Reflusso gastro-esofageo..................................................... »

corso di uremia, terapie antiblastiche, neoplasie generalizzate, gastroenteriti virali, si ricorrerà ai farmaci sintomatici. Schema di trattamento:  Ricerca e trattamento delle cause: Terapie antiblastiche, patologie intestinali (occlusioni, perforazione, tumori), gastriti, pancreatiti, epatopatie, colecistopatie, processi espansivi endocranici, labirintopatie, cause metaboliche (chetoacidosi, uremia, insufficienza renale, ecc) farmaci (analgesici, digitale, ecc), cause psicogene.  Digiuno, finché il vomito non diminuisce, quindi iniziare con piccole dosi di cibo leggero e asciutto, bevande calde (tè, brodo) o fredde. Il paziente allettato con vomito deve tenere una posizione laterale per evitare l’aspirazione del materiale nelle vie aeree. Il sondino naso-gastrico è indicato quando c’è rischio di aspirazione, es dopo interventi chirurgici o negli anziani.  Correzione per via parenterale, finché non è possibile per os, delle alterazioni idroelettrolitiche (vedi cap 22). Utili bevande sportive tipo il Gatorade che contiene 227 mmol/L di glucosio, 22 mmol/L di Sodio, 3 mmol/L di Potassio, 27 mmol/L di Cloro, ed è dotato di una osmolarità di 333 mOsm/L. Sconsigliati i succhi acidi o dolcificati.  Benzamidi:  Metoclopramide Plasil. La sua azione consiste in una regolazione della peristalsi gastrica e intestinale. L’effetto antiemetico è dovuto all’effetto centrale e periferico: antagonista dei recettori dopaminergici D2 a livello del midollo allungato e dello stomaco. Poiché la sua azione dipende da un meccanismo colinergico, non va assolutamente associato agli anticolinergici. Indicazioni varie e non specifiche: sintomatico in corso di infezioni, neoplasie e trattamenti chemioterapici, uremia, emicrania, travaglio, nel vomito post-operatorio e come adiuvante durante l’intubazione (Furk, BMJ 349, g4714; 2014). Dosaggio abituale 10 mg/6h per os, im o ev, 30 min prima dei pasti. Può determinare tachifilassi. Utile il suo impiego nella nausea e vomito dei pazienti in terapia antiblastica: le dosi standard sono inefficaci per cui si ricorre alla somministrazione ev ad alte dosi (2 mg/Kg/2h per 2 dosi), iniziando 30 min prima dell’antiblastico, poichè il numero di pasticche da somministrare (circa 30) può rappresentare un problema. Effetti collaterali: ansia, diarrea, iperprolattinemie, depressione, sindromi neurolettiche, tachicardie sopraventricolari, sonnolenza (ad alte dosi), nei bambini e negli anziani può provocare gravi crisi ipertensive, disturbi extrapiramidali. AIFA con una nota ( http://www.agenziafarmaco.gov.it/content/metoclopramidemodificate-le-indicazioni-e-dosi-e-tempi-di-assunzione ) ne ha limitato l’uso nei bambini 1-18 anni alle seguenti indicazioni: trattamento di nausea e vomito postoperatori accertati (solo via endovenosa), prevenzione di nausea e vomito ritardati indotti da chemioterapia (solo via orale ed endovenosa), l’uso sotto l’anno di età è sconsigliato. Gli effetti collaterali extrapiramidali possono essere ridotti dall’associazione con antistaminici (vedi cap 15).  Domperidone Motilium, Peridon (vedi par 3), anch’esso appartenente alla categoria delle Benzamidi, presenta le medesime indicazioni della Metoclopramide, seppure con qualche restrizione. A differenza della Metoclopramide, non passa la barriera ematoencefalica, quindi dà meno sedazione e reazioni distoniche. Effetti collaterali: aumento della Prolattina (galattorrea e ginecomastia), riduzione della libido, rash, reazioni distoniche. L’uso di domperidone è associato ad un aumento del rischio di eventi avversi cardiaci gravi, tra cui prolungamento dell’intervallo QTc, torsioni di punta, grave aritmia ventricolare e morte cardiaca improvvisa. I medicinali a base di domperidone sono controindicati:nei pazienti con: insufficienza epatica da moderata a grave, nei pazienti che presentano un prolungamento noto degli intervalli nel sistema di conduzione cardiaco (QTc in particolare) e nei pazienti con disturbi elettrolitici significativi o malattie cardiache quali ad esempio l’insufficienza cardiaca congestizia;

in caso di somministrazione concomitante dei farmaci che inducono il prolungamento del QT; in caso di somministrazione concomitante di potenti inibitori di CYP3A4 (a prescindere dai relativi effetti di prolungamento del QT). Domperidone deve essere usato alla minima dose efficace per il minor tempo possibile. La durata massima del trattamento solitamente non deve eccedere una settimana. A seguito di nuove evidenze sull’uso di domperidone in pediatria, l’indicazione nei bambini di età inferiore a 12 anni o peso inferiore a 35 kg è stata eliminata (AIFA, Nota Informativa Importante sull’uso dei medicinali a base di domperidone (02/05/2019)  La Trimethobenzamide è un’Etanolamina sostituita, meccanismo d’azione non noto, l’emivita è di 7-9h. Dose 250 mg/6 h per os (Bailey, Current Therapy 2018).  Antagonisti della serotonina. Rappresentano la classe più nuova e probabilmente più efficace. Utili nel vomito da chemioterapia, anestesia, radioterapia, non nel vomito da chinetosi e poco efficaci sulla nausea (Furk, BMJ 349, g4714; 2014). Sono dotati di azione centrale e periferica, a dosi equivalenti hanno la stessa efficacia e sicurezza. Un problema legato al loro impiego è rappresentato dal costo.

Tab. 47.2.1 Dosaggi raccomandati

(Kraft, Current Therapy 2010) (Hesketh, NEJM 358, 2482; 2008) (The Med. Letter 1301; 2009)

Dosi: Dopo chemioterapia:

 Dolasetron Anzemet (cpr 200 mg, f ev 12,5-100 mg) 1,8 mg/Kg/24h ev o 200 mg/die per os 100 mg/die per 2 gg.

 Granisetron Kytril (cpr 1-2 mg, f im ev 3 mg) 10µg /Kg/24h ev o 2 mg/die per os

Cerotto 48h prima  Ondansetron Zofran (cpr 4-8 mg, f im ev 4-8-40 mg, supp 16 mg, scir 4 mg/5 mL) 8-32 mg ev/die o4-8 mg/8-12h per os 8 mg/12h per 2 gg

 Palonosetron Aloxi (f ev 0,25 mg) 0,25-0,5 mg ev in 30 min una volta il primo giorno del ciclo  Tropisetron Navoban (cps 5 mg, f ev 2-5 mg) 5 mg/24h ev o per os 1 mg/12h per 2 gg. fino a 24h dopo

5 mg/die per 2 gg.

Sono completamente efficaci in oltre il 70% dei casi e sono di prima scelta nel vomito da chemioterapia. Abitualmente sono ben tollerati. Effetti collaterali: diarrea, stipsi, cefalea (15%) e più raramente rash, secchezza delle fauci, broncospasmo, sedazione e aumento delle transaminasi (Bailey, Current Therapy 2018). Anche se raramente, possono dare possibile prolungamento del tratto QT, effetti extrapiramidali e reazioni anafilattiche (Furk, BMJ 349, g4714; 2014). L’associazione con il Desametasone ne aumenta l’efficacia. Il Granisetron Sancuso in cerotto può essere portato per massimo 7 gg e va protetto dalla luce solare che lo degrada (The Med. Letter 1301; 2009).  Antagonisti del recettore per la sostanza P/neurochina-1. Aprepitant Ivemend ev e Emend cps. Approvato dalla FDA per l’impiego in associazione al trattamento standard (antagonisti della Serotonina + Desametasone) nella prevenzione della nausea e del vomito precoci e tardivi da chemioterapia con farmaci fortemente emetogeni. Il farmaco è costoso e presenta interferenze farmacologiche (gli inibitori del CYP3A4 quali l’Itraconazolo, il Nefazone, la Claritromicina e il Ritonavir ne aumentano le concentrazioni, mentre gli induttori, quali Rifampicina, Carbamazepina e Fenitoina le possono ridurre) (vedi cap 91 par 12). È ben tollerato, può provocare singhiozzo e astenia. Dosaggio: 125 mg per os o 115 mg ev un’ora prima della chemio il 1° giorno e 80 mg per i successivi 2 gg. Appartengono a