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9. BLOQUEO DEL PLEXO CERVICAL SUPERFICIAL
Cabeza y cuello
Capítulo 9 BLOQUEO DEL PLEXO CERVICAL SUPERFICIAL
M.T. Quel Collado, A. Vela de Toro
INTRODUCCIÓN
El plexo cervical superficial (PCS) proporciona inervación a la piel de la parte anterolateral del cuello mediante las ramas primarias anteriores de las raíces C2-C3-C4. Los nervios individuales surgen como cuatro nervios separados desde el borde posterior del músculo esternocleidomastoideo (ECM).
El nervio occipital menor (rama mastoidea del plexo cervical superficial) es casi siempre una rama directa del tallo principal del segundo nervio cervical.
La parte restante de este tallo, de mayor tamaño, se une después con una parte del tercer nervio cervical para conformar un tronco que surge como el nervio auricular mayor (rama auricular del plexo cervical superficial) y el nervio cervical transverso.
Otra parte del tercer nervio cervical discurre en dirección descendente para unirse con una parte considerable del cuarto para integrar un tronco supraclavicular, que después se divide hacia los tres grupos de nervios supraclaviculares (rama supraclavicular y supraacromial del plexo cervical superficial).
INDICACIONES
• Cirugías superficiales y profundas de cuello a nivel supraclavicular (hemitiroidectomía- paratiroidectomía unilateral).
• La endarterectomía carotídea.
• Biopsia/escisión de ganglios linfáticos cervicales.
• Cirugía del hombro para garantizar la presencia de anestesia cutánea cuando el procedimiento se inicia poco tiempo después de haber realizado el bloqueo.
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• Traqueostomía (asociada a anestesia tópica).
• Fracturas claviculares.
POSICIÓN DEL PACIENTE Y SONDA
Colocamos al paciente en decúbito supino o ligeramente semiincorporado, con la cabeza ligeramente rotada al lado contralateral.
El anestesiólogo debe situarse a un costado del paciente, aproximadamente a la altura del hombro.
Debemos colocar la sonda en el eje transversal del ECM.
TÉCNICA Y ABORDAJE
• Aguja: Tras una adecuada desinfección cutánea del cuello, con nuestro equipo de ultrasonografía y con todo el material preparado (guantes, fundas, gel estéril y aguja de punción 22G 50 mm).
• Sonda: lineal de alta frecuencia (8-13 MHz).
• Abordaje: Se recomienda aproximación en plano (de lateral a medial) para ver la trayectoria de la aguja, o en su defecto fuera de plano. Iniciamos la exploración en el nivel C7, identificaremos la apófisis transversa que a este nivel no tiene tubérculo anterior, de este modo se identifica fácilmente. A continuación, progresamos en dirección cefálica para identificar las raíces de los nervios de C6 a C3 y sus respectivas apófisis transversas. A nivel C4 y superiores, las apófisis transversas son más difíciles de identificar debido a que los tubérculos anteriores y posteriores son más pequeños y están más juntos. Centraremos el examen a nivel de C4 (la bifurcación de la arteria carótida está a este nivel en la mayoría de los pacientes). Nos desplazamos lateralmente hasta que el músculo esternocleidomastoideo (ECM) se estrecha (adopta forma triangular). El PCS se encuentra justo debajo del ECM. En este punto, se debe hacer un intento de identificar el plexo braquial y/o el surco interescalénico entre los músculos escaleno medio y anterior. El plexo es visible como una pequeña colección de nódulos hipoecoicos (aspecto de nido de abeja), justo debajo de la fascia prevertebral que cubre el surco interescalénico, inmediatamente profundos o laterales al borde posterior del ECM, aunque no siempre son evidentes. Se debe ver la difusión del anestésico a lo largo de borde posterolateral del ECM. Infiltración: Un volumen de 10-12 ml de solución anestésica de larga duración repartidos conforme
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se va redireccionando la aguja en dirección superior e inferior a lo largo del borde posterior del ESM.
POSICIÓN DE LA SONDA E IMAGEN ECOGRÁFICA
Imagen 1. Posición de la sonda. Iniciamos exploración desde línea media a nivel de hioides hasta borde posterior de ECM.
Imágenes 2 y 3. Imagen ecográfica. T: Target. punto de Erb. ECM: Esternocleidomastoideo.
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COMPLICACIONES
• Hematoma por punción vascular (art. Vertebral).
• Bloqueo del nervio frénico, (bloqueo cervical profundo) 100% de los casos. Tener en cuenta incapacidad ventilatoria preexistente.
• Toxicidad de los anestésicos locales (AL) en el SNC tras la inyección intravascular (recordar su proximidad a grandes vasos Yugulares, Carótida, Vertebral.
• Anestesia epidural (por disfunción asociada a grandes volúmenes de AL) o subaracnoidea por punción dural inadvertida (recordar la inyección fraccionada con control aspirativo intermitente.)
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