14. BLOQUEO PARAVERTEBRAL TORÁCICO

Tórax

Capítulo 14 BLOQUEO PARAVERTEBRAL TORÁCICO

R. López Martín, L. Márquez Rodríguez

INTRODUCCIÓN

La inervación a nivel torácico, viene recogida por los nervios intercostales, desde T2 hasta L1, distribuidos en metámeras. Las opciones de abordaje para el tratamiento del dolor a este nivel, van desde los bloqueos epidurales, hasta los bloqueos selectivos de los ramos posteriores, mediales o anteriores de los nervios intercostales.

El espacio paravertebral, nos va a permitir, realizar una analgesia multisegmentaria unilateral debido a su ubicación y límites. Dicho espacio, con forma triangular, se encuentra delimitado, medialmente, por el espacio epidural y los cuerpos vertebrales; posteriormente, por el ligamento intercostal interno; y en profundidad, por la pleura parietal. Dicho espacio, se encuentra, entre la membrana intercostal interna y la membrana endotorácica.

Los bloqueos realizados a este nivel, han sido utilizados con mayor experiencia, en el abordaje multimodal del dolor agudo postoperatorio, siendo aún el “gold estándar” en cirugía radical de mama. Su utilización en dolor crónico, se centra principalmente en la prevención del mismo tras cirugía radical de mama o toracotomía.

Escasos estudios o reportes de casos, hablan sobre sus beneficios en dolor crónico oncológico, dolor neuropático o miofascial. La utilización de radiofrecuencia, a dicho nivel, o de bloqueos neurolíticos están recogidos en casos aislados.

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Capítulo 14. Bloqueo paravertebral torácico

INDICACIONES

• Abordaje multimodal en cirugía de mama o toracotomía.

• Prevención del dolor crónico tras mastectomía.

• Prevención del dolor crónico post-toracotomía.

• Dolor neuropático metamérico.

• Síndrome miofascial torácico.

POSICIÓN DEL PACIENTE Y SONDA

• El paciente puede colocarse sentado, en posición lateral, sobre el lado contrario a tratar, o en decúbito prono.

• Podemos realizar tres tipos de abordajes:

– Plano sagital: Debemos de localizar la apófisis trasversas y la costilla del nivel a tratar. Debido a su composición ósea, observaremos la sombra acústica tras ellas.

Con nuestro desplazamiento cráneo-caudal, podremos observar la desaparición de la costilla, y la aparición de la pleura en el espacio intercostal. Es aquí, donde visualizaremos el espacio triangular, formado por la membrana intercostal interna, la membrana endotorácica y la apófisis trasversa.

– Plano longitudinal: Una vez localizadas las costillas, por su sombra acústica, se realiza un barrido de lateral a medial hasta localizar apófisis trasversas. Entre ellas, visualizaremos la pleura.

– Plano oblicuo: Nos permite visualizar en el mismo plano la apófisis trasversa y la costilla del espacio inferior. Este abordaje se realiza con la rotación del transductor desde el eje sagital. El más recomendable.

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Imagen 1 y 2. Posición de la sonda en abordajes sagital (izquierda) y oblicuo (derecha).

TÉCNICA Y ABORDAJES

• Aguja: especial para bloqueo o Tuohy. Dependerá del paciente la longitud a seleccionar (entre 50mm y 110mm)

• Sonda: Convexa o plana dependiendo de la profundidad a la que se encuentre el espacio paravertebral

• Abordaje:

– En plano: Tanto en el plano sagital como en el oblicuo, o incluso en el longitudinal, la aguja se visualiza en todo momento, evitando posibles complicaciones (abordaje recomendado).

– Fuera de plano: el plano longitudinal, puede realizarse fuera de plano. Tras el contacto previo con la apófisis trasversa, se profundiza 1-1.5cm, visualizándose, tras la administración de la medicación, el descenso de la pleura.

• Infiltración: En el abordaje en plano, se recomienda aproximar la aguja de lateral a medial, localizando en todo momento la punta. Una vez alcanzado el espacio paravertebral, realizar la comprobación con 1-2ml. Para confirmar la correcta ubicación, debemos de observar el descenso de la pleura y el aumento de volumen en dicho espacio.

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IMAGEN ECOGRÁFICA

Imagen 3 y 4. Imagen ecográfica plano sagital (arriba) y oblicuo (abajo). AT: Apófisis trasversa. MII: Membrana intercostal interna. C: Costilla.

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COMPLICACIONES

• Punción vascular: evidencia de sangre a través de catéter de aguja de bloqueo. Retirar y no administrar medicación

• Neumotórax: punción accidental de pleura parietal. Comprobar gravedad y colocar tubo de tórax si fuera necesario.

• Hemotórax: punción accidental vascular con drenaje a espacio pleural. Comprobar repercusión respiratoria y hemodinámica. Colocar drenaje torácico si fuera necesario.

• Inyección accidental en espacio epidural: por cercanía, parte o la totalidad del contenido administrado puede pasar al espacio epidural. Se debe comprobar la repercusión a nivel de bloqueo sensitivo-motor y la consecuente repercusión hemodinámica.

• Inyección accidental intradural: algo muy infrecuente, pero de mayor gravedad que la ocurrida en el espacio epidural. Se recomienda una monitorización continua, para evitar posibles complicaciones graves. Estudio de imagen en caso de repercusión neuroaxial importante.

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