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36. Insufficienza e assistenza respiratoria
2. ASSISTENZA RESPIRATORIA Tab. 36.2.1 Parametri che indicano la necessità di assistenza respiratoria (Chung, The Wash. Manual of Surg. 2005) PaO2
< 60 mmHg (V.N. 80-90) respirando aria ambiente con ossigeno al 50%, > 50 mmHg (V.N. 30-40) con pH < 7,3, differenza in ossigeno tra l’aria ambiente e sangue arterioso alveolare > 55, presenza di shunt polmonari del 40% o più, frequenza respiratoria > 30-35/min (V.N. 12-16), capacità vitale < 10 mL/Kg (V.N. 50-60 mL/Kg), volume corrente < 3,5 mL/Kg (V.N. 6-8 mL/Kg), impossibilità a mantenere il pH > 7,3, incapacità a provocare una pressione negativa di 20 cm di acqua, incapacità a una tosse efficace, Nel caso si ricorra alla ventilazione meccanica verranno impiegati volumi correnti pari a 7-10 mL/Kg. PaCO2
Tab. 36.2.2 Confronto fra intubazione oro-tracheale e naso-tracheale (Berlank, Critical Care 1987) VANTAGGI
SVANTAGGI
ORO-TRACHEALE
può
essere impiegato un tubo di maggiore diametro migliore toilette
ipertensione
NASO-TRACHEALE
più
tubo
del collo per intubazione maggiore rischio di lesione dei denti e della lingua igiene orale più più facile broncoscopia difficile maggiore trauma per la laringe confortevole
di diametro inferiore minore frequenza di toilette meno efficace estubazione accidentale sinusite sono permessi maggiori sanguinamenti nasali movimenti di lateralità
Farmaci per il trattamento del paziente sotto respiratore automatico Una sedazione profonda è preferibile a una paralisi muscolare ottenibile con i soli curarici. Benzodiazepine (vedi cap 15) per controllare l’ansia, gli spasmi e favorire la ventilazione meccanica evitando barotraumi. Occorre distinguere tra ansia e dolori ed escludere cause di agitazione quali l’ipossia, l’ipoperfusione cerebrale e la bassa portata cardiaca. Riducono il consumo di ossigeno e la rigidità ma non hanno attività analgesica. Nei casi lievi possono, assieme agli analgesici, risultare sufficienti, ma alcuni li sconsigliano (vedi cap 15). Alcuni associano il Solfato di Mg che ridurrebbe il rilascio di catecolamine. Midazolam Ipnovel f im ev 5-15 mg, tra i più impiegati, caratterizzato da una breve emivita (1-3h) anche se infusioni prolungate possono determinare accumulo. Somministrabile alle dosi di 0,5-2 mg/15-20 min. È somministrabile in perfusione endovenosa continua (0,1 ng/Kg/h dopo 0,1 mg/Kg in bolo) e determina un’eccellente amnesia retrograda per 20-40 min dopo una singola dose (0,1 ng/Kg), questo lo rende particolarmente utile per procedure a paziente sedato ma “sveglio”, quali le endoscopie. Diazepam Valium f im ev 10 mg. Caratterizzato da un’emivita più lunga del Midazolam e da un metabolita, il Nordazepam, con emivita molto lunga e conseguente accumulo e sedazione prolungata.
