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31. Miscellanea cardiologica
che i classici ACE-inibitori. Valsartan e Candesartan sono quelli che hanno dimostrato sicura efficacia e sono approvati dalla FDA (Winkel, Current Therapy 2017), mentre il Losartan è ampliamente utilizzato (The Med. Letter 1460; 2015). Di recente introduzione l’associazione precostituita di Valsartan con Sacubitril, un inibitore della neprilisina, Entresto, cpr 24 mg/26 mg - 49 mg/51 mg - 97 mg/103 mg, tale associazione si è rivelata più efficace rispetto al solo ACE inibitore nel diminuire la mortalità per cause cardiovascolari o l’ospedalizzazione per scompenso cardiaco nei pazienti con ridotta frazione d’eiezione (The Med. Letter 1460; 2015). Diuretici e antagonisti del recettore dei mineralcorticoidi: Sono la classe di farmaci più efficace nel prevenire lo scompenso cardiaco da ipertensione seguiti da ACE-inibitori e β bloccanti (Dworzynski, BMJ 349, g5695; 2014). Efficaci come trattamento sintomatologico per la ritenzione idrica, riscontrata nello scompenso cardiaco; l’effetto sulla sopravvivenza non è noto (The Med. Letter 1460; 2015). Per la trattazione completa vedi cap 9. I tiazidici sono utili nei casi più lievi, non sono efficaci nei casi più gravi o con filtrato renale < 30 mL/min nei quali si ricorre ai diuretici d’ansa tipo Furosemide, quest’ultima verrà somministrata nei casi refrattari ad alte dosi > 80-160 mg/die. In casi selezionati alcuni Autori suggeriscono l’associazione dei due (Jenter, JACC 56, 19; 2010). Se la risposta non è soddisfacente può risultare utile lo Metolazone Zaroxolyn cpr 5-10 mg alle dosi di 1,25-10 mg/die anche nei casi con filtrato renale < 10 mL/min. Per prevenire l’ipopotassiemia è utile associare diuretici risparmiatori di potassio tipo lo Spironolattone o gli ACE-inibitori. Non sono utili se non ci sono segni di congestione. Riducono i sintomi ma non la progressione della malattia, il loro effetto sulla sopravvivenza non è noto. Particolarmente utile l’uso degli antagonisti del recettore dei mineralcorticoidi come lo Spironolattone Aldactone, non tanto per il lieve effetto diuretico quanto piuttosto per l’azione ormonale contrastante l’inappropriata attivazione neurormonale dello scompenso. Particolarmente utile nelle disfunzioni ventricolari postinfartuali (Winkel, Current Therapy 2017), in pazienti in classe NYHA II-IV con FEVS <35% (The Med. Letter 1460; 2015). L’Eplerenone (vedi cap 9) è consigliato nello scompenso sistolico, anche post infartuale, in pazienti in classe NYHA II (The Med. Letter-TG 10, 12; 2012). Le linee guida consigliano di aggiungere un agonista dell’Aldosterone dopo infarto miocardico acuto nei pazienti con sintomi di insufficienza cardiaca e con FEVS<40% (The Med. Letter 1460; 2015). La somministrazione di questi farmaci dovrebbe essere evitata nei pazienti con potassiemia >5 mEq/l e in quelli con funzionalità renale ridotta. Durante il trattamento, vanno controllati la funzionalità renale, il peso corporeo e i livelli degli elettroliti (The Med. Letter 1460; 2015). L’impiego degli antialdosteronici si associa ad aumentato rischio di iperpotassiemia, specialmente se in associazione con gli antagonisti della angiotensina II. Inoltre, lo Spironolattone possiede attività antiandrogeni per cui può provocare disfunzione erettile e ginecomastia dolorosa negli uomini e irregolarità mestruali nelle donne (The Med. Letter 1460; 2015). L’incidenza di questi effetti è minore con l’uso dell’Eplerenone. β bloccanti : L’uso di uno dei tre b-bloccanti (Bisoprololo, Carvedilolo, Metoprololo) è raccomandato nei pazienti che non abbiano controindicazioni alla loro assunzione (The Med. Letter 1460; 2015), quale bradicardia < 50 bpm o blocco atrio-ventricolare di 2° o 3° grado o shock (Dworzynski, BMJ 349, g5695; 2014). Per la trattazione completa vedi cap 7 par 2. Riducono la mortalità del 30-40%, riducono la progressione della malattia, migliorano la frazione di eiezione e la classe funzionale (The Med. Letter 1460; 2015), anche in presenza di insufficienza renale al III stadio (Damman, JACC 63, 853; 2014). Contrasterebbero l’elevato livello cronico di catecolamine e quindi di attività simpatica che può aggravare uno scompenso cardiaco. Prima del loro impiego, il paziente va ricompensato con la terapia tradizionale (Winkel, Current Therapy 2017). Possono essere necessari 3-6 mesi o
