CONSIDERAZIONI

Circa La Teoria Della Porpora Emorragica

so nsi prima pronunziati i dist urbi gastro-enterici e poscia le manifestazioni della porpora; e può anche darci rag ione di quei casi di porpora già ricono sciuti da Henoch d'origine in testinale (1\.aposi), nei quali le alteraziOni dell'apparecchio digestivo aprono la scena della forma morbo::a . l' erò non anie ne semp re cosi. c la porpora da causa reumatica sviluppa anche senza preredut.t da alterazioni gastro-enteriche; nè in ma;;si ma IJn es te debbono prevalere nel quadro della malattia, giacr hc si vede cho i trattatisti (Kap osi. Hebra, Jaccoud, Niem e)er, ecc .) non le meuono special mente in rilievo.

11 dott. Aiello , ( l ) dopo aver studiato un ca!-o di porpora emorragica, diagnosticala, per la sua causa, come una peliosi r eumatica, co n esami ac·:urati d'ordine chimico, microsco pico c batteriologico del sangue, del contenuto gastrico, delle urine e delle feci, mettendo in rapp orto le ri $ultanz e dei suoi esami co lla maniera d'insorgere e di de corso dei fenomeni clinici della malattia nel suo paziente, viene a rapo di formul :lre una teoria gastro-inteslinale circa la patogenesi della porpora emonagica (da causa reumatica) .

Gli anelli di co nca tenazio ne 1n essa teoria sa rebbero:

::.lterazioni g<tslro-entE' r iche - a":>o rbimento di tossi neemoli si - alte rat.i on i vasali - emorraJ!ie.

Io ritengo molto raz iona le l'esposla teoria; ma penso che può applicarsi limilatamente ai casi simili a quello desr.ritto dall'A iE'IIo, cioè a quelli in cui , dopo J'nzione tlel fr edòo.

( l ' Collll"lbulo atta Jla!ogrnesC drlln porpora emor ragica. (G iomale medico (let 11. b'$$rcHo c delta 1! Alm·lna, Iug lìo t S!H).

L' .Jiirgense n ne parla, ma dicendo: le fmJitmti irl'ila:ioni d••llo sto maco e dell'inte.stino, che si ossrrrano w•i bambini, $i attribuiscono &on certa 1·a,qion1' ad C'III01'1'0fJlr .vottnnwcose. Che perciò sono r.onsiderate come eneui e 11011 gi;l come cause della porpora.

D'altra par te !'f"molisi può essere prodotta dall'nvvel enamento per tossine intestinali, eJ. anche direLLamente ùal f•·clltlo. E sc. n belle in prop-osito lo osservazioni cliniche 1:' :-per·imentali de l sulle clorotiche. non che la concui professore ar riv a. che cioè: bnsln l' mflarrL:n disordinata dei vaso motori per fitr cambwre [,. tlPl san[JW' e farorire la deglobnli;:n::ione drllt' cluT•IIichr ( 1}.

\oche altre cause possono produrre emolisi. magari trancome le gravi fatiche, massime se soste nute in condtztoni igieniche poco favorevoli.

E va da l)è che una volta slabilit.asi l'emolisi. le alteralioni delle funzioni digesLive ne posso no rs:.e ro co nseguenza.

CIRCA LA TEORIA

Dunque nella patogenesi ddlla porpora piglierei le dall'emolisi, lasciand o nel campo dell'e tiologia le cause capaci di produrln. non che l'emolisi da sola non è sufficiente a dare 1:1 porpora come darebbe l'emoglobi nur ia ; e bisogna che sia da alterazioni trofiche nell e pnreti dei capillari.

questi due elementi, Pmolisi ed alterazioni ''asali. non sPml.mmo nepp ure sufficienti da soli a costituire la porp ora ed a rar.chiuderne in sè tutta la patogenesi. Infatti quante malattie vi ha in cui si trovano unite emolisi ed altern?.ioni trofiche dei e la porpora non produce pur verificandosi perdite sanguigne 1 Sia d'esempio l'em ofìlin. Sicchè bisogna ammettere la che Pntrl in rriuoco nn allro elemento. S'1n1ende che qni parlo della l'> porpora emorragica con determinata forma clinica. come il mawlosus di Werlhof, della peliosi re umalica ecc. e non giit delle macchie emorragiche che avvengono per azioni meccaniche sulla pelle di individui nei

IJUali, per una qualsiasi rausa. si trovano il sangue discrasico ed i vasi fragili. Qui vi è la pressione o la sta,;i per le<me di "ra\itit che determina la porpora circoscri tta : nn ,., ' mP. ntre prr le forme di porpore estese e sistematizzèlte non si può che riconoscere nei nervi vasomotori questo ultimo elemento de terminante.

I l meccanismo d'azione é di facile i.ntelligenza e sarebbe così: paralisi dei capillar i. opp ure eccitamento dei va!'o-dila tatori- dilalazione dei capillari - ed in conse· gnenza congestioni sanguigne cn pillari, le quali , tro,·a tr le condizioni preparnle dall'emolisi e dalla fragilità dei determinan o le piccole emo rragie nel campo colpito.

For se t ullo ciò pot rebbe essere sottoposto a co nt rollo sper imentale eseg uendo l'esperienza del tagli o del simpatico al collo u simili dopo aver prepar·ato nell'animale un'emolisi e le con:>ecutive alteraz:oni vasali . del gan glio cervicale supe riore, colla :>timolazione della ··orda del tim pano (es perimenlo ael BPrnard ). colla stimolazione dei peduncoli cerebrali. insomma in tutto le iperemie spe r imen tali prodo11e coll'abolita funziono di alruni nen i e culla ;;timolazione di altri, e per azione riflessa, ... i pa rl a llens1 di iperemia. di calore aumenlato, di sudore, eli funzioni eccitate ecc , ma non si fa parola di emormgia; nl.l c1ò può dipendere da due fatti: primo, che nelle condizioni lisiologiclle manca la concorre nza di circo:;tanze clte stnhil1scono nei casi morbosi; seco ndo, che i fi sio logi per i loro :;copi si !:mila no all'osservnione dei fatti immediatam ente prodollisi co i lor o esperimenti se nza iutereiisn rsi dPlle seguenze tnrdire, co me potrebbero essere le emorragie per iperemi ca .

E ve ro che nelle esperiem:e dei fisiolo!!i sui nervi Ya,;omotori co l ta.!lio del simpalico al collo.

:\on stu rò a dire le ragioni che da Henoch in poi si !\Ono rip c• tut e per ammelle re il dominio dei nervi nella patogenesi della porpora e eli altre affezioni cu tan ee. \l i occorre rli rilerare che esistono indubbia mente t'llll•rragie dipeuùenti dall'azione òei nervi come 'utw le em orra).!le r ica1 ·aoti delle isteriche, pPr alfet·mare di!! uon è una roncezion e fantastica il r1ferire all'azio!le de1

\.l om otor i le piccole emor ragie del ùerma nelln porpora, ma che l' iuter pretazione corrispond e a fatti simili bene acc·erl.lti. fJuaud n poi SI a cert e patticolarit;'t di dispn.;izio nl delle ruar.chie, di feno meni conco rr en ti eli modi •l'irr uzione. nnn si può a meno di ammeuere i nerv1 va.;o moto r i abbiano nna gran parte nella produzione della por pora. Ed anzi si hanno dei casi in cui non vi è da rico- nosccre altro elemento ellicien te al difuori dei ne rYi . r.ome tJUn ndo , al dire di Hebrn - t•s.va (In po 1·por·a emos·ragica) prese nta ssi improt'visamrnte in pn·sone 1'Ì!JOrose r ben nutrite. vire nti in fal'ortt•olis sinu cfJnrli:ioni. ullimo sco r so (03), cioe 8 me si or son o per esaltazio ne amoro:>a ingoiò una ventina di grammi di li· qu ore :menicale del F'o'o\ler una sera a sco po di s uicidio; eb be im mediatnme ntc dolo r i addominali e perdette la cosc ienza; :>occorso solleci tamente , dice trovato il ma tt ino in bnono sta to e non aver t·isentito io seguito alcun a molestia del tentato avvelenamento, tanto che ha passa to J'io ,·erno in ottimo sta to di salu te. e sen za il più p iccolo d isturlto nell 'a pparecc hi o digestivo , come nel nervoso e nel ci rc olatorio. t: gran fumatore di sigarette, rua usa poco il vino ed i liltnori spir·itosi. È co n amore e prolitto agli esercizi gi nnasti ci , non così a quell i in tellettualt. sua famiglia non esistono malauie gentilizie si a n ei pros,imi a ntenati , sia nei collaterali tanto dal lato paterno I( U, nlo dal lato matern o, e specialmente in rap p ort o a diatesi emo r mgichtl od a lterazioni nei vas i sa ngui gni. l n ' fu t>s ta prima vera ment re tutto proceàeva regolarmenta secondo l'abitu ale nella s ua il s uo s pirito entrò in uno di turbamento percltè nella sua famiglia si era discusso poco favor evolmente il suo affetto per la sign orina lilla

Io dunque cr edo che la teoria debba anco ra dominare nella patogene"i della porpora, auzi credo l'azione dei vasomotori sia r elemento più certo ed indispensabile io e-;sa malatti1. giacchè l e co ndizioni discrasiche del e la dist rofia dei capillari, prodotte o da alte raziù n i dell'apparecchio dige:'ìtivo (teoria gastro ·enter·ica dell ' Aiello) od altrimenti. non danno da sole la porpora. e d'altra qu esta può verifi ca rsi anche se nza la loro previa esistenzn. mentre l'azione dei nervi vasomotori può io tutti i cas i dare ragione della porpora avve nuta.

Per tali mi torna a propos ito di pub blicare il o:egu cnte ca"o, dalla stor ia fedele del quale risulta chiaramen te che sia, l'elemento etiologico sia il pa togenico. r isiedono nel sii\ tema nervoso in genere e nei ner·vi vasomotori in ispecie.

C. L. allievo del 1' co rso alla Scnola Mi litare ( 189 3-04), dell'etil d i anni 19. di costituzio ne lodevole. di regolare e vantaggioso sviluppo !'Cheletrico-m uscolare, ben fornito dt capelli e peli neri, di eccitabile c facile a lle e3altaziooi; n on ha sofferto mai ingoq!hi nè qualsiasi indizio di malattie disc rasi che; non ri co rda aver soffer to alcuna malattia nell'i nfanzia ; essendo allievo nel Collegio militare di Roma ebbe il morbillo tre anni fa: p oscia ble norragie (4 o 5), sortite sempr e in guarigione com pleta , e non mai complica te da orch ite o cist ite: l'ultima anrenne nello sco rso autunno, c ioè circa 6 mesi or so uo; e non i· andato mai a s ifilitiche.

Nessuna malatLia infettiva acuta o cronica rec.e n te od io co rsn.

E 1'8 maggio, ricevendo notiz ie cat tive circa la salu te ùella medesi ma, se ne acco rò t nnto da senti rsi male ; ed il co nsecuti ,·o )!ior no 9 notò una manifes tazio ne di porpora alla antenore uel petto. a quasi con fl uen ti della gran dez za da mezzo ad un centime tr o quad rato, di forma irregolarmente

Le le quali allj U:lD to, ma non scomparisco no so Lto la pressio ne delle dita. occupano un campo a forma a poco triangolare colla hase in alto a livello delle terze coste, e co ll' npice arroto nd aLo di sce ndente s• no

CIRCA LA TEOIUA

all'epiga,trio; so no disposte qna:;i ed occupano a preferenza le zone' dove inserzi one sul torace le digitazioni dei grn nùi pellorali. Rar e macchie si notano anc he alle bra ccia ed ami braccia lungo il lor o bordo estern o: il re sto della sup erficie cutan ea 11on presen ta alcuna macchia nè eruzione di sorta .

Oo po duo giorni si man :fes tarono dolori al gi nocchio destro, con leggiero arrossamento e gonliezza rilevahili nella re610 ne soprarolul ca.

Premendo e pizzica ndo la pelle non si produce' ano macchie emo rra giche.

Intanto nes:.un sintomo di lesioni n di anormale funzione negli organi toracici sia sia del c ircolatorio, e cosi del si:-.tema arti colare o degli a ltri sislemi od apparecchi organici. Respiro e polso normali, temperatura, se vuolsi, alquanto ha5sa, essendosi mantenuta in parec('hie osservazioni co nt inuate per al cuni l!iorn i tra 36° 7 e 36° :! .

Appetito e diges tione norm alissimi. Circa al nervoso è da notare però che il è più eretistico ed ecci tabile d el solito ; è preso da una preoccupa1io ne ra ta della sua salute pel solo fallo che gli si usano premu r e e L' esame dei sensi specifici ha dato i seguen ti risultati: funziono gustatoria alquanto ottusa; olfatto ed udito ni en te di note,·ole; ci rca al la vista fu notato in amb o gli occhi mio pia correggibile con lente di una dioul'ia, e leggiera restrizi one del campo visivo.

ln rapporto alla sen sib ilità cutanea non furono rilevato zone ipe restesiche. anzi r !ìem brata «limin ui ta la dolorab i1 tit. giaccbè due spilli pe r essere come due pu n te dolo rose dovevano pungere a distanza superiore alla normal e.

Co l riposo a letto e co ll ' uso dell'ergotina le macchie r ima -

DELLA I'Oitl'ORA 1;)9 sero limitate per e'tensione e per numero, anzi gli intervalli che le :.t'para,ano divenivano più chiari attestando il delimitar:;i piu preciso di quelle e for:-e che oltre alle ehiazze emorrogiche cravi auche un ce rto fonùo iperomico. a capo di ùue o tre giorni la so mministrazi one della ergotina. aYven ne ne lla notte una seco nd a esplosione di nl'lcchie. e \Olia con dolori nei muscoli pellorali.

1\ ipresa l'ergotinn, di nuovu si verifi ca l'arresto ed il miglioramento conw - e per ben trl' rolle è avrenuto lv stc,so, ci oè che dopo due •J tn• giorni di uso, quandc veniva sospesa l'crgotir;a, si verificava sempre durant e ltt notte nuov,t r 1produzione della porpora coi dol or i mu scolari. e tfU int! i nuoro miglioramento di tutto colla ripresa somm ini:o.:raz ion t' di ergutina .tlla dose di un grammo per gio rno.

È notevole che tulle le riproduzioni so no avven ute sempr\! •• solamente alln regione nnteriore del petto, nel campo sopr;• indicato , il quale appariva alla line variopinto per i direr;;i C<Jlor1, che la trasformazione de gli ele menti del portava nelle fasi dello macchie, delle quali appariva 111:\nlfe:: ta, dirò cosi. la diver:;a eta.

\gli a rti supe riori piit niente; solta nto al ginocchio Jeqro ha continuato senza interruzione il dolore sebbene in grado

'on piu l'uso della 6rgot;na, le macchie al petto sono antlate ;;com pa rendo r·on le note s uccessi ve trasformazioni «'romatiche del sa ngu e stravasato ; e non se ne so no anllt' l innovazioni. ilerò in una oiornata il 31 ma""iO dt' "' ' ,...., . dell'ergotina, aY endo per giun ta l'infermo eseguiti dr.:,:li esercizi ginnastici. si ebbe un a esp losio ne di m.wchie un vo' più in basso delle prime, cior in corrispondenza del quarto :; uperi ore dei r et ti aflclomi n(lli. Il dolort• al b andato sco mparen tlo mediante l'uso di una ginocchi era r.la.;tica .

H)O CO,SIDEIIAZIONI CliCCA J,A TE·IJH ,

\ a notato anche pa recchi e volte sono avven ute e spui:lioni sang ui gne per emorr·agie verifi cntesi in una pi ccola ins enatu ra della ton , illa destra, come si riu sciva a co nstatare colla della fa uci.

J1 33 ago,;to passò in fa miglia colla ordinaria. lvi, avendo fatto un hagno di mare , ebhe nna norella manifestazi one di macchie, le t(nali poi scomparvero colla spen:;ionc dei hagni e coll'uso della segale C ( rnuta. P iit tarcli ricominciò i bagni marini. ma questa volta facendo delle ,;emplici imme rsio ni per qualche minuto soltanto: •• co.;i ;.;li giovavano. Indi ne fece dei solforo3Ì. ,la cui non ebhe nessu n·danno: anzi con t>ssi le rare macchie che anvora di trallo in tratto apparivano, so llecitamente a di ss iparsi, n causa plausiui lme nLe dell'attivato riassorbimento che ctul'i bagni producev.: no. Finalmente ritornato alla sc uola in settembre, lo si vede in ottima sal ut e, lln· rido e robusto . moralm ente calmo e senza più quello stato 1li orgasmo nervoso che accompagnava il peri od o eruttivo.

Come si è visto, in IJUe5to caso. che fu auche osser vat o dai Tommasoli e Gen erali, mancano nffa llo le rom un i ranse della porpora: assenza completa di òìo;turhi tlell'a!)pUrt>crhio cligestivo: ne:;sun'alterazione. neppure nt•l J.(ent ·lczio. dell'app;arecchio vasale. nessu na malattia cli ...crasica o da infezione: nessuno dalla vita normale. non fatiche ercessive, non penuria nell'al imrntazione. 11011 abitazione malsana. non eccessi di alcuna: mPntrt> prevale il temperamento nerropatico del soggeuo e nsulta l' esplosione dell a mala tt ia dopo un a mo1·at e eccess ivamente se ntita. In oltre è ben notevole l'osservazione che l'nso dell'e rgo tina dominava cosi hen e l A manifestazioni della po rpo ra; ciò mi obbliga a riro no:'cere giuste le os.;ervazion i dell ' Henoch e

OEI.I.A. I>ORPORA E\IOLIRAt.JCA IG I dal Bau"r (.racco ud) e ad a!'\sociarmi all'avviso loro. che cioè il fntto 'ra ppre se nterehhe un appoggio della dipendenza della porpora dalla funzione dei nervi \asomolori. In faui la sel(ale cornuta ed il suo derivato, l'ergotina, fu un tempo ammes»o ( l ) che agissero stimolando il simpatico; ma sebbene. come dice il Bioz 1terapia clinica), CJ06sla ipotesi sia stata contratl ella dagli esperimen ti . pure rimane sempre certa l'azione iperci oetica di essi medicinali sulle fibre muscolari li-cie delle fHir PIÌ va,ali.

.\ ssodato per me che i nervi Yasomotori rappresentano un elemento neces'ìario t> talvolta an che escl usc vo uella padella porpora emorragica, resterebbe a rispondere a due quesiti: da quali agenti souo messi in giuoco i nervi; e quali cen tri di es"i vengono eccitati o dee se con stim olazione d iretta o riflessa.

.\ l primo quesito mpondere1 cos i: nella p01 pora ùi ori· gine disrrasica od infettiva sa rebbero le tossine circoln oti che agireubero sui ,·asomotori; e nei casi come IJU t'llo da mc riferito, d 'origine nec·vosa. l'azione dei nen'i sarehhe idiopatica.

Cir ·a .d risponderei che per ben int endere la forma. e lo limi tate dimensioni delle macchie emorragiche f' la loro abituale hisognerehbe ritenere che i cen tri principalmente colpiti i gaoglti lot·ali aùio'<I 'C•>Iari e1l i re,;:ionali per sti mol:tzione sia diretta (piit ordinar iamente), sia rifiessa, come forse è lec1t0 ammette r e in ma ,;,.ima nei casi d'oric:ine put·amente nevr·opaticn.