EN LA CONSULTA DEL EPID

Antecedentes Personales

Varón de 43 años, fumador de un paquete diario de tabaco (Índice paquete-año 20) y de marihuana ocasional, sin antecedentes personales ni familiares de interés. Es soldador profesional desde hace 20 años, sobre todo de aluminio y hierro, sin ninguna otra exposición relevante en su tiempo libre. Comenta que no siempre utiliza el equipo de protección respiratoria y que, en el ambiente de trabajo, existen concentraciones elevadas de estos metales.

El paciente se encuentra en estudio por parte de Otorrinolaringología por una sialolitiasis en la glándula submandibular y, en ese contexto, se realiza una Tomografía axial computarizada (TAC) de cuello. De forma casual, en los vértices pulmonares, se observa una afectación centrolobulillar difusa, lo que motiva su derivación al servicio de Neumología para estudio.

Datos Cl Nicos

Se encuentra completamente asintomático a nivel respiratorio y, tanto la exploración física como las constantes, son rigurosamente normales.

Pruebas Complementarias

Inicialmente se realiza una exploración funcional respiratoria completa (espirometría, pletismografía y difusión pulmonar de monóxido de carbono) que no muestra alteraciones y se completa el estudio con una analítica con autoinmunidad (normal) y una TAC de tórax (figura 1). En ella destacan imágenes nodulares milimétricas de baja atenuación, mal definidas, de distribución centrolobulillar, que afectan de forma difusa y simétrica a ambos pulmones, con cierto respeto subpleural. Asocia depósito de material radioopaco en los ganglios hiliares y mediastínicos. Con estos hallazgos, se opta por realizar una broncoscopia, fundamentalmente para descartar la causa infecciosa y orientar el diagnóstico con el lavado broncoalveolar (LBA). La microbiología resulta negativa, incluyendo las micobacterias, y en el LBA se aprecia un 33% de linfocitos sin otro hallazgo destacable. También se realiza una biopsia transbronquial, que muestra depósitos de hemosiderina, tanto a nivel extracelular como en el interior de los histiocitos (siderófagos).

Ante la duda inicial de una neumonitis por hipersensibilidad (NH) frente a una neumoconiosis, se presenta el caso en el comité multidisciplinar. Se opta por realizar una videoto- racoscopia para obtener una biopsia quirúrgica. Con la pieza se pone en evidencia una afectación pulmonar compuesta, fundamentalmente, por siderófagos (macrófagos con pigmento de hierro citoplasmático) tanto a nivel intersticial como alveolar sin observar ningún dato típico de la NH. La mayor parte de los depósitos se localizan alrededor de los septos broncovasculares. Añadido a esto, el paciente presenta, de forma reiterada, la ferritina elevada en sangre periférica, por lo que se descartan otras etiologías como la hemocromatosis o las enfermedades hepáticas.

Finalmente, ante la clara exposición laboral a los humos de soldadura, los hallazgos radiológicos e histológicos y la ferritina elevada en sangre periférica (por sobrecarga sistémica de hierro), se realiza el diagnóstico de siderosis del soldador.

Diagn Stico

SIDEROSIS DEL SOLDADOR.

Evoluci N

En los siguientes años al diagnóstico, el paciente ha cambiado de puesto de trabajo y ha eliminado la exposición ocupacional. Sin embargo, en visitas posteriores, el patrón radiológico no ha desaparecido, aunque tampoco ha presentado ningún deterioro clínico ni funcional.

Discusi N

Hasta el siglo XIX, los herreros unían las piezas metálicas utilizando la fragua, el martillo y el yunque. A principios de ese siglo se introdujeron los primeros sopletes, y a finales, surgieron las primeras andanzas con las soldaduras eléctricas.

La soldadura conlleva, de forma inevitable, la creación de humos que contienen una mezcla de partículas y gases generados por el fuerte calentamiento de las sustancias presentes en las piezas a soldar, en su recubrimiento o en el ambiente.

La siderosis del soldador o neumoconiosis siderótica fue descrita por primera vez en 1936 por Doig y McLaughlin¹. Se trata de una enfermedad pulmonar que aparece en soldadores, secundaria a la exposición mantenida de polvo de hierro.

Se trata de una patología poco documentada. La mayoría de las publicaciones provienen de Japón, uno de los países con mayor incidencia de neumoconiosis.

Tal y como describimos en este paciente, en la mayoría de ocasiones, esta enfermedad es secundaria a una inhalación crónica de partículas inorgánicas de pequeño tamaño y tiene un curso benigno. Sin embargo, existen casos descritos de rápido deterioro y fibrosis pulmonar²,³. Adicionalmente se ha descrito un aumento en el riesgo de cáncer en estos trabajadores conforme aumenta la duración y la intensidad de su exposición. El principal mecanismo por el que se produce la toxicidad pulmonar es la creación de radicales libres, altamente reactivos, que favorecen la producción de citoquinas proinflamatorias⁴ .

A nivel radiológico la afectación suele ser, como la reflejada en este caso, difusa y simétrica, en forma de nódulos centrolobulillares mal definidos5. Además, en las muestras histológicas se observan macrófagos cargados con óxido de hierro y hemosiderina. A consecuencia de esta carga sistémica de hierro, en sangre periférica llama la atención un aumento de los niveles de ferritina, al igual que en LBA, lo cual puede ayudar a realizar el diagnóstico6

El tratamiento en la mayoría de los casos es sintomático, haciendo hincapié en la necesidad de evitar el contacto con el humo de soldadura.

En definitiva, se trata de una enfermedad poco frecuente y, por tanto, poco sospechada, pero que debe ser tenida en cuenta en pacientes con hallazgos y exposición compatibles

Bibliograf A

1. Doig AT, Mc Laughlin AIG. X-ray appearance of the lungs of electric arc welders. Lancet 1936; 1: 771-5.

2. Ishida Y, Sera K, Ohta K, Kageshita T. [A case of rapid development of arc welder’s lung during the course of a year]. Nihon Kokyuki Gakkai Zasshi. 2003 May;41(5):351-5. Japanese.

3. Kaida H, Utsunomiya T, Koide Y et al. A case of welder’s pneumoconiosis treated with corticosteroid followed by nintedanib. Respir Med Case Rep. 2022 Aug 19;39:101729.

4. B.D. Beck, J.D. Brain, D.E. Bohannon. An in vivo hamster bioassay to assess the toxicity of particulates for the lungs. Toxicol. Appl. Pharmacol., 66 (1) (1982), pp. 9-29

5. Khalid I, Khalid TJ, Jennings JH. A welder with pneumosiderosis: a case report. Cases J. 2009 Apr 20;2:6639.

6. Mariani R, Pelucchi S, Paolini V et al. Prolonged exposure to welding fumes as a novel cause of systemic iron overload. Liver Int. 2021 Jul;41(7):1600-1607.

Figuras

El D A A D A En La Consulta De Epid

Diagn Stico Inesperado

Y Nuevo Enfoque

TERAPÉUTICO: A PROPÓSITO

DE UN CASO DE DIPNECH

Autora

Dra. Ana Belén Llanos González

Complejo Hospitalario Universitario de Canarias. Santa Cruz de Tenerife