Trapianto di fegato............................................................... »

>30 anni HBeAg positività con HBV DNA > 20.000 copie/mL ed elevate ALT > di 2 volte il limite alto dei valori normali e nei pazienti <30 anni con livelli di HBV DNA >2.000 IU/mL e alterazioni delle transaminasi in presenza di evidenza di infiammazione necrotica o fibrosi alla biopsia epatica e in pazienti con cirrosi in presenza di HBV DNA (Takyar, Current Therapy 2020). Divesi sono gli approcci terapeutici per la terapia dell’HBV (Garber, Current Therapy 2017):  terapia con inferferoni: Interferone pegilato α-2a e Interferone α-2b  analoghi nucleosidici: Lamivudina, Telbivudina, Entecavir.  analoghi nucleotidici: Adefovir e Tenofovir.

Tab. 44.4.2 Fattori predittivi per una risposta positiva alla terapia

(Zimmerman, Current Therapy 2004)

 sieronegatività per infezione HIV  storia di epatite acuta sintomatica  presenza di segni bioptici di epatite  infezione cronica di durata inferiore cronica attiva a 2 mesi  alto livello di transaminasi > 100 U/L  sesso femminile  basso livello del DNA virale  eterosessuali (HBV-DNA) nel siero (< 200 pico/mL)  età adulta

La terapia di prima scelta è Peginterferon α2a per 48-52 settimane (Sarri, BMJ 346, f3893; 2013) (Trépo, Lancet 384, 2053; 2014). Può essere sospesa a 24 settimane se vi è evidenza di riduzione dei valori di HBV DNA di oltre 100 volte (Sarri, BMJ 346, f3893; 2013). In caso di cirrosi compensata e HBV DNA > 20,000 copie/mL si possono usare trattamenti prolungati di Adefovir o Entecavir; se decompensata Adefovir + Lamivudina o Entecavir fino al trapianto. La terapia combinata in un paziente ancora non trattato non dà risultati maggiori, è utile in caso di resistenze o in caso di coinfezione da HIV, essendo alcuni dei farmaci utili in entrambe le patologie e per evitare sviluppo di resistenze. Tra i farmaci orali sono di 1a scelta Entecavir o Tenofovir, particolarmente utili nei casi scompensati o a rischio di scompenso.Una brusca interruzione degli antivirali può indurre un aumento dei livelli del DNA di HBV e anche una recrudescenza che può risultare grave e talvolta fatale (The Med. LetterTab. 44.4.3 Farmaci per l’epatite B cronica TG 11, 6; 2013). In (The Med. Letter-TG 11, 6; 2013) caso di coinfezione HBV/HCV consiFarmaco* gliata l’associazione Analoghi nucleosidici/nucleotidi orali2 interferone pegilato Tenofovir disoproxil fumarato(Viread) e Ribavirina (The Med. Letter-TG 11, Entecavir (Baraclude) 6; 2013). Telbivudina (Sebivo)  L’Interferone pegilato α-2a PeAdefovir (Hepsera) gasys (vedi epatite Lamivudina (Epivir HBV) C) per 48 settimane Emtricitabina (Emtriva) alle dosi di 180 μg/ Interferoni sett ottiene, dopo 24 Interferone alfa-2b2 settimane dalla sospensione, risultati migliori della LaInterferone alfa-2a3- pegilato3 (Pegasys) mivudina da sola o associata. Grazie al dosaggio settimanale ha sostituito l’Interferon α-2b (The Med. Letter-TG 11, 6; 2013). Preferito

Dosaggio abituale negli adulti1 300 mg/die 0,5 mg/die (per i pazienti mai trattati con nucleositi) 600 mg/die 10 mg/die 100 mg/die 200 mg/die per la soluzione orale è di 240 mg/die 5 milioni di unità una volta/ die o 10 milioni di unità 3 volte alla settimana SC o IM per 16 settimane 180 mg una volta alla settimana SC per 48 settimane * Possono essere disponibili altri medicinali contenenti gli stessi principi attivi. 1 In caso di insufficienza renale può essere necessario un aggiustamento della dose. 2 La durata ottimale della terapia con antivirali orali non è nota. Molti pazienti vengono trattati fino a 5 anni e altri indefinitamente. 3 Questa particolare formulazione non è disponibile in commercio in Italia. Epivir HBV non può essere sostituito da Epivir negli schemi trattamento HIV.

in pazienti con buona funzione epatica, nei giovani o in presenza di bassi valori di ALT, anche per ridurre il rischio di epatocarcinoma. Sconsigliato in gravidanza. I genotipi A o B possono rispondere meglio all’interferone rispetto a quelli con altri genotipi (The Med. Letter-TG 11, 6; 2013).  Interferone α-2b INTRON A 5 Milioni/die o 10 Milioni/3 volte/sett sc per 4-6 mesi. È stato il farmaco di elezione fino alla comparsa di farmaci orali con minori effetti collaterali (Jain, Current Therapy 2009). Effetti collaterali dell’interferone: disturbi psichiatrici, mielosoppressione, aumentata sensibilità alle infezioni batteriche, compromissione neurocognitiva, aumento delle transaminasi, alopecia, ipo o ipertiriodismo, tinnito, diminuzione dell’udito e della vista, formazione di autoanticorpi, retinopatia, polmonite, cardiotossicità, indurre o esacerbare un’epatite cronica autoimmune e altre malattie di natura autoimmune (The Med. Letter-TG 11, 6; 2013).  Analoghi nucleosidici e nucleotidici  Lamivudina Epivir cpr 150-300 mg e scir 10 mg/mL. Analogo nucleosidico (vedi cap 64 par 13) alle dosi di 100 mg (3 mg/Kg)/die per os per 1-3 anni è stata impiegata in alternativa all’Interferone, con miglioramenti nel 60% dei casi e remissioni nel 18% dopo un anno e nel 25% dopo 2 anni di terapia. Non è più consigliata come trattamento di prima linea per i suoi tassi di resistenza (The Med. Letter-TG 11, 6; 2013). Dopo un anno di terapia si hanno resistenze, con aumento della replicazione virale e aumento delle transaminasi; dopo 5 anni le resistenze salgono al 70%. Può essere impiegata tranquillamente anche in caso di cirrosi, dove avrebbe un’azione positiva sulla progressione. I pazienti affetti da AIDS rispondono poco. Indicato come profilassi nel pre e post trapianto per evitare reinfezione del fegato trapiantato. Effetti collaterali: gastrointestinali, capogiri, mialgia e rischio di pancreatite nei casi HBV/HIV (The Med. Letter-TG 11, 6; 2013) (Trépo, Lancet 384, 2053; 2014). Categoria C in gravidanza (The Med. Letter-TG 11, 6; 2013).  Entecavir Baraclude Analogo nucleosidico. Dose: 0,5-1 mg/die. Di scelta nei pazienti mai trattati in precedenza (The Med. Letter-TG 11, 6; 2013). Non più consigliato in caso di ceppi HBV lamivudina-resistenti (The Med. Letter-TG 11, 6; 2013). Effetti collaterali: cefalea, capogiri, nausea, rash e febbre (The Med. Letter-TG 11, 6; 2013). Categoria C in gravidanza. Non dovrebbe essere impiegato in monoterapia per HBV nei pazienti coinfettati da HIV/HBV (The Med. Letter-TG 11, 6; 2013).  Adefovir dipivoxil Hepsera cpr 10 mg. Profarmaco dell’Adefovir difosfato (vedi cap 64 par 14 AIDS) analogo nucleotidico impiegato alle dosi di 10 mg/die per os per 48 settimane con efficacia analoga alla Lamivudina ma insorgenza di resistenza più rara rispetto a questa (30% dopo 5 anni). Impiegabile come prima scelta o nei Lamivudina-resistenti. Rischio di tossicità renale (The Med. Letter-TG 11, 6; 2013). Determina un miglioramento istologico, virologico e biochimico sia nei casi HbeAg-negativi che HbeAg-positivi. Categoria C in gravidanza (The Med. Letter-TG 11, 6; 2013). Il trattamento può essere sospeso 4-6 mesi dopo che si è ottenuta la sieroconversione, ma si possono verificare recidive.  Tenofovir Viread (vedi cap 64 par 13) dose 300 mg/die. Categoria B in gravidanza (The Med. Letter-TG 11, 6; 2013). Di scelta nei pazienti mai trattati (The Med. Letter-TG 11, 6; 2013). Recentemente approvato dalla FDA il tenofovir alafenamide Vemlidy per il trattamento della infezione cronica HBV negli adulti con malattia epatica compensata. Dose 25 mg/ die. Effetti collaterali cefalea, dolore addominale, affaticamento, tosse, nausea e dolore alla schiena (The Med Letter 4; 2017).  Promettente l’Emtricitabina (vedi cap 64 par 13) (The Med. Letter-TG 11, 6; 2013) e il Clevudine (Dienstag, 359, 1486; 2008).  Inibitori della Polimerasi  Telbivudina Sebivo cpr 600 mg. Dose 600 mg/die. Efficacia paragonabile