42 Colite ulcerosa.................................................................... »

come scompenso, aritmie, ipertensione e coronaropatie (Kasai, JACC 57, 2;2011). Fattori di rischio sono rappresentati da fumo età, sesso maschile, alti livelli di colesterolo, obesità, ipertensione e ipotiroidismo (Fox Current Therapy 2020. Può essere aggravata dall’ingestione di alcool o sedativi prima di coricarsi. Utile l’esame Polisonnografico che consiste nella registrazione, durante la notte, dell’attività cerebrale, respiratoria e cardiaca (Fox Current Therapy 2020), piuttosto che la sola pulsossimetria notturna. In base al numero di eventi per ora, si definisce la severità di malattia in lieve (5-14 eventi/h), moderata (15-29/h), grave (> 30/h) (Greenstone BMJ 348, g3745; 2014), sebbene non vi sia una correlazione diretta tra la severità di malattia e i sintomi.

Casi lievi

 Riduzione del peso negli obesi, è il più importante fattore di rischio modificabile.  Evitare privazioni del sonno o la frammentazione dello stesso.  Posizione laterale e con testata del letto elevata di 30°. Per evitare la posizione supina può risultare utile una pallina da tennis o un calzino fissato al pigiama in sede interscapolare, sebbene tali sistemi non sempre risultano efficaci o possono essere disagevoli al punto da disturbare il sonno.  Umidificare l’ambiente e sospensione del fumo.  Evitare pasti abbondanti, alcool, antidolorifici e sedativi che possono esacerbare l’apnea notturna o causare eccessiva sonnolenza. Sebbene l’uso di triciclici o serotoninergici possa indurre rilassamento della muscolatura delle prime vie respiratorie, tale trattamento risulta spesso inefficace (Greenstone

BMJ 348, g3745; 2014).  Adenotonsillectomia nei bambini (Powell, 340, 1918; 2010).

Casi moderati

Se vi sono associati fattori di rischio quali ipertensione, insulino resistenza e depressione:  Quanto suggerito sopra per i casi lievi.  La terapia farmacologica non è efficace a eccezione del trattamento di un concomitante ipotiroidismo e forse di uno stato depressivo.  Terapia delle riniti associate.  Spesso è utile, in particolare nei cardiopatici, una pressione positiva endobronchiale di 5-15 cm di H2O (CPAP) mediante cannula nasale (vedi cap 36 par 2). Attenua l’apnea notturna, migliora l’ossigenazione notturna, riduce l’ipertensione, aumenta la frazione di eiezione, riduce i livelli di Noradrenalina ma non modifica la sopravvivenza (Hampton, JAMA 299, 2841; 2008) indicato specialmente nei casi con sonnolenza diurna (Bradley, Lancet, 373, 82; 2009). La pressione critica alla quale il faringe collassa è individuale, va quindi personalizzata. Risulta efficace in oltre il 70% dei casi e nella maggioranza dei casi rappresenta la terapia più efficace, anche se poco tollerata, effetti positivi già dopo 3-7 gg.  Talvolta utile un sistema per modificare lo spazio retrolinguale o il retropalato (MAD) (Mandibular Advancement Device) che determina un’avanzamento della mandibola. I successi sono variabili, è meno efficace ma più tollerato della CPAP, viene impiegata solo se questa fallisce (Fox Current Therapy 2020). Richiede una dentatura adeguata e l’uso cronico può modificare l’occlusione dentale.  L’applicazione di un Pace-Maker può risultare utile in casi selezionati.

Casi gravi

 La terapia chirurgica viene limitata ai casi più gravi e in caso di fallimento della CPAP e del MAD. Può comprendere: settoplastica nasale o tonsillectomia o ablazione con radiofrequenza della base della lingua o sospensione dell’osso ioide o ugulopalatofaringoplastica che, grazie alla rimozione dell’ugula e la resezione del tessuto molle faringeo in eccesso, amplia lo spazio orofaringeo. L’efficacia è moderata e solo nel 50% dei casi. È più efficace nel ridurre il russare che negli episodi di apnea. Può essere eseguita, con il Laser, nel paziente ambulatoriale. Sembrano utili anche gli impianti palatali inseriti per via chirurgica. Eccezionalmente, si può ricorrere a interventi di chirurgia maxillofacciale per l’avanzamento della mandibola (Greenstone BMJ 348, g3745; 2014). In casi selezionati si ricorre alla tracheostomia.  In caso di Narcolessia e sonnolenza: Modafinil Provigil vedi cap 85 par 17.

STIPSI E DIARREA

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Si tratta di sintomi non di malattie. Prima di ogni trattamento andranno ricercate e, quando possibile, rimosse le cause. Alla base dei disturbi intestinali possono esserci malattie organiche ma anche problemi psicologici.

Schema di trattamento cronico:

 Ricerca ed eventuale rimozione delle cause, es alterazioni elettrolitiche, farmaci, endocrinopatie, patologie intestinali.  Psicoterapia: in alcune forme può risolvere la situazione o essere di aiuto.  Dieta: andranno evitati tutti i cibi mal tollerati (es: il latte). La crusca (estratto totale di grano) può spesso da sola risolvere il problema, normalizzando l’alvo, sia esso tendenzialmente stitico o diarroico.  Vita igienica: lo svuotamento dell’alvo a ore costanti (per esempio dopo colazione per sfruttare il riflesso gastrocolico) e l’attività fisica possono essere utili nella stipsi quest’ultima in particolar modo in caso di sindrome dell’intestino irritabile, contribuendo ad attenuare i sintomi (Gaines, Current Therapy 2018). Tuttaviale terapie non farmacologiche presentano limitato beneficio (Gaines, Current Therapy 2018).  Ricerca ed eventuale trattamento di patologie: Ipotiroidismo, Diabete mellito, Ipocalcemia, Insufficienza renale cronica, Sclerosi multipla, Ictus, Sclerosi sistemica progressiva, distrofie muscolari, Amiloidosi, dermatomiositi ecc.

1. STIPSI

 Per approfondire Auth, BMJ 345; e7309; 2012 Oltre gli schemi terapeutici sopra riportati ricordo:

1) Evitare i farmaci che la determinano: Morfina, anticolinergici, triciclici, antipsicotici, FANS, aminoglicosidi, antagonisti della Serotonina, Verapamil, Amantadina, Furosemide, Clorpromazina, antistaminici. 2) Stile di vita e Attività fisica. Un esercizio fisico regolare 3-5 volte/sett aiuta a regolarizzare le funzioni intestinali, e ad attenuare i sintomi dell’intestino irritabile (Gaines, Current Therapy 2018). Evitare di posporre le defecazioni. 3) Dieta Una dieta ricca di cereali e verdure che, grazie all’abbondante contenuto di cellulosa non assorbita, stimola la peristalsi. È in genere il primo presidio. L’auTab. 40.1.1 Controindicazioni mento dell’introito di liquidi è indicato ai lassativi solo se ci sono segni di disidratazione  Stipsi cronica (Gaines, Current Therapy 2018). Le fibre  Dolori addominali a aumentano il transito intestinale e il volu- eziologia non diagnosticata me fecale e di conseguenza rappresentano  Occlusioni intestinali il trattamento più fisiologico.Dose abituale  Allergie 20-25 g/die associati a 1,5-2 litri di liquidi al giorno (Hendon, Current Therapy 2010). Utile la Crusca, 200 g contengono 26,7 g di fibre che aumentano del 150% il peso delle feci, del 55% la frequenza delle defecazioni e riducono del 50% il tempo di transito; 100 g di carote contengono 3,7 g di fibre e riducono il tempo di transito del 17%; 100 g di mele contengono 1,42 g di fibre e riducono il tempo di transito del 14%. 50 g di crusca hanno lo stesso contenuto in fibre di 700 g di carne bollita o 800 g di cavolo. Talvolta possono essere utili le prugne (ricche di magnesio), le mele (ricche di sorbitolo), i fichi, l’olio di oliva (15 mL/die), i datteri, i pomodori e il loro succo e un’abbondante ingestione di liquidi (6-8 bicchieri di acqua al dì oltre il normale). Effetti collaterali: meteorismo e flatulenze che ne riducono la compliance. L’utilizzo delle fibre è da evitare se ci sono segni di stipsi da transito rallentato,

o stipsi indotta da farmaci (Gaines, Current Therapy 2018). I Probiotici non hanno alcuna evidenza (Gaines, Current Therapy 2018).

3) Lassativi

I lassativi sono indicati, per un tempo limitato, in pazienti con stipsi semplice. Ne esistono vari tipi, con diverso meccanismo di azione. Il loro impiego andrebbe riservato a particolari condizioni che richiedono un immediato svuotamento es in preparazione a esami radiografici, endoscopici o chirurgici e non considerati parte del trattamento di una stipsi funzionale; un uso continuato può determinare delle coliti ipotoniche. In base al meccanismo d’azione vengono distinti in varie classi:  Aumentano il volume La crusca (che rappresenta il lassativo di prima scelta alle dosi di 15-40 g/die), l’agar o la metilcellulosa (non in commercio in Italia) o lo Psyllum. Ispaghul, da impiegare nei casi che non tollerano la crusca: Fibrolax bust da associare a un’adeguata introduzione idrica per evitare occlusioni intestinali. Gomma Sterculia Normacol bust. Policarbofil Modula fibra sintetica resistente alla degradazione batterica (Lembo, NEJM 349, 1360; 2003). - Macrogol senza elettroliti Onligol ha un azione formante massa utilizzabile anche nell’infanzia.  Emollienti Utili i clismi contenenti olio di arachidi. Docusonato e Sorbitolo Sorbiclis (clist) 100 mg/12h. Quest’ultimo agisce anche come emolliente per os Sorbitolo 70% 15-30 mg/12h (Gaines, Current Therapy 2018).  Osmotici Sono preferiti agli stimolanti nel primo approccio (Hendon, Current Therapy 2010). Richiamano acqua nel lume intestinale. Da 30 min a diversi giorni il tempo necessario perché facciano effetto (Hendon, Current Therapy 2010). Un uso eccessivo può causare disidratazione e in pazienti cardiopatici o nefropatici può risultare un eccesso di assorbimento di sodio, magnesio e fosfati con conseguente sbilancio elettrolitico. - Lattulosio Laevolac, Duphalac scir 15-30 mL/die 1-3 ml/kg/12h. Disaccaride (galattosio + fruttosio) non assorbibile, da impiegare se non si è ottenuto beneficio con la dieta e le fibre, anche se dà rapida assuefazione, ha un alto costo, provoca coliche gassose (Auth, BMJ 345, e7309; 2012), ma è sicuro in terapie croniche. - Lattitolo Portolac bust analogo al precedente. In alternativa può essere impiegato il Sorbitolo al 70%, più economico e di uguale efficacia. - Macrogol con elettroliti Isocolan bust utile per preparazioni endoscopiche. - Alcool polietilene PEG-3350 Laxipeg, Paxabel buste 17 g/die per uso cronico e 68 g/die per uso acuto 0,26-0,84 g/kg/die per uso acuto e 1-1,5 g/kg/die per uso cronico (provoca meno flatulenze perché l’alcool è inerte e non viene idrolizzato dalla flora batterica intestinale. Utilizzabile anche nei bambini in associazione con un lassativo stimolante (per esempio Bisacodil) o da solo (Auth, BMJ 345, e7309; 2012), alle dosi di 0,5-1,5 g/die, dove è di prima scelta (Auth, BMJ 345, e7309; 2012). Gli effetti collaterali includono dolore addominale (nel 39%), diarrea continua (20%) o transitoria dopo adeguamento della posologia (1015%), flatulenza e vomito (Auth, BMJ 345, e7309; 2012).  Lassativi salini: Idrossido di Magnesio Magnesia S.Pellegrino 15-20 g negli adulti, metà dose nei bambini dai 6 anni.  Irritanti o stimolanti Aumentano la mobilità e la secrezione idrica. Sono di seconda scelta e solo per brevi periodi, una volta escluse cause organiche, se non si è osservato alcun movimento intestinale dopo 2 giorni (Gaines, Current Therapy 2018). Vi è il rischio di dipendenza, squilibri elettrolitici e danni al plesso mioenterico (Hendon, Currrent Therapy 2010). - Bisacodil: Dulcolax (cpr, supp)5-10 mg /3 volte a settimana, Verecolene (cpr), Confetto Falqui (cpr). Antrachinonici tra i quali la Senna Falquilax (cpr mast), Tisana Kelemata (gran, bust). Molti antrachinonici (a base di Aloe, Senna, Cascara) possono provocare melanosi colica e atonia colica che però è reversibile in 12 mesi e non dannosa. Le preparazioni a base di Aloe sono tra le più potenti e possono provocare coliche. Le supposte di glicerina agiscono come stimolanti a livello rettale per la modesta azione irritante del glicerolo, vanno inumidite con l’acqua prima dell’uso. - Sodio picosolfato Euchessina (gtt, cpr), Guttalax (gtt, perle); Falquigut (gtt);  Altri Pursennid (Senna foglia conf), Tamarine (Senna foglie + Cassia) scir e marmellata. Per quelli a base di Fenolftaleina (non più in commercio in Italia) è bene

ricordare di non esporsi al sole, se portatori di lesioni cutanee, anche se raramente, possono essere responsabili di reazioni tipo eritema multiforme, iperaldosteronismo e malassorbimento di Vit. D.

4) Miscellanea

 Nei lattanti è sufficiente aggiungere un po’ di zucchero al latte, in altri casi 3-5 mL di olio ripetuti risolvono il quadro.  Tossina Botulinica A Botox. Promettente l’impiego nel muscolo pubo-rettale in caso di spasmo del pavimento pelvico (Lembo, NEJM 349, 1360; 2003).  Antagonisti dei recettori della Serotonina Tegaserod Zelmac (non in commercio in Italia) (vedi cap 47 par 9) (Lembo, NEJM 349, 1360; 2003).  Agonista 5HT4: Prucalopride Resolor 1mg (The Medical letter, 14;2019).  Agonista guanilato ciclasi C Linaclotide Constella. Dose 145-290 mg/die; 30 min prima di colazione (Gaines, Current Therapy 2018). Approvata per la stipsi idiopatica cronica e sindrome dell’intestino irritabile con stipsi nei >18 aa (The Med. Letter 1403; 2013).  Inibitore dello scambiatore di sodio/idrogeno 3: Tenapanor Ibsrela cpr 50 mg (non in commercio in Italia) approvato dal FDA per il trattamento della sindrome dell’intestino irritabile con costipazione negli adulti (Drugs@FDA 2019).  Prostaglandine Alcuni propongono, in casi gravi e selezionati, il Misoprostol Cytotec (vedi cap 41), 200 µg/6-12h o il Lubiprostone, Amitiza 8-24 µg/12h approvato anche dalla FDA per la stipsi da oppioidi (non in commercio in Italia) (Gaines, Current Therapy 2018), oppure la Prostaglandina E1, assorbita poco a livello intestinale che attiva i canali CIC2 epiteliale provocando una secrezione intestinale che si mantiene isotonica (Hendon, Current Therapy 2010). 5) Nelle stipsi croniche è sempre bene consultare un Chirurgo (per escludere lesioni organiche) come la malattia di Hirschsprung, malformazioni anali misconosciute o patologie occulte del midollo spinale (Auth, BMJ 345, e7309; 2012) e uno Psichiatra (per escludere l’esistenza di conflitti psicologici alla base della stipsi). Biofeedback di prima scelta nelle disfunzioni del pavimento pelvico (Jones, BMJ 342, 7099; 2011). Se la stipsi persiste nonostante appropriata terapia medica, è indicato lo svuotamento manuale (sotto anestesia generale e da parte di un chirurgo pediatrico in caso di bambini) (Auth, BMJ 345, e7309; 2012). Nessun beneficio dalla dilatazione anale né dall’iniezione intrasfinterica di botulino o la miectomia dello sfintere interno (Auth, BMJ 345, e7309; 2012). In caso di stipsi da oppioidi usati per dolore neoplastico utile il Metilnaltrexone 8-12 mg/48 h s.c., vedi cap 1 par 9.

2. DIARREA

Può essere dovuta a varie cause: farmaci (ACE-inibitori, inibitori protonici, Metformina, Antiacidi a base di Mg), patologie intestinali, ma la causa più frequente è infettiva (De Leon, Current Therapy 2020). Nel 90% dei casi è autolimitante e si risolve entro 5 gg con la semplice reidratazione e antidiarroici. Importante è ricercare le cause che orienteranno la terapia.

Tab. 40.2.1 Indicazioni al ricovero ospedaliero

(Covelli, Current Therapy 2005)  grave disidratazione con shock  stato tossico  cambiamenti neurologici  sospetta patologia di pertinenza chirurgica  malnutrizione

TERAPIA

1. Terapia dietetica 2. Terapia reidratante 3. Terapia antinfettiva. Il riposo a letto e al caldo riduce, talvolta nettamente, la sintomatologia.

1. Terapia dietetica

Di fondamentale importanza nelle intolleranze alimentari e nelle diarree da errori alimentari. Sarà diversa se: A) prima dello svezzamento, B) dopo lo svezzamento, C) in bambini più grandi e adulti.

A) Prima dello svezzamento: In 1a giornata, sospendere l’allattamento e sostituire latti anti-diarrea o Diosmectite Diosmectal. In 2a giornata, se l’alvo non è ancora normalizzato, si somministreranno pasti a base di integratori proteici e soluzioni glucosio-elettroliti. In 3a giornata, se l’alvo non è migliorato, si continuerà la dieta del secondo giorno, in caso contrario si riprenderà l’alimentazione lattea con «latticelli acidi» (a minor contenuto di lattosio e quasi privi di grassi) a basse concentrazioni e con aggiunta di adsorbenti, ispessenti, integratori proteici ed elettrolitici (vedi sopra). La concentrazione lattea verrà aumentata giornalmente. Se il bambino era allattato al seno verrà giornalmente aumentata la quantità di latte, visto che non può essere variata la concentrazione. B) Dopo lo svezzamento: In 1a giornata, sospendere completamente l’alimentazione e somministrare tè saccarinato con liofilizzato di carota e Dicodral. In 2a giornata, uno o due pasti saranno a base di crema di riso, brodo di carota e gli altri a base di tè. Dal 3° giorno, se l’alvo è migliorato, si reintroduce carne. Dal 4° giorno i biscotti; dal 5° l’olio; dal 6° il latte. C) Bambini più grandi e adulti: Per ridurre la severità della diarrea nei bambini, soprattutto nei Paesi in via di sviluppo, l’OMS consiglia di integrare la dieta per 10-14 gg con 20 mg di solfato di zinco per os se >6 mesi e 10 mg per quelli < 6 mesi.

Tab. 40.2.2 Cibi permessi

Tè diluito, bibite non gassate e a temperatura ambiente Riso e crema di riso, semolino Carne di manzo e vitello Pesce Prosciutto magro, bresaola Formaggio non fermentato (ricotta, mozzarella, parmigiano) Grassi di condimento in piccola quantità Verdure inizialmente lessate, poi anche in piccola quantità (insalata, carote, spinaci, patate) Pane tostato, grissini Cibi sconsigliati

Caffè, alcolici, cacao

Maiale, selvaggina

Lardo, pancetta, salame

Legumi, cipolle Pane integrale o di segale

2. Terapia reidratante

Reidratazione per os: Indipendentemente dall’agente eziologico è la cosa più importante (De Leon, Current Therapy 2020). È semplice e di scelta, quando attuabile, in ogni tipo di diarrea perché più fisiologica, più economica, più sicura e facilita la normalizzazione degli enzimi della mucosa. Se è presente vomito, le soluzioni potranno essere somministrate in piccole dosi ravvicinate (ad esempio nei bambini 1-2 cucchiaini ogni 10 min) e a temperatura relativamente fredda per non stimolare il vomito. Dosaggi minimi: < 6 mesi 150 mL/Kg/die tra 3-12 mesi 100 mL/Kg/die oltre 12 mesi 80 mL/Kg/die Sarebbe opportuno somministrare metà della dose nelle prime 8 ore. Esistono varie soluzioni, una è quella proposta dalla OMS (Organizzazione Mondiale della Sanità):

Tab. 40.2.3 Glucosio Na K Cl Bic. Osmol

Reidrax 3,3% 23 8,5 20,5 — 236 Oms 2% 75 20 65 10 245 Dicodral 2% 30 20 40 10 211 Milupa Ges 45 2,9% 45 25 45 25 300

Le concentrazioni degli elettroliti sono espresse in mEq/L. La concentrazione ideale del glucosio è al 2% (110 mmol/L) ed è preferibile rispetto a quelle più alte impiegate in passato, perché favorisce il riassorbimento del sodio e dell’acqua ed è più gradita ai pazienti; concentrazioni eccessive (> 3%) possono determinare una disidratazione ipertonica.