Sinusite ................................................................................ »

2. ASSISTENZA RESPIRATORIA

Tab. 36.2.1 Parametri che indicano la necessità di assistenza respiratoria

(Chung, The Wash. Manual of Surg. 2005)

 PaO2 < 60 mmHg (V.N. 80-90) respirando aria ambiente con ossigeno al 50%,  PaCO2 > 50 mmHg (V.N. 30-40) con pH < 7,3,  differenza in ossigeno tra l’aria ambiente e sangue arterioso alveolare > 55,  presenza di shunt polmonari del 40% o più,  frequenza respiratoria > 30-35/min (V.N. 12-16),  capacità vitale < 10 mL/Kg (V.N. 50-60 mL/Kg),  volume corrente < 3,5 mL/Kg (V.N. 6-8 mL/Kg),  impossibilità a mantenere il pH > 7,3,  incapacità a provocare una pressione negativa di 20 cm di acqua,  incapacità a una tosse efficace, Nel caso si ricorra alla ventilazione meccanica verranno impiegati volumi correnti pari a 7-10 mL/Kg.

Tab. 36.2.2 Confronto fra intubazione oro-tracheale e naso-tracheale

(Berlank, Critical Care 1987)

 ORO-TRACHEALE

VANTAGGI  può essere impiegato un tubo di maggiore diametro  migliore toilette

 più facile broncoscopia SVANTAGGI

 ipertensione del collo per intubazione  maggiore rischio di lesione dei denti e della lingua  igiene orale più difficile  maggiore trauma per la laringe

 NASO-TRACHEALE  più confortevole

 minore frequenza di estubazione accidentale  sono permessi maggiori movimenti di lateralità  tubo di diametro inferiore  toilette meno efficace  sinusite  sanguinamenti nasali

Farmaci per il trattamento del paziente sotto respiratore automatico

Una sedazione profonda è preferibile a una paralisi muscolare ottenibile con i soli curarici.  Benzodiazepine (vedi cap 15) per controllare l’ansia, gli spasmi e favorire la ventilazione meccanica evitando barotraumi. Occorre distinguere tra ansia e dolori ed escludere cause di agitazione quali l’ipossia, l’ipoperfusione cerebrale e la bassa portata cardiaca. Riducono il consumo di ossigeno e la rigidità ma non hanno attività analgesica. Nei casi lievi possono, assieme agli analgesici, risultare sufficienti, ma alcuni li sconsigliano (vedi cap 15). Alcuni associano il Solfato di Mg che ridurrebbe il rilascio di catecolamine.  Midazolam Ipnovel f im ev 5-15 mg, tra i più impiegati, caratterizzato da una breve emivita (1-3h) anche se infusioni prolungate possono determinare accumulo. Somministrabile alle dosi di 0,5-2 mg/15-20 min. È somministrabile in perfusione endovenosa continua (0,1 ng/Kg/h dopo 0,1 mg/Kg in bolo) e determina un’eccellente amnesia retrograda per 20-40 min dopo una singola dose (0,1 ng/Kg), questo lo rende particolarmente utile per procedure a paziente sedato ma “sveglio”, quali le endoscopie.  Diazepam Valium f im ev 10 mg. Caratterizzato da un’emivita più lunga del Midazolam e da un metabolita, il Nordazepam, con emivita molto lunga e conseguente accumulo e sedazione prolungata.

Tab. 36.2.3 Tecniche di assistenza respiratoria meccanica

NPPV: ventilazione a pressione positiva non invasiva

Si utilizza una maschera nasale, oronasale o ad elmetto esterna per ovviare alla necessità di intubazione. Controindicata in caso di arresto respiratorio, eccesso di secrezioni, paziente instabile, non collaborante o agitato o impossibilitato a portare la maschera o impossibilitato a proteggere le vie aeree o se ha recentemente subito chirurgia delle vie aeree o gastrointestinale. Utile nelle riacutizzazioni della BPCO, negli immunodepressi e nell’edema polmonare cardiogeno ipercapnico. Poco utile nell’ARDS, polmoniti e asma. Può supportare una pressione positiva in ispirazione e/o in espirazione (simile alla PEEP) a volume controllato o a pressione controllata. Più utile se associata a un’ossigenoterapia.

IPPV: ventilazione a pressione positiva intermittente

Il respiratore eroga a ogni atto inspiratorio un dato volume di miscela che determina nelle vie aeree una certa pressione (di insufflazione o inspirazione). Al termine della inspirazione, residua nelle vie aeree la sola pressione di fine espirazione fisiologica.

CPPV: ventilazione a pressione positiva continua

Simile alla IPPV, ma al termine della fase inspiratoria il respiratore mantiene nelle vie aeree una certa pressione (PEEP o pressione positiva di fine espirazione).

SIMV: ventilazione forzata intermittente sincronizzata

Frequenza respiratoria < 20 atti/minuto. Può essere o meno associata alla PEEP. Il respiratore eroga un determinato numero di cicli/min a un determinato volume, ma il paziente può richiamarne altri che potranno essere assistiti dal ventilatore se non adeguati. Utile nello svezzamento da respiratore.

CPAP: pressione positiva continua nelle vie aeree

Paziente in respiro spontaneo; viene mantenuta nelle vie aeree una pressione di distensione che riduce il collabimento degli alveoli. È simile alla PEEP ma il paziente respira autonomamente.

HFV: ventilazione ad alta frequenza

Consente di mantenere nelle vie aeree una pressione più bassa, riducendo il rischio di complicanze da barotrauma. In base alla frequenza si parla di: HFPPV = ventilazione con pressione positiva ad alta frequenza (da 60 a 110 atti/minuto) HFJV = ventilazione jet ad alta frequenza (da 110 a 400 atti/minuto) HFO = ventilazione per oscillazioni ad alta frequenza (da 400 a 2.400 atti/ minuto)

PEEP: pressione positiva di fine espirazione vedi paragrafo precedente

Tab. 36.2.4 Parametri necessari per sospendere l’assistenza respiratoria

(Epstein, Current Therapy 2015) Lo svezzamento respiratorio è più un’arte che una scienza.  paziente sveglio e in grado di collaborare,  PaO2 > 60 mmHg con FiO2 ≤ al 40% SaO2 ≥ 90%, PaO2/FiO2> 240,  frequenza respiratoria < 35/min,  PEEP uguale o < 5 cm di H2O,  pH >7,25,  PaCO2 accettabile, con pH nei limiti della normalità,  capacità vitale > 10-15 mL/Kg,  volume corrente > 4-5 mL/Kg, frequenza respiratoria/volume corrente in litri < 105,  ventilazione/minuto < a 10 litri con frequenza < a 25/min,  massima ventilazione volontaria pari al doppio della ventilazione minuto normale,  stabilità emodinamica: assenza di ischemia miocardica e di ipotensione o febbre elevata, non dipendenza da vasopressori, anemie,  picco della pressione negativa in ispirazione < – 20 cm H2O,  ventilazione spontanea con tubo a T per 2-6h con gas ematici nella norma, senza aumento della frequenza respiratoria, cardiaca e cambiamenti dello stato generale.

 Lorazepam Tavor f im ev 4 mg. Caratterizzato da un’emivita più lunga dei precedenti, con sedazione che persiste per 6-8h. Dosaggio: 0,1mg/Kg.  Oppioidi per attenuare i dolori provocati dalle contrazioni muscolari. Tra i più impiegati la Morfina, il Fentanil e derivati, la Codeina (per la trattazione completa vedi cap 1). Ad alte dosi assicurano sedazione e stabilità cardiovascolare (Hsu, Current Therapy 2010).

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36. Insufficienza e assistenza respiratoria  Propofol Diprivan f 10-20 mg/mL. Dose 0,25-1 mg/Kg in bolo e 50-100 γ /Kg/min o 0,3-4 mg/Kg/h. Farmaco costoso ma molto impiegato in terapia intensiva per la sedazione dei pazienti ventilati artificialmente. L’impiego è limitato ai pazienti > 16 anni. Contenendo lipidi (1ml = 100 mg di grassi) il suo uso deve essere particolarmente cauto nei pazienti con alterazioni del metabolismo dei grassi (insufficienza renale, diabete, insufficienza epatica). Per terapie prolungate rischio di deficit di zinco. L’azione inizia dopo 15-60 secondi e dura 3-10 minuti. Sindrome da infusione di Propofol: si verifica raramente ed è associata ad alte dosi e a uso prolungato (The Med. Letter 1365; 2011). Si presenta con acidosi metabolica, rabdomiolisi, insufficienza renale acuta e disfunzioni cardiache (The Med. Letter 1365; 2011).  Desmedetomidina Dexdor 100 mcg/ml ev (The Med. Letter 1365; 2011) agonista selettivo α2 adrenergico, utile nelle assistenze respiratorie di breve durata (< 24h) (The Med. Letter 1365; 2011) perché più facile il risveglio rispetto al Propofol o alle benzodiazepine. Inizio d’azione 15-30 min in più rispetto al Midazolam e al Propofol. Può determinare ipotensione.

Tab. 36.2.5 Alcuni farmaci per la sedazione nelle terapie intensive

(The Med. Letter 1365; 2011)

Farmaco Dosaggio abituale nell’adulto

Bolo iniziale Infusione EV Alcuni effetti indesiderati

Desmedetomidina

Lorazepam2 Bolo iniziale non comunemente somministrato; fino a 1 µg/Kg nell’arco di 10 minuti

0,02-0,06 mg/Kg

0,02-0,08 mg/Kg

Bolo normalmente richiesto per la sedazione nelle UTI 0,2-0,7 µg/Kg/h3 Ipertensione, ipotensione, bradicardia, aritmie cardiache

Contiene glicole polietilenico/propilenico, che può accumularsi durante l’infusione continua e aumentare il rischio di nefrotossicità e di acidosi con elevato gap anionico. Dolore all’iniezione, tromboflebite. Confusione mentale acuta dose dipendente, depressione respiratoria e cardiaca

Può accumularsi a seguito di infusione prolungata o di inibizione del CYP3A4 . Confusione mentale acuta dose-dipendente, depressione respiratoria e cardiaca

Ipertrigliceridemia, pancreatite, acidosi respiratoria. Dolore alla somministrazione per via venosa periferica. Aumentato rischio di contaminazione batterica, infezioni. Ipotensione, bradicardia, aritmie cardiache. Sindrome da infusione di Propofol

0,01-0,1 mg/Kg/h

Midazolam 0,04-0,2 mg/Kg/h

Propofol 0,3-3 mg/Kg/h

1. Dosaggio approvato dalla FDA per un impiego di 24 ore. 2. Approvato dalla FDA solo per il trattamento degli stati epilettici e per la premedicazione anestetica.

 Curarici Ricorrerci se i precedenti presidi non risultano sufficienti. Il diaframma è meno sensibile dei muscoli della testa e del collo. Tenere presente che un trattamento prolungato con miorilassanti può determinare una polineuropatia.