakzine geimpft werden) keine Präferenz für eine bestimmte Vakzine gibt, dass eine vorherige Labortestung auf Antikörper zur Bestimmung einer Immunität gegen COVID-19 nicht erforderlich ist, dass RMD-Patienten auch nach erfolgter Impfung sich weiter an alle Präventionsmaßnahmen halten sollten und dass die Impfung idealerweise im Status einer gut kontrollierten AIIRD (außer bei lebensbedrohlichen Erkrankungen) stattfinden sollte.

Es bleibt abzuwarten, zu welchen Schlüssen die EULAR kommt. Gute Empfehlungen hat bereits die DGRh veröffentlicht, mit speziellen Hinweisen zu Rituximab. (2) Was Timing und Therapieveränderungen anbelangt, dürfte es relativ unumstritten sein, die meisten DMARDs und Biologika normal zu geben. Die vom ACR vorgeschlagene Pausierung von MTX, JAKi und Abatacept dürfte dagegen strittig sein.

KOMPAKT

Die Task Force aus neun Rheumatologen und je zwei Infektiologen bzw. CDC-Experten stellt fest, dass Rheumatologen für die Beratung ihrer Patienten zur Impfung zuständig sind, dass AIIRD-Patienten mit COVID-19 im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung ein potenziell höheres Risiko für Hospitalisierung und schlechte Verläufe haben können und mit erhöhter Priorität geimpft werden sollten, dass es für dieses Patientenkollektiv keine zusätzlichen Kontraindikationen gegen eine COVID-19-Impfung gibt, dass Patienten mit einer systemischen immunmodulatorischen Therapie generell eine schwächere Impfantwort haben und dass es ein theoretisches Risiko für AIIRD-Patienten für eine Krankheitsverschlechterung nach der COVID-19-Vakzinierung gibt, wobei insbesondere bei RMD-Patienten der Nutzen das potenzielle Risiko bei weitem übersteigt.

Keine Modifikation letzterer oder des Zeitpunkts der Impfung wird empfohlen im Fall von Hydroxychloroquin, IVIG, Glukokortikoiden, Prednison <20 mg/Tag, Sulfasalazin, Leflunomid, Mycophenolat Mofetil, Azathioprin, Cyclophosphamid (oral), TNFα-Inhibitoren (TNFi), Interleukin (IL)-6Ri, IL-1i, IL-17i, IL12/23i, IL-23i, Belimumab und oralen Calcineurin-Inhibitoren. Zu einem Pausieren der Therapie wird mit moderatem Konsensus in folgenden Fällen geraten: Methotrexat soll eine Woche nach jeder Impfdosis bei Patienten mit gut kontrollierter Erkrankung pausiert werden, eine Änderung des Impfzeitpunkts ist nicht erforderlich. Das Gleiche gilt für JAKi (hier aber unabhängig vom Krankheitsstatus). Abatacept s.c. soll eine Woche vor und nach der ersten Impfdosis pausiert werden, eine Unterbrechung rund um die zweite Impfdosis wird nicht empfohlen. Bei Abatacept i.v. wird dazu geraten, den Zeitpunkt der Vakzinierung so zu wählen, dass die erste Impfung vier Wochen nach der Infusion stattfindet und die folgende Infusion um eine Woche nach hinten verlegt wird (also ein 5-Wochen-Intervall), eine entsprechende Adjustierung wird bei der zweiten Impfung nicht als nötig erachtet. Bei Rituximab soll die die Vakzinierung so geplant werden, dass sie ungefähr vier Wochen vor dem nächsten geplanten Rituximab-Zyklus beginnt. Nach der zweiten Impfung soll Rituximab etwa 2-4 Wochen verzögert infundiert werden, wenn es die Krankheitsaktivität zulässt. Im Fall von Cyclophosphamid i.v. soll, wenn möglich, die Applikation jeweils eine Woche nach der jeweiligen Impfung erfolgen. m

Timing von Impfung und Medikation Interessanter sind die Empfehlungen zum Einsatz und Timing der Vakzinierung und der immunmodulatorischen Therapien.

Quellen: 1 Arthritis Rheumatol 2021; doi: 10.1002/art.41734 2 Rheumatology 2021; doi: 10.1093/rheumatology/keab072

Rheuma Rheuma MANAGEMENT MANAGEMENT | März/April | März/Apr 2021 2021 4343

SARS-COV-2 – SPEZIAL

COVID-19-IMPFUNG BEI RHEUMAPATIENTEN

Erste Daten zu Sicherheit und Impfansprechen Trotz erster Empfehlungen seitens der DGRh und des ACR fehlte es bislang an konkreten Erfahrungen mit der Impfung gegen SARS-CoV-2 bei Rheumapatienten unter einer immunsuppressiven Therapie – insbesondere mit Blick auf die beiden mRNAVakzine. Positive Berichte gibt es inzwischen aus Deutschland und den USA.

Zunächst zu den Befunden einer USamerikanischen Arbeitsgruppe um Caoilfhionn M. Connolly, Baltimore (USA), die 325 Patienten (im Mittel 43 Jahre, 95 % Frauen) mit entzündlich-rheumatischen Erkrankungen (ERE) erfassten, die die BioNtech/Pfizer- (51 %) oder Moderna-Vakzine (49 %) erhalten hatten. Die häufigsten Diagnosen waren entzündliche Arthritis (38 %), systemischer Lupus erythematodes (SLE; 28 %) und Mischkollagenosen (19 %). Immunsuppressive Therapien (IS) waren csDMARDs (44 %), bDMARDs (19 %) und Kombinationen (37 %). Die Sicherheit war gut, lokale Symptome wurden bei 89 %, systemische (vor allem Fatigue) bei 69 % der Teilnehmer verzeichnet. Während des Follow-up wurde nur eine PCR-bestätigte SARS-CoV-2-Infektion dokumentiert, aber keine allergischen Reaktionen. (1) Die Sicherheit der BioNTech/Pfizer-

Vakzine bestätigen auch Bimba F. Hoyer, Kiel, und Kollegen in einer Studie mit 26 ERE-Patienten und 42 gesunden Kontrollen (im Mittel 37,5 vs. 50,5 Jahre). Im ELISA konnten Anti-SARS-CoV-2-Antikörper und eine neutralisierende Aktivität 7 Tage nach der Impfung bei allen Teilnehmern nachgewiesen werden. Die IgG-Titer waren bei ERE-Patienten nach der 2. Dosis signifikant um über 50 % niedriger, aber doch klar über dem erforderlichen Schwellenwert. Es kam nicht zu schweren unerwünschten Ereignissen oder Schüben. (2)

auf keinen IS (28 %), csDMARDs (19 %), bDMARDS (14 %) und Kombinationen (37 %) nach median 22 Tagen, dass 74 % ein klares Ansprechen gegen das SARSCoV-2-Spike-Protein zeigten, häufiger gelang dies bei jüngeren Teilnehmern (p=0,06). Der Einfluss der Diagnosen sowie IS-Therapien war gering, jedoch waren Mycophenolat Mofetil (MMF) und Rituximab mit einem niedrigeren Ansprechen assoziiert (p=0,001 und p=0,04), während ein solches bei 94 % der Patienten und TNFα-Inhibitoren (TNFi) vorhanden war. (3) m

US-amerikanische Experten um Dorry L. Segev, Baltimore, fanden nach der ersten Impfung mit der BioNTech/Pfizer- und Moderna-Vakzine (52 vs. 48 %) bei 123 ERE-Patienten (entzündliche Arthritis 28 %, SLE 20 %, Sjögren-Syndrom 13 %, Mischkollagenosen 29 %)

Quellen: 1 Ann Rheum Dis 2021; doi: 10.1136/ annrheumdis-2021-220231 2 Ann Rheum Dis 2021; doi: 10.1136/ annrheumdis-2021-220272 3 Ann Rheum Dis 2021; doi: 10.1136/ annrheumdis-2021-220289

SARS-CoV-2: Geringere Immunantwort unter Infliximab? Dass der TNFi Infliximab die Immunantwort auf SARS-CoV-2 senken könnte, folgern britische Experten um Tariq Ahmad, Exeter, aus Daten des CLARITY IBD-Registers zu mit Infliximab oder dem nicht das Infektionsrisiko erhöhenden Integrin-Antagonisten Vedolizumab behandelten Patienten mit chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen (CED).

An 92 Kliniken wurden 6.935 Patienten (im Mittel 39 Jahre) in CLARITY IBD eingeschlossen und mit Infliximab oder Vedolizumab (ca. 2:1, n=4.685 bzw. 2.250) behandelt. Mit 8,3 vs. 8,9 % war der Anteil von COVID-19-Symptome entwickelnden Patienten unter Infliximab und Vedolizumab ähnlich, gleiches galt für positive PCR-Tests (5,2 vs. 4,3 %). Jedoch war der Anteil von Patienten mit einem später positiven Antikörpertest mit 3,4 vs. 6,0 % deutlich geringer. Im InfliximabArm entwickelten nur 48 % der Teilnehmer mit positivem PCR-Test nachfolgend Antikörper im Vergleich zu 83 % jener im

Vedolizumab-Arm. Bei einer Kombination von Infliximab mit anderen Immunsuppressiva wie Methotrexat betrug die Serokonversionsrate nur 37 %. Wenn es zu einer solchen kam, waren zudem die Antikörper-Titer deutlich niedriger als im Vedolizumab-Arm. Ob Patienten unter Infliximab ein potenziell erhöhtes Risiko für eine zweite COVID-19-Erkrankug haben, bleibt aber unklar, da keine Aussage zu einer Protektion durch die T-Zell-Antwort getroffen werden kann. Problematisch, dies würde auch andere Immunsuppressiva

betreffen, könnte die Begünstigung einer chronischen SARS-CoV-2-Infektion mit der Folge eines erhöhten Risikos für die Entwicklung neuer Virusvarianten sein. Die Autoren plädieren daher für eine genauere Nachbeobachtung solcher Patienten. Nicht unerwähnt soll bleiben, dass es andererseits Anhaltspunkte gibt, dass TNFi das Risiko eines schweren COVID19-Verlaufs reduzieren, entsprechende Studien, auch mit Infliximab, laufen derzeit. m Quelle: Gut 2021; doi: 10.1136/gutjnl-2021-324388

Rheuma MANAGEMENT | März/April 2021

BILDGEBENDE DIAGNOSTIK

Bursitis olecrani – Schlüssel zur Diagnose ANAMNESE: Der 81-jährige Patient stellte sich zur rheumatologischen Abklärung vor. Seit 11/2020 Schwellung und Schmerz im Bereich des Handskeletts. Ferner seit einigen Tagen Schwellung und Schmerzen im Bereich des rechten Ellenbogens streckseitig. Seit vielen Jahren ist eine erhöhte Harnsäure (bis 10 mg/dl) bekannt. Ein „Gichtanfall“ (Podagra) ist nicht erinnerlich bzw. erfragbar. Zustand nach i.m. Steroiddepotgabe hausärztlicherseits. Punktuell Einnahme von Ibuprofen. Derzeit keine medikamentöse Therapie. KLINISCHER BEFUND: 178 cm, 65 kg. Gelenkstatus: Schwellung im Bereich des rechten Handgelenks dorsalseitig sowie einzelner Fingergrundgelenke, rechtsbetont. Faustschluss beidseits möglich. Sichtbare und tastbare Verdickung mit Überwärmung und Rötung an der Ellenbogenstreckseite rechts. LABOR: CRP 18,2 mg/l (Norm bis 5 mg/l), BKS 32/h, Hb 12,2 g/dl, Harnsäure 8,9 mg/dl, RF neg., ccP-Ak neg., ANA neg. SYNOVIAANALYSE: 10.500 Zellen/μl, Nachweis von Harnsäurekristallen. Die bakteriologische Untersuchung ergab keinen Erregernachweis und kein Bakterienwachstum im Punktat. BILDGEBUNG: s. u.

DIAGNOSE: Bursitis olecrani bei Arthritis urica (im Alter) BEMERKUNGEN: Die Bursitis olecrani ist eine Entzündung des Ellenbogenschleimbeutels. Mögliche Ursachen einer Bur-

Flüssigkeitsgefüllte Bursa

sitis olecrani sind ein Trauma, beispielsweise eine geschlossene Schleimbeutelverletzung (Prellung, Sturz etc.) oder offene Schleimbeutelverletzung mit Eindringen von Bakterien, v. a. Staphylococcus aureus (septische Bursitis), oder rheumatische Erkrankungen, z. B. Gicht mit Ablagerung von Uratkristallen oder rheumatoide Arthritis durch Ablagerung von Immunkomplexen, oder eine chronische Druckbelastung, z. B. durch Aufstützen beim Lesen (Bursitis informaticus olecrani oder „student's elbow"). Bei der Einteilung unterscheidet man eine akute von der chronischen Bursitis olecrani. Die Diagnose ergibt sich in der Regel bereits aus der klinischen Untersuchung. Wenn keine traumatische Ursache vorliegt, ist die laborchemische Messung der Entzündungsparameter sowie der Harnsäure und Rheumafaktoren notwendig. Sonografisch zeigt sich eine erhöhte Flüssigkeitsansammlung und ggf. eine Proliferation der Synovialmembran. Weiterhin kann das Ellenbogengelenk mittels Röntgenuntersuchung in 2 Ebenen abgebildet werden. THERAPIE: Es wurde eine diagnostische/therapeutische Bursapunktion/-injektion durchgeführt. 15 ml trübes Punktat wurde gewonnen und eine Injektion mit Triamcinolon 20 mg durchgeführt. Innerhalb von 7 Tagen kam es zu einer fast vollständigen Rückbildung der Bursitis. m Prof. Dr. med. Herbert Kellner Facharzt für Innere Medizin, Rheumatologie, Gastroenterologie und Physikalische Medizin Romanstr. 9, 80639 München

Entzündlich verdickte Synovialmembran

Abb. 1a

Abb. 1b

Abb. 1c

GELENK-/WEICHTEILSONOGRAFIE: Abb. 1a: Längsschnitt rechtes Ellenbogengelenk mit flüssigkeitsgefüllter Bursa, 1b: Querschnitt rechtes Ellenbogengelenk streckseitig mit entzündlich verdickter Synovialmembran, 1c: Längsschnitt rechtes Ellenbogengelenk streckseitig mit Powerdoppler und Nachweis einer Synovialitis Grad 2.

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Rheuma MANAGEMENT | März/April 2021

RHEUMATOIDE ARTHRITIS

Filgotinib auf Augenhöhe mit Adalimumab Insbesondere die präferenziellen Januskinase (JAK)-1-Inhibitoren spielen in der Therapie der rheumatoiden Arthritis (RA) eine immer wichtigere Rolle. Im Hinblick auf Filgotinib war FINCH-1, in der dieses bei Patienten mit unzureichendem Ansprechen auf Methotrexat (MTX) gegen Placebo aber auch Adalimumab als aktivem Komparator getestet wurde, die Phase-III-Schlüsselstudie für dessen im vergangenen Jahr erfolgte Zulassung.

Erstmalig auf dem EULAR-Kongress 2019 in Madrid präsentiert, publizierten nun Bernard Combe, Montpellier (Frankreich), und Kollegen die Ergebnisse der doppelblinden, aktiv- und placebokontrollierten, 52-wöchigen Phase-III-Studie FINCH-1, in der 1.755 RA-Patienten (82 % Frauen, Krankheitsdauer 7,8 Jahre, DAS28-CRP 5,7, mittlere MTX-Dosis 15 mg/Woche) mit unzureichendem Ansprechen auf MTX im Verhältnis 3:3:2:3 auf Filgotinib 1x 100 oder 1x 200 mg/Tag, s.c. Adalimumab 40 mg alle 2 Wochen oder Placebo für 52 Wochen ( je plus stabile MTX-Dosis) randomisiert wurden. Primärer Endpunkt war das ACR20-Ansprechen in Woche 12, hierarchisch ermittelte sekundäre Endpunkte waren das ACR50/70-Ansprechen, eine niedrige Krankheitsaktivität oder Remission gemäß DAS28CRP ≤3,2 und <2,6, die Röntgenprogression gemäß modifiziertem Total Sharp-Score (mTSS) und PROs (HAQ-DI, SF-36 PCS, FACIT-F). Eine Testung auf Nicht-Unterlegenheit von Filgotinib versus Adalimumab erfolgte für den DAS28-CRP ≤3,2 und <2,6. In Woche 12 zeigten sich Filgotinib 100 und 200 mg im ACR20Ansprechen gegenüber Placebo mit 69,8 und 76,6 vs. 49,9 % ( je p<0,001) signifikant überlegen (Adalimumab 70,5 %) (Abb.). Eine Nicht-Unterlegenheit in Woche 12 gegenüber Adalimumab wurde in Bezug auf den DAS28-CRP ≤3,2 für Filgotinib 200 mg nachgewiesen (p<0,001), nicht aber für die 100 mg-Dosierung. Eine DAS28-CRP-Remission in Woche 12 erreichten unter Filgotinib 100 bzw. 200 mg, Adalimumab und Placebo 23,8, 34,1 80

69,8

70 ACR20-Ansprechen (%)

alle p<0,001 vs. Placebo

76,6

70,8

60 49,9

50 40 30 20 10 0

( je p<0,001 vs. Placebo), 23,7 und 9,3 % der Patienten. Ein vergleichbares Bild zeigt sich ebenso im ACR50/70-Ansprechen, mTSS (Woche 24) und bei den genannten PROs einschließlich der physischen Funktion. Die höhere Filgotinib-Dosis zeigte fast durchweg die beste Wirksamkeit mit in Woche 52 z. B. einem ACR20/50/70-Ansprechen von 78, 62 und 44 % der Patienten sowie dem Erreichen eines DAS28-CRP ≤3,2 und <2,6 von 66 bzw. 54 %. Die 100 mg-Dosis bewegte sich knapp darunter und etwa auf dem Level von Adalimumab – selbiges galt für die Messzeitpunkte in Woche 12, 24 und 52 auch für weitere Remissionskriterien (CDAI, SDAI). Das Sicherheitsprofil von Filgotinib entsprach jenem früherer Studien. Mit der Therapie assoziierte unerwünschte Ereignisse (alle, sowie solche die zum Studienabbruch führten) und Laborabnormitäten traten in den Studienarmen vergleichbar häufig auf. In Bezug auf venöse Thromboembolien und schwere kardiovaskuläre Ereignisse (MACE) zeigten sich weder in der kontrollierten Studienphase noch bis Woche 52 auffällige Signale. Infektionen waren unter Filgotinib und Adalimumab etwas häufiger im Vergleich zu Placebo, für Herpes zoster waren keine Unterschiede erkennbar – das Risiko scheint hier generell etwas geringer gegenüber anderen JAK-Inhibitoren zu sein.

Fazit für die Praxis Im Ergebnis führte Filgotinib, dass zuvor in FINCH-2 bereits seine hohe Effektivität nach bDMARD-Versagen unter Beweis gestellt hatte, zu einer deutlichen Verbesserung im ACR-Ansprechen sowie häufig zu einer Remission, im HAQ-DI sowie zu einer Hemmung der röntgenologischen Progression gegenüber Placebo. Bei guter Verträglichkeit zeigten sich im Trend leichte Vorteile der höheren 200 mg-Dosierung, die niedrigere war in etwa so wirksam wie Adalimumab. Auffällig war ein rasch einsetzendes Ansprechen, die Wirksamkeit stieg bis Woche 52 noch weiter an. Damit demonstrierte auch der vierte zugelassene JAK-Inhibitor in einer breiten Population von RAPatienten eine gute Wirksamkeit und Verträglichkeit. m

6,1 Filgotinib 200 mg (n=475)

Filgotinib 100 mg (n=480)

Adalimumab (n=325)

Placebo (n=475)

Abb.: FINCH-1-Studie: ACR20-Ansprechen in Woche 12 auf Filgotinib 100 bzw. 200 mg, Adalimumab und Placebo

Quelle: Ann Rheum Dis 2021; doi: 10.1136/annrheumdis-2020-219214

Rheuma MANAGEMENT | März/April 2021

ENTZÜNDLICH-RHEUMATISCHE ERKRANKUNGEN

Schatten über der JAK-Inhibition – oder ist es nur ein Einzelfall? Am 27. Januar schreckte eine Pressemeldung zu ORAL Surveillance, einer von der FDA für den Januskinase-Inhibitor (JAKi) Tofacitinib geforderten Post-Marketing-Studie die Rheumatologenwelt doch ein wenig auf. Nachdem schon frühere Daten dieser Studie Warnhinweise in Bezug auf venöse Thromboembolien (VTE) und Altersrestriktionen zur Folge hatten, zeigte sich jetzt gegenüber TNFα-Inhibitoren (TNFi) ein signifikant höheres Risiko für Malignitäten und ein Trend für mehr schwere kardiovaskuläre Ereignisse (MACE). Welche Konsequenzen dies hat und ob es sich um einen Klasseneffekt handelt, ist aber noch unklar.

Primäres Ziel der randomisierten Open-label-Studie war die Untersuchung der Sicherheit von Tofacitinib 2x 5 bzw. 10 mg/ Tag im Vergleich zu TNFi (Adalimumab oder Etanercept) bei 4.362 eingeschlossenen Patienten mit rheumatoider Arthritis (RA) in einem Alter ≥50 Jahre und ≥1 zusätzlichen kardiovaskulären Risikofaktor. Ko-primäre Endpunkte der ORAL Surveillance-Studie waren der Nachweis einer Nicht-Unterlegenheit von Tofacitinib versus TNFi sowohl in Bezug auf MACE als auch Malignitäten (außer nicht-melanozytärer Hautkrebs, NMSC). Nach einem Signal für ein erhöhtes Risiko für Lungenembolien und Mortalität mit der höheren Dosierung wechselten diese Patienten Anfang 2019 auf 2x 5 mg.

Erhöhtes Risiko für Malignitäten Die primäre Analyse umfasste 135 Teilnehmer mit MACE und 164 mit Malignitäten (außer NMSC). Im Ergebnis wurden für die ko-primären Endpunkte die prä-spezifizierten Kriterien für eine Nicht-Unterlegenheit für die kombinierten Tofacitinib-Dosierungen im primären Vergleich nicht erfüllt, im sekundären Vergleich war kein Unterschied für die primären Endpunkt zwischen beiden Dosierungen erkennbar. Häufigste MACE unter Tofacitinib waren Myokardinfarkte, häufigste Malignität Lungenkrebs. In allen Therapiearmen war das Risiko bei Patienten mit bekannten Risikofaktoren für MACE und Tumoren (hohes Alter, Rauchen) erhöht. Nun zu den Ergebnissen im Einzelnen: In Bezug auf Malignitäten war gegenüber TNFi die Rate unter Tofacitinib (kombiniert 2x 5 und 10 mg) signifikant erhöht (1,13 vs. 0,77 pro 100 Personenjahre, PJ, mit entsprechender Exposition; Hazard ratio, HR 1,48, 95% KI 1,04-2,09). Im Hinblick auf MACE zeigten sich numerisch höhere Raten unter dem JAKi (0,98 vs. 0,73/100 PJ; HR 1,33, 95% KI 0,91-1,94). Die Inzidenzrate (IR) für MACE war unter der 2x 10 vs. 5 mg-Dosierung etwas höher (1,05 vs. 0,91/100 PJ), für Malignitäten war keine entsprechende Differenz feststellbar ( je 1,13/100 PJ). Schon die früheren Zwischenanalysen der bereits im Jahr 2014 begonnenen ORAL Surveillance-Studie, die (insbesondere unter der höheren Dosierung, in höherem Alter und bei VTE in der Anamnese oder bekannten Risikofaktoren hierfür) auf ein

erhöhtes Thrombose- und Sterberisiko hinwiesen, hatten zu mehreren Warnhinweisen und Einschränkungsempfehlungen geführt. Gegenwärtig sind nur die Analysen der ko-primären Endpunkte zu MACE und Malignitäten abgeschlossen, andere Sicherheitsendpunkte wie Lungenembolien oder die Mortalität können noch nicht final bewertet werden. Dennoch dürfte der Druck auf die Zulassungsbehörden FDA und EMA steigen, vor allem falls die noch ausstehenden Analysen zu besagten Endpunkten ebenfalls ungünstig ausfallen (selbst wenn in mehreren Langzeit-Patientenregistern die Daten auch andere Schlüsse zulassen). Auch für die anderen in Europa zugelassenen JAKi Baricitinib, Upadacitinib und Filgotinib gibt es Warnhinweise etwa zu Malignitäten und Thromboembolien. Im Fall von Baricitinib wurde gleichfalls eine Post-Marketing-Sicherheitsstudie veranlasst, mit deren Ergebnissen für die primären Endpunkte aber wohl erst 2025 zu rechnen ist. Nicht gilt dies für Upadacitinib und Filgotinib (dessen Zulassungsantrag in den USA zurückgezogen wurde). Angesichts der Unterschiede zwischen den verfügbaren JAKi kann derzeit nur spekuliert werden, ob hier ein Klasseneffekt zu befürchten ist. Schon das primär an JAK-1/2 ansetzende Baricitinib ist vom unspezifischeren JAKi Tofacitinib abzugrenzen, noch mehr dürfte das für die präferenziell an JAK-1 ansetzenden Substanzen Upadacitinib und Filgotinib gelten. m Quelle: Pressemitteilung Pfizer Inc., 27. Januar 2021

Rheuma MANAGEMENT | März/April 2021

RHEUMATOIDE ARTHRITIS

Nicht-invasive Vagusnervstimulation könnte Option sein Eine erste Studie bei Patienten mit therapierefraktärer rheumatoider Arthritis (RA) hatte gezeigt, dass die Vagusnervstimulation (VNS) mit einem implantierten Device eine deutliche Reduktion der Krankheitsaktivität bietet. Erstmals auf dem virtuellen ACR 2020 vorgestellt, publizierten nun spanische und US-amerikanische Experten um Sara Marsal, Barcelona, die Ergebnisse einer Pilotstudie zum Einsatz einer nicht-invasiven VNS bei Patienten mit mäßiger bis schwerer RA. Der Ansatzpunkt ist, so ergaben frühere Untersuchungen, ein Eingreifen in den TNF-Signalweg.

In die prospektive, multizentrische, openlabel, einarmige Proof-of-concept-Studie wurden erwachsene Patienten mit aktiver RA und Versagen auf csDMARDs und max. einem bDMARD (letzteres wurde vier Wochen zuvor gestoppt) eingeschlossen. Die 30 Teilnehmer erhielten nicht-invasiv ein tragbares VNS-Device (einen drahtlosen Kopfhörer) für bis zu 30 min./Tag, das Pulse von 20 kHz in den Ramus auricularis des Vagusnervs abgab. Follow-up-Visiten erfolgten in Woche 1, 2, 4, 8 und 12 nach Studienbeginn. Primärer Endpunkt war die Veränderung im DAS28-CRP bis Woche 12, sekundäre Endpunkte waren der HAQ-DI-Verlauf, der Anteil von Patienten mit minimaler

klinisch relevanter Differenz im HAQ-DI (MCID 0,22), das ACR20/50/70-Ansprechen und die Sicherheit. Insgesamt schlossen 27 Patienten (90 %) die Studie in Woche 12 ab. Die mittlere DAS28-CRP-Veränderung nach 12 Wochen betrug -1,4 (95% KI -1,9 bis -0,9; p<0,0001) ausgehend von einem Baseline-Wert von 5,3. 11 (37 %) der Teilnehmer erreichten einen DAS28-CRP ≤3,2 und 7 (23 %) eine DAS28-CRP-Remission <2,6 in Woche 12. Die mittlere HAQVeränderung betrug -0,5 (95% KI -0,7 bis -0,2; p<0,0001), ausgehend von einem Baseline-Wert von 1,6, 17 (57 %) der Patienten erreichten eine MCID ≥0,22 im

HAQ-DI. Ein ACR20/50/70-Ansprechen in Woche 12 erzielten 53, 33 und 17 % der Teilnehmer. Es kam zu vier unerwünschten Ereignissen (keines schwer), die ohne Intervention abklangen. Im Ergebnis zeigte sich bei guter Verträglichkeit eine gute Wirksamkeit des VNS-Device, auch wenn das Openlabel-Design und Fehlen einer Kontrollgruppe zu berücksichtigen ist. Eine weitere Evaluation „on top“ medikamentöser Therapien erscheint definitiv sinnvoll. m

Quelle: Lancet Rheumatol 2021; 3(4): e262-e269

Nur geringe Hoffnung auf neues Therapieprinzip Zum ersten Mal war man beim EULAR-Kongress 2019 auf ein mögliches neues Therapieprinzip bei rheumatoider Arthritis (RA) aufmerksam geworden, den monoklonalen Anti-Fraktalkin (FKN, CX3CL1)-Antikörper E6011. Japanische Experten um Yoshiya Tanaka, Kitakyushu, berichteten nun vollumfänglich über zwei Phase-II-Studien, die aber insgesamt doch eher enttäuschend verliefen und eher gegen eine weitere Evaluation sprechen.

Noch etwas Hoffnung lässt eine doppelblinde, placebokontrollierte Phase-IIStudie, in der insgesamt 190 Patienten mit mäßiger bis schwerer RA und unzureichendem Ansprechen auf Methotrexat (MTX) für 24 Wochen im Verhältnis 2:1:2:2 auf Placebo oder E6011 100 mg, 200 mg oder 400/200 mg (s.c., Woche 0, 1, 2, dann alle 2 Wochen) randomisiert wurden. Der primäre Endpunkt eines signifikant besseren ACR20-Ansprechens in Woche 12 (Non-Responder Imputation) wurde verfehlt mit (in absteigender Dosierung) 46,3, 48,1 und 39,2 % vs. 37,0 % (Placebo). Signifikante Vorteile der beiden höheren

Dosierungen im ACR20-Ansprechen waren dann in Woche 24 erkennbar (57,4, 53,7 und 39,3 % vs. 35,2 %). Größer war die Differenz in einer exploratorischen Subgruppenanalyse bei Patienten mit einem zu Baseline höheren Anteil von CD16+-Monozyten mit einem ACR20-Ansprechen in Woche 24 von 69,6 % (400/200 mg) und 57,7 % (200 mg) gegenüber 30,0 % unter Placebo. Die Verträglichkeit war gut, die Effektivität von E6011 aber doch eher bescheiden. (1) Dass sich eine Weiterentwicklung dieses Antikörpers in einem Phase-III-Pro-

gramm wohl nicht lohnt, bestätigt eine zweite Phase-II-Studie bei 64 RA-Patienten mit unzureichendem bDMARDAnsprechen, in der E6011 400 mg 1:1 gegen Placebo getestet wurde. Weder im ACR20- noch ACR50/70-Kriterium war in Woche 12 ein klinisch relevantes Ansprechen bzw. ein Vorteil im Vergleich zu Placebo erkennbar. (2) m

Quellen: 1 Arthritis Rheumatol 2021; doi: 10.1002/art.41555 2 Mod Rheumatol 2021; doi: 10.1080/14397595.2020.1868675

Rheuma MANAGEMENT | März/April 2021

FRÜHE RHEUMATOIDE ARTHRITIS

Autoantikörper: Nicht nur ACPAs im Blick behalten Bei der Entwicklung einer rheumatoiden Arthritis (RA) spielt die Immunantwort gegen post-translational modifizierte Antigene, insbesondere von Autoantikörpern gegen citrullinierte Proteine (ACPA), eine wichtige Rolle. Neben den ACPAs sind aber auch Antikörper gegen carbamylierte und acetylierte Proteine (ACarP bzw. AAPA) zu beachten. Aufgrund der Kreuzreaktivität werden diese autoreaktiven Immunantworten heute als AMPA („anti-modified protein antibodies“) bezeichnet. Britische Rheumatologen um Karim Raza, Birmingham, untersuchten jetzt die Beziehung zwischen verschiedenen AMPA-Profilen und der radiologischen Progression bei Patienten mit neu aufgetretener RA.

In der Studie wurden Proben und Daten der Scottish Early Rheumatoid Arthritis (SERA)-Inzeptionskohorte und -Biobank ausgewertet, die Patienten mit neu aufgetretener RA oder undifferenzierter Arthritis mit mindestens einem geschwollenen Gelenk einschloss. AMPAs in Plasmaproben wurden zu Baseline per ELISA bestimmt. Gepaarte Röntgenaufnahmen der Hände und Füße wurden zu Baseline und Monat 12 anhand des Sharp-van der Heijde (SvH)-Scores bewertet. Unterschiede in der radiologischen Progression wurden als Veränderung von Baseline bis Monat 12 unter Berücksichtigung mehrerer Kovariablen

Zwischen 2011 und 2015 wurden 1.073 Patienten in die SERA-Studie eingeschlossen. 362 RA-Patienten mit verfügbarem AMPA-Profil wurden in 4 Gruppen aufgeteilt: einfach positiv für ACPAs (n=73, 20 %), doppelt positiv für ACPAs und AAPAs (n=45, 12 %), Triple-positiv für ACPAs, AAPAs und ACarPs (n=151, 42 %) oder AMPA-negativ (n=74, 20 %).

zeigten jene mit Triple-Positivität im Mittel eine größere radiologische Progression bis Monat 12 (ΔSvH-Score 1,8; 95% KI 0,9-2,6) als einfach positive Patienten (Δ 1,2; 95% KI 0,1-2,4). Kein Unterschied bestand zwischen einfach positiven und AMPA-negativen Patienten (Δ 0,7; 95% KI 0,1-1,4). Auch wenn die radiologische Progression heutzutage bei frühzeitiger Diagnose eine geringere Rolle spielt, würde zu deren Prädiktion bei früher RA die Erstellung eines kompletten AMPAProfils hilfreich sein. m

Von den 233 Patienten mit verfügbaren Antikörperprofilen und Röntgenbildern

Quelle: Lancet Rheumatol 2021; 3(4): e284-e293

(SvH-Score zu Beginn, RF-Positivität, Alter, Geschlecht, Symptomdauer, DAS28CRP) analysiert.

Zahl der Risikofaktoren bestimmt den klinischen Verlauf Das Management der frühen Arthritis basiert auf der Früherkennung von Individuen mit hohem Risiko für die Entwicklung einer persistierenden Arthritis bzw. manifesten RA. Niederländische Rheumatologen um Nathalie Luurssen-Masurel, Rotterdam, untersuchten jetzt anhand des Therapieziels einer (anhaltenden) DMARD-freien Remission nach einem Follow-up von zwei Jahren, ob die Anzahl von Risikofaktoren für eine persistierende Arthritis oder die Therapie den klinischen Verlauf der frühen Arthritis beeinflussen.

Ausgewertet wurden hierfür Daten aus tREACH, einer stratifizierten, einfach verblindeten multizentrischen Strategiestudie mit einem Treat-to-target (T2T)-Ansatz. Eingeschlossen wurden hierin alle Patienten mit ≥1 geschwollenem Gelenk, die nicht die 1987er- und/oder 2010erRA-Klassifikationskriterien erfüllten. Die Anzahl vorliegender Risikofaktoren, wie Autoantikörper-Positivität, Polyarthritis (>4 Gelenke), erosive Erkrankung und erhöhte Akute-Phase-Reaktanten bestimmte die Stratifizierung in Risikogruppen. Multivariate logistische Regressionsanalysen wurden durchgeführt mit der (anhaltenden) DMARD-freien Re-

mission, (s)DFR, als abhängige Variable und Baseline-DAS, Therapie, Krankheitsdauer und Anzahl der Risikofaktoren als unabhängigen Variablen. Insgesamt flossen 130 Patienten in die Analyse ein, von denen bei 31, 66 und 33 entweder 0, 1 oder ≥2 Risikofaktoren vorlagen. Die Raten für eine DFR betrugen in entsprechender Abstufung 74, 48 und 45 %, jene für eine sDFR 61, 32 und 30 %. In dem hier angewandten logistischen Regressionsmodell wurde das Erreichen einer sDFR bei Stratifizierung auf diese Risikogruppen nicht von der initialen Behandlungsstrategie beeinflusst.

Somit schwindet mit einer steigenden Anzahl von Risikofaktoren für eine persistierende Arthritis die Chance für eine (anhaltende) DMARD-freie Remission der frühen Arthritis, unabhängig davon, welche Ersttherapie im Rahmen des T2TAnsatzes zum Einsatz kam. Die Autoren plädieren anhand ihrer Daten für ein auf dem individuellen Risikoprofil basierendes stratifiziertes Management der Früharthritis, eine Validierung steht aber noch aus. m Quelle: Rheumatology 2021; doi: 10.1093/rheumatology/keaa820

Rheuma MANAGEMENT | März/April 2021

RHEUMATOIDE ARTHRITIS

Rauchen macht positive Effekte des Alkohols zunichte Mehrere, aber nicht alle Studien haben eine dosisabhängige, inverse Assoziation zwischen Alkoholkonsum und rheumatoider Arthritis (RA) gezeigt, während Rauchen ein etablierter Risikofaktor für RA ist. Schwedische Experten um Louise Hedenstierna, Stockholm, untersuchten jetzt in einer prospektiven Studie die Assoziation zwischen einerseits Alkoholkonsum und RA-Inzidenz sowie andererseits eine potenzielle Interaktion zwischen Alkohol und Rauchen in Bezug auf die Inzidenz von RA.

In die Kohortenstudie gingen 41.068 Teilnehmer mit detaillierten Informationen zu deren Alkoholkonsum, Rauchgewohnheiten sowie potenziellen Einflussfaktoren zu Baseline im Jahr 1997 ein. Durch Verknüpfung mit nationalen Datenbanken konnten nach einem Follow-up von im Mittel 17,7 Jahren 577 Fälle mit inzidenter RA gesichert werden. Multivariate Cox-proportionale HazardModelle wurden zur Berechnung der Hazard ratios (HRs) genutzt, die Interaktion zwischen Alkohol und Rauchen wurde anhand der Kalkulation des attributablen Anteils (AP) aufgrund einer Interaktion beider Faktoren geschätzt.

Im Ergebnis war Alkoholkonsum mit einer um 30 % reduzierten RA-Inzidenz assoziiert (HR 0,69, 95% KI 0,55-0,86) mit einer dosisabhängigen Beziehung (p für Trend <0,001), die auch nach Stratifizierung nach Alter und Rauchgewohnheiten signifikant blieb. Die positive Assoziation zwischen Rauchen und RA-Inzidenz (adj. HR 2,80; 95% KI 1,96-4,01) reduzierte sich bei Alkoholkonsum (adj. HR 1,45; 95 % KI 1,211,74). Mit steigendem Alkoholkonsum verstärkte sich dieser abschwächende Effekt (p für Trend <0,001). Beobachtet wurde dabei ein synergistischer Effekt

zwischen Alkohol und Rauchen (AP 0,40; 95% KI 0,15-0,64), was bedeutet, dass 40 % der Fälle bei den doppelt exponierten Teilnehmern auf die Interaktion per se zurückzuführen wären. Die Resultate deuten auf eine inverse Assoziation zwischen Alkoholkonsum und RA-Inzidenz und einen synergistischen Effekt zwischen Alkohol und Rauchen hin. Rauchen hebt somit das durch Alkohol verminderte RA-Risiko weitgehend auf. m

Quelle: RMD Open 2021; 7(1): e001379

Luftverschmutzung ist erheblich mit Schubrisiko assoziiert Während eine Assoziation von Luftverschmutzung mit der Pathogenese der RA schon länger diskutiert wurde, fehlte es an einem Nachweis, dass höhere Konzentrationen von Luftschadstoffen mit Schüben einer RA in Verbindung stehen. Letztere Frage adressierten nun italienische Experten um Giovanni Adami, Verona, in einer groß angelegten Studie.

Die Arbeitsgruppe sammelte Querschnittdaten von Patienten mit RA und den täglichen Konzentrationen von Luftschadstoffen im Großraum Verona. Im Rahmen einer speziell designten FallCrossover-Studie erfolgte ein Vergleich der Exposition auf Luftschadstoffe in 30- und 60-Tages-Zeiträumen vor einem RA-Schub gegenüber den 30 bzw. 60 Tagen vor einem Arztbesuch in einem Zustand mit niedriger Krankheitsaktivität. Insgesamt wurden 888 RA-Patienten mit 3.396 Follow-up-Visiten in die Studie eingeschlossen. Zugleich wurden die Daten von 13.636 täglichen Luftschadstoffmessungen mit einbezogen. Als Resultat dieser Bemühungen fand sich eine Expositions-Wirkungs-Beziehung zwischen der Konzentration von

Luftschadstoffen und dem Risiko für einen abnorm erhöhten CRP-Spiegel als Entzündungsmarker für einen Schub. Patienten, die höheren Konzentrationen an Luftschadstoffen ausgesetzt waren, hatten tatsächlich ein höheres Risiko für einen CRP-Spiegel ≥5 mg/l. Die Konzentrationen von CO, NO, NO2, NOx, Feinstaubteilchen (PM10, PM2,5 – mit letzterem Grenzwert dürften viele spätestens seit der verbreiteten Nutzung von FFP2Masken vertraut sein) und Ozon (O3) waren höher in der 60-Tages-Periode, die einem Flare vorausging. Trotz gewisser Unwägbarkeiten bei solchen Analysen zeigte sich doch eine frappierende Assoziation zwischen der vorhandenen Luftverschmutzung, Ozon-

und Feinstaubbelastung und der Krankheitsschwere der RA sowie dem Schubrisiko in einer größeren Kohorte über einen Messzeitraum von 5 Jahren. Die Exposition auf hohe Luftschadstoffkonzentrationen war mit höheren CRPSpiegeln und einem erhöhten Schubrisiko verknüpft. Doch etwas überraschend war der Befund, dass dieses Exzessrisiko für RA-Patienten bereits bei relativ geringer Schadstoffexposition evident war. m

Quelle: Rheumatology 2021; doi: 10.1093/rheumatology/keab049

Rheuma MANAGEMENT | März/April 2021

RHEUMATOIDE ARTHRITIS

Niedrige Krankheitsaktivität in Schwangerschaft oft möglich Bei Patientinnen mit rheumatoider Arthritis (RA) mit hoher Krankheitsaktivität verschlechtert sich die Fertilität und erhöht sich das Risiko für Komplikationen im Schwangerschaftsverlauf. In der PreCARA-Studie untersuchten nun niederländische Rheumatologen um Hieronymus T.W. Smeele, Rotterdam, die Durchführbarkeit eines modernen Therapieansatzes mit Treat-to-target (T2T)-Strategie und der Verordnung von TNFα-Inhibitoren bei RA-Patientinnen mit Schwangerschaftswunsch oder solchen, die bereits schwanger waren.

Bei den 309 Patientinnen der Preconception Counseling in Active RA (PreCARA)-Kohorte erfolgte eine Behandlung nach einem modifizierten T2TAnsatz unter Berücksichtigung der jeweiligen Therapierestriktionen vor allem bei bereits Schwangeren. Die Ergebnisse der PreCARA-Studie wurden sodann mit den Resultaten der Pregnancy-induced Amelioration of Rheumatoid Arthritis (PARA)-Studie als historischer Kontrolle mit bereits schwangeren RA-Patientinnen verglichen, die zwischen den Jahren 2002 und 2010 nach den damals gültigen Standards betreut wurden. Unterschiede in der Krankheitsaktivität über die Zeit

zwischen den beiden Kohorten wurden anhand eines gemischten linearen Modells getestet. Bei den Patientinnen der PreCARAStudie wurde die Geburt von insgesamt 188 Kindern dokumentiert. 47,3 % der Teilnehmerinnen erhielten über eine gewisse Zeit auch noch während der Schwangerschaft einen TNFα-Inhibitor. Die durchschnittliche Krankheitsaktivität im zeitlichen Verlauf war in der PreCARA-Kohorte signifikant niedriger als in der PARA-Vergleichskohorte (p<0,001). In der PreCARA-Kohorte befanden sich vor der Schwangerschaft 75,4 % der

RA-Patientinnen in niedriger Krankheitsaktivität (LDA) oder Remission, im dritten Trimester waren es sogar 90,4 %. Deutlich niedriger waren diese Anteile mit 33,2 bzw. 47,3 % in der historischen Kontrolle. Die erste derartige Studie zu einem T2T-Therapieansatz bei schwangeren RA-Patientinnen ergab somit, dass das Erreichen einer LDA oder gar Remission während der Schwangerschaft ein umsetzbares Zielkriterium ist, das in PreCARA im dritten Trimester gut 90 % erfüllten. m Quelle: Ann Reum Dis 2021; doi: 10.1136/annrheumdis-2020-219547

Nach Herzinfarkt ist besondere Aufmerksamkeit gefragt Das über die systemische Inflammation im Rahmen einer RA vermittelte erhöhte Risiko für einen Myokardinfarkt (MI) ist wohl bekannt, weniger gut erfasst ist hingegen das Langzeitergebnis von RA-Patienten nach einem akuten MI. Mehr Licht ins Dunkel brachten nun finnische Experten um Antti Palomäki, Turku, die anhand der Analyse einer nationalen Fall-Kontroll-Registerstudie nachwiesen, dass in einem solchen Patientenkollektiv besondere Vorsicht angebracht ist..

In der retrospektiven Kohortenstudie wurden MI-Patienten mit RA (n=1.614, im Mittel 74 Jahre) mit im Verhältnis 1:5 Propensity-Score gematchten MI-Patienten ohne RA (n= 8.070) verglichen und auch der Einfluss der Krankheitsdauer sowie von Glukokortikoiden (GK) und DMARDs bei RA-Patienten ins Kalkül gezogen. Das mediane Follow-up betrug 7,3 Jahre. Das Vorliegen einer RA war mit einem signifikant erhöhten 14-Jahres-Mortalitätsrisiko nach MI im Vergleich zu Patienten ohne RA assoziiert (80,4 vs. 72,3 %; Hazard ratio, HR 1,25; p<0,0001). Auch hatten RA-Patienten nach dem Indexereignis ein im Vergleich signifikant

höheres Risiko für einen Reinfarkt (HR 1,22; p=0,0001) und eine erforderliche Revaskularisation (HR 1,28; p=0,002), während sich die kumulative Schlaganfallrate nicht unterschied (p=0,322). Die RA-Krankheitsdauer und Einnahme von GK vor dem MI, aber nicht von Methotrexat (MTX) oder bDMARDs, waren unabhängig mit einer höheren Mortalität (p<0,001) und einem erneuten MI (p=0,009) assoziiert. Eine höhere GK-Dosierung vor dem MI war zudem unabhängig mit einer erhöhten Langzeitmortalität assoziiert (p=0,002), für MTX fand sich ein Signal für eine geringere Schlaganfallrate (p=0,034). Der serologische Status der

RA-Patienten war nicht mit dem kardiovaskulären Langzeitergebnis assoziiert. Als Fazit bleibt somit, dass die RA mit einer schlechteren Prognose nach MI verbunden ist. Krankheitsdauer und GK (sowie deren Dosis) waren Prädiktoren der Mortalität bei RA-Patienten nach stattgehabtem MI. Für diese vulnerable Gruppe bedarf es daher spezieller Therapiekonzepte, um die Sterblichkeit und das kardiovaskuläre Folgerisiko zu minimieren. m

Quelle: Rheumatology 2021; doi: 10.1093/rheumatology/keab204

Rheuma MANAGEMENT | März/April 2021

RHEUMATOIDE ARTHRITIS

Subklinische Synovitis oft auch bei klinischer Remission Eine subklinische Synovitis im Ultraschall (US) ist ein häufiger Befund bei Patienten mit rheumatoider Arthritis (RA) in Remission und ist assoziiert mit der Progression von Erosionen, dem Risiko für Schübe und dem Scheitern eines Therapieabbaus. Dänische Rheumatologen um Lene Terslev, Kopenhagen, untersuchten nun in einer DAS28/Treat-to-target (T2T)-gesteuerten Studie das Auftreten einer subklinischen Entzündung im US bei RA-Patienten in Langzeitremission unter b- bzw. csDMARSDs bei Anwendung unterschiedlicher Remissionskriterien.

In der Studie hatten 87 RA-Patienten (42 mit bDMARD und mit 45 csDMARD) mit einer DAS28-CRP-gesteuerten Therapie in der Routineversorgung eine DAS28CRP-Remission ohne radiologische Progression für ≥12 Monate erreicht. 24 Gelenke wurden im US (0-3) bewertet (Ellbogen, Handgelenke, Knie, Knöchel, MCP/MTP-Gelenke 2-5) für Graustufen synoviale Hypertrophie (GS) und Farbdoppler-Aktivität (FD) nach dem OMERACT Scoring-System. Eine US-Remission war definiert als strikt (GS-Score =0 und FD-Score =0), halb-strikt (GS-Score ≤1 und Doppler-Score =0) und DopplerRemission (Doppler-Score =0). Im Ergebnis zeigten sich keine Unterschiede zwischen den Behandlungs-

gruppen für den GS- und DopplerSummenscore (median 6 und 0). Ein Doppler-Score >0 in mindestens einem Gelenk wurde gesehen in 44 %, ein GSScore ≥1 in mindestens einem Gelenk in 93 % und ein GS-Score ≥2 in mindestens einem Gelenk in 54 % der Patienten. Eine strikte US-Remission wurde nur bei mit bDMARD behandelten Patienten beobachtet (7 %; p=0,01). 37 % waren in einer halb-strikten US-Remission und 56 % in einer Doppler-Remission (ohne signifikante Differenz zwischen der bDMARD- und csDMARD-Gruppe) mit vergleichbaren Resultaten hinweg über die Subgruppen von Patienten, die auch die deutlich strengeren Kriterien für eine klinische Remission (ACR/EULAR

Boolean-, CDAI- und SDAI-Remission) erfüllten. Somit zeigt sich auch bei Patienten in langanhaltender klinischer Remission häufig eine subklinische Synovitis, unabhängig von der RA-Therapie und den angewendeten US-Remissionskriterien. Eine US-Remission nach den strengen Kriterien war sehr selten. Die Forderung nach einer Aufnahme des US in die ACR/EULAR-Remissionskriterien macht vermutlich wenig Sinn, bei geplantem Therapieabbau sollte der USBefund aber in die Entscheidung dafür oder dagegen berücksichtigt werden. m Quelle: Arthritis Res Ther 2021; 23(1): 48

Orale Dysbiose womöglich Vorläufer von klinischer Arthritis Bei RA-Patienten wurden sowohl eine erhöhte Prävalenz von Parodontose als auch Störung der oralen Mikrobioms nachgewiesen. Das parodontale Pathogen Porphyromonas gingivalis kann eine lokale Citrullinierung von Proteinen verursachen und somit potenziell eine ACPA-Produktion anstoßen. Unklar ist bislang, ob eine orale Dysbiose dem Beginn einer klinischen Arthritis vorangeht. Britische Experten um Deirdre Devine, Leeds (Großbritannien), untersuchten nun das orale Mikrobiom bei ACPA-positiven Personen mit dem Risiko für die Entwicklung einer RA, aber noch ohne klinische Synovitis.

Mittels DNA-Datenbanken ausgewertet wurden bei 48 ACPA-positiven Risikoindividuen, 26 Patienten mit früher RA und 32 asymptomatischen gesunden Kontrollen die von parodontal gesunden und kranken Stellen gesammelten subgingivalen Plaques. An parodontal gesunden Stellen fand sich bei den ACPA-positiven Risikoindividuen im Vergleich zu den gesunden Kontrollen und Patienten mit früher RA eine signifikant geringere mikrobielle Diversität (p=0,004 und 0,021). Die Veränderung des oralen Mikrobioms zeigte sich auf jeder Ebene (Stamm, Gat-

tung, Spezies). Ein großer Teil des Mikrobioms unterschied sich beim Vergleich von ACPA-positiven Risikoindividuen mit den gesunden Kontrollen signifikant in puncto Zugehörigkeit (523 Spezies; 35,6 %) und Struktur (575 Spezies; 39,1 %). Bestimmte Leitarten einschließlich P. gingivalis hatten einen höheren relativen Anteil bei den ACPA-positiven Risikoindividuen (adjustiert p<0,05). Als Fazit kann somit gezogen werden, dass ACPA-positive Risikoindividuen noch ohne klinische Synovitis ein dys-

biotisches subgingivales Mikrobiom und einen erhöhten Anteil von P. gingivalis im Vergleich zu Kontrollen aufweisen. Dieser Befund stützt die Hypothese, dass das orale Mikrobiom und speziell P. gingivalis eine wichtige Rolle bei der Entwicklung einer manifesten RA spielen könnten. m

Quelle: Ann Rheum Dis 2021; 80(2): 162-168

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GICHTARTHRITIS

Anakinra mögliche Alternative bei akuter Gicht Wenn bei Patienten mit akuter Gicht NSAR, Colchicin und Glukokortikoide (GK) nicht eingesetzt werden können oder unzureichend wirksam sind, steht als letzte Option Canakinumab zur Verfügung, das aber aufgrund der hohen Kosten eher selten zur Anwendung kommt. Als Alternative prüften nun US-amerikanische Rheumatologen um Kenneth G. Saag, Birmingham, erneut den Interleukin (IL)-1-Rezeptorantagonisten Anakinra in einem solchen Patientenkollektiv.

In die randomisierte, doppelblinde, aktivkontrollierte Phase-II-Studie ANAGO wurden für bis zu 2 Jahre 165 Patienten (im Mittel 55 Jahre, 87 % Männer, Krankheitsdauer 8,7 Jahre, 4,5 Gichtattacken in den vorherigen 12 Monaten) eingeschlossen, bei denen NSAR und Colchicin nicht einsetzbar waren. Diese wurden im Verhältnis 2:1 auf Anakinra (100 oder 200 mg/Tag für 5 Tage; n=110) oder Triamcinolon (eine i.m. 40 mg-Injektion; n=55) randomisiert. Das Studienziel war der Nachweis einer Überlegenheit von Anakinra im primären Endpunkt, der Veränderung der Schmerzintensität von Baseline bis 24-72 h danach im am meisten betroffenen Gelenk (VAS 0-100).

Insgesamt wurden 301 akute Gichtattacken behandelt (214 mit Anakinra; 87 mit Triamcinolon). Beide Anakinra-Dosierungen und Triamcinolon boten eine klinisch bedeutsame Reduktion der Schmerzintensität der ersten und nachfolgenden Gichtattacken. Für den ersten Flare fand sich eine mittlere Abnahme der Schmerzintensität von Baseline bis 24-72 h für Anakinra (gepoolt) und Trimacinolon von -41,2 und -39,4 (p=0,688). Bei den meisten sekundären Endpunkten, so etwa dem globalen Patienten- und Arzturteil (PtGA/PhGA), beim CRP-Wert und geschwollenen/druckschmerzhaften Gelenken zeigten sich signifikante Vorteile von Anakinra, ohne dass neue

Sicherheitssignale berichtet wurden. Anti-Drug-Antikörper waren weder mit unerwünschten Ereignissen noch der Schmerzreduktion assoziiert. Frühere Studien bestätigend, zeigte sich für Anakinra eine mit konventionellen Therapien vergleichbare Schmerzlinderung, jedoch keine signifikante Überlegenheit. Off-label wäre es also in der ausreichend wirksamen niedrigeren Dosis durchaus eine Option, wenn NSAR, Colchicin oder GK nicht in Frage kommen. m Quelle: Arthritis Rheumatol 2021; doi: 10.1002/art.41699

PSORIASIS-ARTHRITIS

Öfter Remissionserhalt bei fortgesetzter Biologika-Therapie Während bei rheumatoider Arthritis schon zahlreiche Studien zum Abbau einer bDMARD-Therapie im Status einer anhaltenden Remission durchgeführt wurden, lagen hierzu bei Psoriasis-Arthritis (PsA) nur spärliche Erfahrungen vor. Ein Teil dieser Lücke wurde nun mit der von Laura C. Coates, Oxford (Großbritannien), und Kollegen vorgelegten randomisierten, doppelblinden Entzugsstudie SPIRIT-P3 mit dem Interleukin (IL)-17A-Inhibitor Ixekizumab geschlossen.

In die internationale, multizentrische SPIRIT‐P3-Studie waren 394 Biologikanaive PsA-Patienten eingeschlossen und zunächst offen mit Ixekizumab (160 mg in Woche 0, danach 80 mg alle 2 Wochen; Q2W) für 36 Wochen behandelt worden. Jene Patienten, die für >3 konsekutive Monate eine minimale Krankheitsaktivität (MDA) erreichten, wurden zwischen Woche 36-64 im Verhältnis 1:1 verblindet auf den Entzug von Ixekizumab Q2W (Placebo) oder dessen Fortsetzung bis Woche 104 randomisiert. Primärer Endpunkt war die Zeit bis zu einem Rezidiv, definiert als Verlust der MDA. Im Falle eines Rezidivs erfolgte eine Wiederauf-

nahme der Ixekizumab Q2W-Therapie bis Woche 104. In der Open-label-Phase der Studie erreichten 158 Patienten (40 %) eine anhaltende MDA und erhielten danach Placebo oder weiterhin Ixekizumab Q2W ( je n=79). Im Arm mit Ixekizumab-Entzug kam es gegenüber jenem mit kontinuierlicher Therapie früher zu einem MDAVerlust (nach median 22,3 Wochen, 95% KI 16,1‐28,3 vs. median nicht berechenbar; p<0,0001), von dem 85 vs. 38 % der Patienten betroffen waren. Die mediane Zeit bis zum Wiedererlangen einer MDA nach erneuter Ixekizumab-Therapie be-

trug nur 4,1 Wochen. Ebenfalls positiv: 96 % der Patienten, die nach dem Absetzen des IL-17A-Inhibitors ein Rezidiv erlitten, erreichten unter Ixekizumab Q2W erneut eine MDA. Als Fazit bleibt, dass auch nach fortgesetzter Remission eine Fortführung der Therapie besser als ein vollständiges Absetzen ist, interessant wäre ein dritter Arm mit Intervallverlängerung auf 4 Wochen gewesen. Erfreulich ist aber, dass eine Re-Therapie fast immer (und oft rasch) zum erneuten Erreichen einer MDA führte. m Quelle: Arthritis Rheumatol 2021; doi: 10.1002/art.41716

Rheuma MANAGEMENT | März/April 2021

PSORIASIS-ARTHRITIS

Ixekizumab wirkt auch ohne Methotrexat gut Die Zulassung des Interleukin (IL)-17A-Inhibitors Ixekizumab für Patienten mit aktiver Psoriasis-Arthritis (PsA) basierte auf den beiden randomisierten, doppelblinden, placebokontrollierten Phase-III-Studien SPIRIT-P1 und -P2. Eine Post-hoc-Analyse von Bernard Combe, Montpellier (Frankreich), und Kollegen untersuchte nun, inwiefern die Wirksamkeit bis Woche 52 von Methotrexat (MTX) als Komedikation beeinflusst wurde.

In den Studien wurden Patienten mit aktiver PsA, die Biologika-naiv waren (SPIRIT-P1) oder zuvor unzureichend auf TNFα-Inhibitoren angesprochen hatten (SPIRIT-P2), auf s.c. 80 mg Ixekizumab alle 4 (Q4W) oder 2 Wochen (Q2W) bzw. Placebo randomisiert worden (nach vorheriger Aufsättigung mit 160 mg-Dosis). In der Post-hoc-Analyse wurde die Effektivität und Sicherheit bis Woche 52 erfasst in den Subgruppen, die Ixekizumab als Monotherapie oder in Kombination mit einer stabilen MTX-Dosis (keine Dosisreduktion oder -erhöhung) erhalten hatten. Als primäres Wirksamkeitskriterium diente das ACR-Ansprechen.

Von den 455 ursprünglich auf Ixekizumab randomisierten Patienten hatten dieses 177 (38,9 %) als Monotherapie und 230 (50,5 %) in Kombination mit MTX erhalten, 48 (10,5 %) waren zusätzlich mit einem anderen csDMARD behandelt worden. Insgesamt 183 (40,2 %) aller Teilnehmer hatten Ixekizumab in Kombination mit einer stabilen MTX-Dosis für 52 Wochen erhalten. Nach 12 Monaten betrugen die Anteile von Patienten mit einem ACR20/50/70-Ansprechen unter der Ixekizumab Q4W-Monotherapie im Vergleich zur Kombination mit MTX 66,3 vs. 55,3 %, 48,4 vs. 38,8 % bzw. 35,8 vs. 27,1 %. Die respektiven ACR-Ansprech-

raten unter Ixekizumab Q2W waren vergleichbar. Bezüglich des Sicherheitsprofils war kein relevanter Unterschied mit oder ohne MTX-Begleittherapie erkennbar. Im Ergebnis bleibt festzuhalten, dass eine anhaltende Wirksamkeit von Ixekizumab mit und ohne MTX erreicht wurde. Die Unabhängigkeit von MTX im Wirkeffekt bei der PsA scheint tendenziell für IL-17A-Inhibitoren noch stärker als für Anti-TNF-Therapien zu sein. m

Quelle: Arthritis Res Ther 2021; 23(1): 41

Gute Wirksamkeit von Guselkumab nach 52 Wochen Der bei PsA neu zugelassene Interleukin (IL)-23p19-Inhibitor Guselkumab hatte in den Phase-III-Studien DISCOVER-1 und -2 überzeugende Ergebnisse geliefert. Christopher T. Ritchlin, Rochester (USA), und Kollegen publizierten jetzt die 52-WochenDaten der randomisierten, placebokontrollierten DISCOVER-1-Studie, in der Guselkumab bei Biologika-naiven oder bereits TNFInhibitor (TNFi)-erfahrenen PsA-Patienten geprüft wurde.

In DISCOVER-1 wurden Erwachsene mit aktiver PsA (SJC, TJC je ≥3, CRP ≥0,3 mg/dl) trotz Standardtherapie (csDMARDs, Apremilast, NSAR; 31 % hatten bereits ≤2 TNFi erhalten) 1:1:1 auf Guselkumab 100 mg alle 4 Wochen (Q4W), Guselkumab 100 mg in Woche 0 und 4, danach Q8W, oder Placebo randomisiert – mit sich anschließendem Wechsel von Placebo auf Guselkumab 100 mg Q4W in Woche 24 bis Woche 48. Die klinische Wirksamkeit wurde bis Woche 52 erhoben (Non-Responder Imputation), die Sicherheit bis Woche 60. Von 381 der behandelten Teilnehmer schlossen 90 % die Studie ab. Nachdem in Woche 24 mit beiden Guselkumab-Dosierungen alle relevanten

Endpunkte erreicht wurden, kam es bis Woche 52 numerisch zu einem weiteren Anstieg der Ansprechraten. So betrug das ACR20/50/70-Ansprechen in Woche 52 unter Guselkumab Q4W und Q8W 73,9, 53,9 und 28,9 % bzw. 59,8, 38,6 und 26,0 %. Die erst später auf Verum umgestellten Patienten lagen etwas unter dem Niveau der durchgehend mit Guselkumab behandelten Teilnehmer. Die Unterschiede zwischen TNFi-naiven und -vorbehandelten Patienten waren marginal. Ein PASI 75/90-Ansprechen erreichten in Woche 52 unter Guselkumab Q4W bzw. Q8W 93,9 und 75,3 % bzw. 73,2 und 61,0 %, eine minimale Krankheitsaktivität (MDA) 39,1 bzw. 29,9 %. Auch in puncto körperlicher Funktion (HAQ-DI) und Lebensqualität

(SF-36) kam es noch zu einer leichten Verbesserung von Woche 24 bis 52 – jeweils ohne große Differenzen bei TNFinaiven oder -vorbehandelten Patienten. Schwere unerwünschte Ereignisse bzw. Infektionen blieben bis Woche 60 unter Guselkumab Q4W und Q8W rar (3 und 0 bzw. 6 und 2 %), es kam weder zu einer opportunistischen Infektion noch Fällen von chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen (CED). Insgesamt bietet der IL-23-Inhibitor somit eine auch über 52 Wochen anhaltende, breite Wirksamkeit (auch auf Enthesitis und Daktylitis) bei einem bis dato sehr guten Sicherheitsprofil. m Quelle: RMD Open 2021; 7(1): e001457

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AXIALE SPONDYLOARTHRITIS

Mit TNF-Inhibition weniger radiologische Progression Frühere Hinweise, dass sich mit Anti-TNF-Therapien bei Patienten mit ankylosierender Spondylitis (AS) die radiologische Progression reduzieren lässt, scheinen sich weiter zu verdichten. Dies belegen neue Daten einer kanadischen Querschnittstudie, in der Nigil Haroon, Toronto, und Kollegen die Progressionsrate und Risikofaktoren erhoben und den Effekt von TNFα-Inhibitoren auf die radiologische Progression evaluierten.

Eingeschlossen in die Beobachtungsstudie wurden 350 AS-Patienten mit verfügbaren Baseline- und Follow-upRöntgenbildern der Hals- und Lendenwirbelsäule sowie Daten zur klinischen Präsentation, Laborbefunden und medikamentösen Therapie. Die radiologische Progression wurde anhand des modifizierten Stoke Ankylosing Spondylitis Spinal Scores (mSASSS) erfasst, wobei eine Veränderung um 2 mSASSS-Einheiten innerhalb von zwei Jahren als Progression definiert war. Im Ergebnis stieg der mittlere mSASSS von zu Beginn 9,3 auf 17,7 Einheiten bis zum sechsten Jahr des

Follow-up. Die mittleren Veränderungen im mSASSS zwischen den Jahren 0-2, 2-4 und 4-6 beliefen sich auf 1,23, 1,47 und 1,52 Einheiten. Insgesamt kam es bis über zwei Jahre hinweg bei 24,3 % des Patientenkollektivs zu einem Progress. Wie nicht anders zu erwarten, wurden als Prädiktoren für eine radiologische Progression männliches Geschlecht (Hazard ratio, HR 2,46; 95% KI 1,05-5,76), eine radiologisch nachweisbare Vorschädigung zu Baseline (HR 7,98; 95% KI 3,98-16) sowie Entzündungsmarker wie ein erhöhter CRP-Spiegel (HR 1,35;

95% KI 1,07-1,70) ausgemacht. Im Gegensatz dazu fand sich ein um knapp 20 % niedrigeres Risiko bei Anwendung von Anti-TNF-Therapien (HR 0,82; 95% KI 0,70-0,96). Im Wesentlichen wurden somit die üblichen Risikofaktoren für eine radiologische Progression bestätigt. Erfreulich ist die sich bei Langzeitanwendung erneut abzeichnende Verlangsamung der Progressionsrate durch TNFα-Inhibitoren. m Quelle: Arthritis Care Res 2021; 73(2): 275-281

Nur leicht erhöhtes CED-Risiko unter IL-17A-Inhibition Das Neuauftreten oder die Verschlechterung einer bereits manifesten chronisch-entzündlichen Darmerkrankung ist eine seltene Komplikation unter Interleukin (IL)-17A-Inhibitoren – dies ist seit den Phase-III-Studien zu Secukinumab bekannt. Bis dato lagen jedoch relativ wenige Real-life-Daten zum mit Secukinumab assoziierten Risiko für gastrointestinale (GI)-Komplikationen bei Patienten mit einer AS oder Psoriasis-Arthritis (PsA) vor. Neue Erkenntnisse aus dem klinischen Alltag lieferten nun britische Rheumatologen um Ioana A. Onac, London.

In der retrospektiven Studie wurden die Daten von 306 neu in 10 britischen Kliniken zwischen 2016 und 2019 auf Secukinumab eingestellten Patienten ausgewertet. Dabei wurden GI-Komplikationen wie folgt definiert: gesichert (objektiver Nachweis einer CED mittels Biopsie, klare zeitliche Assoziation, Verschwinden der Symptomatik nach Absetzen, keine andere wahrscheinlichere Erklärung), wahrscheinlich (wie für gesichert, aber ohne Biospie-Bestätigung) oder möglich (GI-Symptome, die nicht die vorherigen Kriterien erfüllten). Insgesamt 124 (40,5 %) der Patienten hatten eine AS, 182 (59,5 %) eine PsA. Bei 7,8 % aller Patienten wurden nach Initiierung von Secukinumab GI-Kom-

plikationen verzeichnet, darunter galten 1,3 % als gesicherte CED, 2,3 und 4,2 % wurden als wahrscheinlich bzw. möglich eingestuft. Alle 4 gesicherten CED-Fälle wurden bei AS-Patienten dokumentiert, die Secukinumab daraufhin absetzten, davon hatten je zwei bereits zuvor eine CED oder waren de-novo-Fälle (einer bedurfte einer chirurgischen Intervention). Von den 7 (2,3 %) Patienten mit vorbestehender CED-Diagnose zeigten 5 GI-Komplikationen. Aus diesen Ergebnissen lässt sich folgern, dass die absoluten Raten einer neuen CED unter Secukinumab niedrig und mit den Erfahrungen aus den klinischen Studien vergleichbar sind (bei Psoriasis ca. 0,08-0,11 Fälle pro 100 Pati-

entenjahre, bei AS 0,4-0,7) Die meisten Patienten mit neuen GI-Komplikationen hatten keinen objektiven CED-Nachweis und mussten nicht die Therapie stoppen. Allerdings ist bei vorbestehender CED und bei AS das Risiko für GI-Nebenwirkungen bzw. eine CED-Verschlechterung deutlich höher, sodass bei diesen Patienten – wie heute bereits in aller Regel praktiziert – möglichst alternative Therapien verordnet werden sollten. m

Quelle: Rheumatology 2021; doi: 10.1093/rheumatology/keab193

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POLYARTIKULÄRE JIA

Tocilizumab zeigt anhaltende Wirksamkeit In der randomisierten, placebokontrollierten Phase-III-Studie CHERISH hatte der Interleukin (IL)-6-Rezeptorinhibitor Tocilizumab seine Wirksamkeit bei Patienten mit polyartikulärer juveniler idiopathischer Arthritis (pJIA) unter Beweis gestellt. Über die Ergebnisse nach einer 2-jährigen Open-label-Extension berichteten für die Paediatric Rheumatology International Trials Organisation (PRINTO) und Pediatric Rheumatology Collaborative Study Group (PRCSG) Hermine I. Brunner, Cincinnati (USA), und Kollegen.

In CHERISH hatten 188 2-17-jährige Patienten mit pJIA und Versagen auf Methotrexat für 16 Wochen open-label Tocilizumab i.v. in Teil 1 der Studie erhalten 1 (1x alle 4 Wochen: 8 oder 10 mg/kg bei KG <30 kg; 8 mg/kg bei KG ≥30 kg). Zielkriterium war ein JIA-ACR-Ansprechen (definiert als Prozentsatz der Verbesserung in ≥3 von 6 JIA-Kern-Variablen des Ansprechens, CRVs). 166 Patienten mit einem JIA‐ACR30-Ansprechen (definiert als Verbesserung ≥30 in ≥3 von 6 JIA CRVs ohne Verschlechterung in >1 anderen der CRVs um >30 %) in Woche 16 wurden in Teil 2 im 1:1-Design auf Tocilizumab oder Placebo randomisiert. Die

Teilnehmer blieben in Teil 2 bis Woche 40 oder bis zum Auftreten eines Flares. In Teil 3 der Studie erhielten im Anschluss alle 160 Teilnehmer offen Tocilizumab. Die Effektivität wurde in Woche 104 anhand des JIA‐ACR50/70/90-Ansprechens, dem Erreichen einer inaktiven Erkrankung und dem Juvenile Arthritis Disease Activity Score in 71 Gelenken (JADAS‐71) bestimmt. In Woche 104 betrug für die 188 Patienten mit Tocilizumab-Gabe das JIA‐ ACR50/70/90-Ansprechen in einer modifizierten ITT-Analyse 80,3, 77,1 und 59,6 %, der mediane JADAS‐71-Score fiel

von 3,6 in Woche 40 auf 0,7 in Woche 104. 51,1 % der Patienten erreichten eine inaktive Erkrankung und 31 von 66, die Glukokortikoide erhalten hatten, konnten diese absetzen. Die Raten unerwünschter Ereignisse (UE) und schwerer UE betrugen 406,5 bzw. 11,1 pro 100 Patientenjahre (PJ), für alle und schwere Infektionen waren es 151,4 bzw. 5,2 pro 100 PJ. Bei einem konsistenten Sicherheitsprofil zeigte sich somit eine über bis zu 2 Jahre sehr gute Krankheitskontrolle der pJIA unter Tocilizumab. m Quelle: Arthritis Rheumatol 2021; 73(3): 530-541

SYSTEMISCHE JIA

Therapieabbau bei klinischer Remission möglich Bei Patienten mit systemischer juveniler idiopathischer Arthritis (sJIA) haben sich die Interleukin (IL)-1-Inhibitoren Canakinumab und Anakinra sowie Tocilizumab als IL-6-Rezeptorinhibitor als Biologika der ersten Wahl herausgestellt. Die Frage, ob nach dem Erreichen einer klinischen Remission ein Therapieabbau bei Remissionserhalt möglich ist, untersuchte eine internationale Studiengruppe um Pierre Quartier, Paris (Frankreich), nun am Beispiel von Canakinumab.

Die randomisierte Open-label Phase-IIIb/IV-Studie G2306 gliederte sich in zwei Teile. In Teil 1 wurden 182 sJIA-Patienten mit s.c. Canakinumab 4 mg/kg alle 4 Wochen (Q4W) bei, so möglich, Absetzen von Glukokortikoiden und/oder Methotrexat behandelt. Jene 75 Patienten, die unter einer Canakinumab-Monotherapie eine klinische Remission (inaktive Erkrankung für ≥24 Wochen) erreichten, wurden in Teil 2 der Studie im Verhältnis 1:1 auf zwei Deeskalationsstrategien mit Dosisreduktion oder Intervallverlängerung randomisiert. In Arm 1 wurde in drei Stufen die Dosis in 4-Wochen-Intervallen über 2 auf 1 mg/kg bis zum vollständigen Absetzen reduziert. Bei einer dreistufi-

gen Verlängerung der Injektionsintervalle erhielten die Patienten in Arm 2 erst 4 mg/kg alle 8 Wochen, danach 4 mg/ kg alle 12 Wochen bis zum vollständigen Absetzen von Canakinumab. Primäres Ziel war der Nachweis eines Remissionserhalts bei >40 % der Patienten in beiden Armen. Im Ergebnis hatten in Arm 1 (Dosisreduktion) und 2 (Spacing) 71,1 respektive 83,8 % der Patienten nach dem ersten Abbauschritt (auf 2 mg/kg Q4W oder 4 mg/kg 4 mg/kg Q8W) eine für 24 Wochen anhaltende Remission erreicht (p≤ 0,0001 für Arm 1 vs. Arm 2 bei jenen, die das 40 %-Kriterium erfüllten). Viele Pa-

tienten blieben auch nach dem Folgeschritt in einer Remission (68 bzw. 81 %), nicht mehr aber nach dem vollständigen Absetzen (45 bzw. 22 %). 33 % der Teilnehmer konnten bei erhaltener Remission Canakinumab ganz absetzen. Ein schrittweiser Therapieabbau (nicht aber vollständiges Absetzen) ist somit bei einem größeren Teil der sJIA-Patienten durchaus möglich. In der Praxis dürfte die Intervallverlängerung am besten praktikabel sein. m

Quelle: Arthritis Rheumatol 2021; 73(2): 336-346

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STILL-SYNDROM: SYSTEMISCHE JIA UND AOSD

Worauf man in der Praxis achten sollte Zur Diagnose, Klinik, prognostischen Markern, Behandlungszielen und Therapien beim Still-Syndrom äußert sich Oberarzt Dr. med. Altan Güloglu, Facharzt für Innere Medizin mit Schwerpunkt Rheumatologie an der Donauklinik Neu-Ulm.

Was sind die Herausforderungen bei der Diagnose?

und TNFa-Inhibitoren zur Anwendung kommen.

Die Ersterkrankung, die systemische juvenile idiopathische Arthritis (sJIA), tritt bei Kindern auf, häufig vor dem 5. Lebensjahr. Bei Erstauftreten der Erkrankung bei Jugendlichen und Erwachsenen spricht man vom Adult-onset StillSyndrom (AOSD). Beide Verlaufsformen gehören zur selben Erkrankung. Die Diagnose des Still-Syndroms nimmt in den meisten Fällen einige Zeit in Anspruch, weil es sich um eine Ausschlussdiagnose handelt. Der Weg der Patienten zum Rheumatologen ist deshalb häufig lang und führt über andere Fachärzte, wie Kardiologen, Hämato-Onkologen, Infektiologen oder HNO-Ärzte. Typische Symptome sind insbesondere remittierendes Fieber und lachsfarbenes Exanthem, zudem Arthritis, Hepatomegalie, Serositis und Lymphadenopathie.

Welche Marker gibt es zur Bestätigung der Verdachtsdiagnose und für die Prognose? Als Hilfestellung für die Diagnose können die Klassifikationskriterien von Yamaguchi herangezogen werden. Laut diesen sind die Majorkriterien Arthritiden oder Arthralgien seit mehr als zwei Wochen, intermittierendes Fieber seit mehr als einer Woche sowie Exanthem und Leukozytose ≥10,000/μL (mit ≥80 % Neutrophilen). Minorkriterien sind Halsschmerzen, Lymphadenopathie und/ oder Splenomegalie sowie Leberwerterhöhungen. Häufig sind die ANA-Werte und Rheumafaktoren negativ bzw. niedrig-titrig erhöht. Als möglicher Marker für die Prognose des Still-Syndroms wird aktuell Interleukin (IL)-18 diskutiert. Der-

Stichwort „Treat-to-target“ – geht das beim Still-Syndrom?

Dr. med. Altan Güloglu zeit sind aber keine validierten Marker für die Prognose bekannt.

Warum sind eine frühzeitige Diagnose und spezifische Therapie wichtig? Eine rechtzeitige Diagnose und frühe spezifische Therapie sind beim StillSyndrom wichtig, um Organschäden und destruktive Gelenkläsionen zu vermeiden. Außerdem geht es darum, lebensgefährliche Risiken wie ein Makrophagenaktivierungssyndrom (MAS) oder eine Amyloidose und somit Nierenschäden zu reduzieren.

Was sind die Behandlungsziele und welche Therapieoptionen gibt es? Das Therapieziel ist eine inaktive Erkrankung, also eine langfristige Remission sowie die Reduktion von Organ- und destruktiven Gelenkschäden. Zur Behandlung werden als Basistherapie NSAR, Steroide oder DMARDS eingesetzt. Bei Nicht-Ansprechen können Biologika wie Anakinra, Canakinumab, Tocilizumab

Treat-to-target (T2T) ist eine Behandlungsstrategie, bei der ein Arzt durch eine frühzeitig intensivere Therapie spezifizierte und sequenziell gemessene Behandlungsziele verfolgt, wie z. B. die Remission einer Krankheit oder eine Verringerung der Krankheitsaktivität. Vor allem mit Hilfe der Biologika könnte eine T2T-Strategie zu besseren klinischen Ergebnissen führen. Dies müsste anhand von Studien weiter untersucht und gefestigt werden, jedoch gehen klinische Studien bei seltenen Erkrankungen mit besonderen Herausforderungen einher.

Kann eine Remission dauerhaft erhalten werden? Angestrebt wird eine serologische und klinische Remission. Das bedeutet, dass keine oder nur gering erhöhte Entzündungsmarker (CRP, BSG, IL-6) und keine Leukozytose auftreten, dass die Leberwerte zurückgehen, dass ein Absetzen des Steroids oder dessen Reduktion bis auf <7,5 mg/Tag möglich ist und dass keine klinischen Befunde, wie Fieber, Arthritiden, Lymphadenopathie und Serositis vorliegen. Bei lang andauernder Remission kann versucht werden, die Erhaltungstherapie zu deeskalieren. Ein gänzliches Absetzen führt meist zu einem Rezidiv. Bei schweren Verläufen ist die Remissionsinduktion eigentlich nur mit Biologika möglich. m

Herr Dr. Güloglu, haben Sie vielen Dank für das Gespräch!

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ENTZÜNDLICH-RHEUMATISCHE ERKRANKUNGEN

Einsatz von Checkpoint-Inhibitoren meistens kein Problem Die in der Onkologie immer häufiger eingesetzten Immun-Checkpoint-Inhibitoren (ICI) sind nicht selten auch mit immun-assoziierten unerwünschten Ereignissen (irAEs), oft rheumatischen Nebenwirkungen, die vielmals bekannten entzündlich-rheumatischen Erkrankungen (ERE) ähneln, assoziiert. Umgekehrt besteht die Befürchtung einer Verschlechterung von vorexistierenden Autoimmunerkrankungen (AID) unter ICI. Diese sind nach den aktuellen Ergebnissen einer Kohortenstudie niederländischer Onkologen um Ellen Kapiteijn, Leiden, aber wohl weitgehend unbegründet.

Die Frage, ob und inwieweit Patienten mit vorexistierender AID ein größeres Risiko für irAE unter einer ICI-Monotherapie oder -Kombination aufgrund eines fortgeschrittenen Melanoms aufweisen, sollte anhand von Daten aus dem Dutch Melanoma Treatment Registry (DMTR) geklärt werden. In dieses wurden in den Jahren 2013 bis 2018 insgesamt 4.367 Patienten mit fortgeschrittenem Melanom eingeschlossen, von denen 415 (9,5 %) eine AID, zumeist eine rheumatologische (n=227), gefolgt von einer endokrinen AID (n=143) und chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen (CED) (n=55). Über die Hälfte dieser Patienten (55 %)

erhielten eine ICI-Therapie (87 mit einem Anti–CTLA-4-Antikörper; 187 mit einem Anti–PD-1-Antikörper und 34 mit deren Kombination). Die Inzidenz schwerer iAEs (Grad ≥3) war bei Patienten mit und ohne eine vorexistierende AID sowohl unter Anti– CTLA-4-Antikörpern ( je 30 %), Anti–PD1-Antikörpern (17 vs. 13 %) oder einer Kombination (44 vs. 48 %) vergleichbar. Gleiches gilt im Wesentlichen auch für das Therapieansprechen in den drei vordefinierten Gruppen (10 vs. 16 %, 40 vs. 45 % und 39 vs. 43 %). Auch im Überleben gab es keine Unterschiede (median

13 vs. 14 Monate). Unter PD-1-Inhibitoren kam es bei AID-Patienten häufiger zu einem Abbruch aufgrund von Therapietoxizität (17 vs. 9 %). Auffällig war, dass CED-Patienten anfälliger für eine AntiPD-1-assoziierte Colitis waren (19 % bei CED vs. 3 % bei AID und 2 % ohne AID). Eine ICI-Therapie stellt somit bei AIDbzw. ERE-Patienten kein substanzielles Risiko dar, während bei CED-Patienten eine strenge Therapieüberwachung besonders wichtig erscheint. m

Quelle: Ann Intern Med 2021; doi: 10.7326/M20-3419

ENTZÜNDLICHE MYOPATHIEN

Bei wem ein Krebsscreening besonders dringlich ist Bei Patienten mit idiopathischen inflammatorischen Myopathien (IIM) ist mit einem deutlich erhöhten Krebsrisiko zu rechnen, an verbindlichen Leitlinienempfehlungen zu geeigneten Screeningmaßnahmen fehlt es jedoch. Britische und US-amerikanische Experten um Rohit Aggarwal, Pittsburgh, führten dazu jetzt ein systematisches Review und eine Metaanalyse durch.

Für die systematische Literaturrecherche wurden die Datenbanken Medline, Embase und Scopus herangezogen. Das Krebsrisiko innerhalb der IIM-Population (also nicht im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung) wurde ausgedrückt als Risk Ratio (RR) für binäre Variable und als gewichtete mittlere Differenz (GMD) für kontinuierliche Variable. Die Evidenz in Bezug auf Krebsscreenings wurde in Form eines narrativen Reviews zusammengefasst. Insgesamt 69 Studien gingen in die Metaanalyse ein. Als mit einem signifikant erhöhten Krebsrisiko assoziierte Faktoren wurden eine Dermatomyositis (RR

2,21), höheres Alter (GMD 11,19), männliches Geschlecht (RR 1,53), Dysphagie (RR 2,09), kutane Ulzerationen (RR 2,73) und Anti-TIF 1γ-Positivität (RR 4,66) identifiziert. Hingegen waren Polymyositis (RR 0,49), eine klinisch amyopathische Dermatomyositis (RR 0,44), RaynaudPhänomen (RR 0,61), interstitielle Lungenerkrankung (RR 0,49), sehr hohe Serum-Kreatinkinase- (GMD -1.189,96) oder Lactatdehydrogenase-Spiegel (GMD -336,52) sowie Anti-Jo1- (RR 0,45) oder Anti-EJ-Positivität (RR 0,17) als mit einem signifikant geringeren Malignitätsrisiko assoziierte Faktoren identifiziert. In Bezug auf IIM-spezifische Krebsscreenings wurden neun Studien ausgewertet. Im

Ergebnis scheinen CT-Scans von Thorax, Abdomen und Becken effektiv bei der Identifizierung zugrundliegender asymptomatischer Malignitäten zu sein. Als Fazit kann gezogen werden, dass Risikofaktoren für Malignitäten bei IIMPatienten bei der Risikostratifizierung unbedingt zu berücksichtigen sind und trotz limitierter Evidenz ein CT-Screening sicherlich sinnvoll ist. Prospektive Studien und die Entwicklung von Leitlinien zum Krebsscreening bei IIM-Patienten sollten noch stärker forciert werden. m Quelle: Rheumatology 2021; doi: 10.1093/rheumatology/keab166

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SYSTEMISCHE SKLEROSE

Tocilizumab vermindert ILD-Progression in Frühstadium Bei mit systemischer Sklerose assoziierter interstitieller Lungenerkrankung (SSc-ILD) gibt es mit dem oralen Tyrosinkinase-Inhibitor Nintedanib inzwischen eine wirksame und zugelassene antifibrotische Therapie. Interessant scheint in dieser Indikation aber auch der Interleukin (IL)-6-Rezeptorinhibitor Tocilizumab zu sein, der in zwei randomisierten, placebokontrollierten Studien der Phase-II und -III bei Patienten mit früher SSc zwar den primären Endpunkt einer Verbesserung der Hautfibrose verfehlte, dafür jedoch einen guten Erhalt der Lungenfunktion bot – ein Effekt, der im Hinblick auf die quantitative radiologische Lungenbeteiligung noch untersucht werden musste, was Dinesh Khanna, Ann Arbor (USA), und Kollegen in einer Post-hoc-Analyse über eine entsprechende Stratifizierung in Angriff nahmen.

In der randomisierten, placebokontrollierten Phase-III-Studie focuSSced war Tocilizumab bei Patienten mit früher SSc und progressiver Hautfibrose geprüft worden. Die Teilnehmer hatten sowohl zu Baseline als auch seriell im Verlauf eine Spirometrie in Verbindung mit einer HRCT zu Studienbeginn und in Woche 48. Eine quantitative Bestimmung der ILD und Fibrose erfolgte mittels Computersoftware, wobei je nach ILD-Schweregrad drei Kategorien gebildet wurden: leicht (5-10 %), mäßig (>10-20 %) und schwer (>20 %). Bei 136 der 210 Studienteilnehmer (65 %) wurde eine ILD festgestellt. In den meisten Fällen handelte es sich bei einer Lun-

genbeteiligung >10 % um eine mäßige bis schwere SSc-ILD (77 %).

züglich des Schweregrads der Fibrose festgestellt.

Im Tocilizumab-Arm wurde eine Erhaltung der forcierten Vitalkapazität (FVC) über den Verlauf bis Woche 48 demonstriert (mittlere Veränderung der FVC in % vom Sollwert = ‐0,1) gegenüber einer Abnahme in der Placebogruppe (‐6,3 %).

Im Ergebnis zeigte sich somit bei Patienten mit früher SSc-assoziierter ILD mit progressiver Hauterkrankung unter dem IL-6-Rezeptorinhibitor eine Stabilisierung der FVC über ein Jahr, das weitgehend unabhängig vom Ausmaß der quantitativen ILD in der HRCT und dem Schweregrad der Fibrose war. In den USA wurde Tocilizumab inzwischen von der FDA für die Indikation SSc-ILD zugelassen, in Europa wäre dies auch wünschenswert. m

Für die definierten Gruppen mit einer leichten, mäßigen und schweren quantitativen ILD wurde nach 48 Wochen eine mittlere Abnahme der FVC in % vom Sollwert von ‐4,1, 0,7 und 2,1 unter Tocilizumab und um ‐10,0, ‐5,7 und ‐6,7 unter Placebo dokumentiert. Ähnliche therapieassoziierte Befunde wurden be-

Quelle: Arthritis Rheumatol 2021; doi: 10.1002/art.41668

SSc-ILD: Update zu Nintedanib aus der SENSCIS-Studie In der randomisierten, doppelblinden, placebokontrollierten Phase-III-Studie SENSCIS reduzierte der Tyrosinkinase-Inhibitor Nintedanib bei Patienten mit SSc-ILD die Rate der Abnahme der forcierten Vitalkapazität (FVC) als Maß der Lungenfunktion um 44 % über 52 Wochen. Genauere Erkenntnisse zu den Effekten von Nintedanib auf die ILD-Progression nach Kategorien des FVCVerlusts lieferte nun eine Post-hoc-Analyse von Toby M. Maher, Los Angeles (USA), und Kollegen.

Jeweils 288 Studienteilnehmer hatten in der SENSCIS-Studie Nintedanib oder Placebo erhalten. In Woche 52 war bei 55,7 bzw. 66,3 % der mit Nintedanib oder Placebo behandelten Patienten eine Abnahme der FVC in % vom Sollwert dokumentiert worden. 13,6 bzw. 20,1 % der Patienten zeigten eine Abnahme der FVC von >5 % bis ≤10 % und 3,5 bzw. 5,2 % von >10 % bis zu ≤15 % des Sollwerts. Insgesamt 34,5 bzw. 43,8 % der SSc-ILDPatienten unter Nintedanib oder Placebo wiesen eine Abnahme der FVC um

≥3,3 % des Sollwerts auf, entsprechend der vorgeschlagenen minimal klinisch bedeutsamen Differenz (MCID) für eine Verschlechterung der FVC, während bei 23,0 bzw. 14,9 % ein Anstieg der FVC um ≥3,0 % des Normwerts, der vorgeschlagenen MCID für eine Verbesserung der FVC, verzeichnet wurde. Über 52 Wochen betrug die Hazard ratio (HR) für eine absolute Abnahme der FVC um ≥5 % vom Sollwert oder Tod für Nintedanib gegenüber Placebo 0,83 (95% KI 0,66-1,06; p=0,14). Die HR für eine abso-

lute Abnahme der FVC um ≥10 % vom Sollwert betrug 0,64 (95% KI 0,43-0,95; p=0,029). Die Ergebnisse dieser Post-hoc-Analyse untermauern aufs Neue einen klinisch relevanten therapeutischen Vorteil von Nintedanib auf die Reduktion der Progression einer SSc‐ILD. m

Quelle: Arthritis Rheumatol 2021; 73(4): 671-676

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ANCA-ASSOZIIERTE VASKULITIDEN

Rückblick auf die Phase-III-Studie ADVOCATE Bereits auf dem letzten Online-EULAR waren die mit Spannung erwarteten Resultate der ADVOCATE-Studie vorgestellt worden. Kürzlich publizierten David R. W. Jayne, Cambridge (Großbritannien) und Peter A. Merkel, Philadelphia (USA), nun die finalen Ergebnisse der randomisierten, doppelblinden, aktiv-kontrollierten Phase-III-Studie, die zeigten, dass der orale, selektive Komplement C5a-Rezeptorinhibitor Avacopan bei Patienten mit ANCA-assoziierte Vaskulitiden (AAV) bei mindestens gleichwertiger Effektivität in der Remissionsinduktion Glukokortikoide (GK) ersetzen oder zumindest reduzieren und somit die GK-Toxizität in Grenzen halten kann.

Bereits zuvor hatten zwei Phase-II-Studien das Potenzial von Avacopan angedeutet, durch dessen Anwendung die mit dem Einsatz von GK bei AAV verbundenen Risiken limitieren zu können. In der Phase-III-Studie ADVOCATE waren im Verhältnis 1:1 insgesamt 331 Patienten mit mäßig bis hoch aktiver, de-novo oder rezidivierender AAV (Granulomatose mit Polyangiitis/ mikroskopische Polyangiitis, PR3- oder MPO-ANCA-positiv) eingeschlossen und für 52 Wochen (zur Remissionsinduktion bzw.- erhaltung) in Kombination mit entweder Cyclophosphamid (13 Wochen oral oder i.v.), gefolgt von Azathioprin, oder Rituximab (vier i.v.-Infusionen in 4 Wochen), auf Avacopan 2x 30 mg/Tag oder Prednison 60 mg/Tag mit einem Tapering auf null binnen 20 Wochen randomisiert worden. Erster primärer Endpunkt war eine Remission gemäß einem Birmingham Vasculitis Activity Score (BVAS) =0 in Woche 26 und keine GK-Therapie in den vorherigen 4 Wochen, der zweite primäre Endpunkt war eine anhaltende Remission in Woche 26 und 52. Beide Endpunkte wurden sowohl auf Nicht-Unterlegenheit (Marge 20 %Punkte) als auch Überlegenheit getestet.

Avacopan als Alternative zur Steroidtherapie Der mittlere BVAS zu Baseline betrug 16 in beiden Gruppen. Etwa 91 % der Teilnehmer schlossen die Studie ab, vorzeitige

Patienten in Remission (%)

72,3

Avacopan Prednison

71,0 65,7

54,9

50 40 30 20 10 0

Woche 26

Woche 52

Abb.: ADVOCATE-Studie: Primäre Endpunkte Remission nach 26 Wochen und anhaltende Remission in Woche 52 unter Avacopan versus Prednison

Therapieabbrüche waren relativ gleich verteilt, unter dem Prednison-Regime kam es häufiger zu Todesfällen (2,4 vs. 1,2 %). Den primären Endpunkt einer Remission in Woche 26 erreichten 72,3 vs. 70,1 % der AAV-Patienten unter Avacopan versus Prednison (Δ3,4 %, p<0,001 für Nicht-Unterlegenheit; p=0,24 für Überlegenheit), den zweiten, eine anhaltende Remission in Woche 52, erreichten unter Avacopan und Prednison 65,7 gegenüber 54,9 % der Patienten (Δ12,5 %, p<0,001 für NichtUnterlegenheit; p=0,007 für Überlegenheit) (Abb.), das gute BVAS-Ansprechen ohne GK-Therapie blieb also in der Remissionserhaltung unter Avacopan erhalten und war dann sogar gegenüber Prednison signifikant überlegen. Nach erreichter Remission war das Risiko für einen Schub geringer (Hazard ratio 0,46). Jenseits dessen konnten auch signifikante Vorteile in den sekundären Endpunkten Nierenfunktion und Therapietoxizität demonstriert werden. So kam es unter Avacopan zu einem signifikanten Anstieg der eGFR ab Beginn der Studie bis Woche 26 bzw. 52 um 5,8 bzw. 7,3 ml/min/1,73 m2 im Vergleich zu 2,8 bzw. 4,1 ml/min/1,73 m2 zu diesen Zeitpunkten mit der GKTherapie (p=0,046 bzw. p=0,029). Im GK-Toxizitäts-Index (GK waren im Avacopan-Arm nicht völlig ausgeschlossen; mittlere Dosis 1.349 vs. 3.655 mg) hatte Avacopan in Bezug auf eine kumulative Verschlechterung (Δ-16,8 Punkte) ebenso signifikante Vorteile wie bei der aggregierten Verbesserung (Δ-12,1 Punkte). Auch bei der krankheitsspezifischen Lebensqualität (SF-36) schnitt Avacopan signifikant besser ab. Das Sicherheitsprofil von Avacopan bei AAV war gut, häufigstes schweres unerwünschtes Ereignis (UE) war eine VaskulitisVerschlechterung (10,2 vs. 14,0 %), andere schwere UE und Infektionen waren ähnlich verteilt (37,3 vs. 39,0 % bzw. 13,3 vs. 15,2 %). Seltener waren schwere opportunistische Infektionen (3,6 vs. 6,7 %). Avacopan könnte somit angesichts einer Überlegenheit in puncto anhaltender Remission bei geringerer GK-Toxizität eine Alternative zur Steroidtherapie sein (oder zumindest deutlich den Steroidbedarf senken), ein Zulassungsantrag ist gestellt. Dennoch bleiben Fragen nach der Langzeitwirksamkeit und -sicherheit noch offen, ebenso könnten hohe Therapiekosten ein potenzielles Hindernis sein. m Quelle: N Engl J Med 2021; 384(7): 599-609

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ANCA-ASSOZIIERTE VASKULITIDEN

Anhaltende therapiefreie Remission ist rar gesät Bislang wurden bei Patienten mit Granulomatose mit Polyangiitis (GPA) nur wenige Daten zum Erreichen einer anhaltenden Remission nach dem Absetzen einer Therapie mit Glukokortikoiden und Immunsuppressiva erhoben. Eine Studie von Xavier Puéchal, Paris, und Kollegen, suchte nun anhand von Daten aus dem French Vasculitis Study Group Registry nach der Häufigkeit einer anhaltenden therapiefreien Remission bei GPA und prädiktiven Faktoren hierfür.

Im Rahmen der Studie wurde eine anhaltende therapiefreie Remission definiert als ein Birmingham Vasculitis Activity Score (BVAS) =0, der über ≥6 konsekutive Monate nach dem Absetzen von Glukokortikoiden (GK) und immunsuppressiven Therapien (IS) bestehen blieb. Erfasst wurden die Patientencharakteristika und Therapien zu Baseline im Vergleich zum Status 3, 5 und 10 Jahre nach der Diagnosestellung. Von 795 Patienten mit GPA-Diagnose, die die ACR- und/ oder revidierten Chapel Hill-Klassifikationskriterien erfüllten, wurden 92 mit anhaltender therapiefreier Remission 3 Jahre nach der Diagnose mit 342 Kontrollpatienten verglichen, die ein Rezidiv

erlitten hatten und/oder noch GK oder IS erhielten. Im Ergebnis zeigten sich keine Unterschiede zwischen den Gruppen zu Baseline. Patienten mit anhaltender therapiefreier Remission nach 3 Jahren hatten gegenüber den Kontrollen häufiger i.v. Cyclophosphamid (CYC) als Induktionstherapie erhalten (p=0,01) mit einer median höheren Anzahl von Infusionen (p=0,05). Nach 5 Jahren blieb zwischen beiden Gruppen eine signifikante Differenz bezüglich häufigerer CYC-Infusionen bestehen (p=0,03). Sowohl nach 3 als auch 5 Jahren nach der Diagnose hatten mehr Patienten mit anhaltender therapiefreier Remission Rituximab als

Erhaltungstherapie erhalten (p=0,09 bzw. p<0,001). Von den 74 Patienten mit 10‐Jahres-Follow-up-Daten nach einer konventionellen Erhaltungstherapie hatten 15 (20 %) nach 3 und nur 5 (7 %) nach 10 Jahren eine anhaltende therapiefreie Remission – letztere ist auf lange Sicht somit selten. Etwas höher erscheint die Chance für dieses Outcome nach einer intensiveren Induktionstherapie mit i.v. CYC und Rituximab zur Erhaltung, prädiktive Vaskulitis-Faktoren zu Baseline konnten nicht ermittelt werden. m

Quelle: Arthritis Rheumatol 2021; 73(4): 641-650

Risikofaktoren für venöse Thromboembolien identifiziert Kleinere Studien hatten darauf hingewiesen, dass bei Patienten mit ANCA-assoziierter Vaskulitis (AAV) im Falle einer reduzierten Nierenfunktion sowie einer Haut- und Lungenbeteiligung mit einem zusätzlich erhöhten Risiko für venöse Thromboembolien (VTE) zu rechnen ist. Eine internationale Studiengruppe um Sergey Moiseev, Moskau (Russland), bestätigte nun diese früheren Befunde in einem großen Kollektiv von AAV-Patienten aus Europa, Großbritannien, Türkei, Russland und Nordamerika.

Eingeschlossen in die Analyse wurden insgesamt 2.869 Patienten mit gesicherter AAV-Diagnose, einem Followup über ≥3 Monate und ausreichender Dokumentation. Daten zu VTE, sowohl zu tiefen Venenthrombosen als auch Lungenembolien, wurden retrospektiv erfasst und mittels uni- und multivariater Regressionsmodelle die Wahrscheinlichkeit (Odds ratios, OR) für deren Auftreten berechnet. Über einen medianen Beobachtungszeitraum von 63 Monaten wurden VTEEreignisse bei 278 (9,7 %) der AAV-Patienten verzeichnet, mit relativ geringen Unterschieden zwischen den Ländern

(von 6,3 bis zu 13,7 %) und zwischen den verschiedenen AAV-Subtypen wie Granulomatose mit Polyangiitis (9,8 %; 95% KI 8,3-11,6), mikroskopischer Polyangiitis (9,6 %; 95% KI 7,9–11,4) und eosinophiler Granulomatose mit Polyangiitis (9,8 %; 95% KI 7,0-13,3). Die Mehrzahl der VTE (65,6 %) traten in den ersten 12 Monaten nach der Diagnosestellung auf. Auf Alter und Geschlecht adjustierte logistische Regressionsanalysen ergaben, dass die Beteiligung von Haut (OR 1,71; 95% KI 1,01-2,92), Lunge (OR 1,78; 95% KI 1,04-3,14) und vor allem der Nieren (eGFR 15–60 ml/min/1,73 m2, OR 2,86; 95% KI 1.27–6.47; eGFR <15 ml/min./1,73 m2, OR

6,71; 95% KI 2,94-15,33) unabhängig mit einem gehäuften Auftreten von VTE assoziiert waren. Als Fazit kann somit gezogen werden, dass vor allem in der initialen Erkrankungsphase (zwei Drittel aller VTE-Fälle traten im ersten Jahr nach der AAV-Diagnose auf), bei eingeschränkter Nierenfunktion sowie Haut- und Lungenbeteiligung sorgsam das VTE-Risiko zu beachten ist. m

Quelle: Rheumatology 2021; doi: 10.1093/rheumatology/keab071

RHEUMA UPDATE 2021

Rheuma MANAGEMENT | März/April 2021

RHEUMA UPDATE 2021

Highlights aus der Rheumatologie

2021

RHEUMAUPDATE

In diesem Jahr nahmen erstmals über 1.000 Ärzte aus dem deutschsprachigen Raum am 16. Rheumatologie-Update-Seminar vom 12.-13. März 2021 teil – COVID-19-bedingt indirekt via Livestream. Den Schwerpunkt der Veranstaltung unter der Leitung von Prof. Dr. Elisabeth Märker-Hermann, Wiesbaden, Prof. Dr. Bernhard Manger, Erlangen, und Prof. Dr. Ulf Müller-Ladner, Bad Nauheim, bildeten relevante Publikationen aus dem Jahr 2020. Mit „Schwangerschaft und Rheuma“ sowie „Neuromuskuläre Erkrankungen und Rheuma“ wurden den Teilnehmern wieder zwei „Hot Topics“ näher gebracht.

UPDATE

RHEUMATOLOGIE 2021 Die Veranstaltung eröffnete Prof. Dr. Ulf Müller-Ladner, Bad Nauheim, der über Neues zu Pathogenese und Immunologie referierte. Von Interesse waren Erkenntnisse zum CRP, das nicht nur ein Entzündungsmarker ist, sondern selbst auch Inflammation über die Aktivierung von CD32/64-p38 und den NF-kB-Signalweg initiieren kann – potenziell ein therapeutischer Angriffspunkt für die Zukunft. Bei Patienten mit unklaren Arthralgien scheint eine geringere Expression des Interleukin (IL)-7-Rezeptors und des Insulin Growth Factors (IGF-1) ein höheres Risiko für die Entwicklung einer rheumatoiden Arthritis (RA) anzuzeigen. Ein Anstieg von CD45-CD31-PDPN+ präinflammatorischen mesenchymalen (PRIME)-Zellen bei RA-Patienten 1-2 Wochen vor einem Schub ist interessant, aber ebenso in Anbetracht des engmaschigen Monitorings mit RNA-Sequenzierung praktisch kaum als Biomarker nutzbar.

Rheumatoide Arthritis Mit der Diagnostik und Bildgebung bei RA befasste sich Prof. Dr. Marina Backhaus, Berlin. Offenbar können Schwankungen

im ACPA-Titer-Spiegel Hinweise für einen Schub bei RA-Patienten in Remission liefern. Das Konzept der „seronegativen RA“ wackelt, da ACPA erlesene-Spezifitäten bei 30 %, IgA/IgG-RF bei <10 % und Anti-CarP-Antikörper bei 16 % solcher Patienten vorliegen können – vieles ist hier noch im Fluss. Potenzielle Biomarker im Labor sind der Serum 14-3-3η-Spiegel, IL-34 im Plasma und das Serum-Calprotectin. Der Ultraschall (US) erwies sich als nützlich in der Differenzierung einer „late-onset RA“ vom RS3PE-Syndrom. Eine US-Remission zusätzlich zur Treat-to-target (T2T)-Strategie ist mit einer besseren Kontrolle (und weniger Schüben) der RA assoziiert. Ein geplanter Abbau der Therapie nach erreichter klinischer Remission sollte bei subklinischer Synovitis im US daher gut überlegt sein. Das MRT hilft bei der Abgrenzung zur Psoriasis-Arthritis (PsA), für diese sind extrakapsuläre Veränderungen in der MCP-Ebene typisch, ebenso wie eine Entzündung der Flexorsehnen-Ringbänder. Bei Kontraindikation für ein MRT oder fehlender Verfügbarkeit stellt die Kontrastmittel-verstärkte CT (DCE-CT) eine gute Alternative zum RA-Nachweis dar. Im Anschluss gab Prof. Dr. Andrea Rubbert-Roth, St. Gallen (Schweiz), ein Update zur Therapie der RA. Die aktualisierten EULAR-Empfehlungen (1) boten jenseits des „Upgrades“ der Januskinase-Inhibition (JAKi) nur wenig Neues und helfen bei schwierigen Entscheidungen – etwa zur Strategie nach Versagen auf ein Nicht-TNF-bDMARD bzw. den JAK-Switch auf ein bDMARD oder Wechsel innerhalb der JAK- oder IL-6Ri – eher wenig. Erfreulich sind Anzeichen einer abnehmenden Gesamtund kardiovaskulären (CV) Mortalität bei RA sowie eine „Normalisierung“ der Sterblichkeit von ACPA/RF+-Patienten unter bDMARDs – auch aufgrund einer besseren Implementierung von T2T und häufigeren Remissionen. Bei den csDMARDs wurde die Bedeutung von Methotrexat (MTX) in der Kombination mit TNFi vor allem bei seropositiven Patienten bestätigt, auch scheint es vor der Entwicklung einer RA-assoziierten interstitiellen Lungenerkrankung (ILD) eher zu schützen. Auch niedrig-dosierte Glukokortikoide (GK) steigern langfristig das Risiko für schwere Infektionen. Dass deren Absetzen nach erreichter niedriger Krankheitsaktivität unter einem IL-Ri bei etablierter RA das Risiko für Schübe erhöht, ergab die SEMIRA-Studie – dennoch sollte es wohl versucht werden. Bei (sehr) früher RA zeigte sich in Studien (NORD STAR, VEDERA) keine Überlegenheit von Kombinationstherapien mit

bDMARDs im Vergleich zu einer initialen csDMARD-Strategie. Klare Vorteile gegenüber csDMARDs weisen bDMARDs im Hinblick auf das CV-Risiko auf. Bei geplantem Therapieabbau einer Kombination mit einem TNFi liefern die TARA- und vor allem SEAM-RA-Studie letztlich Argumente dafür, zunächst das csDMARD zu reduzieren. Breiten Raum nahmen Erörterungen zu den JAKi ein: Das Risiko für venöse Thromboembolien (VTE) vor allem unter Tofacitinib hat zu entsprechenden Warnhinweisen für Risikogruppen geführt, weitere Schlüsse aus der ORAL Surveillance-Studie zum CV-Risiko und Malignitäten sind vor deren Abschluss aber schwierig. Für Upadacitinib hatte die SELECT-COMPAREStudie signifikante Vorteile versus Adalimumab ergeben, auch war bei inadäquatem Ansprechen ein Switch auf Adalimumab oder umgekehrt effektiv. In der Head-to-head (H2H)-Studie SELECT-CHOCE schnitt Upadacitinib in puncto Remission bei Patienten mit bDMARD-Versagen signifikant besser als Abatacept ab, letzteres war jedoch besser verträglich. Die Sicherheitsdaten von Upadacitinib sind mit jenen von MTX und Adalimumab vergleichbar, lediglich das Herpes zoster-Risiko ist erhöht. Geringer ist letzteres beim JAK-1i Filgotinib ausgeprägt. Inzwischen sind zu diesem zweiten JAK-1i alle Phase-III-Studien publiziert, in der FINCH-1-Studie war er in der höheren 200 mgDosis in puncto Remission Adalimumab meistens überlegen (Abb. 1). Potenzielle neue Optionen sind der IL6i Olokizumab, JAK-3i Ritlecitinib und GM-CSFi Otilimab. Bei refraktärer RA könnte die Vagusnervstimulation additiv sinnvoll sein, nach einer erfolgreichen Pilotstudie mit einem implantierten Device überzeugte auch eine solche zur transkutanen Applikation. Nur kurz eingegangen sei auf den exzellenten Hot topic-Vortrag zu Schwangerschaft und Rheuma von PD Dr. Rebecca Fischer-Betz, Düsseldorf, in dem gerade die RA, systemischer Lupus erythematodes (SLE) und Antiphopholipidsyndrom (APS) sowie die antirheumatischen Therapien im Vordergrund standen. Sehr empfehlenswert ist hier die ausführliche Lektüre des Online-Handbuchs zum Rheuma Update sowie der umfassenden ACR-Leitlinie 2020 zur reproduktiven Gesundheit bei rheumatischen und muskuloskelettalen Erkrankungen. (2)

Infektionen: COVID-19 und mehr Vor die wohl undankbarste Aufgabe wurde Prof. Dr. Christian Kneitz, Rostock, gestellt, der Infektionen und die damit einhergehende Informationsflut zu COVID-19 behandelte. Doch zunächst zu den ANCA-assoziierten Vaskulitiden (AAV). Hier sind Infektionen die häufigste Todesursache mit dem höchsten Risiko bei hoher Krankheitsaktivität, höherem Alter und im ersten Behandlungsjahr. Auch der SLE ist sehr infektionsträchtig mit einem 3- bzw. 6-fach erhöhten Risiko für schwere Infektionen bzw. Tuberkulose. Als Risikofaktor sollte gerade bei schweren Verläufen auch an eine sekundäre Hypogammaglobulinämie gedacht und, wenn indiziert, interveniert werden, was jetzt auch in Form einer s.c.-Therapie möglich ist. Bei den entzündlich-rheumatischen Erkrankungen (ERE) tragen cs-

Rheuma MANAGEMENT | März/April 2021

DMARDs kaum zu einem höheren Infektionsrisiko bei, jenes von JAKi ist in den empfohlenen Dosierungen ähnlich jenem unter bDMARDs. Eine Ausnahme bildet der Herpes zoster (außer Filgotinib), jedoch wurde für die Shingrix-Vakzine inzwischen auch eine gute Impfantwort bei ERE-Patienten bestätigt. Nun zum Thema COVID-19 und Rheuma: Für die meisten Rheumapatienten ist das Erkrankungsrisiko und für einen schlechten Verlauf bei Fehlen von Risikofaktoren wohl nicht erhöht. Da das aus Schüben resultierende Risiko größer ist, sollte daher die Basistherapie laut den DGRh-Empfehlungen (3) nicht abgesetzt werden, jedoch GK möglichst reduziert oder ganz gemieden und Rituximab nur nach strenger Indikationsstellung verordnet werden. Mit Ausnahme einer laufenden Low-dose-GK-Therapie sollten bei einer COVID-19-Infektion Immunsuppressiva möglichst pausiert werden. Risikofaktoren für einen ungünstigen Verlauf sind eine hohe Krankheitsaktivität, schwere Verläufe mit hohem GK-Bedarf, Rituximab, der Einsatz starker Immunsuppressiva (evtl. auch Sulfasalazin) und Kollagenosen (vor allem SLE). Zur Impfung und deren Priorisierung gibt es ebenfalls aktuelle Empfehlungen der DGRh: Patienten mit den genannten Risikofaktoren (auch mit primärer/sekundärer Hypogammaglobulinämie) sollten frühzeitig geimpft werden, im Falle von Rituximab sollte die Impfung möglichst 4 Wochen vor und frühestens 6 Monate nach der Therapie erfolgen. Bei Impfung unter einer intensiven Immunsuppression kann eine Bestimmung der Antikörper sinnvoll sein. Bislang ist nichts über eine schlechtere Impfantwort bei ERE bekannt, hier fehlen aber noch Daten.

Gicht und seltene Erkrankungen Über Neues zur Gichtarthritis berichtete Prof. Dr. Bernhard Manger, Erlangen. In Sachen Therapie hatte die US-amerikanische CARES-Studie gezeigt, dass Febuxostat im Hinblick auf das Auftreten von CV-Ereignissen Allopurinol nicht unter- → FIL 200 mg + MTX FIL 100 mg + MTX ADA + MTX PBO + MTX

60 50 Patienten in Remission (%)

RHEUMA UPDATE 2021

p vs. PBO <0,001 p vs. ADA <0,05 p vs. ADA <0,01 +++ p vs. ADA <0,001 *

* ++ +

* ++ * +

10 0

* ++

DAS28 (CRP) <2,6

CDAI <2,8

Woche 12

SDAI ≤3,3

DAS28 (CRP) <2,6

CDAI <2,8

Woche 52

Abb. 1: FINCH 1-Studie: Patienten mit Remission gemäß DAS28(CRP), CDAI und SDAI in den Wochen 12 und 52 unter Filgotinb (FIL) 1x 200 mg oder 1x 100mg/Tag, Adalimumab (ADA) und Placebo (PBO) plus MTX

SDAI ≤3,3

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legen, aber mit einer erhöhten CV- und Gesamtsterblichkeit assoziiert war. Inzwischen wurden die Daten aus deren europäischem Pendant, der FAST-Studie, publiziert. Erneut waren keine relevanten Unterschiede bei CV-Ereignissen erkennbar, dies galt aber auch für die CV-Mortalität. Bei der Gesamtmortalität schnitt Feboxostat im Trend sogar besser ab. Als Fazit bleibt somit, dass Febuxostat versus Allopurinol in Bezug auf die kardiovaskuläre Sicherheit bei Gichtpatienten mit erhöhtem CV-Risiko nicht unterlegen ist. Weiterhin gilt aufgrund fehlender Evidenz, dass eine Uratsenkung bei asymptomatischer Hyperurikämie nicht zu empfehlen ist. Bei der Therapie der akuten Gicht ist beim Einsatz von Colchicin auf dessen Interaktion mit CYP3A4-Inhibitoren zu achten – das Risiko (auch letaler) unerwünschter Ereignisse sollte nicht unterschätzt werden. Wenig Neues gibt es in puncto Adulter Morbus Still (AOSD), bei dem jenseits der zugelassenen IL-1βi (Canakinumab, Anakinra) off-label noch IL-6Ri eine Therapieoption darstellen. Erste positive Erfahrungen liegen inzwischen auch zu JAKi vor. Dringend bedarf es besserer Scores zur Erfassung der Krankheitsaktivität, der DAS28 ist hier eher ungeeignet. Die am meisten gefürchtete Komplikation ist das Makrophagenaktivierungssyndrom (MAS), jenseits von Biomarkern wie Ferritin kann der Übergang von remittierendem zu kontinuierlichem Fieber ein Warnzeichen für ein sich anbahnendes MAS sein. Noch viele Fragezeichen gibt es bei den IgG4-assoziierten Erkrankungen (IgG4-RD), sehr empfehlenswert sind die Lektüre der ACR/EULAR-Klassifikationskriterien (4) sowie eine Übersichtsarbeit (5), die recht gut die klinischen Phänotypen unterscheidet. Therapie der ersten Wahl ist Prednisolon (initial 0,6-1 mg/kg, danach Reduktion um ca. 10 % alle 2 Wochen), eine Alternative stellt Rituximab dar, wobei es generell an kontrollierten Studien insbesondere auch zur Erhaltungstherapie fehlt.

Axiale Spondyloarthritis In Bezug auf die axiale Spondyloarthritis (axSpA) fehlen laut PD Dr. Uta Kiltz, Herne, weiterhin Biomarker für die Frühdiagnose. Ein Kandidat könnte das Double Homebox (DUX4)-Protein mit einer höheren diagnostischen Wertigkeit als das CRP sein, für eine Anwendung in der klinischen Routine ist es aber noch zu früh. Sinnvoll zur Steigerung der Frühdiagnosen können als Ergänzung Online-Tools zur elektronischen Selbstüberweisung sein. Wichtig ist es, keine reinen „Bildgebungsdiagnosen“ zu stellen: Die Spezifität der MRT-Signale ist kritisch zu hinterfragen (Abgrenzung von mechanisch bedingten sakroiliakalen Knochenmarködemen oder differentialdiagnostisch von einer Osteitis condensans ilii) und stets die Klinik einzubeziehen. Ein wichtiger Punkt: Eine Röntgenprogression tritt primär bei Patienten mit röntgenologischer (r-), aber kaum bei nicht-röntgenologischer (nr-)axSpA auf. Im Hinblick auf die Therapie der axSpA gilt es zu berücksichtigen, dass eine kontinuierliche NSAR-Einnahme auch bei jüngeren Patienten mit einem leicht erhöhten Risiko für eine arterielle

Hypertonie assoziiert ist. Ein Highlight bezüglich der TNFi war die C-OPTIMISE-Studie zu frühen r- oder nr-axSpA-Patienten, in der gezeigt wurde, dass nach dem Erreichen einer Remission unter Certolizumab Pegol eine Intervallverlängerung von 200 mg alle 2 auf 4 Wochen nicht zu einem erhöhten Schubrisiko führte – im Gegensatz zu einem kompletten Absetzen des TNFi. Zunehmend wichtiger wird das Therapieprinzip der IL-17Ai, nachdem sowohl Secukinumab als auch Ixekizumab für das gesamte Krankheitsspektrum inklusive der nr-axSpA zugelassen wurden. In der klinischen Routine werden IL-17Ai, wie exemplarisch durch europäische Registerdaten für Secukinumab gezeigt, vorwiegend als biologische Zweitlinientherapie eingesetzt. Kürzlich wurde auch der JAK1i Upadacitinib auf Basis der SELECT-AXIS 1-Studie zur Therapie von Patienten mit r-axSpA zugelassen. In Woche 14 wurde bei 52 vs. 26 % der Patienten ein ASAS40-Ansprechen dokumentiert (Abb. 2), auch beim Erreichen eines ASDAS <2,1 (49 vs. 11 %) und deutlichen Verbesserung im ASDAS-CRP (32 vs. 5 %) war Upadacitinib gegenüber Placebo signifikant überlegen. Überdies war eine deutliche Reduktion von Knochenmarködemen in den Sakroiliakalgelenken nachweisbar. Interessant war der sehr schnelle Wirkeintritt ab Woche 4.

Psoriasis-Arthritis Im Vergleich zur axSpA gab es bei der PsA mehr Neuigkeiten, über die PD Dr. Axel Hueber, Bamberg, referierte. Betont wurde die Bedeutung einer Gewichtsreduktion, auch gibt es einen Overlap zur Gicht an der Grenze zwischen metabolischer und entzündlicher Erkrankung. So ist die Differenzierung zwischen einer PsA mit Hyperurikämie und Gichtarthritis mit Psoriasis keineswegs einfach. Positiv ist, dass bei PsA-Patienten insgesamt kein erhöhtes Malignomrisiko nachweisbar ist, auch nicht unter bDMARDs. Zudem scheint die Gesamtmortalität gegenüber der Allgemeinbevölkerung nicht erhöht zu sein (SMR 0,92) mit Ausnahme jüngerer Patienten (20-39 Jahre; SMR 3,36) – die Gründe hierfür sind unklar.

ASAS40-Ansprechen (%)

Upadacitinib Placebo

*adj. p<0,001

* 50,5

51,6

40,9

25,5

30,1 20 16,1

10 0

11,7

1,1

7,4

13,8

Wochen

Abb. 2: SELECT-AXIS 1-Studie: ASAS40-Ansprechen bis Woche 14 auf Upadacitinib 1x 15 mg/Tag versus Placebo bei Patienten mit aktiver AS (Non-Responder Imputation, NRI)

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Aufgrund der vielen Neuerungen direkt zur Therapie der PsA: Die neue EULAR-Leitlinie (6) ist weiterhin stufenförmig (analog zur RA) aufgebaut und sieht im ersten Schritt csDMARDs (in der Regel MTX) vor. Neu ist die klare Differenzierung zwischen mono- bzw. oligoartikulärer und polyartikulärer PsA, IL-17A bzw. IL-23i sind nun den TNFi gleichgestellt und können bei relevanter Hautbeteiligung vorzugsweise eingesetzt werden. Bei peripherer Arthritis kann nach Versagen je mindestens eines cs- bzw. bDMARDs ein JAKi erwogen werden. Für eher milde Krankheitsvorläufe wird Apremilast empfohlen. Trotz weitgehend fehlender Evidenz ist bei anhaltender Remission ein vorsichtiges Ausschleichen von DMARDs eine Option. Die Rationale für die Aufwertung der IL-17Ai mit Ixekizumab und Secukinumab beruht auf zwei H2H-Studien (SPIRIT-H2H, EXCEED) gegen Adalimumab bei bDMARD-naiven PsAPatienten. In EXCEED wurde mit Secukinumab der primäre Endpunkt (ACR20-Ansprechen in Woche 52) knapp verfehlt, im Wesentlichen zeigte sich aber ein vergleichbares Ergebnis zur SPIRIT-H2H-Studie, in der sich Ixekizumab im primären Endpunkt (kombiniertes ACR50/PASI 100-Ansprechen in Woche 24) Adalimumab signifikant überlegen zeigte (in EXCEED hätte aber auch Secukinumab diesen Endpunkt erreicht). IL17Ai sind somit klar besser beim Haut- und ebenso gut beim Gelenkansprechen. Bereits gespannt kann man auf die PhaseIII-Daten (BE COMPLETE, BE OPTIMAL) zum dualen IL17A/Fi Bimekizumab sein, die einen H2H-Vergleich mit Adalimumab beinhalten. Womöglich wird auch der zunächst „aussortierte“ und nur für Psoriasis verfügbare IL-17A-Ri Brodalumab zur Zulassung gelangen, nachdem sich die zum Stopp der Phase-IIIStudien AMVISION-1/2 führenden Befürchtungen einer erhöhten Suizidalität nicht bestätigten. Zugelassen ist als erster IL-23p19i Guselkumab nach den beiden erfolgreichen Phase-III-Studien DISCOVER-1 und -2, die ein mit IL-17Ai vergleichbares Wirkprofil belegen. Bei bislang sehr guter Verträglichkeit wurde in DISCOVER-2 bei bDMARD-

je p<0,001 vs. Placebo 64,1

63,7

Patienten (%)

50 32,9

25,0 18,8

20 10 0

Zuletzt zu den JAKi, wo leider das Phase-III-Programm zu Filgotinib (auch zur r-axSpA) aufgrund der Nichtzulassung zur RA in den USA auf Eis liegt und vermutlich nicht weitergeführt wird. Zugelassen ist hingegen nach den beiden positiven Phase-III-Studien SELECT-PsA 1 und 2 der JAK1i Upadacitinib. Bei bDMARD-naiven Patienten wurde in SELECT-PsA 1 in der zugelassenen 15 mg-Dosierung in Woche 12 ein ACR20Ansprechen von 70,6 % (vs. 36,2 % unter Placebo) erreicht, im Vergleich zu Adalimumab (65,0 %) war es auf Augenhöhe (Abb. 4). In SELECT-PsA 2 erzielten ca. 60 % der bereits TNFierfahrenen Patienten ein ACR20-Ansprechen. Auch das Hautansprechen (PASI 75) war in beiden Studien gut, reicht aber nicht an jenes der IL-17/23i heran.

Osteoporose Osteologische Aspekte erörterte Prof. Dr. Uwe Lange, Bad Nauheim. Mit dem osteoanabol wirksamen Sclerostin-Inhibitor Romosozumab ist für Osteoporose-Patienten mit hohem Frakturrisiko, die keine kardio- bzw. zerebrovaskulären Ereignisse in der Anamnese haben, eine hoch wirksame Alternative zu Teriparatid verfügbar (Cave: ist nicht für GK-induzierte Osteoporose zugelassen), die Daten zur Frakturreduktion sind ausgezeichnet. Nach 12 Monaten muss auf eine antiresorptive Therapie mit (in der Regel) einem Bisphosphonat oder Denosumab umgestellt werden. Neues gibt es zu Denosumab: Gepoolte Daten zu dessen Einsatz bei RA-Patienten mit einer Osteopo- →

100

Guselkumab 100 mg Q8W Guselkumab 100 mg Q4W Placebo

naiven Patienten in Woche 24 ein hohes ACR20/50/70- und sehr gutes Hautansprechen erreicht, eine minimale Krankheitsaktivität (MDA) wiesen bis zu 25 % der Teilnehmer (Abb. 3) auf. Bereits in den Startlöchern stehen mit Tildrakizumab und Risankizumab zwei weitere IL-23i, für letzteres wurde aus den Phase-III-Studien KEEPsAKE-1 und -2 das Erreichen des primären Endpunkts ACR20 in Woche 24 (57 und 51 % vs. 34 und 27 % unter Placebo) und einer MDA (25 und 26 % vs. 10 und 11 %) vermeldet, eine Zulassung scheint sicher.

80 ACR20-Ansprechen (%)

Placebo Upadacitinib 15 mg alle p<0,001 vs. Placebo

Upadacitinib 30 mg Adalimumab 40 mg 79

20 6,1 0

ACR20

MDA

Abb. 3: DISCOVER-2-Studie: Signifikant besseres ACR20-Ansprechen und häufigeres Erreichen einer MDA bei PsA-Patienten in Woche 24 auf Guselkumab (Q4W und Q8W) versus Placebo

Woche 12

Abb. 4: SELECT-PsA-1-Studie: ACR20-Ansprechen (primärer Endpunkt) auf Upadacitinib bzw. Adalimumab versus Placebo zu Woche 12 bei PsA-Patienten

Rheuma MANAGEMENT | März/April 2021

rose zeigen nach einem Jahr unabhängig von GK-Einnahme und Ausgangsstatus ein reduziertes Fortscheiten der Gelenkdestruktion (vor allem Erosionen), von dem vorrangig ACPApositive Patienten profitierten.

Systemischer Lupus erythematodes Das Update zu SLE und APS lieferte in bewährter Weise Prof. Dr. Christof Specker, Essen. Bereits im Vorjahr war ausführlich über die EULAR/ACR-Klassifikationskriterien berichtet worden. (7) Interessant ist angesichts des sehr niedrigen Grenztiters für den ANA-Nachweis als Eingangskriterium, dass generell eine zunehmende Prävalenz von ANA-Antikörpern zu konstatieren ist. In puncto Antiphospholipid (aPL)-Antikörper sind (dies auch im COVID-19-Kontext) falsch positive Befunde ins Kalkül zu ziehen, der aPL-Nachweis ist sehr störanfällig. Basistherapie ist weiterhin Hydroxychloroquin (HCQ), für das eine Reduktion von Schüben, Damage, Herzinfarkten und Schlaganfällen belegt ist. Kardiale Nebenwirkungen, so auch das Long-QTSyndrom, sind bei rheumatologischer Dosierung (≤5 mg/kg) selten. Soll HCQ abgesetzt werden, sollte dies langsam und schrittweise erfolgen. Zum richtigen Umgang mit HCQ auch und gerade im Hinblick auf die Sicherheit gibt es neue DGRhEmpfehlungen (8) sowie Therapieüberwachungsbögen. Das Update der EULAR-Leitlinie (9) bietet aktuelle, evidenzbasierte Empfehlungen für SLE-Patienten inklusive einer stadienadaptierten medikamentösen Behandlung des nicht-renalen SLE. Neu aufgenommen wurde Belimumab, das bei unzureichendem Ansprechen auf HCQ und GK empfohlen wird, ein Versagen auf MTX oder Azathioprin wird nicht gefordert. Künftig dürfte Anifrolumab nach zumindest einer positiven PhaseIII-Studie (TULIP-2) als zweites bDMARD dazu stoßen, von einer Zulassung ist wohl auszugehen. Für die Lupusnephritis wird die gegenüber Cyclophosphamid (CYC) steigende Bedeutung von Mycophenolat Mofetil (MMF) betont. Noch nicht diskutiert wird das kürzlich in einer Studie versuchte Absetzen von GK in stabiler Remission. Das Risiko für Schübe stieg zwar, jedoch waren diese meist mild und die Gefahr langfristiger GKSchäden ist auch zu berücksichtigen. Die meisten Neuigkeiten gibt es zur Lupusnephritis (LN): Hier wurde in den USA Ende letzten Jahres Belimumab nach der positiven Phase-III-Studie BLISS-LN als Zusatztherapie zugelassen, auch hier ist dies zu erwarten – zumindest als Erhaltungstherapie. Eine Option für die Induktions- und auch Erhaltungstherapie könnte nach den Daten der noch nicht voll publizierten Phase-III-Studie AURORA der gleichfalls in den USA bereits zugelassene Calcineurin-Inhibitor Voclosporin sein. Eine Phase-III-Studie (REGENCY) ist – nach vielversprechenden langfristigen Phase-II-Daten – für den Anti-CD20Antikörper Obinutuzumab, ein „Rituximab der 2. Generation“, angelaufen, ein positiver Ausgang gilt als wahrscheinlich. Entscheidend ist ein langer Atem bei Phase-III-Studien, signifikante Effekte bei LN sind erst nach 1,5-2 Jahren Therapie zu erwarten. En Detail lesenswert sind auch die EULAR-Empfehlungen zum

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Antiphospholipidsyndrom inklusive solchen zur Therapie während und nach der Schwangerschaft. (10) Ein wichtiger Punkt: Zumindest beim Hoch-Risiko-APS (Triple-Positivität) ist aufgrund einer darunter hohen Komplikationsrate (vor allem für arterielle Ereignisse) von direkten oralen Antikoagulanzien (DOAK) auf jeden Fall abzuraten.

Myositiden, Sjögren-Syndrom und systemische Sklerose Neue Erkenntnisse zu den anderen Kollagenosen besprach wie gehabt Prof. Dr. Gabriela Riemekasten, Lübeck. Zunächst sei auf die Myositiden eingegangen, auf die auch Prof. Dr. Benedikt Schoser, München, in seinem Hot topic-Vortrag zu neuromuskulären Erkrankungen abzielte. Bei Verdacht auf Myositis und ansonsten negativem Antikörperstatus sollte auch eine Bestimmung Anti-Mitochondrialer-Antikörper (AMA) gedacht werden, die sich bei 5 % der Patienten mit Poly/Dermatomyositis (PM/ DM) finden. Bei schwer verlaufenden MDA5+-Myositiden sind immunsuppressive Kombinationstherapien mit einem Calcineurin-Inhibitor günstig. Die Phase-III-Studie ProDERM lieferte die bislang beste Evidenz für den Einsatz von intravenösen Immunglobulinen (IVIG) bei DM. Bei therapierefraktärer DM steigt nach Fallserien die Evidenz für den JAKi Tofacitinib. Mehr noch scheint dies bei begleitender ILD für die Kombination aus MMF und Rituximab zu gelten. Schwierig bleibt die Therapie der Einschlusskörperchen-Myositis (IBM), wo Bimagrumab in der Phase-II-Studie RESILIENT keinen Wirksamkeitsnachweis erbrachte. Zumindest partiell positive Effekte bei IBM wurden in einer kleinen Studie mit Sirolimus erreicht. Bei mit ImmunCheckpoint-Inhibition (ICI)-assoziierter Myositis sind Steroide (bei schwerem Verlauf i.v. Methylprednisolon 1 g/Tag für 5 Tage) die Therapie der ersten Wahl mit meist gutem Ansprechen. Für das primäre Sjögren-Syndrom (pSS) liefert die aktuelle EULAR-Leitlinie gute Anhaltspunkte für die Therapie je nach Krankheitsmanifestation. (11) Zunehmend relevant werden Kombinationstherapien. Als neuer Standard könnte sich nach signifikanten Effekten auf die Krankheitsaktivität die Kombination aus Leflunomid und HCQ entpuppen. Enttäuschend verliefen hingegen zwei größere Phase-II bzw.- III-Studien zu Abatacept, auch Tocilizumab erwies sich in einer größeren Phase-III-Studie als unwirksam. Gewisse Effekte im Hinblick auf eine Verbesserung der Fatigue durch Reduktion der RNALast im Blut wurden in einer Phase-II-Studie zu dem RNAse Fc-Fusionsprotein RSLV-132 gesehen, weitere Daten hierzu bleiben abzuwarten. Bei Vorliegen von Anti-Ro-Antikörpern scheint ein ILD-Screening sinnvoll zu sein, zumal mit Nintedanib nach der Phase-III-Studie INBUILD bei progressiver ILD eine zugelassene Therapie verfügbar ist. Auch und gerade bei systemischer Sklerose (SSc) ist die ILD ein großes Problem, da es zu lange bis zur Diagnose dauert. Daher ist dringlich die Empfehlung einer europäischen Expertengruppe zu beachten, wonach jeder SSc-Patient zu Erkrankungsbeginn eine HRCT erhalten sollte. (12) Kurz sei hier

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erneut auf Nintedanib verwiesen, dass seine antifibrotische Wirksamkeit in der Phase-III-Studie SENSCIS unter Beweis gestellt hat (auch und gerade mit MMF). Die Therapie mit MMF ist aufgrund schwankender Wirkspiegel im Vergleich zu CYC unsicherer, eine autologe Stammzelltransplantation sollte nur als letzter Rettungsanker gesehen werden. Gute Daten bei früher diffuser SSc liegen für die Kombination aus MMF und Rituximab vor, worunter auch ein Rückgang der Lungenbeteiligung im HRCT gesehen wurde. Nach Ergebnissen einer positiven Phase-III-Studie (focuSSced) wurde Tocilizumab aktuell in den USA für die Therapie von Patienten mit früher progressiver SSc-ILD zur Stabilisierung der Lungenfunktion zugelassen – auf einen ähnlichen Entscheid in Europa ist zu hoffen. Tatsächlich war nach 12 Monaten kein Verlust der Vitalkapazität (FVC) erkennbar. Ein interessanter, noch zu verifizierender Befund ist, dass eine frühe HCQ-Therapie mit einem verringerten Risiko für eine pulmonal-arterielle Hypertonie (PAH) assoziiert ist. Gemischte Ergebnisse lieferte bei früher diffus-kutaner SSc der sGC-Stimulator Riociguat in der RISE-SSc-Studie. Bei jenen Patienten mit ILD verringerte er den FVC-Verlust, besserte aber (wie Tocilizumab) nicht die Hautfibrose. Während sich kein Effekt auf die Heilung digitaler Ulzera (DU) zeigte, wurde das Risiko für die Entwicklung neuer DU durchaus gebremst.

Groß- und Kleingefäßvaskulitiden Eher wenig Neuigkeiten, so Prof. Dr. Bernhard Hellmich, Kirchheim/Teck, gibt es zur Polymyalgia rheumatica (PMR). Durchaus interessant war aber eine Fallserie von PMR-Patienten mit Typ-2-Diabetes, bei denen es unter einer Therapie mit oralen Antidiabetika (Gliniden) zu einer Spontanremission kam – die Gründe hierfür sind noch völlig offen. Nicht näher eingegangen sei auf die aktualisierten EULAR-Empfehlungen (13) und die in deren Gefolge erschienene S2k-Leitlinie unter Federführung der DGRh primär zur Riesenzell- und Takayasu-Arteriitis (RZA/TA). (14) Die Kernempfehlungen ähneln jenen der EULAR, im Detail sind sie aber ausführlicher. Noch offene Fragen gibt es zum neuen Halo-Score bei RZA, bei dem das Ausmaß der Gefäßentzündung mittels US über die Messung der Dicke des Halos in der Gefäßwand und die Zahl der betroffenen Segmente in einem Summenscore quantifiziert wird. Zwar hat er Vorteile, jedoch sind die Sensitivität (78 %) und Spezifität (61 %) moderat und der Biopsie der Arteria temporalis unterlegen. In Sachen steroidsparender Therapien gab es eine zweite offene Studie zum IL-13/23i Ustekinumab, die Datenlage bleibt hier inkonklusiv, eine größere kontrollierte Studie wäre erforderlich. Eine solche Phase-III-Studie läuft derzeit zu Upadacitinib. Auch bei der TA gibt es erste Daten zur JAKi, eine Fallserie zu Tofacitinib sendet immerhin positive Signale. Für die ANCA-assoziierten Vaskulitiden (AAV) ist zu konstatieren, dass hierzulande deren Prävalenz (GPA/MPA 210 bzw. 46/1. Mio.) und Inzidenz (34 bzw. 13/1. Mio.) unterschätzt wurde – ob es sich um eine „echte“ Zunahme handelt, bleibt aber of-

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fen. Im Hinblick auf die Rezidivtherapie ergab die bis dato hierzu größte prospektive Studie, RITAZAREM, eine nach 4 Monaten hohe Wirksamkeit von Rituximab in Kombination mit GK (90 % Remission). Zur Erhaltungstherapie mit Rituximab hilfreich sind die Empfehlungen der British Society of Rheumatology (BSR) (15), auch wenn sie infolge der Ergebnisse der RITAZAREMund MAINRITSAN 3-Studie teils schon wieder überholt sind. In letzterer wurde Rituximab zur Remissionserhaltung über 2 vs. 4 Jahre geprüft. Es zeigte sich, dass die längere Gabe signifikant alle und vor allem schwere Rezidive reduziert (Rezidivfreies Überleben 96 vs. 74,3 % bzw. 100 vs. 87,1 %). Vor allem bei PR3-ANCA+-Patienten mit stattgehabtem Rezidiv empfiehlt sich daher eine mehr als 2-jährige Erhaltungstherapie. Es sollte jedoch auf eine Hypogammaglobulinämie geachtet werden. Hinsichtlich der Induktionstherapie wurde erneut die PEXIVASStudie besprochen, die für die untersuchten AAV-Patienten keinen generellen Nutzen des Plasmaaustauschs aufzeigte. Ganz out ist die Plasmapherese aber noch nicht, bei Patienten mit AAV/Anti-GBM-Overlap oder refraktären Verläufen könnte sie doch sinnvoll sein. Noch wichtiger ist, dass in PEXIVAS eine raschere GK-Dosisreduktion (auf 10 statt 20 mg in Woche 11) ohne Einbußen möglich war und daher der neue Standard sein sollte. Im nächsten Jahr im Fokus dürfte die ADVOCATE-Studie zur Steroideinsparung mit dem C5a-Ri Avacopan stehen.

Ausblick Das 17. Rheumatologie-Update-Seminar im nächsten Jahr wird, dann wieder als Präsenzveranstaltung in der Rheingoldhalle in Mainz geplant, am 25. und 26. März 2022 stattfinden. m Quelle: 16. Rheumatologie-Update-Seminar, Mainz/Livestream, 12./13. März 2021

Ausgewählte Literatur: 1 Smolen JS et al., Ann Rheum Dis 2020; 79(6): 685-699 2 Sammaritano LR et al., Arthritis Rheumatol 2020; 72(4): 529556 3 Schulze-Koops H et al., Z Rheumatol 2020; 79(7): 679-685 4 Wallace ZS et al., Arthritis Rheumatol 2020; 72(1): 7-19 5 Wallace ZS et al., Ann Rheum Dis 2019; 78(3): 406-412 6 Gossec L et al., Ann Rheum Dis 2020; 79(6): 700-712 7 Aringer M et al., Ann Rheum Dis 2019; 78(9): 1151-1159 8 Fiehn C et al., Z Rheumatol 2020; 79(2): 186-194 9 Fanouriakis A et al., Ann Rheum Dis 2019; 78(6): 736-745 10 Tektonidou MG et al., Ann Rheum Dis 2019; 78(10): 1296-1304 11 Ramos-Casals M et al., Ann Rheum Dis 2020; 79(1): 3-18 12 Hoffmann-Vold A et al., Lancet Rheumatol 2020; 2(2): e71-e83 13 Hellmich B et al., Ann Rheum Dis 2020; 79(1): 19-30 14 Schirmer JH et al., Z Rheumatol 2020; 79(Suppl 3): 67-95 15 Tieu J et al., Rheumatology 2020; 59(4): e24-e32

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