Birgita Eva Tamm, Eve-Merike Sooväli, Maarja Vislapuu

Artiklid lõputöödest DIABEEDIST TINGITUD DISTRESS, TEKKEPÕHJUSED JA LEEVENDAMISVÕIMALUSED

Diabetes-Related Distress: Causes and Reduction

birgita Eva Tamm, Eve-Merike Sooväli, Maarja vislapuu

Abstract

Approximately every fourth person with diabetes has high diabetes-related distress. To the best of authors knowledge, no study exists that has evaluated diabetes-related distress in Estonia. Diabetes-related distress refers to negative emotions related to worries and fears in several areas of diabetes care and management. Patient-centered psychosocial care for people with diabetes requires problem identification, psychosocial evaluation, and intervention.

The aim of the theoretical study was to describe the causes of diabetes-related distress, screening possibilities and reduction opportunities for people with type I and type II diabetes. Based on the aim, two research objectives were set: 1) Describe the main causes of diabetes-related distress, 2) Describe the assessment of diabetes distress and opportunities for distress reduction

According to literature, the main causes of diabetes-related distress were: fear of hypoglycemia, worry of diabetes complications, regimen-related distress and distress of healthcare system. The two most commonly used screening tools to assess diabetes-related distress were: The Problem Areas in Diabetes Scale (PAID) and The Diabetes Distress Scale (DDS). Patient-centered healthcare, motivational interviewing, patient teaching and informing, problem-solving therapy with realistic goals has shown positive effect for reducing diabetes distress. Support from health care providers, family and peers had a key role in managing and reducing diabetes-related distress. Based on evidence-based sources, this thesis is the first to describe the concept of “diabetes-related distress” in the nursing field in Estonian.

Keywords: diabetes-related distress, causes, assessment, reduction.

Sissejuhatus

diabeet on krooniline haigus, mille korral kõhunääre ei tooda insuliini või on selle toime organismis puudulik. Aja jooksul võib see viia südame, veresoonte, silmade, neerude ja närvide kahjustusteni. (WHO i.a, Eesti diabeediliit i.a ). Rahvusvahelise diabeediföderatsiooni (International Diabetes Federation, Idf) andmetel oli 2017. aastal maailmas 425 miljonit diabeeti põdevat inimest (Idf 2017). Prognostiliselt on maailmas 2045. aastaks 645 miljonit diabeeti põdevat inimest. Eesti diabeediliidu andmetel on Eestis haigust diagnoositud umbes 70 000 inimesel, kellest ligikaudu 7000 põevad I tüüpi diabeeti ja 60 000–65 000 inimest II tüüpi diabeeti (Eesti diabeediliit i.a).

diabeet kroonilise haigusena võib mõjutada füüsilise tervise kõrval negatiivselt ka vaimset tervist. Teadlased on uurinud diabeediga kaasnevaid negatiivseid emotsioone. Hinnanguliselt on igal neljandal haigust põdeval inimesel diabeedist tingitud distress (dennick jt 2015). Rahvusvahelises uuringus (dAWN2), milles osales üle maailma 17 riigist 8596 inimest, esines diabeedist tingitud suurenenud distressi keskmiselt 44,6% vastanutest. diabeedist tingitud distressi esines USA-s 22%, Saksa- ja Inglismaal 27%, Poolas 56% ning venemaal 58% uuritavatest. Kõige vähem esines distressi Madalmaades ja kõige rohkem Alžeerias (Niccoluci jt 2013). Austraalia uuringuaruande (MILES2) kohaselt esines diabeedist tingitud suurenenud distressi eelkõige I tüüpi diabeeti põdevate täiskasvanute seas (24%), insuliinravi saavatel II tüüpi diabeetikutel (20%) ja insuliinravita II tüüpi diabeetikutel (11%) (ventura jt 2016).

diabeedist tingitud distressi (diabetes distress) iseloomustab emotsionaalne frustratsioon, mure ja stress. Haiguse põhjustatud negatiivsed emotsioonid tekitavad inimestele muret ja/või hirme, nt hilistüsistuste tekkimise ees, veresuhkru kõikumise pärast, hüpoglükeemia episoodide esinemise ja haiguskurnatuse ees (fisher jt 2015). diabeedist tingitud distress erineb depressioonist eelkõige selle poolest, et sellel on haigusspetsiifiline etioloogia. Stressi tekitava valdkonna alusel saab tegeleda

Artiklid lõputöödest

Artiklid lõputöödest

haigusest tuleneva probleemiga (fisher jt 2014). Kõrge distressitase on seotud glükohemoglobiini suurenenud väärtustega (HbA1c tase), halva enesehooldusega, nõrga enesekindlusega, samuti halvenenud toitumis- ja liikumisharjumustega (fisher jt 2015, Young-Hyman jt 2016).

Ameerika diabeediassotsiatsioon (AdA) on seisukohal, et diabeeti põdeva patsiendi psühhosotsiaalne tugi peab olema patsiendikeskne, integreeritud interdistsiplinaarsesse meeskonnatöösse ning tagatud kõigile diabeeti põdevatele inimestele. Patsiendikeskse individuaalse psühhosotsiaalse toetuse tagamiseks on tähtis probleemi väljaselgitamine, psühhosotsiaalse seisundi hindamine ja tegevuste rakendamine (YoungHyman jt 2016, AdA 2019). diabeedist tingitud distressi objektiivseks hindamiseks kasutatakse erinevaid mõõdikuid, mille tulemustele tuginedes saab ülevaate patsiendi psühhosotsiaalsest seisundist. Kirjanduses viidatakse, et laialdaselt on kasutuses kaks skaalat: The Problem Areas in Diabetes Scale (PAId) ja diabeedi distressiskaala (The Diabetes Distress Scale, ddS) (Schmitt jt 2016).

diabeedist tingitud distressi käsitlemine pakkus huvi, sest Eestis pööratakse suurt tähelepanu patsiendi füüsilisele seisundile ja veresuhkru väärtuste kontrolli all hoidmisele, kuid tähelepanuta jääb diabeetikust patsiendi psühhosotsiaalne seisund. Eestis pole varem uuritud diabeedist tingitud distressi ja selle mõju tervisele. Kroonilise haigusega inimese nõustamisel ravirežiimi osas on tähtis märgata, hinnata ja toetada ka vaimset tervist.

Tõenduspõhisel kirjandusel põhineva teoreetilise uurimistöö eesmärk oli kirjeldada I ja II tüüpi diabeeti põdevate täiskasvanute haigusega kaasnevaid peamisi distressi tekkepõhjuseid, distressi hindamist ning võimalusi distressi leevendamiseks. Sõnastati kaks uurimisülesannet.

1. Kirjeldada diabeedist tingitud distressi peamisi tekkepõhjusi.

2. Kirjeldada distressi hindamisvõimalusi ja väljavaateid distressi leevendamiseks.

Kirjandusülevaate koostamiseks töötati läbi 39 allikat, millest 34 olid teadusartiklid ja viis olid üldtunnustatud organisatsioonide kodulehed või juhendid. valdavalt kasutati töös allikaid, mis olid ilmunud ajavahemikus 2009–2019.

võtmesõnad: diabeedist tingitud distress, tekkepõhjused, hindamine, leevendamine.

Tulemused ja arutelu

Kirjanduse analüüsist selgus, et diabeetikute distressi tekkepõhjused on peamiselt seotud erinevate hirmudega. Kajastuvad hirmud on valdavalt seotud hüpoglükeemiaga ja hilistüsistustega erinevates organsüsteemides. Uuringud näitavad, et hirm nii hüpoglükeemia kui ka hilistüsistuste ees ei ole seotud diabeedi tüübiga (Henricks ja Henricks 1998, balfe 2013, Niccoluci jt 2013, ventura jt 2016, Kuniss jt 2018 ). On toodud välja, et naistel esineb diabeedist tingitud distressi rohkem kui meestel (Andebro jt 2014, Kuniss jt 2018). Suure valimiga uuringus dAWN2 esines 44,6% osalenutest diabeedist tingitud distressi tugevnemine ning varieerus erinevates riikides vahemikus 22–58%. Tulemustest selgus, et rohkem kui pooltel osalenutest esines hirm hüpoglükeemia episoodi ees (Niccoluci 2013). Allikate analüüsist võib järeldada, et peamiselt kardetakse diabeedi juhtimisest tekkinud tagajärgi, milleks on hüpoglükeemiline kooma ja diabeedi hilistüsistused (Henckriks ja Henricks 1998, balfe jt 2013, de groot jt 2016, Tanenbaum jt 2016). Samas tõi Andebro jt (2014) uuring välja peale hirmu hüpoglükeemia tagajärgede ees ka diabeetikute kartuse hüpoglükeemia sümptomite kogemise ees. Ravimata hüpoglükeemiline kooma võib lõppeda halvimal juhul letaalselt ja diabeedi hilistüsistuse tulemuseks võib olla ühe või teise organsüsteemi osaline või täielik kaotus. Autori arvates saab diabeetikust patsiendi distressi leevendada teadmiste suurendamisega haiguse kohta. õe ja arsti osa on

Artiklid lõputöödest

Artiklid lõputöödest

õpetada patsienti varaseid hüpoglükeemia sümptomeid ära tundma, et ennetada hüpoglükeemilist koomat. Uurija hinnangul on Eestis I tüüpi diabeedi põdevatele patsientidele piisavalt hästi õpetatud hüpoglükeemia sümptomite äratundmist ning selle korral tegutsemist. võib-olla rõhutatakse nii patsientidele kui ka tervishoiutöötajatele liiga vähe, et ka mõni II tüüpi diabeedi ravim (nt sulfonüüluurea) peale insuliini võib kõrvaltoimena tekitada hüpoglükeemia episoodi. Aina enam kasutatakse II tüüpi diabeetikute ravis lisaks suukaudsele ravile insuliini süstimist, mistõttu tuleb ka II tüüpi diabeetikuid teavitada insuliini kõrvaltoimest – hüpoglükeemiast. Ravimite kõrval võib hüpoglükeemia ohtu suurendada suurenenud füüsiline aktiivsus ja muutused toitumisharjumustes.

Erinevatest uuringutest selgus, et diabeetikute peamine hirm seoses hilistüsistustega on jäseme amputatsioon. Seda kinnitavad nii Hendricks ja Hendricks (1998), balfe jt (2013) kui ka Tanenbaumi jt (2016) uuringutulemused. Teised hirmud seoses hilistüsistustega olid järgmised: kardiovaskulaarsed haigused, nefropaatia, neuropaatia, retinopaatia, infarkt, funktsioneerimise kaotus (Hendricks ja Hendricks 1998), mure tuleviku pärast ja vereringe häired (balfe jt 2013, Kuniss jt 2018). Kunissi jt (2018) uuringust selgus, et diabeetikute mure hilistüsistuste pärast oli liialdatud. Millest tuleneb diabeetikute liigne muretsemine hilistüsistuse pärast? Autor arvab, et see võib tuleneda ühelt poolt sotsiaalmeedia, diabeetikute tugirühmade ja ka tervishoiusüsteemi tõttu, kus inimesi hirmutatakse äärmuslike juhtumitega. Enamasti seostatakse jäseme amputatsiooni kohe diabeediga, kuid on ka teisi haigusi ja olukordi, mis võivad selleni viia. Tervishoiutöötaja üks rolle on kuulata patsiendi hirme ja muresid seoses haigusega ning leevendada haigusest tulenevat distressi. Seda kinnitasid nii balfe jt (2013), Stuckey (2014) kui ka Wardian ja Sun (2014). Tervishoiutöötaja saab aidata kaasa patsiendi hilistüsistuste ennetamisele või nende tekke edasilükkumisele. Teavitades patsienti iga-aastasest silmapõhjade kontrolli vajadusest, saab dünaamikas jälgida võimalikke muutusi. Selle kõrval on samuti tähtis iga-aastane jalgade kontroll perearsti, endokrinoloogi või diabeediõe juures, et kontrollida neuropaatia

või jalahaavade olemasolu. Tervishoiutöötajal on kandev osa teavitada patsienti diabeediravi eesmärkväärtustest ning sellest, milline peaks olema HbA1c sisaldus, et vähendada hilistüsistuste tekkeriski.

Allikate analüüsist selgus, et peale haigusega seotud hirmude on diabeetikute distressi allikaks igapäevane haiguse juhtimine, st ravirežiimiga seotud distress. Ravist tulenev tugev distress mõjutab negatiivselt eelkõige diabeetikute HbA1c sisaldust, ravirežiimi jälgimist ja insuliini annustamist (Hesslet jt 2014, Hessler jt 2017, Wardian jt 2018). Lähtudes Tanenbaumi jt (2016) ning Wardiani jt (2018) uuringutest, sõltus ravist tulenev distress patsiendi raviviisist. 60% insuliinravil olnud patsientidest kirjeldas märkimisväärset distressi, mis tulenes otseselt raviga kaasnevast süstimisvajadusest (Tanenbaum 2016). Insuliini süstimine tekitab patsiendile distressi, eriti pärast diagnoosi saamist ja raviviisi vahetust (tablettravilt süsteravile, pumbaravilt süsteravile). õe ja diabeediõe osa on uurija hinnangul teavitada patsienti tänapäevastest glükoosisisalduse jälgimise ja ravivahendite võimalustest (pidev glükoosisisalduse jälgimise sensor, insuliinipump, süsteport), et leevendada patsiendi ravirežiimiga seotud distressi ja parandada seeläbi elukvaliteeti.

diabeeti põdevate inimeste jaoks võib distressi tekitada nii tervishoiusüsteemi korraldus kui ka tervishoiuteenuse osutaja. balfe jt (2013) Iirimaal läbi viidud uuringus tekitasid diabeetikutele pettumust pikad ravijärjekorrad, lühikesed vastuvõtuajad ja abivahendite (nt insuliinipumba) keeruline kättesaadavus. Seevastu beverly jt (2012) bostonis läbi viidud uuringus oli 97% diabeetikutest oma raviarstiga rahul. Osalenud usaldasid ja hindasid kõrgelt patsiendi ja arsti vahelisi suhteid. Ka Eestis on probleemiks pikk ooteaeg endokrinoloogi või diabeediõe vastuvõtule. vastuvõtuks planeeritud aeg on ligikaudu 20 minutit, mis on patsiendi jaoks lühike ning arstil ei ole analüüside ja ravi korrigeerimise kõrvalt aega patsiendi vaimse tervise jaoks. Samuti võiks pereõdede diabeedialane täienduskoolitus kergendada perearstide ja eriarstide töökoormat, tehes patsientidele haigusega seonduva teabe paremini kättesaadavaks.

Artiklid lõputöödest

Artiklid lõputöödest

Insuliinipump ja sellega kaasnevad tarvikud ei kuulu Eestis Haigekassa kompenseeritavate meditsiiniseadmete alla, mis on autori arvates täiskasvanud diabeetikutele üks distressi allikaid.

Millal, kuidas ja millega diabeedihaige inimese distressitaset hinnata ning kuidas seda leevendada? Patsiendi emotsionaalse reaktsiooni hindamiseks kasutatakse peamiselt kahte skaalat, PAId skaalat ja ddS-i skaalat (Polonsky jt 1995, Polonsky jt 2005, Schmitt jt 2016). Ükski teadusartikkel ega AdA ei soovita üheselt kasutada ainult ühte skaalat. Mitmed uuringud on neid kahte skaalat distressi hindamiseks võrrelnud, toonud välja ühe või teise eelised ja puudused. Schmitti jt (2016) uuring kinnitas, et mõlemad skaalad on patsiendi distressi hindamiseks võrdselt usaldusväärsed. Selle eest leidsid fenwick jt (2016), et PAId skaala on ainuõige vahend diabeedist tingitud distressi hindamiseks. Uurija arvates võiks Eestis leida kasutust PAId või ddS-i skaala, olles osa kliinilisest praktikast nagu vAS-i skaala valu hindamisel. Tekitab küsimust, et kui AdA ravijuhendi üks osa on patsiendi psühhosotsiaalse seisundi hindamine, siis miks ei võiks ka Eestis olla see osa ravijuhendist. Nii AdA kui ka dennick jt (2015) leiavad, et distressitaset tuleb hinnata järgmistel juhtudel: kui ravieesmärgid pole saavutatud, kui on tekkinud tüsistused, kui muudetakse ravirežiimi, haiguse ägenemise korral. Kui patsiendil on pikema perioodi vältel olnud suur HbA1c sisaldus vaatamata ravisoovitustele, tasuks õel/diabeediõel mõelda patsiendi võimalike psühhosotsiaalsete takistuste peale. Andes patsiendile võimaluse hinnata diabeedist tingitud distressi, mõistab tervishoiutöötaja diabeedist tulenevaid probleeme ja oskab neile lahendusi välja pakkuda.

Erinevad uuringud on leidnud, et diabeedist tingitud distressi leevendamisel on abi olnud motiveerivast intervjueerimisest, patsiendi õpetamisest ja teavitamisest, probleemide lahendusele suunatud teraapiast (fisher jt 2013, Sturt jt 2015, Mathiesen jt 2018). Sarnaselt fisheri jt (2013) uuringule REdEEM rakendatakse Eestis juba praegu probleemi lahendusele suunatud õendusabi. õe õppekava üks teemavaldkondi on

õendusplaani koostamine, mis hõlmab endas probleemi väljaselgitamist, eesmärkide seadmist, vastavate tegevuste rakendamist ning hiljem hinnangu andmist. diabeedist tingitud distressiga toimetulekuks võib abi olla kogemusnõustaja teenusest. distressi leevendamisel ja sellega toimetulekul on väga tähtis osa hoolival ning kaastundlikul tervishoiutöötajal, toetaval perekonnal ja teiste diabeetikute toetusel (balfe jt 2013, Nicolucci jt 2013, Stuckey 2014, Wardian ja Sun 2014).

Järeldused

I ja II tüüpi diabeeti põdevate täiskasvanud inimeste haigusest tingitud distress on seotud erinevate tekkepõhjustega, millest peamised on hirm hüpoglükeemia ees, hirm hilistüsistuste ees, ravirežiimiga seotud distress ja rahulolematus tervishoiuteenuse kättesaadavusega. Hirm hüpoglükeemia ja hilistüsistuste ees ei ole seotud diabeedi tüübiga ning naistel esineb diabeedist tingitud distressi rohkem kui meestel.

diabeedist tingitud distressi hindamiseks on peamiselt kasutuses kaks usaldusväärset skaalat: The Problem Areas in Diabetes Scale (PAId) ja diabeedi distressiskaala (The Diabetes Distress Scale, ddS). Skaalasid sobib kasutada nii kliinilises praktikas diabeetikute psühhosotsiaalse seisundi hindamiseks kui ka teadustöö eesmärkidel. diabeedist tingitud distressi soovitatakse hinnata patsiendi esmasel vastuvõtul, perioodiliste intervallidena või kui on tekkinud muutusi ravirežiimis ja terviseseisundis. diabeedist tingitud distressi leevendamisel on tähtsal kohal patsiendikeskne lähenemine, motiveeriv intervjueerimine, patsiendi õpetamine ja teavitamine, raviga seonduvate probleemide lahendamine ning realistlike eesmärkide seadmine. Peale selle on distressi leevendamisel ja sellega toimetulekul tähtis osa hoolival tervishoiutöötajal, perekonnal ning teiste diabeetikute toetusel.

Allikaloend

American diabetes Association. (2019). Standards of Medical Care in diabetes 2019.

Diabetes Care, 42:(1): S1–S2.

Artiklid lõputöödest

Anderbro, T., gonder-frederick, L., bolinder, J., Lins, P.-E., Wredling, R., Moberg, E.,

Johansson, U.-b. (2014). fear of hypoglycemia: relationship to hypoglycemic risk and psychological factors. Acta Diabetol. balfe, M., doyle, f., Smith, d., Sreenan, S., brugha, R., Hevey, d., Conroy, R. (2013).

What’s distressing about having Type 1 diabetes? A qualitative study of young adults’ perspectives. BMC Endocrine Disorders, 13(1): 25. beverly, E. A., ganda, O. P., Ritholz, M. d., Lee, Y., brooks, K. M., Lewis-Schroeder, N. f., Weinger, K. (2012). Look Who’s (Not) Talking: diabetic patients’ willingness to discuss self-care with physicians. Diabetes Care, 35(7): 1466–1472. de groot, M., golden, S. H., Wagner, J. (2016). Psychological conditions in adults with diabetes. American Psychologist, 71(7): 552–562. dennick, K., Sturt, J., Hessler, d., Purssell, E., Hunter, b., Oliver, J., fisher, L. (2015). High rates of elevated diabetes distress in research populations: A systematic review and meta-analysis. International Diabetes Nursing, 12(3): 93–107. Eesti diabeediliit. (i.a). Mis on diabeet? fenwick, E. K., Rees, g., Holmes-Truscott, E., browne, J. L., Pouwer, f., Speight, J. (2016). What is the best measure for assessing diabetes distress? A comparison of the Problem Areas in diabetes and diabetes distress Scale: results from diabetes

MILES–Australia. Journal of Health Psychology, 23(5): 667–680. fisher, L., Hessler, d., glasgow, R. E., Arean, P. A., Masharani, U., Naranjo, d., Strycker,

L. A. (2013). REdEEM: A Pragmatic Trial to Reduce diabetes distress. Diabetes

Care, 36(9): 2551. fisher, L., gonzalez, J. S., Polonsky, W. H. (2014). The confusing tale of depression and distress in patients with diabetes: a call for greater clarity and precision. Diabetic medicine : a Journal of the British Diabetic Association, 31(7): 764–772. fisher, L., Polonsky, W. H., Hessler, d. M., Masharani, U., blumer, I., Peters, A. L,

Strycker, L. A., bowyer, v. (2015). Understanding the Sources of diabetes distress in Adults with Type I diabetes. J Diabetes Complications. 29(4): 572–577. Hendricks, L. E., Hendricks, R. T. (1998). greatest fears of Type 1 and Type 2 Patients

About Having diabetes: Implications for diabetes Educators. The Diabetes Educator, 24(2): 168–173. Hessler, d., fisher, L., glasgow, R. E., Strycker, L. A, dickinsom., L. M., Arean, P.

A., Masharani., U. (2014). Reductions in Regimen distress Are Associated With

Improved Management and glycemic Control Over Time. Diabetes Care, 37(3): 617–624. Hessler, d. M., fisher, L., Polonsky, W. H., Masharani, U., Strycker, L. A., Peters, A. L., bowyer, v. (2017). diabetes distress is linked with worsening diabetes management over time in adults with type 1 diabetes. Diabetic medicine: a Journal of the British

Diabetic Association, 34(9): 1228–1234. International diabetes federation. (2017). Idf diabetes Atlas - 8th edition. Kuniss, N., freyer, M., Müller, N., Kielstein, v., Müller, U. A. (2018). Expectations and fear of diabetes-related long-term complications in people with type 2 diabetes at primary care level. Acta Diabetologica. Mathiesen, A. S., Egerod, I., Jensen, T., Kaldan, g., Langberg, H., Thomsen, T. (2018).

Psychosocial interventions for reducing diabetes distress in vulnerable people with type 2 diabetes mellitus: A systematic review and meta-analysis. Diabetes, Metabolic

Syndrome and Obesity: Targets and Therapy, 12: 19–33. Nicolucci, A, burns, K. K., Holt, R.I.g., Comaschi, M., Hermanns, N., Ishii, H., Kokoszka, A., Pouwer, f., Skoylund, S.E., Skoylund, S.E, Stuckey, H., Tarkun, I., vallis,

M., Wens, J., Peyrot, M. (2013). Research: Educational and Psychological Issues diabetes Attitudes, Wishes and Needs second study. (dAWN2TM): Cross-national benchmarking of diabetes-related psychosocial outcomes for people with diabetes.

Diabetic Medicine. doi: 10.1111/dme.12245 Polonsky, W. H., Anderson, b. J., Lohrer, P. A., Welch, g., Jacobson, A. M., Aponte, J.

E., & Schwartz, C. E. (1995). Assessment of diabetes-Related distress. Diabetes

Care, 18(6): 754–760. Polonsky, W. H., fisher, L., Earles, J., dudl, R. J., Lees, J., Mullan, J., Jackson, R. A. (2005). Assessing Psychosocial distress in diabetes: development of the diabetes distress Scale. Diabetes Care, 28(3): 626–631. Schmitt, A., Reimer, A., Kulzer, b., Haak, T., Ehrmann, d., Hermanns, N. (2016). How to assess diabetes distress: Comparison of the Problem Areas in diabetes Scale (PAId) and the diabetes distress Scale (ddS). Diabetic Medicine, 33(6): 835–843. Stuckey, H. L., Mullan-Jensen, C. b., Reach, g., Kovacs burns, K., Piana, N., vallis, M.,

Peyrot, M. (2014). Personal Accounts of the Negative and Adaptive Psychosocial

Experiences of People With diabetes in the Second diabetes Attitudes, Wishes and

Needs (dAWN2) Study. Diabetes Care, 37(9): 2466–2474.

Artiklid lõputöödest

Sturt, J., dennick, K., Hessler, d., Hunter, b.M Jennifer Oliver, fisher, L. (2015).

Effective interventions for reducing diabetes distress: systematic review and metaanalysis. International Diabetes Nursing, 12: 40–5. Tanenbaum, M. L., Kane, N. S., Kenowitz, J., gonzalez, J. S. (2016). diabetes distress from the patient’s perspective: Qualitative themes and treatment regimen differences among adults with type 2 diabetes. Journal of Diabetes and Its Complications, 30(6): 1060–1068. ventura Ad, browne JL, Holmes-Truscott E, Hendrieckx C, Pouwer f, Speight J (2016). diabetes MILES-2 2016 Survey Report. diabetes victoria, Melbourne. Wardian, J. L., Tate, J., folaron, I., graybill, S., True, M., & Sauerwein, T. (2018). Who’s distressed? A comparison of diabetes-related distress by type of diabetes and medication. Patient Education and Counseling, 101(8): 1490–1495. Wardian, J., Sun, f. (2014). factors Associated With diabetes-Related distress: Implications for diabetes Self-Management. Social Work in Health Care, 53(4): 364–381. World Health Organisation, WHO. (i.a). diabetes mellitus Young-Hyman, d., de groot, M., Hill-briggs, felicia, gonazalez, J., Hood, K., Peyroyt,

M. (2016). Psychosocial Care for People With diabetes: A Position Statement of the American diabetes Association. Diabetes Care. 39(12): 2126–2140.