Mezzi di sintesi meccanici

I nodi in chirurgia 171

Figura 6. Variante del nodo quadrato, tecnica con una mano (secondo nodo semplice). 1- Il capo (a) tenuto tra pollice e indice della mano sinistra forma un’ansa sulla faccia laterale del dito medio della mano destra mentre il capo (b) tenuto tra il pollice e l’indice nella mano destra forma l’altra porzione dell’ansa facendo perno sulla faccia mediale dell’anulare. 2- Piegando la punta del dito medio della mano destra arpionare il capo (b) per passarlo sotto il capo (a). 3- Passare totalmente il capo (b) sotto il capo (a). 4- Abbassare con l’indice (o il medio) della mano destra il capo (b) verso il primo nodo per chiudere il nodo quadrato.

Figura 7. Variante del nodo quadrato, tecnica dell’ansa (primo nodo semplice). 1- Il capo (a) è tenuto tra pollice e indice della mano sinistra mentre la mano destra tiene il portaaghi. 2- Arrotolare con il verso delle lancette dell’orologio il capo (a) sul portaaghi. 3- Afferrare con la punta del portaaghi il capo (b) e portarlo nell’ansa formata dal capo (a). 4- Annodare.

Figura 8. Variante del nodo quadrato, tecnica dell’ansa (secondo nodo semplice). 1- Il capo (a) è tenuto tra pollice e indice della mano sinistra mentre la mano destra tiene il portaaghi. 2- Arrotolare il capo (a) sul portaaghi con il verso contrario delle lancette dell’orologio. 3- Afferrare con la punta del portaaghi il capo (b) e portarlo nell’ansa formata dal capo (a). 4- Annodare.

Figura 9. Nodo chirurgico (primo seminodo). 1- Il capo di sutura mobile (a), dopo la prima rotazione completa (360°) intorno al capo fisso (b). 2- Il capo di sutura mobile (a) viene fatto ruotare nuovamente per altri 360° mantenendo lo stesso verso.

Capitolo 10

Mezzi di sintesi meccanici

Grazia Maria Attinà Dirigente Medico – UOC Chirurgia Generale, d’Urgenza e Nuove Tecnologie, Azienda Ospedaliera S. Camillo-Forlanini – Roma Segratario Vicario ACOI

Introduzione

Per sutura chirurgica si intende la procedura che permette di avvicinare stabilmente i lembi di un tessuto, con discontinuità dei suoi piani anatomici, favorendone la cicatrizzazione. Le suture possono essere realizzate mediante: – Metodi tradizionali: ago, filo e tecniche di annodamento; – Suturatrici meccaniche, ovvero device utilizzati in chirurgia a cielo aperto e mini-invasiva per apporre agrafe generalmente in titanio; – Applicatori di clip.

I vantaggi provenienti dall’uso di tali presidi sono: – Confezionare suture/anastomosi uniformi e impermeabili con punti calibrati ed equidistanti evitando il minimo spandimento del tessuto o contenuto endoluminale e quindi l’infezione del sito chirurgico; – Permettere un’emostasi perfetta, grazie alla sfalsatura delle due file di agrafe che contemporaneamente evita anche l’effetto ischemizzante del punto; – Garantire la massima tolleranza biologica nei confronti di punti metallici e una tenuta perfetta della sutura, così da ridurre il trauma esercitato sui tessuti; – Trattare monconi anastomotici in zone anatomicamente poco agevoli, come in caso di anastomosi esofagodigiunale alta o colorettale bassa; – Uniformare le tecniche di anastomosi; – Ridurre i tempi tecnici di esecuzione dell’intervento chirurgico.

In questo capitolo tratteremo le suturatrici meccaniche e i dispositivi di applicazione di clip poichè i nodi e le tecniche di annodamento sono trattate in altro capitolo.

Suturatrici meccaniche Classificazione

Le suturatrici meccaniche possono essere di due tipi: – Cutanee: i punti metallici per le suture cutanee assumono, una volta chiusi, una configurazione rettangolare che contemporaneamente accosta ed everte i margini cutanei. Questa configurazione evita la rotazione dei punti e la facile rimozione. I punti metallici possono variare in lunghezza

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Fondamentali in Chirurgia

e spessore, a seconda della consistenza della zona cutanea su cui vengono apposti. I punti metallici sono in titanio, materiale inerte sia per risonanza magnetica che per tomografia computerizzata (Figura 1 a, b, c).

Figura 1. a: agrafe aperta a forma rettangolare di U; b: agrafe chiusa a forma di B; c: applicatore di agrafe metalliche per suture cutanee.

A uso interno. Le suturatrici a uso interno, chirurgia a cielo aperto e mini-invasiva (schema 1-2), realizzano una compressione del tessuto a cui segue la creazione di una sutura con due o tre linee di punti metallici sfalsate. I punti acquistano una configurazione con punto chiuso a “B”.

Schema 1-2. Classificazione suturatrici per chirurgia aperta e mininvasiva.

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Queste ultime possono essere suddivise in (Figura 3): – Lineari: permettono, attraverso il confezionamento di un doppio o triplo strato alternato di punti, una chiusura rapida e sicura dei tessuti. Alcune suturatrici lineari, dette ‘taglia e cuci’, consentono una doppia o tripla sutura con simultanea sezione sulla linea mediana per mezzo di una lama scorrevole interna che taglia i tessuti tra le due suture. Sono comunemente usate per chiudere organi cavi prima della sezione e successiva anastomosi (Figura 3 a). – Taglia e cuci: applicano due o tre doppie file di punti sfalsati e paralleli con taglio al centro. Possono presentarsi di diversa lunghezza e soprattutto presentare un punto con altezza diversificata. Possono essere lineari o circolari (Figura 3 b). – Circolari: sono suturatrici ‘taglia e cuci’ che contemporaneamente applicano una doppia fila di punti sfalsati disposta circolarmente e tagliano il tessuto nella porzione centrale. Quando lo strumento viene serrato, una lama circolare seziona contemporaneamente i tessuti all’interno della linea di sutura. La testa dello strumento viene inserita nel lume del viscere da anastomizzare attraverso una breve sezione della sua parete o, nel caso di resezioni anteriori basse del retto, attraverso l’ano. Le anastomosi sono realizzate con teste di calibri differenti per adattarsi al lume dei visceri con diametri diversi. Vengono utilizzate per anastomosi termino-terminali o termino-laterali in tutto il tratto gastrointestinale, dall’esofago al retto. Sono particolarmente utili quando il campo operatorio sia poco accessibile per ragioni anatomiche, come nelle anastomosi esofagodigiunali dopo gastrectomia totale o nelle anastomosi colorettali dopo resezione anteriore del retto distale (Figura 3 c). – Suturatrici semi-circolari: Suturatrici ‘taglia e cuci’ che realizzano una linea di sutura curvilinea. Il maggiore campo di applicazione è rappresentato dalla resezione del retto basso poichè tali presidi facilitano l’accesso alle pelvi più strette e “difficili” (Figura 3 d).

Figura 3. a. lineare; b. ‘taglia e cuci’; c. circolare; d. semi-circolare.

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Fondamentali in Chirurgia

Ulteriori caratteristiche delle suturatrici sono rappresentate da: – Lunghezza della linea di sutura; – Calibro e/o snodabilità della testa dello strumento; – Lunghezza e spessore dei punti metallici; – Distanza tra i punti.

Le suturatrici attualmente in commercio sono in materiale plastico monouso non risterilizzabile e con cartucce intercambiabili, ad azione manuale o elettrificate a batteria. Queste ultime hanno il vantaggio di applicare punti uniformi grazie al meccanismo di compressione prima dell’applicazione, al meccanismo di allineamento dei punti e alla minimizzazione dei movimenti involontari della punta del dispositivo durante l’utilizzo.

Modelli in commercio – Thoracic-Abdominal Instrument (TA): suturatrice lineare esclusivamente occludente, disponibile in varie misure (rette: 30, 45, 60, 90 mm; articolabili: 30, 55 mm) e con ricariche di agrafe a spessore variabile da 1 a 2 mm, in confezioni di colore diverso (figura 4 a-b); – Gastro-Intestinal-Anastomosis Instrument (GIA): suturatrice lineare ‘taglia e cuci’ capace di sezionare e suturare contemporaneamente. Molto usata per il confezionamento di anastomosi, in particolare latero-laterali e nella sezione di segmenti intestinali. Anche questo strumento è fornito in misure diverse (45 mm, 55/60 mm, 75/80 mm, 100 mm) con cartucce intercambiabili di agrafe a chiusura variabile. Possono essere usate sia per chirurgia a cielo aperto che per chirurgia mini-invasiva. In quest’ultimo caso è possibile avere suturatrici con stelo flessibile e articolabile,

Endo-GIA (figura 5 a-b). – End-to-End-Anastomosis Instrument (E.E.A.): suturatrice circolare utilizzata principalmente nella chirurgia colorettale ed esofagogastrica. Disponibile in vari modelli, retti e curvi, con caricatori di diametro diverso (21, 25, 28, 29, 31, 33, 34 mm) adattabili ai vari segmenti intestinali, con testina fissa o ribaltabile (figura 6 a, b, c, d).

Figura 4 a. Suturatrice lineare occludente non articolabile. b. articolabile

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Figura 5 a. Suturatrice lineare ‘taglia e cuci’ per chirurgia a cielo aperto. Dimensioni stelo, lunghezza ricariche, meccanismo d’azione.

Figura 5 b. Suturatrice lineare ‘taglia e cuci’ per chirurgia mini-invasiva. Lunghezza dello stelo variabile, ricariche di colore variabile a seconda dello spessore del tessuto, stelo flessibile e articolabile. Confezionamento anastomosi ileocolica meccanica intracorporea.

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Figura 6. Suturatrice circolare. a: anastomosi colorettale termino-terminale meccanica. b. Elementi della suturatrice: (M) manopola, (T) testina fissa o ribaltabile, (C) caricatore retto o curvo, (L) leva. c. Caricatore curvo. d. Testina ribaltabile.

Caratteristiche del punto

Esistono punti di dimensioni diverse a seconda dello spessore di tessuto da suturare. La scelta viene fatta in base ai seguenti parametri: 1. Altezza/gamba del punto; 2. Altezza punto chiuso; 3. Corona del punto (Figura 7).

Figura 7. Parametri punti: – altezza/gamba del punto; – altezza punto chiuso; – corona del punto

Nelle suturatrici lineari e ‘taglia e cuci’ le ricariche sono rappresentate da cartucce monouso da ricaricare sui rispettivi manipoli. Sono suddivise in tre tipi (Figura 8): – Per tessuti sottili o vascolari: altezza punto chiuso 1.0 mm, altezza/gamba 2.5 mm;

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– Per tessuti “standard”: altezza punto chiuso 1.5 mm, altezza/gamba 3.53.8 mm; – Per tessuti spessi: altezza punto chiuso 2.0 mm, altezza/gamba 4.5-4.8 mm.

Per esempio, le suturatrici per interventi sullo stomaco usufruiscono di punti metallici lunghi e di maggiore spessore, a causa della maggiore consistenza della parete gastrica. Al contrario, le suturatrici per chirurgia vascolare sono provviste di punti piccoli e leggeri con minore distanza tra i punti stessi.

Figura 8. Tipologia delle ricariche per suturatrici lineari ‘taglia e cuci’

Nelle suturatrici circolari, la scelta dell’altezza del punto chiuso da applicare al tessuto da suturare viene regolata dal chirurgo, in funzione del meccanismo di avvicinamento tra incudine e testina e, quindi, non dalla tipologia del punto. Altezza punto chiuso variabile da 1.0 a 2.5 mm (Figura 9).

Figura 9. Suturatrice circolare. Calibri differenti per anastomosi diverse. Doppia fila circolare di punti sfalsata con lama circolare. Corona del punto 4 mm, altezza punto chiuso variabile da 1.0 a 2.5 mm, altezza/gamba del punto variabile da 4.8 a 5.5 mm.

Attraverso le suturatrici semi-circolari, invece, viene realizzata una linea di sutura curvilinea. La testina è curva con funzione di sutura e transezione. Vengono applicate quattro file sfalsate di punti in titanio con una linea di sezione al centro di 40 mm. Utilissime nelle resezioni del retto basso e nelle pelvi più strette e difficili; sono suturatrici disponibili sia per la chirurgia laparotomica che laparoscopica (Figura 10 a, b, c, d).

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Figura 10. a-b: Suturatrici semi-circolari per chirurgia a cielo aperto; c-d: per uso laparoscopico.

Altri mezzi di sintesi meccanica

Tra i dispositivi per sintesi meccanica bisogna menzionare: – Applicatori di clip in titanio o in polimeri non assorbibili inerti: Sono particolari applicatori utilizzabili sia per chirurgia aperta (taglia S, M e L) che per chirurgia laparoscopica. Questi ultimi presentano uno stelo con calibro da 10 mm (taglia M, M/L e L) e da 5 mm (taglia S e M). Vengono utilizzati per sutura di vasi, dotti o come repere su tessuti. Possono essere suddivisi in 2 categorie: applicatori monouso per clip in titanio e applicatori poliuso per posizionamento di clip in polimeri non assorbibili inerti di dimensioni variabili con confezioni di colore diverso, Hem-o-lok (Figura 11).

Figura 11. Applicatori di clip in titanio e ricariche.