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26. Infarto del miocardio
Sedativi tipo benzodiazepine (vedi cap 15). Ossigeno terapia: un’erogazione di 2-4 1/min può essere utile e può determinare una diminuzione del diametro dell’area infartuata. Nei pazienti in shock o edema polmonare è richiesta intubazione e assistenza ventilatoria (vedi cap 36 par 2). Analgesici (per la trattazione completa vedi cap 1). La soppressione del dolore ha grande importanza.
Tab. 26.1.4
Linee guida ESC per pazienti con sindromi coronariche acute NSTEMI
Eparina, Aspirina, Clopidogrel*, β bloccanti, nitrati Alto rischio**? Sì Inibitori delle glicoproteine IIb/IIIa Angiografia coronarica
No
Seconda misurazione di troponina
Positiva Sì
Due volte negativa Test funzionale positivo?
No
Terapia medica
* Omettere Clopidogrel se il paziente andrà incontro a bypass nei successivi 5 gg ** Vedi tab 26.1.3 sotto riportata.
Morfina: (galenico) farmaco di prima scelta. Dosaggio: 2-4 mg ev in 5 min, da ripetere ogni 5-10 min fino a risoluzione. È preferibile evitare le somministrazioni im perché possono provocare un aumento del CPK, alterando così le interpretazioni dei valori enzimatici se non sono disponibili determinazioni specifiche. Oltre l’effetto analgesico, presenta un effetto emodinamico di riduzione del pre e post-carico, usare cautela in caso di infarto del ventricolo destro. Se, a seguito della somministrazione di Morfina, si verificasse un calo pressorio, sollevare gli arti inferiori del malato e somministrare liquidi, tale ipotensione, in genere, si risolve rapidamente. Attenzione perché può interagire con gli inibitori P2Y12 come il ticagrelor, ritardandone la comparsa dell’effetto (Chyu, Current Therapy 2020). Nalbufina 3-5 mg ev ogni 3-5 min fino a 50 mg. Meperidina e Pentazocina sono sconsigliati per l’alta incidenza di effetti negativi sull’emodinamica. Nitroglicerina 0.4 mg sub linguale o per spray ripetibile ogni 5 min fino ad un massimo di 3 somministrazioni, per attenuare il dolore toracico. Controindicazioni: concomitante terapia con inibitori di fosfodiesterasi e di ossido-nitrico sintetasi, ipotensione <90 mmHg, severa bradicardia FC <50 bpm o infarto nel territorio della coronaria destra (Boateng, Current Therapy 2017). Se il dolore persiste oltre le 24h significa che c’è o estensione dell’area infartuale o pericardite o infarto polmonare.
2) Antiaggreganti
L’Aspirina (vedi cap 10 par 4) ha la stessa efficacia dei Fibrinolitici, riduce la mortalità del 22%, va quindi somministrata sempre e precocemente non appena fatta la diagnosi. Si consiglia di masticare (utile in gomma) anziché inghiottire le compresse per ottenere più rapidi livelli ematici efficaci. L’Aspirina andrà somministrata alle dosi di 162-325 mg seguiti da 75-162 mg /die in terapia cronica (Boateng, Current Therapy 2017). Ciò riduce oltre la mortalità anche gli eventi vascolari maggiori quali ictus e reinfarto. Può essere associata, in fase acuta, sia alla terapia fibrinolitica che all’angioplastica. Nei casi nei quali è controindicata, il Clopidogrel Plavix è una valida alternativa (Reeder, Current Therapy 2012). Dosaggio 300-600 mg come carico seguiti da 75 mg/die (Chyu, Current Therapy 2020). Sconsigliato se si intende eseguire un intervento di bypass perché poi si deve aspettare 5-7 gg. Il dosaggio ottimale dell’Aspirina in associazione al Clopidogrel è 80 mg/die. I due farmaci associati
