DÍA EN LA CONSULTA DEL EPID

Datos Personales

Se trata de una mujer de 68 años, sin antecedentes patológicos de interés.

Datos Cl Nicos

Es remitida al servicio de Urgencias por un cuadro de desorientación súbita y fiebre de hasta 39 °C de 4 horas de evolución. La paciente mencionaba únicamente dolor lumbar progresivo en los días previos al ingreso.

Pruebas Complementarias

La analítica sanguínea mostró leucocitosis con neutrofilia, sin otras alteraciones relevantes (pendiente de los resultados de hemocultivos). La radiografía de tórax y el electrocardiograma fueron anodinos. Al examen físico, se encontraba clínica y hemodinámicamente estable, sin focalidad neurológica ni otros hallazgos significativos. Ante un cuadro febril inespecífico, se solicitó una tomografía computarizada body (TCBODY). Tras descartarse afectación radiológica aguda a nivel craneal, se realizó una punción lumbar con salida de líquido hemático. El análisis del líquido cefalorraquídeo fue compatible con meningitis secundaria a Staphylococcus aureus sensible a meticilina (SASM). En la TC de abdomen se observaron múltiples infartos esplénicos que obligaron a descartar endocarditis. Se inició tratamiento empírico con vancomicina, ampicilina, ceftriaxona, aciclovir y se trasladó a la paciente a la unidad de cuidados intensivos. El ecocardiograma transtorácico (ETT) no permitió confirmar el diagnóstico de endocarditis, siendo necesario progresar a una ecocardiografía transesofágica (ETE) objetivándose una imagen compatible con una vegetación, móvil y de aproximadamente 11x7 mm en la cara auricular del velo posterior de la válvula mitral (figura.1-E) con insuficiencia leve asociada, sin otros signos de disfunción miocárdica. A las 24 horas, se identificó un crecimiento de SASM en los hemocultivos. Durante las primeras 48 horas del ingreso, la paciente se mantuvo estable sin necesidad de soporte ventilatorio invasivo. Sin embargo, tras desarrollar un cuadro clínico compatible con edema agudo de pulmón, requirió intubación orotraqueal (IOT), conexión a ventilación mecánica y tratamiento médico del mismo. Posteriormente, es extubada precisando únicamente oxigenoterapia convencional. Una semana después, presentó un deterioro respiratorio progresivo, taquipnea y desaturación requiriendo nuevamente IOT. En la radiografía de tórax se observó un aumento de densidad con áreas de consolidación en ambos cam- pos pulmonares. Se realizó un nuevo ETT sin constatar progresión de la enfermedad de base. En la ETE se evidenció una mejoría significativa del tamaño de la vegetación móvil en la válvula mitral (figura.1-F). Ante ausencia de compromiso cardiaco como causa de empeoramiento radiológico, se procedió a realizar una TC de tórax en la que se evidenciaban consolidaciones y opacidades en vidrio deslustrado bilaterales con una distribución difusa y parcheada (figura.1 A-B). El caso fue comentado en sesión multidisciplinar y tras valorar el riesgo-beneficio se realizó una broncoscopia diagnóstica con biopsia transbronquial. El lavado broncoalveolar presentó linfocitosis de 30%, sin otros hallazgos asociados. Dada la situación de gravedad y la sospecha de neumonía organizada secundaria (NOS), se decidió iniciar metilprednisolona 250 mg IV al día por tres días con posterior reducción a dosis de mg/kg/día. La evolución desde el punto de vista respiratorio fue favorable sin afectar a las infecciones activas. Los resultados de la anatomía patológica fueron compatibles con neumonía organizada (NO).

Diagn Stico

NEUMONÍA ORGANIZADA SECUNDARIA A ENDOCARDITIS Y MENINGITIS POR STAPHYLOCOCCUS AUREUS SENSIBLE A METICILINA.

Evoluci N

Tras una semana de tratamiento, la paciente es extubada con éxito y trasladada a la planta de hospitalización. A las tres semanas, se repitió la TC de tórax y la ETE (figura.1). En la TC de tórax se evidenció una mejoría del patrón previamente mencionado con tractos cicatriciales y patrón reticular residual (figura. 1 C-D). En la ETE se describió una resolución completa de la vegetación sobre la válvula mitral (figura. 1-G). La paciente fue dada de alta del hospital con una pauta descendente de prednisona oral sin requerir oxigenoterapia.

Discusi N

La NO es una entidad inflamatoria inespecífica definida por la presencia de tejido de granulación (miofibroblastos y tejido conectivo) en la luz de los bronquiolos, ductos alveolares y alveolos¹. La NO se clasifica en idiopática o criptogénica (NOC) y en secundaria (NOS). La NOS se asocia a diferentes etiologías como las infecciones, fármacos, enfermedades autoinmunes, malignidad u otras neumonías intersticiales idiopáticas, entre otras¹. La información acerca de la epidemiología de esta condición es limitada. En un estudio realizado en Islandia se evidenció una incidencia anual media de 1,97/100.000 habitantes (1,10/100.000 y 0,87/100.000 para NOC y NOS respectiva- mente)2. El diagnóstico se basa en hallazgos clínicos, radiológicos e histopatológicos compatibles con la enfermedad3. El tratamiento de la NO incluye corticoides a dosis variables, macrólidos e inmunosupresores presentando una adecuada respuesta en la mayoría de los casos, siendo fundamental tratar la enfermedad concomitante en la NOS¹,³.

La clasificación de la NO en criptogénica o secundaria es fundamental para el tratamiento y el pronóstico de la enfermedad. La NOC suele responder de forma adecuada al tratamiento con corticoides y el pronóstico suele ser favorable¹,². Por otro lado, el pronóstico de la NOS se ve condicionado por la evolución de la patología de base¹,³. Hasta la fecha, no existen ensayos clínicos que ratifiquen su manejo. La gran mayoría de estudios se basan en guías de práctica clínica y experiencia de centros expertos. En la actualidad, existen casos reportados de NOS al tratamiento con daptomicina en pacientes con endocarditis aguda (la resolución del cuadro fue espontánea tras suspender el antibiótico)⁴. Por otro lado, existe un reporte de caso acerca de NOS a neumonía viral por influenza B, en el que se inició corticoide a 0.5 mg/kg/día con evolución satisfactoria5. Finalmente, dada la pandemia actual, la NOS a COVID-19 evoluciona habitualmente de forma favorable con corticoide. Sin embargo, en nuestra búsqueda bibliográfica no encontramos casos de NOS a endocarditis y meningitis. En el caso de nuestra paciente, tras la decisión multidisciplinar y las limitadas opciones terapéuticas, se decidió el tratamiento con corticoides a dosis mencionadas asumiendo el riesgo de inmunosupresión y los focos infecciosos activos. Existe un estudio que respalda el tratamiento con bolos de corticoide en otras entidades como glomerulonefritis secundaria a endocarditis infecciosa. En dicho estudio, se demostró la eficacia de la plasmaféresis y los corticoides a dosis altas en una paciente con escasa respuesta al tratamiento antibiótico y compromiso renal relevante6. Es importante recalcar que la afectación respiratoria pudo estar en relación con los múltiples fármacos utilizados para el manejo. Sin embargo, la situación crítica de la paciente no permitió la retirada de ninguna medicación. En conclusión, el tratamiento con corticoide podría tener un efecto beneficioso en la NOS a procesos infecciosos activos y escasa respuesta al tratamiento de la patología de base, sin afectar de forma relevante la evolución de la infección asociada.

Bibliograf A

1. King TE Jr, Lee JS. Cryptogenic Organizing Pneumonia. N Engl J Med. 2022 Mar 17;386(11):1058-1069.

2. Gudmundsson G, Sveinsson O, Isaksson HJ, Jonsson S, Frodadottir H, Aspelund T. Epidemiology of organising pneumonia in Iceland. Thorax 2006;61(9):805-8.

3. Cherian SV, Patel D, Machnicki S, Naidich D, Stover D, Travis WD, Brown KK, Naidich JJ, Mahajan A, Esposito M, Mina B, Lakticova V, Cohen SL, Muller NL, Schulner J, Shah R, Raoof S. Algorithmic Approach to the Diagnosis of Organizing Pneumonia: A Correlation of Clinical, Radiologic, and Pathologic Features. Chest. 2022 Jul;162(1):156-178.

4. Søndergaard TS, Schumacher H, Norup K. Mulig daptomycininduceret pneumoni [Possible daptomycin-induced organizing pneumonia]. Ugskr.Laeg. 2010;172(32):2172-4.

5. Asai N, Yokoi T, Nishiyama N, Koizumi Y, Sakanashi D, Kato H, Hagihara M, Suematsu H, Yamagishi Y, Mikamo H. Secondary organizing pneumonia following viral pneumonia caused by severe influenza B: a case report and literature reviews. BMC Infect Dis 2017;17(1):572. doi: 10.1186/s12879-017-2677-1.

6. Malhotra K, Yerram P. Plasmapheresis and corticosteroids in infective endocarditis-related crescentic glomerulonephritis. BMJ Case Rep 2019;12(3):e227672. doi: 10.1136/bcr2018-227672.

Figuras

consolidaciones y opacidades en vidrio deslustrado bilaterales con una distribución difusa y parcheada. C-D) TC de tórax de control tras tratamiento con corticoides: adecuada respuesta al tratamiento con tractos cicatriciales y patrón reticular residual en zonas previamente afectadas. E) ETE: imagen compatible con vegetación, móvil y de aproximadamente 11x7 mm en la cara auricular del velo posterior de la válvula mitral (flecha blanca). F) ETE: vegetación móvil de aproximadamente 8x4 mm en la válvula mitral con mejoría respecto a E. G) ETE: resolución de la vegetación móvil tras el tratamiento.

EL DÍA A DÍA EN LA CONSULTA DE EPID

FIBROSIS PULMONAR EN ALBINOS:

UNA MANIFESTACIÓN DEL SÍNDROME DE HERMANSKYPUDLAK

Autora

Dra. Aylaf Latif Essa

Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid

Antecedentes Personales

Mujer de 66 años con antecedentes de albinismo, diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial, ferropenia sin anemia, hace años presentó metrorragias de repetición con necesidad de trasfusión de hemoconcentrados además de episodios de epistaxis autolimitados. Como antecedentes familiares tanto su hermano como su padre y tíos paternos fallecieron de jóvenes de patología pulmonar con albinismo. Tiene tres hermanos vivos con albinismo y fibrosis pulmonar avanzada. No tiene animales en domicilio. Niega exposiciones ocupacionales o ambientales. Trabaja de vendedora de cupones.

Datos Cl Nicos

Remitida a consulta de neumología general por infecciones respiratorias de repetición desde hace años, refiere clínica consistente en tos seca con disnea grado 2 de la mMRC.

Aporta una radiografía de tórax en la cual se observa aumento inespecífico de densidad en bases y lóbulo medio, no se disponen de radiografías previas para comparar.

Exploraci N F Sica

Presenta albinismo óculo-cutáneo con nistagmo horizontal.

Eupneica con saturación de oxígeno del 97% basal. En la auscultación pulmonar presenta crepitantes tipo velcro en ambas bases.

Pruebas Complementarias

Se solicitan las siguientes pruebas complementarias:

1. TAC torácico: Se observa una marcada afectación parenquimatosa, consistente en una extensa opacidad en vidrio deslustrado de predominio en campos medios e inferiores y más discreta en los superiores donde tiene una distribución más subpleural y peribroncovascular. Se acompaña de bronquiolectasias por tracción, más evidentes en lóbulo medio y língula como signos de fibrosis. No se observa una clara panalización.

2. Espirometría: FEV1/FVC 92 FEV1 1230 ml (62%), FVC 1330 (53%). No se realiza test de difusión porque la paciente no realiza correctamente la técnica

3. Test de la marcha: Se realiza la prueba sin oxígeno. En reposo presenta saturación de oxigeno del 96%. Disnea grado 0 en la escala de Borg. Recorre una distancia de 300 metros con una saturación de oxígeno final del 86% con disnea grado 5 en la escala de Borg.

4. Ecocardiograma: Función biventricular normal. Sin valvulopatías. No datos de hipertensión pulmonar.

5. Analítica de sangre: Tiempo de coagulación normal. Plaquetas 329.000 109/L. Bioquímica con resultados anodinos.

Teniendo en cuenta la historia clínica y familiar además de los hallazgos en las pruebas complementarias la primera sospecha diagnóstica es el síndrome de Hermansky-Pudlak, una enfermedad genética infrecuente.

Diagn Stico

SÍNDROME DE HERMANSKY-PUDLAK

Evoluci N

Se deriva a la consulta de hematología y genética para completar estudio. Se solicita estudio de agregación plaquetaria objetivándose una disminución de la agregación plaquetaria con los siguientes agonistas: ADP y EPI. El estudio genético demuestra mutaciones en los siguientes genes:

HPS1, HPS3, HPS4, HPS5, HPS6, HPS7, BLOC1S3, BLOC1S6, AP3B1.

Tratamiento

La paciente precisa de oxigenoterapia suplementaria domiciliaria. Se inicia corticoterapia pero ante el empeoramiento clínico y funcional se solicita medicación antifibrótica como uso compasivo.

En las revisiones se objetiva disminución importante de la FVC en las espirometrías además de desaturación significativa en el test de la marcha acompañado de empeoramiento clínico y radiológico por lo cual se inicia terapia antifibrótica con Pirfenidona con la cual estuvo durante un año. A pesar de lo previo presenta progresión de su enfermedad por lo que se deriva a Unidad de Paliativos para continuar seguimiento. La paciente fallece tres años después del diagnóstico de la enfermedad.

Discusi N

El síndrome de Hermansky-Pudlak es una rara enfermedad hereditaria con herencia autosómica recesiva descrita por primera vez por dos médicos Hermansky y Pudlak en el año 1959 quienes comunicaron la presencia de una enfermedad en albinos caracterizada por diátesis hemorrágica y afectación de otros órganos¹,².

Es un síndrome multisistémico caracterizado por la presencia de albinismo óculo-cutáneo, hemorragia por alteraciones de la estructura plaquetaria y en algunos casos se asocia a fibrosis pulmonar, colitis granulomatosa o insuficiencia renal por depósito lisosomal de ceroide lipofuscina¹,².

La mayoría de los casos publicados en la literatura corresponden a personas de ascendencia puertorriqueña¹,².

Se estima que en Puerto Rico 5 de cada 6 albinos presentan esta enfermedad¹,².

Se han identificado al menos 9 subtipos en personas de diferentes etnias (Japón, Puerto Rico y Europa). El subtipo 1 es el más frecuente, se asocia a afectación pulmonar, hemorragia y en un 15% a colitis granulomatosa. Los subtipos 1 y 4 son los que se asocian a fibrosis pulmonar de tipo más grave².

Mediante el análisis genético se puede comprobar la asociación de los genes: HPS1, AP3B1, HPS3, HPS4, HPS5, HPS6, DTNBP1 y BLOC1S3 aunque no se sabe con certeza si hay correlación directa con el cuadro clínico de cada paciente por lo tanto el estudio no es indispensable para realizar el diagnóstico definitivo².

Las manifestaciones hematológicas se deben a la hipogranulación plaquetaria demostrada en la microscopia, por lo que en un paciente con albinismo y diátesis hemorrágica la comprobación de alteraciones estructurales plaquetarias es altamente sugestiva y se considera diagnostica de esta enfermedad¹,².

La fibrosis pulmonar tiene un curso muy variable, generalmente la clínica respiratoria suele iniciarse en pacientes con edad media aproximadamente en la cuarta década de la vida². La etiología no está del todo establecida, podría deberse al depósito de lipofuscina ceroide que se acumula en múltiples células, entre ellas los neumocitos². No hay tratamiento específico. Se ha intentado el uso de corticoterapia, inmunosupresores y antifibróticos sin éxito¹,²,³. En el 2005 se realizó el primer trasplante pulmonar. Hasta la fecha hay 3 casos descritos de trasplante pulmonar en pacientes con este síndrome y fibrosis pulmonar³.

En resumen, se trata de una enfermedad rara con pocos casos descritos en la literatura y muy infrecuente en España. En el caso de nuestra paciente existen 12 casos más de esta enfermedad en su familia, 4 de ellos con afectación pulmonar que afecta a tres generaciones sucesivas debido a la unión de miembros de una comunidad altamente endogámica.