4. AGUJAS Y TÉCNICAS DE PUNCIÓN

Capítulo 4. Agujas y técnicas de punción

Capítulo 4 AGUJAS Y TÉCNICAS DE PUNCIÓN

M. Sánchez García, B. Jiménez Rodríguez, J. Sánchez Guerrero

TIPOS Y CARACTERÍSTICAS DE LAS AGUJAS

Para realización de infiltraciones superficiales o sin necesidad de neuroestimulador pueden emplearse agujas habituales (intramuscular, subcutánea,…). Para bloqueos neuroaxiales se usarán las agujas específicas para técnicas neuroaxiales (Quincke, Whitacre,…). Para el resto, emplearemos agujas de neuroestimulación (en éstas nos centraremos). Estas agujas han de cumplir una serie de requisitos en cuanto a su morfología y características eléctricas:

Forma de la punta: de pico de flauta, cónicas con orificio lateral, punta roma • Pico de flauta y punta roma: penetran muy bien en los tejidos (excepto piel), dando mejor tacto al paso de fascias o aponeurosis; sin embargo, cuanto menor sea el ángulo del bisel, más fácil es que se produzca una lesión nerviosa severa. Su principal ventaja es que el anestésico se administra en la misma dirección que se produce la estimulación eléctrica y son las más comúnmente usadas para la neuroestimulación. • Punta cónica: penetración peor en los tejidos. Al tener el orificio en el lateral, no se infunde el anestésico en la misma dirección que la estimulación nerviosa. En cambio, disminuye la posibilidad de que se ocasione una lesión nerviosa.

Calibre y longitud de la aguja Desde un 18G hasta 27G, variando la longitud desde 35mm hasta 150mm. A menor calibre, menor posibilidad de lesiones, aunque al aumentar la presión de salida del anestésico en la punta pueden producir lesiones hidrostáticas. Es recomendable utilizar, por tanto, un diámetro intermedio (22G o menos).

Aislamiento de la aguja Se suele usar una vaina de teflón que llega hasta la punta, y que permite una mejor visualización de la aguja, además de concentrar el campo eléctrico en el extremo en los casos de asistir las punciones con neuroestimulación.

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Generalidades

Cono de plástico transparente en la base, sistemas plásticos y catéteres:

Algunas agujas tienen conos plásticos transparentes en la base y nos permiten observar el reflujo hemático mientras se anclan directamente a la jeringa. Otras tienen sistemas de manguerillas plásticas con el mismo fin y suelen requerir dos operadores para su manejo. Algunas incluso permiten insertar catéteres a su través para realizar una infusión continua de anestésico local manteniendo el bloqueo por más tiempo.

Flexibilidad y resistencia a la rotura de la aguja:

al dotarse de flexibilidad disminuye así la posibilidad de rotura y transmite mayor sensibilidad al tacto cuando se atraviesan las diferentes estructuras anatómicas hasta llegar al nervio.

Otros tipos de agujas con los que se están realizando diferentes estudios son:

• Bipolares: con las que se ganaría en precisión al mejorar la calidad del campo eléctrico para el apoyo con neuroestimulación. En las bipolares la aguja actúa a la vez como electrodo estimulador y receptor, por lo que se evita el problema de las resistencias variables. Precisan menor intensidad de corriente que las monopolares.

• Vibrantes: son agujas acopladas a un dispositivo piezoeléctrico. Si este último se conecta a un generador de ultrasonidos, la aguja se hace más visible por ecografía.

Su utilidad radica en la localización nerviosa mediante ultrasonido o unida a neuroestimulación.

TÉCNICA DE PUNCIÓN

Se suelen utilizar 2 tipos de abordajes a la hora de realizar un bloqueo con ecografía. Ningún estudio ha demostrado la superioridad de uno frente al otro, y cada uno de ellos tiene diferentes ventajas e inconvenientes.

• En plano: nos permite una mejor visualización del trayecto de toda la aguja. Las principales desventajas que presenta esta técnica son que el recorrido de la aguja para realizar el bloqueo puede llegar a ser hasta tres veces mayor al realizado cuando se utiliza el abordaje fuera de plano. Además, si utilizamos un haz de ultrasonido muy estrecho, podemos tener dificultades para visualizar correctamente el trayecto de la aguja.

• Fuera de plano: presenta mayor dificultad para visualizar la aguja, que aparece como una sombra acústica, un punto o una línea hiperecoica muy corta. En muchos

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Capítulo 4. Agujas y técnicas de punción

casos solo puede intuirse por la deformación que produce al atravesar las diferentes estructuras. Esto supone su mayor desventaja, teniendo que recurrir en ocasiones a maniobras como mover la misma o inyectar una pequeña cantidad de anestésico para localizarla. Por ello, en este abordaje es fundamental mantener una orientación de la aguja prácticamente paralela al plano de exploración ecográfica.

VISUALIZACIÓN DE LA AGUJA

Para optimizar la visualización de la aguja cuando se utiliza el ecógrafo, podemos realizar las siguientes técnicas:

• Presión con el transductor: aplicar presión con el transductor o sonda desde la piel mejora su visualización.

• Alineación o desplazamiento lateral del transductor: deslizar el transductor para definir la longitud y anchura dentro de la que podremos observar la aguja.

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Generalidades

• Rotación del transductor: en ambos sentidos de las agujas del reloj para optimizar la imagen de nervio y aguja.

• Cabeceo del transductor (angulación): se trata de la lateralización de la base del transductor sin mover la zona de contacto, en ambas direcciones para maximizar el ángulo de incidencia del haz de ultrasonidos sobre la aguja.

Para mejorar la visualización de la aguja se ha intentado rayar la punta, cubrirla con teflón, introducir guías en su interior, realizar un corte irregular del bisel de la punta, hacer pequeños movimientos al avanzar, etc. También existen agujas recubiertas de polímeros ecogénicos para crear una diferencia entre la impedancia de la aguja y la de los tejidos circundantes y mejorar así su visualización.

No es muy recomendable inyectar anestésico o aire para localizar la punta de la aguja, aunque sí puede servirnos hidrodisección y/o localización con suero salino fisiológico o pequeñas dosis de anestésico local (no suele emplearse si se va a realizar neuroestimulación, puesto que puede alterarla).

Cuanto más perpendicular se encuentre el trayecto de la aguja al del haz de ultrasonidos, mejor será la visualización, y en cambio cuanto mayor sea el ángulo de penetración de la aguja, peor será la visualización. En el bisel de la punta se suelen realizar pequeñas muescas que facilitan su visualización.

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