Emergenze ipertensive......................................................... »

Tab. 31.7.1 Gradi ecocardiografici di insufficienza mitralica

(Enriquez-Sarano, Lancet 373, 1382; 2009) Lieve Normale Severa

- Volume rigurgitante (mL/Battito) < 30

- Frazione di rigurgito < 30% - ERO area (cm2) < 0,20 - Segni specifici Jet centrale < 4 cm2 0 < 10% dell’atrio, vena contracta < 0,3 cm 30-59 ≥ 60

30-49% ≥ 50%

0,20-0,39 ≥ 0,40

peggiore di lieve ma non severa Jet > 40% dell’atrio o diretto sulle pareti; vena contracta ≥ 0,7 cm, convergenza di flusso; inversione di flusso sistolico nelle vene polmonari; ampio prolasso o rottura di muscoli papillari

- Segni aggiuntivi Flusso sistolico nelle vene polmonari, onda A dominante; ventricolo normale Onda E dominante (> 1,2 M/S) ventricolo e atrio dilatati

8. PROTESI VALVOLARI CARDIACHE E TROMBOSI

Dopo l’impianto delle protesi sono consigliate eparine a basso peso molecolare che vanno continuate fino a quando l’INR è tra 2-3 per 2 gg consecutivi e dopo 4 gg di sovrapposizione con i dicumarolici, perché un PT allungato nei primi 4 gg non indica necessariamente che l’attività trombolitica sia stata ottenuta. Il range di INR è 2-3 in caso di valvola aortica e 2,5-3,5 in caso di valvola mitralica. In caso di impianto di valvola biologica valutare dopo 3 mesi, se si può sostituire la terapia con solo Aspirina 75-100 mg/die. In caso di valvola meccanica si può associare o meno Aspirina 75-100 mg/die. In caso di trombosi protesica se vi è ostruzione o il trombo è > 5 mm è indicata la trombolisi; quando controindicata o in assenza di risultati, si deve optare per la chirurgia, se non vi è ostruzione e il trombo è ≤ 5 mm optare per la terapia anticoagulante associata ad Eparina ± Aspirina.

9. SPORT E SISTEMA CARDIOVASCOLARE

Cuore d’atleta vedi par 3. Gli atleti diventano pazienti per l’individuazione in persone asintomatiche di valori anormali di parametri strutturali o funzionali oppure per lo sviluppo di sintomi suggestivi di patologie cardiovascolari in allenamento o in gara. Uno dei motivi più frequenti di visita medica tra gli atleti sono le palpitazioni ed è fondamentale in questi casi escludere patologie cardiache strutturali e valvolari e valutare l’impatto dell’esercizio sulla frequenza dei battiti prematuri. Deve essere comunque preso in considerazione l’eventuale uso di farmaci o sostanze dopanti (vedi cap 92). Si può andare da alte dosi di caffeina a farmaci come il Metilfenidato. Sostanze con effetti cardiocircolatori sono gli anabolizzanti androgeni, che possono causare a livello cardiovascolare dislipidemia, ipertensione durante lo sforzo e disfunzione miocardica. Altri possono essere stimolatori non steroidei della crescita, come l’insulina, GH e creatina. L’uso di stimolanti eritropoietici provoca negli atleti un elevato rischio di infarti microvascolari. La morte improvvisa per causa cardiaca, anche se rara, rappresenta uno degli eventi più drammatici della cardiomiopatia ipertrofica (Baggish, Circulation 123, 2723; 2011). Programmi di screening diversi vengono proposti spesso in base al Paese, alla sua specifica incidenza e alle risorse economiche impiegate. Lo screening viene consigliato in caso di attività sportiva agonistica, specialmente negli sport con intensa attività fisica (Baggish, Circulation 123, 2723; 2011). Punti cardine dello screening di base sono anamnesi ed esame obiettivo, in più, la società europea di cardiologia aggiunge un ECG a 12 derivazioni, mentre negli USA viene posto come esame di 2° livello (Baggish, Circulation 123, 2723; 2011).

IPERTENSIONE

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 Per approfondire Krause, BMJ 343, 4891; 2011 The Med. Letter-TG 10, 5; 2012 L’ipertensione colpisce il 10-15% della popolazione bianca e il 20-30% della nera; più del 50% della popolazione oltre i 65 anni soffre di ipertensione e la percentuale sale al 90% per gli ultraottantenni (Krause, BMJ 343, 4891; 2011). Solo il 30% riceve un Aspetti Clinici 32.0.1 trattamento adeguato e solo il 23% è CDC http://com4pub.com/qr/?id=286 ben controllato. WHO http://com4pub.com/qr/?id=287 “La misurazione della pressione è una delle procedure più importanti e viene eseguita nella maniera più distratta” (Kaplan). Gli errori più frequenti sono l’impiego di un manicotto di misura non adeguata, misurare la pressione senza concedere 5 min di riposo o di stabilizzazione (Graham, Current Therapy 2018), sgonfiare troppo rapidamente il manicotto e non attendere almeno 30 min dopo che il paziente abbia fumato o preso un caffè (Adrogué, Current Therapy 2017). Il valore di pressione arteriosa può variare da battito a battito, dalla mattina alla sera, dall’inverno all’estate, dal sonno allo stato di veglia, dalla posizione seduta a quella in piedi. Pertanto, è consigliabile misurare la pressione sia a paziente in piedi che sdraiato. La pressione rilevata a domicilio è molto utile ed è circa l’80% di quella riscontrata in ambulatorio. La “White-coat” ipertensione, cioè l’ipertensione da camice bianco, che può aumentare di 20 mmHg la sistolica e di 10 mmHg la diastolica (Adrogué, Current Therapy 2017) (Krause, BMJ 343, 4891; 2011), non è una vera ipertensione, ma va comunque tenuta sotto controllo perché nel tempo può trasformarsi in un vero stato ipertensivo. Lo screening per ipertensione è raccomandato nei soggetti >18 aa (Graham, Current Therapy, 2019). Monitorizzare la pressione per 24h prima di iniziare il trattamento farmacologico. Scopo della terapia è ridurre quanto più possibile il rischio globale di mortalità e morbilità cardiovascolare, riconducendo i valori della pressione arteriosa a quelli ottimali. Una volta iniziata la terapia antipertensiva, i valori pressori andranno controllati per tutta la vita. La terapia medica può, in alcuni casi lievi, essere ridotta dopo 6 mesi fino alla sospensione («Step down» degli Autori anglosassoni), ma sospensioni arbitrarie sono estremamente pericolose. Prima di iniziare qualsiasi forma di trattamento antipertensivo occorre ricercare le cause dello stato ipertensivo. Infatti, sebbene nel 90-95% delle forme non sia possibile risalire alle cause, nel rimanente 5-10% è possibile individuarle, consentendo quindi una terapia mirata delle cause stesse, a volte anche chirurgica (es. ipertensioni endocrine, coartazione aortica, ipertensioni nefrovascolari). Deve essere esclusa una ipertensione da uso cronico di alcool o iatrogena da farmaci o prodotti di erboristeria. Molti pazienti con ipertensione secondaria soffrono anche di ipertensione primitiva. Nei casi in cui non è stato possibile riconoscere o comunque rimuovere le cause, ricorreremo a un trattamento antipertensivo per lo più aspecifico, al fine di ridurre l’incidenza di infarti, di stroke e di scompenso cardiaco. Essenziale è la collaborazione del paziente o dei familiari che andranno istruiti e sensibilizzati al problema; sarebbe opportuno farli munire dello strumentario per rilevare i valori pressori da riportare in apposite tabelle presentate periodicamente al medico curante. Il paziente potrà accettare di buon grado le varie restrizioni e la quotidiana assunzione di pillole se il curante avrà illustrato i rischi acuti (infarto miocardico, emorragie cerebrali, retiniche ecc) e cronici (lesioni vascolari, renali, oculari, cardiache ecc) dell’ipertensione. La terapia medica, infatti, può ridurre del 30% gli accidenti cerebrovascolari, del 26% la mortalità per cause cardiache e del 20% quelle per cause coronariche. Per anni si è data importanza prevalentemente alla pressione diastolica, ma

recentemente è stata rivalutata l’importanza della pressione sistolica come fattore prognostico principale e forte causa di eventi cardiovascolari. Una riduzione della pressione sistolica di 10-12 mmHg e della diastolica di 5-6 mmHg riduce l’incidenza di stroke del 40%, il rischio coronarico del 16% e le morti per cause cardiovascolari del 20%. Si raccomanda di iniziare la terapia farmacologica nei soggetti di età >60 aa se la pressione arteriosa sistolica >150 mmHg, o se la pressione arteriosa diastolica >90 mmHg o in presenza di entrambi i valori (James, JAMA 311, 507; 2014). Alcuni esperti suggeriscono di iniziare trattamento farmacologico nei soggetti <60 aa quando la pressione diastolica sia >90 mmHg, mentre nei soggetti di >18 aa e con malattia renale cronica o diabete quando la pressione sistolica sia > 140 mmHg o la pressione diastolica sia >90 mmHg (James, JAMA 311, 507; 2014).

Tab. 32.0.1 OMS/ISH: classificazione dei valori di pressione arteriosa (mmHg)

(Wing, NEJM 348,610; 2003)

Quando i valori di pressione arteriosa sistolica e diastolica cadono in categorie diverse, la pressione arteriosa del paziente viene classificata nella categoria superiore.

Categoria

Ottimale Normale Ai limiti superiori della norma Ipertensione di grado 1 (lieve) Sottogruppo: borderline Ipertensione di grado 2 (moderata) Ipertensione di grado 3 (grave) Ipertensione sistolica isolata Sottogruppo: borderline

Sistolica Diastolica

< 120 < 80 < 130 < 85 130-139 85-89 140-159 90-99 140-149 90-94 160-179 100-109 ≥ 180 > 110 ≥ 140 < 90 140-149 < 90

Tab. 32.0.2 Principali fattori di rischio cardiovascolari

(Graham, current Therapy 2019) 1) Obesità (> 30 Kg/m2) 2) Dislipemia 3) Fumo 4) Diabete mellito 5) Storia familiare di morte

prematura cardiovascolare

6) Età (> 55 anni nell’uomo e > 65 nella donna) 7) Microalbuminuria 8) Ridotta funzione renale 9) Ipertrofia ventricolare sinistra 10) Contraccettivi:  Colesterolo totale e Trigliceridi 11) Diuretici:  Colesterolo totale e Trigliceridi 12) β-bloccanti:  Colesterolo totale e ↓HDL 13) Apnea ostruttiva nel sonno

Tab. 32.0.3 Scopi della terapia

(Murashima, Current Therapy 2010)

1) Mantenere i valori sisto-diastolici < 140 mmHg e < 80 mmHg. 2) Nei pazienti diabetici andranno mantenuti < 130 mmHg e < 80 mmHg. 3) In caso di nefropatia con importante proteinuria, di scompenso cardiaco cardiopatia ischemica i valori consigliati si riducono ulteriormente < 120 mmHg e < 80 mmHg.

Legenda: F.R. Fattori di rischio fumo, dislipemia, diabete mellito, età > 60 anni, sesso maschile o femminile in post-menopausa, obesità (BMI > 30), microalbuminuria, filtrato renale < 60 mL/min, storia di malattia cardiovascolare, donne > 65 anni e uomini > 55 anni (August, NEJM 348, 610; 2003).