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ACR CONVERGENCE 2021
Rheuma MANAGEMENT | Nov/Dez 2021
PSORIASIS-ARTHRITIS
Zwei neue Therapieoptionen im Fokus Auf dem ACR Convergence 2021 gab es nach dem Feuerwerk der letzten Jahre vergleichsweise wenig Neues zur PsoriasisArthritis (PsA). Von Interesse war vor allem eine deutsche Studie, die randomisiert-kontrolliert die Frage adressierte, ob sich die Zugabe von Methotrexat (MTX) zu einem bDMARD, hier dem Interleukin (IL)-12/23-Inhibitor Ustekinumab, wirklich lohnt. Ein Update gab es zum IL-23-Inhibitor Risankizumab aus einer der Phase-III-Studien. Mit dem Tyrosinkinase (TYK)-2/Januskinase (JAK)-1-Inhibitor Brepocitinib wurde zudem mit gutem Erfolg ein neuartiges tsDMARD in einer Phase-II-Studie geprüft.
Ustekinumab: MTX ohne Zusatznutzen Bei aktiver PsA wird MTX oft als First-line-DMARD eingesetzt, dessen Rolle in einer Kombination mit einem bDMARD nach erforderlicher Therapieeskalation ist aber strittig. Deutsche Rheumatologen um Michaela Köhm, Frankfurt/M., designten deshalb ein randomisiertes, placebokontrolliertes Investigator Initiated Trial (IIT) zur Evaluation von Ustekinumab alleine oder in Kombination mit MTX (fortlaufend oder neu initiiert). Ziel war der Nachweis einer Nicht-Unterlegenheit in Bezug auf Arthritis (DAS28 in Woche 24) und der Vergleich der Wirksamkeit auf verschiedene PsA-Domänen. In der Studie wurden 173 Patienten mit aktiver PsA (TJC ≥4, SJC ≥4 und DAS28 ≥3,2) auf Ustekinumab plus MTX (n=87) oder Placebo (n=79) randomisiert mit Stratifizierung bezüglich ihrem vorherigen MTXStatus (MTX-vorbehandelt: verblindete Fortführung oder Austausch gegen Placebo; MTX-naiv: verblindete Initiierung von MTX oder Placebo). 41 % der Patienten waren Frauen, im Mittel ca. 48 Jahre alt, mit einem BMI von 29, SJC 8, TJC 12, DAS28CRP 4,5, DAPSA 36, PASI 2,6, 50 % mit Enthesitis (LEI ≥0) und etwa 22 % mit Daktylitis. Primärer Endpunkt war ein Nachweis der Non-Inferiorität der Ustekinumab-Monotherapie (mit einer Marge von 12,5 %) bezüglich des DAS28-ESR in Woche 24. In Woche 24 ging der DAS28-ESR auf 3,1 (MTX) vs. 2,9 (Placebo) zurück, eine Nicht-Unterlegenheit der Ustekinumab-
Brepocitinib 30 mg QD (n=108) Brepocitinib 60 mg QD (n=110)
80
Anteil von Patienten (%)
70 60 50
67,6
64,2 60,8
60,9 54,6 44,6
40
53,7 41,7 36,4
46,3 42,7
46,0
30 20 10 0 ACR20 ACR50
ACR70
MDA
PASI 75 PASI 90
Abb.: Phase-II-Studie zu Brepocitinib: Anhaltendes Ansprechen in Woche 52 (3)
Monotherapie wurde nachgewiesen. Auch bezüglich anderer Parameter wie Psoriasis, Enthesitis oder Daktylitis waren in Woche 24 keine relevanten Unterschiede erkennbar. Innerhalb der Subgruppen beeinflussten weder die Initiierung noch der Entzug von MTX die Effektivität von Ustekinumab, so z. B. im ΔDAPSA bei MTX-vortherapierten Patienten 17,0 (MTX) vs. 15,5 (Placebo) und bei MTX-naiven 20,4 vs. 24,9. Die Kombination mit MTX bot 18 % mehr unerwünschte Ereignisse (UE) und die einzigen schweren Infektionen. Im Falle von Ustekinumab, dessen gute Effektivität in dieser IIT bestätigt wurde, beeinflusste also weder die Zugabe noch der Entzug von MTX dessen Wirksamkeit in puncto Arthritis, Enthesitis, Daktylitis, Haut, Lebensqualität und Funktion. (1) Für IL-17A- und IL-23-Inhibitoren dürfte wohl ähnliches gelten, bei TNFα-Inhibitoren könnte begleitendes MTX eine etwas größere Rolle spielen.
Risankizumab: Update zur IL-23-Inhibition Nur kurz eingegangen sei auf den IL-23-Inhibitor Risankizumab, der als zweiter Vertreter dieser Substanzklasse nach Guselkumab zur Zulassung bei aktiver PsA ansteht. Evidenz hierfür hatten die auf dem virtuellen EULAR präsentierten 24-WochenDaten der Phase-III-Studien KEEPsAKE-1 und -2 geschaffen. Merav Lidar, Ramat Gan (Israel), stellte nun die Daten einer Subgruppenanalyse der randomisierten, doppelblinden, placebokontrollierten KEEPsAKE-2-Studie vor. 443 Patienten mit aktiver PsA (SJC/TJC ≥5) und unzureichendem Ansprechen oder Unverträglichkeit von 1-2 bDMARDs (46,5 %) oder ≥1 csDMARD waren 1:1 auf s.c. Risankizumab 150 mg oder Placebo in Woche 0, 4 und 16 randomisiert worden. Der primäre Endpunkt eines ACR20-Ansprechens in Woche 24 wurde signifikant erreicht (51,3 vs. 26,5 %; p<0,001), ebenso alle sekundäre Endpunkte. Beim Vergleich der Patienten mit und ohne bDMARDVortherapie zeigte sich, dass eine frühere bDMARD-Therapie nur das allgemeine Ansprechen, nicht aber den relativen Vorteil von Risankizumab gegenüber Placebo beeinflusste. So betrug das ACR20-Ansprechen ohne/mit bDMARD-Vortherapie 56,3 vs. 36,6 bzw. 45,7 vs. 14,9 %, das PASI 90-Ansprechen 56,5 vs. 11,5 bzw. 53,4 vs. 8,9 %, eine minimale Krankheitsaktivität (MDA) erreichten 31,4 vs. 16,1 bzw. 19,0 vs. 5,9 %. Die geringsten relativen Unterschiede für Risankizumab ohne oder mit bDMARD-Vortherapie zeigten sich im Hinblick auf die Besserung von Haut, Enthesitis und Daktylitis. (2)
