15. BLOQUEOS INTERCOSTAL E INTERPLEURAL

Capítulo 15. Bloqueos intercostal e interpleural

Capítulo 15 BLOQUEOS INTERCOSTAL E INTERPLEURAL

R. López Martín, L. Márquez Rodríguez

INTRODUCCIÓN

Como referimos en el capítulo anterior, la inervación a nivel torácico, viene recogida por los nervios intercostales, desde T2 hasta L1, distribuidos en metámeras. Las opciones de abordaje para el tratamiento del dolor a este nivel, van desde los bloqueos epidurales, hasta los bloqueos selectivos de los ramos posteriores, mediales o anteriores de los nervios intercostales.

Los nervios intercostales, una vez que abandonan el espacio epidural, se dirigen a través del espacio paravertebral hacia las costillas; de posterior a anterior, hasta esternón. Cada nervio intercostal inerva una metámera determinada. Viajan junto al paquete vascular en la parte inferior de la costilla. Los nervios intercostales dan, durante su recorrido, tres ramos selectivos hacia externo: posterior, medial o lateral y anterior; y el nervio intercostal accesorio hacia interno.

Los bloqueos realizados a nivel de los nervios intercostales, están ampliamente estudiados, tanto en dolor neuropático metamérico, como en dolor nociceptivo por diferentes causas (fisura costal, por ejemplo). Su utilización en dolor crónico viene dada, tanto por el tratamiento con anestésicos locales o agentes neurolíticos, como por la radiofrecuencia.

El bloqueo interpleural, consiste en la administración de anestésico local en el espacio pleural (entre pleura parietal y visceral). Es un bloqueo poco utilizado en la actualidad. Su indicación principal es en cirugía de mama y toracoscopia.

INDICACIONES

• Dolor post-toracotomía.

• Fisura o fractura costal.

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Tórax

• Dolor localizado en articulación costocondral o condroesternal.

• Contracción espontánea muscular torácica.

• Neuropatía de nervios intercostales. Síndrome de atrapamiento de nervios cutáneos.

• Interpleural: cirugía a nivel del tórax.

POSICIÓN DEL PACIENTE Y SONDA

• El paciente puede colocarse sentado, en posición lateral, sobre el lado contrario a tratar, o en decúbito.

• Posición de la sonda: Dependiendo de la patología a tratar y de su localización, procederemos al abordaje más adecuado durante su recorrido. Colocaremos la sonda perpendicular a las costillas, en el espacio intercostal a tratar. Deslizaremos la sonda, de posterior a anterior, hasta visualizar el punto exacto en el trayecto del nervio donde queramos realizar la técnica.

• El bloqueo interpleural se realiza a nivel posterior, con la misma posición de la sonda.

Imagen 1. Posición de la sonda. Paciente en decúbito lateral. Abordaje póstero-lateral.

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Capítulo 15. Bloqueos intercostal e interpleural

TÉCNICA Y ABORDAJES

• Aguja: especial para bloqueo 50mm o 90mm. Dependerá de la complexión física del paciente.

• Sonda: lineal de alta frecuencia.

• Abordaje:

– En plano: de caudal a craneal, visualizando el espacio entre los músculos interno e íntimo, caudal a la costilla. Para el bloqueo interpleural, se deberá sobrepasar dicho músculo y alcanzar la pleura parietal.

– Fuera de plano: mayor incidencia de complicaciones, no recomendable

• Infiltración: Una vez alcanzado el espacio paravertebral, realizar la comprobación con 1-2ml. Para confirmar la correcta ubicación, debemos de observar el descenso de la pleura y el músculo intercostal íntimo y el aumento de volumen en dicho espacio. Si se va a realizar una técnica de radiofrecuencia. Se recomienda realizar una estimulación sensitiva y motora, previas al tratamiento.

IMAGEN ECOGRÁFICA

Imagen 2. Imagen ecográfica. T5: costilla a nivel torácico 5. T6: costilla a nivel torácico 6. Target: encima del músculo íntimo para el bloqueo intercostal. El bloqueo interpleural se realiza a nivel de pleura parietal.

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Tórax

COMPLICACIONES

• Punción vascular: evidencia de sangre a través del catéter de la aguja de bloqueo.

Retirar y no administrar medicación. Puede aparecer un hematoma.

• Neumotórax: punción accidental de pleura parietal. Comprobar gravedad y colocar tubo de tórax si fuera necesario.

• Hemotórax: punción accidental vascular con drenaje a espacio pleural. Comprobar repercusión respiratoria y hemodinámica. Colocar drenaje torácico si fuera necesario.

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