Casi Particolari .................................................................... »

che i classici ACE-inibitori. Valsartan e Candesartan sono quelli che hanno dimostrato sicura efficacia e sono approvati dalla FDA (Winkel, Current Therapy 2017), mentre il Losartan è ampliamente utilizzato (The Med. Letter 1460; 2015). Di recente introduzione l’associazione precostituita di Valsartan con Sacubitril, un inibitore della neprilisina, Entresto, cpr 24 mg/26 mg - 49 mg/51 mg - 97 mg/103 mg, tale associazione si è rivelata più efficace rispetto al solo ACE inibitore nel diminuire la mortalità per cause cardiovascolari o l’ospedalizzazione per scompenso cardiaco nei pazienti con ridotta frazione d’eiezione (The Med. Letter 1460; 2015). Diuretici e antagonisti del recettore dei mineralcorticoidi: Sono la classe di farmaci più efficace nel prevenire lo scompenso cardiaco da ipertensione seguiti da ACE-inibitori e β bloccanti (Dworzynski, BMJ 349, g5695; 2014). Efficaci come trattamento sintomatologico per la ritenzione idrica, riscontrata nello scompenso cardiaco; l’effetto sulla sopravvivenza non è noto (The Med. Letter 1460; 2015). Per la trattazione completa vedi cap 9. I tiazidici sono utili nei casi più lievi, non sono efficaci nei casi più gravi o con filtrato renale <30 mL/min nei quali si ricorre ai diuretici d’ansa tipo Furosemide, quest’ultima verrà somministrata nei casi refrattari ad alte dosi > 80-160 mg/die. In casi selezionati alcuni Autori suggeriscono l’associazione dei due (Jenter, JACC 56, 19; 2010). Se la risposta non è soddisfacente può risultare utile lo Metolazone Zaroxolyn cpr 5-10 mg alle dosi di 1,25-10 mg/die anche nei casi con filtrato renale < 10 mL/min. Per prevenire l’ipopotassiemia è utile associare diuretici risparmiatori di potassio tipo lo Spironolattone o gli ACE-inibitori. Non sono utili se non ci sono segni di congestione. Riducono i sintomi ma non la progressione della malattia, il loro effetto sulla sopravvivenza non è noto. Particolarmente utile l’uso degli antagonisti del recettore dei mineralcorticoidi come lo Spironolattone Aldactone, non tanto per il lieve effetto diuretico quanto piuttosto per l’azione ormonale contrastante l’inappropriata attivazione neurormonale dello scompenso. Particolarmente utile nelle disfunzioni ventricolari postinfartuali (Winkel, Current Therapy 2017), in pazienti in classe NYHA II-IV con FEVS <35% (The Med. Letter 1460; 2015). L’Eplerenone (vedi cap 9) è consigliato nello scompenso sistolico, anche post infartuale, in pazienti in classe NYHA II (The Med. Letter-TG 10, 12; 2012). Le linee guida consigliano di aggiungere un agonista dell’Aldosterone dopo infarto miocardico acuto nei pazienti con sintomi di insufficienza cardiaca e con FEVS<40% (The Med. Letter 1460; 2015). La somministrazione di questi farmaci dovrebbe essere evitata nei pazienti con potassiemia >5 mEq/l e in quelli con funzionalità renale ridotta. Durante il trattamento, vanno controllati la funzionalità renale, il peso corporeo e i livelli degli elettroliti (The Med. Letter 1460; 2015). L’impiego degli antialdosteronici si associa ad aumentato rischio di iperpotassiemia, specialmente se in associazione con gli antagonisti della angiotensina II. Inoltre, lo Spironolattone possiede attività antiandrogeni per cui può provocare disfunzione erettile e ginecomastia dolorosa negli uomini e irregolarità mestruali nelle donne (The Med. Letter 1460; 2015). L’incidenza di questi effetti è minore con l’uso dell’Eplerenone. β bloccanti : L’uso di uno dei tre b-bloccanti (Bisoprololo, Carvedilolo, Metoprololo) è raccomandato nei pazienti che non abbiano controindicazioni alla loro assunzione (The Med. Letter 1460; 2015), quale bradicardia < 50 bpm o blocco atrio-ventricolare di 2° o 3° grado o shock (Dworzynski, BMJ 349, g5695; 2014). Per la trattazione completa vedi cap 7 par 2. Riducono la mortalità del 30-40%, riducono la progressione della malattia, migliorano la frazione di eiezione e la classe funzionale (The Med. Letter 1460; 2015), anche in presenza di insufficienza renale al III stadio (Damman, JACC 63, 853; 2014). Contrasterebbero l’elevato livello cronico di catecolamine e quindi di attività simpatica che può aggravare uno scompenso cardiaco. Prima del loro impiego, il paziente va ricompensato con la terapia tradizionale (Winkel, Current Therapy 2017). Possono essere necessari 3-6 mesi o

più per ottenere beneficio (The Med. Letter 1460; 2015). Dosaggio: iniziare a basse dosi e poi aumentare gradualmente, ogni 2 settimane. Controindicati in pazienti con asma o bradicardia severa (The Med. Letter-TG 10, 12; 2012). Durante le prime 2-4 settimane di trattamento possono comparire stanchezza, ipotensione arteriosa, bradicardia, ritenzione idrica asitnomatica ed un peggioramento dello scompenso cardiaco (The Med. Letter 1460; 2015). Non sono disponibili dati a supporto dell’efficacia di b-bloccanti diversi da Bisoprololo, Carvedilolo, Metoprololo succinato a rilascio prolungato e Nebivololo per il trattamento dell’insufficienza cardiaca (The Med. Letter-TG 10, 12; 2012). Sembra utile l’impiego dei β bloccanti con effetto vasodilatatorio α1 bloccante, tipo Carvedilolo Carvipress cpr 25 mg che avrebbe anche un effetto β1 -β2 bloccante non selettivo. Impiegati anche il Bisoprololo Concor e il Metoprololo a rilascio prolungato Lopresor, β1 bloccanti selettivi Nebivololo Nebilox (Winkel, Current Therapy 2017). Calcioantagonisti: Sono stati riportati peggioramenti sia emodinamici sia clinici, sia a breve sia a lungo termine, con il Verapamil, la Nifedipina, il Diltiazem e la Nicardipina, nei pazienti in scompenso cronico (Silver, Current Therapy 2009). Non sono indicati per il trattamento dello scompenso cardiaco (Yancy, Circulation 128, 1810; 2013). Per la trattazione completa vedi cap 7. Il meccanismo potrebbe essere l’attivazione dei sistemi neurormonali (sistema nervoso simpatico, sistema renina-angiotensina ecc); ma i calcioantagonisti, tipo Amlodipina Norvasc, riducono, anziché aumentare, i livelli plasmatici di Noradrenalina, aumentano le capacità di esercizio e riducono i sintomi; particolarmente utili quindi, in associazione ai farmaci sopracitati, nei casi in cui è associata angina o ipertensione (Silver, Current Therapy 2009), perché non solo non aumentano la mortalità e la morbilità ma anzi riducono gli eventi cardiaci nei pazienti con cardiomiopatia non ischemica. Digitale: Ha un’importanza inferiore rispetto ai farmaci sopracitati (Yancy, Circulation 128, 1810; 2013). Per la trattazione completa vedi cap 8. Riduce i ricoveri, migliora i sintomi accresce la tolleranza all’esercizio fisico ma non prolunga la sopravvivenza (The Med. Letter 1460; 2015). Molto utile in presenza di una fibrillazione atriale (Krum, Lancet 713, 378; 2011) o in presenza di insufficienza cardiaca con ridotta frazione d’eiezione (The Med. Letter 1460; 2015). Può essere utilizzata in caso di insufficienza renale, ma con stretto controllo dei livelli ematici del farmaco e degli elettroliti (Damman, JACC 63, 853; 2014). Di solito si consiglia di iniziare con bassi dosaggi di Digossina 1,125 mg/die, con successivi aggiustamenti della dose in base alla funzione renale e alle terapie concomitanti. Si raccomanda di mantenere i livelli ematici di Digossina nel range di 0,5-0,9 ng/ml (The Med. Letter 1460; 2015). Vasodilatatori: Solo in alcuni casi e in associazione alla terapia sopracitata. In particolare nei pazienti che non possono essere trattati con ACE inibitori e ARB per intolleranza farmacologica, ipotensione o insufficienza renale. Venosi: rappresentati principalmente dai Nitrati, che agiscono prevalentemente riducendo le pressioni di riempimento ventricolare, modificando poco la gittata cardiaca; sono indicati in caso di infarto, ipertensione severa, congestione, quale, ad esempio, tricuspidalizzazione di un vizio mitralico o iperidratazione. La loro utilità è principalmente per trattamenti brevi. Tra i più efficaci l’isosorbide dinitrato (Carvasin) ad alte dosi (40-80 mg/ 6h) (vedi cap 25). I problemi correlati al loro impiego sono la cefalea, che abitualmente si riduce con il proseguo della terapia, e la tolleranza, che si manifesta in un’alta percentuale di casi, specialmente se vengono mantenute concentrazioni ematiche costanti del farmaco (vedi cap 25). Nelle riacutizzazioni utile a 0,3-0,5 µg/Kg/min finché la pressione sistolica non scende ≤ 95 mmHg. I cerotti di Nitroglicerina sono poco utili data la necessità di alte dosi. L’associazione con l’Idralazina aumenta la tolleranza all’esercizio e la sopravvivenza ma con frequenti (30%) effetti collaterali (Winkel, Current

Therapy 2017) è da riservare ai casi refrattari o negli afro-americani in classe NYHA 3-4 (The Med. Letter-TG 10, 12; 2012). Il Nitroprussiato viene iniziato nella riacutizzazione a 0,1-0,2 µg/Kg/min. Arteriosi: non normalizzano le pressioni di riempimento ma, riducendo le resistenze periferiche, riducono il lavoro cardiaco e aumentano la gittata; sono indicati nei casi di ipoperfusione periferica. Gli α bloccanti tipo Doxazosin non sono utili. Vi sono compresi un gruppo eterogeneo di farmaci. Vedi tab 31.1.4. Polmonari: promettenti, negli scompensi sistolici sinistri, gli inibitori delle fosfodiesterasi 5A come il Sildenafil (vedi cap 56 par 9).

Tab. 31.1.4 Confronto fra alcuni vasodilatatori

Farmaco Effetto venoso Effetto arterioso

Dose iniziale Dose mantenimento

Nitrati Idralazina Prazosin Captopril Minoxidil Nifedipina + + + + + + + + + + 25 50-200 + + + + + + + 1 5-10 + + + + + + 25 12,5-25 + + + + + 2,5 5-20 + + + + + + 10 10-30

Ivabradina: Ivabradina Corlentor è un inibitore selettivo della corrente If che rallenta la frequenza cardiaca e non ha alcun effetto sulla ripolarizzazione ventricolare o sulla contrattilità miocardica (The Med. Letter-TG 10, 12; 2012). Aggiunto alla terapia standard nelle classi NYHA 2-3, ha ridotto mortalità e ospedalizzazioni (The Med. Letter 1468-9; 2015). L’uso è indicato nei pazienti con angina cronica stabile, con frazione d’eiezione ≤ 35%, non responsivi o intolleranti ai beta-bloccanti, solo in presenza di frequenza cardiaca a riposo ≥70 bpm, poiché la bassa frequenza cardiaca ne riduce l’efficacia. Dose iniziale: non superare 5 mg x 2/die durante i pasti; dopo 3-4 settimane, se persistono i sintomi si può aumentare a 7,5 mg x 2/die, se tollerato e se FC >60 bpm. Si raccomanda un controllo assiduo della frequenza cardiaca nelle 24 ore prima e dopo l’inizio del trattamento, in relazione all’alto rischio di sviluppare fibrillazione atriale. In caso di bradicardia, la dose deve essere ridotta, considerando anche la dose più bassa di 2,5 mg x2/die, o interrotta se la frequenza cardiaca si mantiene <50 bpm nonostante la riduzione della dose. Il trattamento con Ivabradina va interrotto se non c’è miglioramento clinico entro 3 mesi. Controindicato in caso di concomitante terapia con Verapamil o Diltiazem. Effetti collaterali: bradicardia, ipertensione, fibrillazione atriale e disturbi della vista (The Med. Letter 1468-9; 2015). Metabolizzato dal citocromo CYP3A4. Peptidi natriuretici atriali: Nesiritide Natrecor f ev 1,5 mg (non in commercio in Italia), peptide natriuretico umano ricombinante di tipo B. Può risultare utile per brevi periodi. Determina vasodilatazione arteriosa e venosa, dilata le arterie renali e aumenta la filtrazione glomerulare, riduce il riassorbimento del sodio, sopprime il sistema renina-angiotensina, riduce l’aldosterone e inibisce il sistema simpatico. Azione simile alla nitroglicerina ma più duratura. Effetti collaterali: ipotensione anche duratura, nausea, vomito, confusione mentale. Da riservare per ora ai casi refrattari non trattabili con altri farmaci (The Med. Letter 1377; 2012). Dosaggio: 2 γ/Kg in bolo seguiti da 0,015 - 0,030 γ/Kg/min. Alcuni sono nettamente contrari al suo impiego per gli effetti collaterali, principalmente insufficienze renali, aumentata mortalità e costo 50 volte superiore alle terapie alternative. Levosimendan: Levosimendan Simdax f ev 12,5 mg/5ml (non disponibile negli USA). Dose: bolo di 12-24 γ/Kg in 10 min seguiti da 0,1 γ/Kg/ min. L’effetto va valutato dopo 30-60 min. Duplice meccanismo d’azione: sensibilizza al calcio le proteine contrattili responsabili dell’azione inotropa e apre i canali del potassio della muscolatura liscia vascolare responsa-