Cardiogeno........................................................................... »

 Sedativi tipo benzodiazepine (vedi cap 15).  Ossigeno terapia: un’erogazione di 2-4 1/min può essere utile e può determinare una diminuzione del diametro dell’area infartuata.

Nei pazienti in shock o edema polmonare è richiesta intubazione e assistenza ventilatoria (vedi cap 36 par 2).  Analgesici (per la trattazione completa vedi cap 1). La soppressione del dolore ha grande importanza.

Tab. 26.1.4 Linee guida ESC per pazienti con sindromi coronariche acute NSTEMI

Eparina, Aspirina, Clopidogrel*, β bloccanti, nitrati Alto rischio**? Sì

Inibitori delle glicoproteine IIb/III a

Angiografia coronarica No Seconda misurazione di troponina

Sì Positiva Due volte negativa

Test funzionale positivo? No

Terapia medica

* Omettere Clopidogrel se il paziente andrà incontro a bypass nei successivi 5 gg ** Vedi tab 26.1.3 sotto riportata. Morfina: (galenico) farmaco di prima scelta. Dosaggio: 2-4 mg ev in 5 min, da ripetere ogni 5-10 min fino a risoluzione. È preferibile evitare le somministrazioni im perché possono provocare un aumento del CPK, alterando così le interpretazioni dei valori enzimatici se non sono disponibili determinazioni specifiche. Oltre l’effetto analgesico, presenta un effetto emodinamico di riduzione del pre e post-carico, usare cautela in caso di infarto del ventricolo destro. Se, a seguito della somministrazione di Morfina, si verificasse un calo pressorio, sollevare gli arti inferiori del malato e somministrare liquidi, tale ipotensione, in genere, si risolve rapidamente. Attenzione perché può interagire con gli inibitori P2Y12 come il ticagrelor, ritardandone la comparsa dell’effetto (Chyu, Current Therapy 2020). Nalbufina 3-5 mg ev ogni 3-5 min fino a 50 mg. Meperidina e Pentazocina sono sconsigliati per l’alta incidenza di effetti negativi sull’emodinamica. Nitroglicerina 0.4 mg sub linguale o per spray ripetibile ogni 5 min fino ad un massimo di 3 somministrazioni, per attenuare il dolore toracico. Controindicazioni: concomitante terapia con inibitori di fosfodiesterasi e di ossido-nitrico sintetasi, ipotensione <90 mmHg, severa bradicardia FC <50 bpm o infarto nel territorio della coronaria destra (Boateng, Current Therapy 2017). Se il dolore persiste oltre le 24h significa che c’è o estensione dell’area infartuale o pericardite o infarto polmonare.

2) Antiaggreganti

L’Aspirina (vedi cap 10 par 4) ha la stessa efficacia dei Fibrinolitici, riduce la mortalità del 22%, va quindi somministrata sempre e precocemente non appena fatta la diagnosi. Si consiglia di masticare (utile in gomma) anziché inghiottire le compresse per ottenere più rapidi livelli ematici efficaci. L’Aspirina andrà somministrata alle dosi di 162-325 mg seguiti da 75-162 mg /die in terapia cronica (Boateng, Current Therapy 2017). Ciò riduce oltre la mortalità anche gli eventi vascolari maggiori quali ictus e reinfarto. Può essere associata, in fase acuta, sia alla terapia fibrinolitica che all’angioplastica. Nei casi nei quali è controindicata, il Clopidogrel Plavix è una valida alternativa (Reeder, Current Therapy 2012). Dosaggio 300-600 mg come carico seguiti da 75 mg/die (Chyu, Current Therapy 2020). Sconsigliato se si intende eseguire un intervento di bypass perché poi si deve aspettare 5-7 gg. Il dosaggio ottimale dell’Aspirina in associazione al Clopidogrel è 80 mg/die. I due farmaci associati

hanno risultati migliori della sola Aspirina negli NSTEMI, dove sono oramai di prima scelta. Il trattamento combinato deve essere continuato per almeno 12 mesi dopodiché rimarrà l’Aspirina a tempo indefinito spesso associata ai β bloccanti, alle statine e agli ACE-inibitori. Gli inibitori di pompa protonica possono in alcuni casi interferire con il Clopidogrel (vedi cap 10 par 4). Il Prasugrel Efient (vedi cap 10 par 4), approvato per le stesse indicazioni del Clopidogrel, non dovrebbe interferire con gli inibitori di pompa protonica, dose di carico 60 mg, dose di mantenimento 10 mg/die (Boateng, Current Therapy 2017). Il Ticagrelor, della classe ciclopentiltriazolopirimidine, presenta analoghe indicazioni, con posologia 180 mg di carico, seguito da 90 mg/12 h (Boateng, Current Therapy 2017) .Il Cangrelor Kengrexal può agire entro due minuti somministrato endovena (Chyu, Current Therapy 2020). Gli inibitori delle glicoproteine IIb/III a sono utili in caso di angina refrattaria e non disponibilità a ricevere angioplastica o sottoposti ad angioplastica, specie se diabetici, con ST-sottoslivellato a riposo o con aumento della troponina e EF <40% (Boateng, Current Therapy 2017). Tirofiban alle dosi di 0,4 γ/Kg /min per 30 min seguiti da 0,1 γ/Kg /min o Eptifibatide 180 γ/ Kg in bolo seguiti da 1 γ/Kg/min in perfusione, in associazione all’Eparina aumentano la percentuale di riperfusione (Per la trattazione completa vedi cap 10).

3) Eparine, Inibitori diretti della Trombina, Inibitori fattore X

(vedi cap 10). Eparina utile per 48-72h, se si impiegano fibrinolitici a breve emivita, tipo Reteplase o Alteplase o Tenecteplasi o in associazione all’Angioplastica. Dosaggio: 60-100 U.I./Kg in bolo seguiti da 7-12 U.I./ Kg /h per 48h mantenendo il aPTT tra 50”-70” e controllandolo ogni 6-8h (Boateng, Current Therapy 2017). Il suo impiego è particolarmente utile e viene protratto più a lungo nei casi di infarto anteriore transmurale, frazione di eiezione < 30%, che si associa a trombi endocavitari nel 30% dei casi, o in caso di fibrillazione atriale o pregressa embolia. In questi casi molti Autori consigliano un trattamento dicumarolico cronico con INR tra 2 e 3 per 3 mesi. Non va associata alla Streptochinasi o APSAC (Acylated Plasminogen Streptokinase Complex) perché aumenta i rischi di emorragie senza migliorare i risultati.

Tab. 26.1.5

Casi in cui è utile l’Eparina

1) scompenso 5) infarto anteriore esteso 2) infarto non-Q o angina residua 6) trombosi venosa 3) shock cardiogeno 7) pallone intraortico per contropulsazione 4) pazienti trombolisati con rTPA o Reteplase 8) fibrillazione atriale specie se associata a ridotta frazione di eiezione

Le eparine a basso peso molecolare sono superiori nei pazienti ad alto rischio, con angina instabile e negli NSTEMI, alcuni interventisti le preferiscono prima della PCI, ma sono sconsigliate in associazione a trombolitici, nell’insufficienza renale e nell’obesità patologica. Secondo alcuni Autori il vantaggio dell’Enoxaparina, alla dose di 30 mg in bolo ev, seguito da 1 mg/kg/12h sc o ev, negli NSTEMI è così modesto che, vista la poca maneggevolezza, in caso di PCI preferiscono l’Eparina non frazionata. La Bivalirudina, usata con dosaggi di 0.75 mg/kg IV come dose indiziale, seguita da 1.75 mg/kg/h fino a 4 ore, mostra una riduzione dei sanguinamenti maggiori del 47%, rispetto all’Eparina non frazionata o all’Enoxaparina associate agli inibitori delle IIb/IIIa, nelle sindromi NSTEMI moderate o ad alto rischio ed è preferita in casi di PCI (Boateng, Current Therapy 2017). Il Fondaparinux riduce la mortalità a 30 gg o l’infarto miocardico in pazienti sottoposti a fibrinolisi o meno, mentre non vi è beneficio in caso di PCI.