EN LA CONSULTA DEL EPID

Antecedentes Personales

Mujer de 49 años, remitida a consulta de Neumología en 2020. Entre sus antecedentes personales destaca alergia a metoclopramida y ácido acetilsalicílico, hipertensión arterial, dislipemia, hipotiroidismo, gastritis crónica atrófica y dos episodios de trombosis venosa profunda en miembro inferior derecho. No hábitos tóxicos.

Ama de casa, independiente para las actividades básicas de la vida diaria, sin exposición a tóxicos, animales ni otros neumoalérgenos. Sin antecedentes familiares respiratorios.

Datos Cl Nicos

Acude a consulta por clínica respiratoria de un año de evolución, consistente en tos, expectoración blanquecina ocasional y disnea grado 2 mMRC. Negó autoescucha de sibilantes, dolor torácico o hemoptisis. A la anamnesis dirigida no refirió artromialgias, fotosensibilidad, reflujo gastroesofágico, xerostomía-xeroftalmia, problemas deglutorios ni fenómeno de Raynaud.

Exploraci N

En su exploración física se objetivó 97% de saturación basal de oxígeno por pulsioximetría, con una frecuencia cardiaca de 75 latidos/minuto. Consciente, orientada en las tres esferas y colaboradora. Normohidratada, normoperfundida. Eupneica en reposo. Ausencia de acropaquias. Su auscultación cardiopulmonar y exploración abdominal fueron normales. Miembros inferiores con signos de insuficiencia venosa crónica, sin edemas.

Pruebas Complementarias

En las pruebas complementarias realizadas se objetivó hemograma, bioquímica y coagulación normal; estudio autoinmune completo con perfil de miositis negativo; cultivos de secreción y lavado broncoalveolar (BAL) negativos, con recuento celular diferencial en BAL normal; niveles de inmunoglobulinas normales e IgG específicas a Aspergillus y Penicillium negativas.

Las pruebas funcionales respiratorias iniciales mostraron un patrón respiratorio mixto con obstrucción moderada y descenso leve de la difusión CO (FVC 2420cc- 65%, FEV1 1550cc- 53%, FEV1%FVC 64%, DLCOc 76%, KCOc 99%). Recorrió 385 metros en la prueba de marcha de seis minutos, sin objetivarse desaturación oximétrica y con un grado de disnea EVA 5/10 puntos. En TACAR tórax destacó patrón de perfusión en mosaico difuso, con atrapamiento aéreo y micronódulos de distribución aleatoria periférica (figura 1).

Tras su valoración en comité multidisciplinar de enfermedades pulmonares intersticiales difusas (EPID) se decidió realizar una criobiopsia pulmonar. La anatomía patológica destacó la presencia de hiperplasia multifocal de células neuroendocrinas asociada con varios focos de tumorlet, como hallazgos compatibles con hiperplasia difusa idiopática de células neuroendocrinas del pulmón (DIPNECH) (figura 1).

Diagn Stico

DIPNECH.

Evoluci N

Se adoptó inicialmente una conducta terapéutica conservadora con la administración de broncodilatadores (BD) y esteroides inhalados (CI). Seis meses después, la paciente refirió deterioro clínico con intensificación de la tos y disnea grado 3 mMRC. A su vez, se comprobó empeoramiento funcional con descenso de 240cc-6% de FVC y 180cc5% de FEV1. No se observaron cambios oximétricos ni auscultatorios concomitantes. Se asoció esteroides orales a dosis bajas al tratamiento inicial, a la vez que se realizó Angio-TAC y TACAR Tórax, sin objetivar cambios respecto a control radiológico previo ni signos sugestivos de tromboembolismo pulmonar. La ausencia de mejoría clínico-funcional a pesar del ajuste terapéutico, condicionó el inicio de análogos de somatostatina subcutáneos (AS) y la retirada de los esteroides. Tras un año de tratamiento mensual con octreotida 20 mg subcutáneo, ha mejorado la función pulmonar (incremento de FVC +350cc y FEV1 +100cc), disminuyendo la intensidad de la tos y la disnea. Radiológicamente no se han advertido cambios. Como efectos adversos a destacar, la paciente presentó náuseas y vómitos autolimitados sólo en la primera administración de (AS).

Discusi N

La DIPNECH es idiopática por definición, aunque puede ser consecuencia de un daño pulmonar crónico desconocido que afecta a la pequeña vía aérea, teniendo una mayor prevalencia en mujeres, sin hábito tabáquico activo y en la 5ª-6ª década de la vida¹. La hiperplasia multifocal neuroendocrina pulmonar asociada con tumorlets es una condición preinvasiva que puede desarrollar tumores carcinoides, además de acompañarse de un infiltrado inflamatorio crónico y fibrosis de la vía aérea (bronquiolitis constrictiva)². Se caracteriza por presentar tos crónica, disnea y nódulos pulmonares multifocales con atenuación en mosaico en TACAR Tórax. La clínica se debe en gran parte a la bronquiolitis obliterante constrictiva, de curso indolente con deterioro respiratorio progresivo y difícil tratamiento. Aunque la biopsia pulmonar quirúrgica es la técnica óptima para el diagnóstico³,⁴, la biopsia pulmonar transbronquial y la criobiopsia pulmonar pueden permitir el diagnóstico seguro de esta entidad. Respecto a la actitud terapéutica, según series de casos y estudios de pequeño tamaño muestral, se recomienda individualizar la actitud a seguir valorando el uso de CI u orales, BD y AS¹. Al-Toubah et al5 en su estudio con 42 pacientes de clínica similar a nuestro caso (40 de ellas mujeres), mostró como 33 tras iniciar tratamiento con octreotida/lanreotida presentaban una mejoría clínica e incluso a largo plazo funcional con incremento del FEV¹. Del mismo modo, la revisión de Almquist et al¹ recopila los tratamientos de varias series de casos de DIPNECH, junto a sus variables clínico-funcionales y, en función de ello, sugiere un plan diagnóstico-terapéutico a seguir donde destaca:

A. Si existe la presencia de múltiples nódulos con uno o más dominantes >5 mm y patrón de atenuación en mosaico en TC Tórax considerar la resección quirúrgica del nódulo dominante. Si su histología muestra malignidad tratar según guías clínicas; pero si se objetiva DIPNECH considerar en pacientes:

• Sintomáticos inicio de AS +/- BD y CI con reevaluación de la respuesta mediante pruebas de función pulmonar, TC tórax y valoración de síntomas.

• Asintomáticos evaluar cada 12-24 meses con TC tórax y si se objetiva progresión clínico-funcional o radiológica considerar AS+/- BD y CI.

B. Si hay múltiples nódulos en TC Tórax con patrón de atenuación en mosaico y patrón respiratorio obstructivo valorar biopsia quirúrgica. Si se diagnostica DIPNECH y el paciente es:

• Sintomático considerar inicio de AS +/- BD y CI. Monitorizar la respuesta con TC Tórax anual, pruebas funcionales y evaluación clínica.

• Asintomático evaluar cada 12-24 meses con TC Tórax y si se objetiva progresión clínico-funcional o radiológica considerar AS+/- BD y CI.

Aunque existen evidencias de la eficacia potencial de AS en la mejora de los síntomas respiratorios y la evolución funcional de los pacientes con DIPNECH, son necesarios ensayos clínicos prospectivos e investigar nuevas dianas terapéuticas.

Bibliograf A

1. Almquist DR, Ernani V, Sonbol MB. Diffuse idiopathic pulmonary neuroendocrine cell hyperplasia: DIPNECH. Curr Opin Pulm Med. 2021 Jul 1; 27(4):255-261. doi: 10.1097/ MCP.0000000000000776.

2. WHO Classification of Tumours 5Th Ed. Thoracic Tumours. WHO Classification of Tumours Editorial Board. 2021: 130-132

3. Rossi G, Cavazza A, Spagnolo P, Sverzellati N, Longo L, Jukna A, Montanari G, Carbonelli C, Vincenzi G, Bogina G, Franco R, Tiseo M, Cottin V, Colby TV. Diffuse idiopathic pulmonary neuroendocrine cell hyperplasia syndrome. Eur Respir J. 2016 Jun;47(6):1829-41. doi: 10.1183/13993003.01954-2015.

4. Rodríguez-Zarco E, García-Escudero A, González-Cámpora R. Hiperplasia difusa idiopática de células neuroendocrinas de pulmón (DIPNECH): una entidad preneoplásica,infradiagnosticada y poco conocida. Rev Esp Patol. 2016; 49 (4): 234–238. doi:10.1016/j. patol.2016.05.002

5. Al-Toubah T, Strosberg J, Halfdanarson TR, Oleinikov K, Gross DJ, Haider M, Sonbol MB, Almquist D, Grozinsky-Glasberg S. Somatostatin Analogs Improve Respiratory Symptoms in Patients With Diffuse Idiopathic Neuroendocrine Cell Hyperplasia. Chest. 2020 Jul;158(1):401-405. doi: 10.1016/j.chest.2020.01.031.

6. Al-Toubah T, Grozinsky-Glasberg S, Strosberg J. An Update on the Management of Diffuse Idiopathic Pulmonary Neuroendocrine Cell Hyperplasia (DIPNECH). Curr Treat Options Oncol. 2021 Feb 27;22(4):28. doi: 10.1007/s11864-021-00828-1.

Figuras

IMAGEN 1. a, b, c) Cortes axiales de tomografía computarizada de alta resolución (TACAR) de tórax donde se observa patrón de perfusión en mosaico difuso, con atrapamiento aéreo y micronódulos de distribución aleatoria periférica (el mayor de 9 mm en LII en imagen c); d) Hiperplasia intraepitial neuroendocrina y tumorlet con tinción de hematoxilina eosina; e) Hiperplasia neuroendocrina bronquial.

Figura 1. a,b,c) Cortes axiales de tomografía computarizada de alta resolución (TACAR) de tórax donde se observa patrón de perfusión en mosaico difuso, con atrapamiento aéreo y micronódulos de distribución aleatoria periférica (el mayor de 9 mm en Lll en imagen c); d) Hiperplasia intraepitial neuroendocrina y tumorlet con tinción de hematoxilina eosina; e) Hiperplasia neuroendocrina bronquial.