DIAGNÓSTICO

SARCOIDOSIS CRÓNICA CON EVOLUCIÓN A FIBROSIS.

Evoluci N

Ante estos resultados se inició tratamiento con prednisona 30 mg/día asociando desde el inicio metotrexato con el fin de conseguir una pauta descendente rápida de corticoides. Sin embargo, a pesar del tratamiento inmunosupresor, el paciente empeoró radiológica y funcionalmente, por lo que se decidió asociar Nintedanib con posterior estabilización de la sintomatología y de la función pulmonar.

DISCUSIÓN:

La sarcoidosis es un trastorno multisistémico que puede afectar a distintos tejidos, siendo el pulmón y los ganglios linfáticos intratorácicos las localizaciones más comunes de la enfermedad¹.

Los países del norte de Europa y la población Afroamericana constituyen los grupos más comúnmente afectados, con una prevalencia de 160 y 141 por cada 100.000 habitantes respectivamente. Se ha descrito una mayor incidencia en mujeres, con un pico de afectación en varones entre los 30 y 50 años y en mujeres entre los 50 y 60², generalmente, un proceso benigno con una ratio de mortalidad inferior al 5%. La enfermedad pulmonar constituye la causa principal de muerte³.

La sintomatología es inespecífica, con disnea de esfuerzo y tos asociadas a síntomas sistémicos como astenia, fiebre, sudoración nocturna, pérdida de peso y mialgias generalizadas. El examen físico suele ser normal y se correlaciona poco con la gravedad de la enfermedad. Los crepitantes y las acropaquías son hallazgos raros³,⁴. Aunque la afectación pulmonar constituye la forma de afectación más común, se recomienda descartar la presencia de enfermedad extratorácica concomitante haciendo especial hincapié en la realización de un electrocardiograma y/o ecocardiograma para el cribado de enfermedad cardiaca⁴ .

La sarcoidosis pulmonar avanzada es un término que engloba al 10-20% de los pacientes con sarcoidosis y que está dotado de importantes implicaciones pronósticas y terapéuticas. Dentro de este subgrupo encontraríamos el fenotipo fibrótico como el presentado por nuestro paciente. La sarcoidosis fibrótica constituye el 5-10% de los casos con sarcoidosis avanzada. La desestructuración y distorsión del parénquima pulmonar y de las vías respiratorias genera defectos ventilatorios normalmente de tipo obstructivo con descenso en la DLCO⁴ .

En cuanto a las pruebas de imagen, la afectación será típicamente en campos medios y superiores y en regiones perihiliares y peribroncovasculares, con opacidades quísticas, bronquiectasias por tracción y reticulación. Las estructuras quísticas encontradas en las formas fibróticas de la sarcoidosis suelen ser de mayor diámetro que las lesiones tradicionales de panal³. Podremos encontrar estos hallazgos asociados a adenopatías hiliares y/o mediastínicas, en ocasiones calcificadas en “cáscara de huevo” así como a opacidades nodulares o retículonodulares bien definidas e incluso consolidaciones con una distribución paraseptal o peribroncovascular típica. El PET-TC puede emplearse como una herramienta para detectar enfermedad activa en pacientes seleccionados⁴ .

El diagnóstico de certeza es anatomopatológico, siendo el granuloma no necrotizante el hallazgo histopatológico fundamental de la enfermedad¹. La realización de una ecobroncoscopia (EBUS) para punción de las adenopatías se recomienda en las formas predominantemente ganglionares, mientras que la biopsia transbronquial se reservará generalmente para los casos con afectación fundamentalmente parenquimatosa. Un LBA con predominio linfocítico junto con un cociente CD4/CD8>4 se considera altamente específico para el diagnóstico de sarcoidosis pulmonar.

Las decisiones tanto diagnósticas como terapéuticas deberán precederse siempre de una discusión multidisciplinar, especialmente en aquellos casos con presentaciones atípicas o que requieran pruebas invasivas para su diagnóstico⁴. Histopatológicamente, la sarcoidosis pulmonar avanzada y la fibrosis pulmonar idiopática (FPI) parecen presentar hallazgos indistinguibles. En este sentido, no se conoce si el patrón histológico de neumonía intersticial usual (NIU) constituye la vía final común de las enfermedades fibróticas o si realmente podemos encontrar pacientes en los que coexistan dos enfermedades (síndrome combinado sarcoidosis-FPI)5. En cualquier caso, el hallazgo de un patrón de NIU define un fenotipo con resultados a largo plazo conocidos y comparables a los observados en pacientes con FPI. Los glucocorticoides (GC) constituyen el tratamiento de primera línea. Una dosis inicial de 20 mg/día de prednisona puede ayudar a controlar la enfermedad. La asociación de un fármaco inmunosupresor permite disminuir la dosis de GC y así reducir la toxicidad derivada del tratamiento prolongado. En este caso, el metotrexato suele ser de elección por su tolerancia y perfil de efectos adversos. Otros fármacos como la azatioprina, leflunomida y micofenolato serían también opciones de segunda línea a considerar en función del paciente. En caso de precisar inmunosupresión prolongada o en aquellos en los que fracase la segunda línea, los fármacos anti-TNF estarían indicados, siendo el infliximab el que ha demostrado superioridad frente a otros fármacos del mismo grupo³.

El estudio INBUILD investigó la eficacia y la seguridad del nintedanib en pacientes con EPID con fenotipo fibrótico progresivo distintas de la FPI. Aunque el número de pacientes incluidos con diagnóstico de sarcoidosis fibrótica fue pequeño (<10%), los resultados sugieren que el nintedanib puede frenar la caída de función pulmonar, así como reducir las agudizaciones en las enfermedades fibróticas progresivas independientemente de la enfermedad intersticial subyacente6 .

Finalmente, el trasplante pulmonar es una opción terapéutica a considerar en pacientes con enfermedad pulmonar avanzada y que progresa a pesar del tratamiento médico optimizado. Los pacientes con sarcoidosis fibrótica sometidos a trasplante pulmonar constituyen una pequeña proporción del total, con resultados a largo plazo similares a otros grupos. La recurrencia de granulomas en el injerto, aunque detectada de forma relativamente frecuente en el seguimiento postrasplante es normalmente asintomática y sin grandes repercusiones en la función pulmonar o en la supervivencia. La sarcoidosis pulmonar avanzada supone, por tanto, un fenotipo heterogéneo con importantes implicaciones en cuanto a mortalidad y morbilidad. Por esto, saber reconocer los mecanismos fisiopatológicos implicados y las distintas formas de presentación es fundamental para realizar un manejo adecuado.

Bibliograf A

1. Tana C, Drent M, Nunes H, et al. Comorbidities of sarcoidosis. Ann Med. 2022;54(1):10141035. doi:10.1080/07853890.2022.2063375.

2. Spagnolo P, Rossi G, Trisolini R, Sverzellati N, Baughman RP, Wells AU. Pulmonary sarcoidosis. Lancet Respir Med. 2018;6(5):389-402. doi:10.1016/S2213-2600(18)30064-X.

3. Gupta R, Judson MA, Baughman RP. Management of Advanced Pulmonary Sarcoidosis. Am J Respir Crit Care Med. 2022;205(5):495-506. doi:10.1164/rccm.202106-1366CI.

4. Thillai M, Atkins CP, Crawshaw A, et al. BTS Clinical Statement on pulmonary sarcoidosis [published correction appears in Thorax. 2021 Jul;76(7):e4]. Thorax. 2021;76(1):4-20. doi:10.1136/thoraxjnl-2019-214348.

5. Collins BF, McClelland RL, Ho LA, et al. Sarcoidosis and IPF in the same patient-a coincidence, an association or a phenotype?. Respir Med. 2018;144S:S20-S27. doi:10.1016/j. rmed.2018.08.008.

6. Wells AU, Flaherty KR, Brown KK, et al. Nintedanib in patients with progressive fibrosing interstitial lung diseases-subgroup analyses by interstitial lung disease diagnosis in the INBUILD trial: a randomised, double-blind, placebo-controlled, parallel-group trial. Lancet Respir Med. 2020;8(5):453-460. doi:10.1016/S2213-2600(20)30036-9.

Figuras

El D A A D A En La Consulta De Epid

Amiloidosis Sist Mica Con Afectaci N Pulmonar

Autora

Dra. Cecilia López Ramírez

Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla

Antecedentes Personales

Presentamos el caso de una mujer de 60 años, con antecedentes personales de ser exfumadora (consumo acumulado de 40 paq/año) e hipertensa, hepatitis en la infancia, hernia de hiato tratada mediante funduplicatura de Nissen. En seguimiento en consulta de enfermedades infecciosas por inmunodeficiencia común variable (ICV). Diagnosticada en 2006 de carcinoma ductal infiltrante de mama, sometida a cuadrantectomia izquierda y linfadenectomía axilar junto con radioterapia y tamoxifeno posterior. Tras seguimiento, en 2021 recidiva tumoral con mastectomía radical en Enero 2022. Actualmente en tratamiento con dolquine y deflazacort por artritis reumatoide para la que previamente recibió metrotexate.

Datos Cl Nicos

Inició estudio en consultas de neumología en abril de 2022 tras hallazgo radiológico en Tomografía computerizada de alta resolución (TCAR) de tórax y clínica consistente en disnea de esfuerzo que progresa hasta grado 2 de la mMRC en el último año, con escasa tos y expectoración clara, sin fiebre ni dolor torácico asociado. Asocia sintomatología de reflujo gastroestofágico y astenia intensa. No ortopnea ni edemas en miembros inferiores. No alteraciones cutáneas, oculares ni articulares.

Exploraci N F Sica

Buen estado general, eupneica en reposo y al habla con Sat 02 94% aire ambiente. Estable hemodinámicamente con TA 140/90 mmHg. No cianosis ni acropaquias. No edemas. No presentaba lesiones cutáneas ni artritis. A la auscultación cardiopulmonar sin soplos pero con crepitantes bibasales tipo velcro de predominio izquierdo.

Pruebas Complementarias

La analítica mostraba una creatinina normal 0.73 mg/dl, urea e ionograma normales con proteínas totales de 5.9 g/dl. Las series hematológicas eran normales salvo la Hb de 11.4 g/dl. En el estudio de inmunodeficiencias presentaba déficit de IgG 285 mg/dl y subtipos IgG1 166 mg/dl IgG2 52 mg/dl e IgG3 5 mg/dl así como IgA 9 mg/dl e IGM 14 mg/dl en relación con su ICV. En proteinograma se identifica componente monoclonal de cadenas lambda (1197 mg/dl) y proteinuria 5 g en orina de 24 horas junto con presencia de proteína Bence Jones lambda. En la espirometría presentaba un patrón restrictivo (FVC 68% con una TLC 70%) y una difusión alterada del 45%.

En la TCAR de tórax, se observan áreas en vidrio deslustrado subpleural con algunas áreas en pseudo-consolidativas afectando a la región paramediastínica posterior izquierda y otras áreas pseudo-consolidativas en la periferia del lóbulo inferior derecho y del lóbulo medio sin panalización (figura 1).

Se realiza broncoscopia sin hallazgos endoscópicos y lavado broncoalveolar con recuento celular normal y microbiología negativa. En la biopsia transbronquial se observa depósito de amiloide en el instersticio alveolar resultando la tinción rojo congo realizada positiva simulando una afectación intersticial tipo NINE fibrosante con diagnóstico definitivo de amiloidosis pulmonar (figura 2). Se realiza ecocardiografía con afectación por amiloidosis a este nivel con disfunción ventricular.

Diagn Stico

AMILOIDOSIS PULMONAR.

Evoluci N

Se deriva a la paciente a Hematología para estudio. En biopsia y aspirado de médula ósea se diferencia un 35.9% de células plasmáticas siendo el 99.9% patológicas y clonales lambda citoplasmática diagnosticándose finalmente de Mieloma Múltiple de cadena ligera lambda con amiloidosis sistémica AL asociada y afectación pulmonar, renal, articular y cardíaca (estadio IV clínica Mayo 2012, IIIB Boston). Actualmente en tratamiento con DaraCyBorDex (Daratumumab iv, Bortezomib, dexametasona y ciclofosfamida).

Discusi N

La amiloidosis es una enfermedad sistémica originada por la acumulación extracelular de material amiloide en distintas partes del organismo, con unas características comunes que incluyen la birrefringencia verde manzana con la luz polarizada, previa tinción con rojo Congo, y la configuración en hoja plegada -laminar por difracción de rayos X¹.

Se han descrito más de 30 proteínas implicadas en la aparición de las distintas variantes de amiloidosis, pero las más frecuentes son la amiloidosis AL (por cadenas ligeras de las inmunoglobulinas), la ATTR (por inestabilidad de la transtirretina debido a mutaciones o asociada a la edad) y la AA (asociada con trastornos inflamatorios crónicos)¹.

La amiloidosis a nivel pulmonar es relativamente común, pero rara vez sintomática.

Se puede presentar en diferentes patrones: forma nodular, traqueobronquial, alvéolo-septal, vascular y linfático². Los síntomas clínicos son inespecíficos y varían según la localización, pudiendo simular otras enfermedades pulmonares.

En el caso de la amiloidosis AL, es la forma más común de amiloidosis sistémica, afectando más a varones en torno a la 5ª-6ª década de la vida. Puede ser idiopática o estar asociada a trastornos de las células plasmáticas hasta en el 90% de los casos, siendo lo más frecuente el depósito de cadenas ligeras lambda3. El pulmón está involucrado hasta en un 70-90% de los pacientes con este tipo de amiloidosis, donde la forma alveolo-septal puede debutar con una presentación clínica más severa que otros tipos de amiloidosis pulmonar al afectarse el intercambio de gases. Esto se refleja a nivel de función pulmonar con un patrón restrictivo, una capacidad de difusión reducida de CO e hipoxemia al esfuerzo.

En la TCAR se pueden encontrar opacidades reticulonodulillares, engrosamiento septal y con menor frecuencia , vidrio deslustrado, bronquiectasias de tracción y panalización³.

Debido a que el patrón radiológico es inespecífico, el diagnóstico definitivo requiere de estudio histológico. Microscópicamente los depósitos de amiloide presentan tinción rosada con hematoxilina-eosina y se visualizan con birrefrigencia verde al teñirlos con rojo-Congo en el microscopio de luz polarizada. La inmunofijación sérica y la electroforesis de proteínas ayudan a determinar el tipo de cadena ligera de inmunoglobulina subyacente responsable de la enfermedad, y además a monitorizar la respuesta al tratamiento⁴ .

El tratamiento para la amiloidosis, dada la rareza de la enfermedad, se ha basado en algoritmos de tratamiento para el mieloma múltiple5. Inicialmente los pacientes eran tratados con melfalán, un agente alquilante que interrumpe la síntesis de ADN y dexametasona. Posteriormente, bortezomib, inhibidor del proteosoma empleado con éxito como tratamiento para el mieloma y durante algún tiempo el tratamiento de elección fue CyBorD, que empleaba ciclofosfamida como agente alquilante, en lugar de melfalán. El tratamiento sistémico ha evolucionado en los últimos años para incluir DaraCyBorDex, que emplea Daratumumab, un anticuerpo monoclonal humano dirigido contra CD38, una glicoproteína que abunda en las células plasmáticas malignas como las involucradas en la amiloidosis AL. En la actualidad es terapia de primera línea, con el objetivo de lograr rápidamente una respuesta hematológica completa.

Bibliograf A

1. Baqir M, Roden AC, Moua T. Amyloid in the Lung. Semin Respir Crit Care Med. 2020 Apr;41(2):299-310. doi: 10.1055/s-0040-1708059. Epub 2020 Apr 12. PMID: 32279300.

2. Howard M, Ireton J, Daniels F, et al. Pulmonary presentations of amyloidosis. Respirol 2001, 6:61-4.

3. Khoor A, Colby TV. Arch Pathol Lab Med 2017;141: 247-254. Cibeira, Blade Hematologica/ edición española 2011:96 (extra 1)

4. Palladini G, Milani P, Merlini G. Management of AL amyloidosis in 2020. Blood. 2020 Dec 3; 136(23): 2620-2627.

5. Moy LN, Mirza M, Moskal B et al. Pulmonary AL amyloidosis: a review and update on treatment options. Ann Med Surg (Lond) 2022 Jul 8;80:104060.

Figuras

biopsia transbronquial: la tinción de rojo congo realizada permite identificar deposito de material amiloide en el intersticio alveolar. Los depósitos de amiloide muestran una birrefringencia verde manzana bajo un microscopio de luz polarizada.

El D A A D A En La Consulta De Epid

Una Cotorra En Tu Vida

Antecedentes Personales

Paciente de 32 años, sin hábitos tóxicos y sin alergias a destacar. Vida activa, realiza deporte semanalmente.

Natural de Venezuela, vive en España hace más de 5 años.

A Laboral: Gestor desde hace 4 años, anteriormente trabajo en la reforma durante 1 año.

A. Dom: Vive en mismo piso desde hace 4 años. Tiene Aire acondicionado, él limpia los filtros de forma bianual. Tiene una cotorra desde hace dos años.

Sin Antecedentes familiares a destacar.

Como Antecedentes patológicos destaca episodios aislados de sibilancias en la adolescencia que controlo con uso temporal de Inhaladores.

Afectación por SARS-CoV-2, Dic/21 presentó síntomas leves de tos seca y disnea a esfuerzos moderados. Consulto urgencias en ese entonces y se realizó Radiografía de tórax sin hallazgos destacables, se pauto tratamiento sintomático y se indicó alta a domicilio.

Mayo/22: Consultó urgencias de nuestro centro, por tiempo de enfermedad de 3 meses, caracterizado por tos seca, disnea al hacer ejercicios. A la valoración se evidencio fiebre de 37,7 y auscultación respiratoria anodina. Se realizo Radiografía de tórax sin hallazgos a destacar. Se orienta como cuadro viral de vías respiratorias superiores, se indicó alta con tratamiento sintomático.

IQ: Contusión en cara por accidente.

Datos Cl Nicos

Septiembre/22: Paciente derivado desde Área Básica de Salud, por una sintomatología de 9 meses de evolución de disnea a moderados esfuerzos, como subir escaleras (1 planta) o al hacer deporte, toleraba practicar futbol 15 min aproximadamente, tos matutina con escasa expectoración siendo incoercible algunas veces, pérdida de peso 12 kg, episodios de sensación distérmica no termometrada 2-3 veces.

Al interrogatorio de signos autoinmunes refiere xeroftalmia, sin otra sintomatología asociada. Con respecto a exposición en domicilio refiere que desde hace un año la Cotorra duerme en misma habitación. Además, empezó a teletrabajar después de haber tenido afectación por SARS-CoV 2 Dic/21, teniéndola la mayor parte del tiempo al lado suyo, él suele limpiar la jaula.