VASCULITIS ANCA Y FIBROSIS PULMONAR

Autora

Dra. Candela Serra

Hospital Universitari de Vic. Barcelona

Antecedentes Personales

Paciente de 66 años exfumador con DTA de 40paquetes/año y con Trastorno obsesivo-compulsivo en tratamiento con Risperidona, sin otros antecedentes a destacar.

Datos Cl Nicos

Consulta a su hospital de referencia por fiebre de 3 semanas de evolución y astenia. Al interrogatorio dirigido confirma disnea de esfuerzo (mMRC1) de aproximadamente dos años de evolución y tos seca ocasional.

Exploraci N

En la exploración física destaca crepitantes secos bibasales con saturación de 96% sin suplemento de oxígeno.

Pruebas Complementarias

– Analítica sanguínea: ERS 102 mmol/h, Hgb 8 g/dl (previa 11), Urea 61 mg/dl, Creatinina 2.86 mg/dl, FG 22 ml/min, p-ANCA 1/320, Elisa Anticuerpos contra Mieloperoxidasa positivo

– Analítica de orina: Cociente prot/creat 1.3, eritrocitos >150pc, Leucocitos 5070pc, 90% de dismorfia eritrocitaria

– TC de tórax al ingreso: Enfermedad intersticial fibrosante difusa sin signos de actividad, con patrón de Neumonía intersticial usual (NIU).

– Biopsia renal: Glomerulonefritis pauciinmune. Necrosis fibrinoide segmentaria con proliferación extracapilar.

– Función pulmonar: FVC 2,03l (44%), FEV1 1.82l (53%), relación 118. DLCO: 30% KCO: 64%.

Evoluci N

A nivel renal, evoluciona con cifras máximas de creatinina de 3,55 mg/dL y FG de 18 ml/min. Se inician pulsos de metilprednisolona a 250mg por 3 días, con mejoría de la función renal, sin requerir hemodiálisis. A nivel respiratorio agrega esputos hemoptoi- cos, fiebre, hipoxemia y nuevos infiltrados bilaterales en radiografía de tórax por lo que se solicita nuevo TC que informa vidrio deslustrado difuso, planteando como diagnóstico diferencial hemorragia alveolar. En broncoscopia se observan restos hemáticos y 10% de hemosiderófagos en el lavado broncoalveolar. Se administran pulsos de metilprednisolona de 1gr por 3 días y Ciclofosfamida 1gr. Posteriormente evoluciona con distrés respiratorio agudo (PAFI 48), por lo que se inicia oxígeno a alto flujo con FiO2 máxima de 80%, se realizan 4 sesiones de plasmaferesis y se agrega Rituximab con mejoría posterior. También, realizó tratamiento con Piperacilina-tazobactam de forma empírica, Valganciclovir por PCR de Citomegalovirus positiva y profilaxis de Pneumocystis jirovecii con septrim.

Al alta presenta mejoría de la función renal con FG de 45mL/min/1.73m2, pero persistiendo con disnea a mínimos esfuerzos y altos requerimientos de oxigenoterapia (VMX 35%). Se realiza nuevo TC de tórax en el que se evidencia progresión de la fibrosis. Como incidencias ha presentado TVP iliofemoral, iniciándose anticoagulación. Se comenta el caso en Comité de Enfermedades Intersticiales en conjunto con Reumatología y se decide agregar tratamiento antifibrótico ante la evidencia de progresión. También es valorado por la unidad de trasplante pulmonar, quienes desestiman al paciente como candidato, dada la miopatía crítica que presenta.

Reingresa al mes por neutropenia febril, interpretada secundaria a fármacos. Se retira el Valganciclovir, se inician factores estimulantes de colonias y se cubre con Piperacilina-tazobactam, con mejoría posterior de los neutrófilos y la fiebre.

Finalmente reingresa por posible broncoaspiración, con aumento de requerimientos de oxígeno y empeoramiento radiológico. A pesar de agregar tratamiento antibiótico y medidas de soporte, fallece.

Diagn Stico

VASCULITIS P-ANCA CON AFECCIÓN RENO-PULMONAR, CON GLOMERULONEFRITIS, PROBABLE HEMORRAGIA ALVEOLAR DIFUSA Y FIBROSIS PULMONAR PROGRESIVA.

Cumpliendo los criterios del Colegio Americano de Reumatología para el diagnóstico de Poliangeitis microscópica¹.

Discusi N

La asociación de fibrosis pulmonar con vasculitis ANCA ha sido descripta en varias series de casos², siendo más frecuente su asociación con anticuerpos p-ANCA con especificidad contra la Mieloperoxidasa. La Polangeitis microscópica, es por tanto la vasculitis que se asocia más frecuentemente con fibrosis pulmonar, describiéndose desde un 15 a un 47% de coexistencia de ambas enfermedades³.

La enfermedad pulmonar intersticial difusa (EPID) puede manifestarse previamente a la vasculitis en un 14-85% de pacientes, simultáneamente en un 36-67% y posteriormente en un 8-21%. También se han descriptos pacientes con ANCA positivos y fibrosis pulmonar, quienes no desarrollaron manifestaciones de vasculitis⁴ .

Los pacientes con vasculitis ANCA y EPID (EPID-ANCA) tienen una mortalidad de 2 a 4 veces mayor respecto a los pacientes con la misma vasculitis y sin EPID. Siendo las principales causas de muerte la exacerbación de EPID, la EPID fibrosante progresiva, las infecciones y la hemorragia alveolar difusa².

Por otro lado, al valorar pacientes con Fibrosis pulmonar idiopática (FPI), la presencia de anticuerpos ANCA-MPO se ha asociado también a un peor pronóstico³.

La principal diferencia epidemiológica entre la FPI y el patrón NIU asociado a vasculitis ANCA, es la menor asociación de este último grupo al tabaco⁴

A nivel fisiopatológico se sugieren mecanismos compartidos entre la FPI y EPID-ANCA, al encontrarse la misma variante mutada del promotor de la mucina 5B (MUC5B), principal factor de riesgo genético de la FPI, en las dos enfermedades⁴ .

El patrón tomográfico más frecuentemente informado en EPID-ANCA, es el de NIU, en hasta un 78% de los casos⁴ .

El patrón histológico más frecuente es también el NIU, pudiendo asociar cambios inflamatorios adicionales, como folículos linfoideos y bronquiolitis, a diferencia de la FPI⁴ .

El tratamiento de la EPID-ANCA es un terreno incierto, donde la inmunosupresión tienen un claro papel para el tratamiento de la vasculitis, pero no así en las EPID fibrosantes en las que podría ser perjudicial².

En recientes revisiones proponen el uso de antifibróticos en pacientes con vasculitis y fibrosis progresiva (patrón NIU o NINE fibrosante), siempre considerando el tratamiento inmunosupresor si se requiere por la vasculitis y utilizando la discusión en el comité multidisciplinar como la mejor opción para valorar cada caso en particular⁴,5

Bibliograf A

1. Suppiah R, Robson JC, Grayson PC, Ponte C, Craven A, Khalid S, et al. 2022 American College of Rheumatology/European Alliance of Associations for Rheumatology Classification Criteria for Microscopic Polyangiitis. Arthritis Rheumatol. 2022;74(3):400–6.

2. Maillet T, Goletto T, Beltramo G, Dupuy H, Jouneau S, Borie R, et al. Usual interstitial pneumonia in ANCA-associated vasculitis: A poor prognostic factor. J Autoimmun [Internet]. 2020;106(September):102338. Available from: https://doi.org/10.1016/j. jaut.2019.102338.

3. Watanabe T, Minezawa T, Hasegawa M, Goto Y, Okamura T, Sakakibara Y, et al. Prognosis of pulmonary fibrosis presenting with a usual interstitial pneumonia pattern on computed tomography in patients with myeloperoxidase anti-neutrophil cytoplasmic antibody-related nephritis: A retrospective single-center study. BMC Pulm Med. 2019;19(1):1–10.

4. Kadura S, Raghu G. Antineutrophil cytoplasmic antibody-associated interstitial lung disease: A review. Eur Respir Rev. 2021;30(162).

5. Yamakawa H, Toyoda Y, Baba T, Kishaba T, Fukuda T, Takemura T, et al. Anti-Inflammatory and/or Anti-Fibrotic Treatment of MPO-ANCA-Positive Interstitial Lung Disease: A Short Review. J Clin Med. 2022;11(13).

Figuras

El D A A D A En La Consulta De Epid

NEUMONÍA INTERSTICIAL CON CARACTERÍSTICAS AUTOINMUNES (IPAF)

Autor

Dr. Juan Rigual Bobillo

Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid