376
39. Miscellanea respiratoria
come scompenso, aritmie, ipertensione e coronaropatie (Kasai, JACC 57, 2;2011). Fattori di rischio sono rappresentati da fumo età, sesso maschile, alti livelli di colesterolo, obesità, ipertensione e ipotiroidismo (Fox Current Therapy 2020. Può essere aggravata dall’ingestione di alcool o sedativi prima di coricarsi. Utile l’esame Polisonnografico che consiste nella registrazione, durante la notte, dell’attività cerebrale, respiratoria e cardiaca (Fox Current Therapy 2020), piuttosto che la sola pulsossimetria notturna. In base al numero di eventi per ora, si definisce la severità di malattia in lieve (5-14 eventi/h), moderata (15-29/h), grave (> 30/h) (Greenstone BMJ 348, g3745; 2014), sebbene non vi sia una correlazione diretta tra la severità di malattia e i sintomi.
Casi lievi
Riduzione del peso negli obesi, è il più importante fattore di rischio modificabile. Evitare
privazioni del sonno o la frammentazione dello stesso. laterale e con testata del letto elevata di 30°. Per evitare la posizione supina può risultare utile una pallina da tennis o un calzino fissato al pigiama in sede interscapolare, sebbene tali sistemi non sempre risultano efficaci o possono essere disagevoli al punto da disturbare il sonno. Umidificare l’ambiente e sospensione del fumo. Evitare pasti abbondanti, alcool, antidolorifici e sedativi che possono esacerbare l’apnea notturna o causare eccessiva sonnolenza. Sebbene l’uso di triciclici o serotoninergici possa indurre rilassamento della muscolatura delle prime vie respiratorie, tale trattamento risulta spesso inefficace (Greenstone BMJ 348, g3745; 2014). Adenotonsillectomia nei bambini (Powell, 340, 1918; 2010). Posizione
Casi moderati
Se vi sono associati fattori di rischio quali ipertensione, insulino resistenza e depressione: Quanto suggerito sopra per i casi lievi. La terapia farmacologica non è efficace a eccezione del trattamento di un concomitante ipotiroidismo e forse di uno stato depressivo. Terapia delle riniti associate. Spesso è utile, in particolare nei cardiopatici, una pressione positiva endobronchiale di 5-15 cm di H2O (CPAP) mediante cannula nasale (vedi cap 36 par 2). Attenua l’apnea notturna, migliora l’ossigenazione notturna, riduce l’ipertensione, aumenta la frazione di eiezione, riduce i livelli di Noradrenalina ma non modifica la sopravvivenza (Hampton, JAMA 299, 2841; 2008) indicato specialmente nei casi con sonnolenza diurna (Bradley, Lancet, 373, 82; 2009). La pressione critica alla quale il faringe collassa è individuale, va quindi personalizzata. Risulta efficace in oltre il 70% dei casi e nella maggioranza dei casi rappresenta la terapia più efficace, anche se poco tollerata, effetti positivi già dopo 3-7 gg. Talvolta utile un sistema per modificare lo spazio retrolinguale o il retropalato (MAD) (Mandibular Advancement Device) che determina un’avanzamento della mandibola. I successi sono variabili, è meno efficace ma più tollerato della CPAP, viene impiegata solo se questa fallisce (Fox Current Therapy 2020). Richiede una dentatura adeguata e l’uso cronico può modificare l’occlusione dentale. L’applicazione di un Pace-Maker può risultare utile in casi selezionati.
Casi gravi
terapia chirurgica viene limitata ai casi più gravi e in caso di fallimento della CPAP e del MAD. Può comprendere: settoplastica nasale o tonsillectomia o ablazione con radiofrequenza della base della lingua o sospensione dell’osso ioide o ugulopalatofaringoplastica che, grazie alla rimozione dell’ugula e la resezione del tessuto molle faringeo in eccesso, amplia lo spazio orofaringeo. L’efficacia è moderata e solo nel 50% dei casi. È più efficace nel ridurre il russare che negli episodi di apnea. Può essere eseguita, con il Laser, nel paziente ambulatoriale. Sembrano utili anche gli impianti palatali inseriti per via chirurgica. Eccezionalmente, si può ricorrere a interventi di chirurgia maxillofacciale per l’avanzamento della mandibola (Greenstone BMJ 348, g3745; 2014). In casi selezionati si ricorre alla tracheostomia. In caso di Narcolessia e sonnolenza: Modafinil Provigil vedi cap 85 par 17. La
