100 mm
170 mm
170 mm
17 mm
MASSAGE OG ANDEN TERAPEUTISK BERØRING
Line Lindahl-Jacobsen (f. 1974), ergoterapeut, Master i Folkesundhedsvidenskab og ph.d. i sundhedstjenesteforskning. Docent og forskningsleder på Professionshøjskolen Absalon. Har med fokus på at udvikle den tværfaglige palliative indsats produceret forskning og praksisudvikling, deltaget i nationale arbejdsgrupper, råd mv. og har en omfattende foredrags-, undervisnings- og vejledningserfaring.
240 mm
gad.dk
L I N E L I N D A H L-J A C O B S E N & D O R T H E VA R N I N G P O U L S E N ( R E D. )
Bogens hovedmålgrupper er ergo- og fysioterapeutstuderende samt ergo- og fysioterapeuter i praksis, men også andre faggrupper med interesse for ergo- og fysioterapeutiske indsatser inden for det palliative område kan have stor gavn af bogen.
ERGO- OG FYSIOTERAPI I DEN PALLIATIVE PRAKSIS
Denne bog er den første danske lærebog om Ergo- og fysioterapi i den palliative praksis, og da ergo- og fysioterapeuter i dag udgør en væsentlig del af den tværfaglige palliative indsats i Danmark, er det vigtigt med en bog om dette emne. Bogens intention er, at den skal være informativ, praksisrelevant og give mulighed for refleksion over egen praksis. Bogen er opdelt i fire dele, og i del 1 indledes med definitioner og organisering af den palliative indsats, og der gøres ligeledes status for den ergo- og fysioterapeutiske indsats inden for det palliative område, og hvordan rehabilitering og palliation kan tænkes sammen og koordineres i den palliative indsats. Del 2 har fokus på undersøgelse og målsætning samt mødet med den palliative patient og patientinddragelse. I del 3 fokuseres mere konkret på ergo- og fysioterapeutiske indsatser i den palliative praksis, og disse kapitler skal inspirere læseren og bidrage til refleksion over egen og kollegers terapeutiske praksis. Centrale emner som velfærdsteknologi, palliative forløb på institutioner, aktivitetsvidenskab og lymfødembehandling beskrives også her. I den sidste del 4 rettes blikket mod specifikke grupper, hvor der kan være behov for ekstra opmærksomhed og en særlig indsats. Det kan fx være grupper som etniske minoriteter eller børn og unge. Den terminale fase gennemgås med særligt fokus på, hvordan terapeuter kan understøtte et positivt forløb. Bogen afslutter med et kapitel om perspektivering på, hvor terapeutisk palliation er på vej hen.
100 mm
NICOLAS KJERULF Dorthe Varning Poulsen (f. 1964), fysiotera peut, MSc i Idræt og Velfærd, ph.d. fra Københavns Universitet. Tidligere lektor på fysioterapeutuddannelsen, Professionshøj skolen Absalon, nu lektor og studieleder på masteruddannelsen Landskab og planlæg ning, naturbaseret terapi og sundhedsfremme. Forsker i natur og sundhed indenfor rehabilitering.
Gads Forlag
MASSAGE OG ANDEN TERAPEUTISK BERØRING Nicolas Kjerulf
Gads Forlag
Massage og anden terapeutisk berøring 1. udgave, 1. oplag © Forfatterne og Gads Forlag www.gad.dk Forlagsredaktør: Lotte Murmand Omslag: Peter Stoltze Fotograf: David Kjerulf Sats og grafisk layout: LYMI DTP-Service ISBN: 978-87-12-06486-2
Denne bog er beskyttet i medfør af gældende dansk lov om ophavsret. Kopiering må kun ske i overensstemmelse med loven. Det betyder bl.a., at kopiering til undervisningsbrug kun må ske efter aftale med Copydan Tekst og Node. Det er tilladt at citere med kildeangivelse i anmeldelser.
Nye bøger fra Gads Forlag Tilmeld dig vores nyhedsbrev på www.gad.dk og få information om nye bøger og følg Gad Sundhedsfag på Facebook og LinkedIn.
Indholdsfortegnelse Hovedforfatter 13 Medforfattere 14 Forord
15
Indledning 17 Hvad er massage, og hvad er anden terapeutisk berøring? 17 Hvorfor skrive en ny lærebog om massage? 17 Målgruppe 18 Bogens opbygning 19
Del 1: Generel del – Berøring mellem mennesker
21
Kapitel 1. Det sundhedsvidenskabelige teoretiske fundament 23 Nicolas Kjerulf
Kvadrantmodellen: Et landkort for forståelse 25 Positivisme – øverste højre kvadrat 26 Fænomenologi – øverste venstre kvadrat 27 Hermeneutik – nederste venstre kvadrat 28 Socialkonstruktivisme – den nederste, højre kvadrant 29 Fysioterapi før og nu: Udvidelsen af den teoretiske forståelsesramme Den biopsykosociale model 31 Opsummering 35 Refleksionsspørgsmål 35 Referencer 35
Kapitel 2. Sansende og social berøring 37 Nicolas Kjerulf
At sanse for at overleve, og for at kommunikere Født med affektiv berøringssans 39 Opsummering 40 Refleksionsspørgsmål 40 Praktisk øvelse 40 Referencer 41
37
30
Kapitel 3. Berøring og kommunikation
43
Jeppe Lindhardt & Nicolas Kjerulf
Hvad berører jeg? 43 Berøring i et bio-psyko-socialt perspektiv 44 At røre 44 Berøring som mål og middel 45 At blive berørt 46 At være i berøring med andre 49 Berøring som kommunikation 50 Berøring foregår i sociale kulturer 53 Berøring som magtudøvelse gennem vold 54 Opsummering 55 Refleksionsspørgsmål 56 Praktiske øvelser, der knytter sig til en kommunikativ forståelse af berøring 56 Referencer 56
Kapitel 4. Fysiologiske forandringer ved massage og ved berøring generelt 59 Nicolas Kjerulf
Ændringer i hormoner 60 Opsummering 61 Ændringer i kredsløb 61 Ændringer i den inflammatoriske respons Ændringer i arousal og stress 63 Opsummering 65 Refleksionsspørgsmål 65 Referencer 65
Kapitel 5. Hudsult
62
67
Nicolas Kjerulf
Coronakrisen skaber fysisk afstand 67 Teorien om udveksling af hengivenhed 68 Hvordan man skal forholde sig til hudsult i klinikken Opsummering 70 Refleksionsspørgsmål 70 Referencer 70
69
Del 2: Speciel del – Massage og anden t erapeutisk berøring
71
Kapitel 6. Massagens historie og andre eksempler på terapeutisk berøring 73 Nicolas Kjerulf
Massagens historie 73 Andre former for terapeutisk berøring i fysioterapi 74 Passiv, ledet aktiv og aktiv bevægelse 75 Muskellængdetest og terapeutassisteret udspænding 75 Muskelstyrketest og -træning 75 Neurologisk undersøgelse 76 Funktionel træning 76 Ledmobilisering 76 Eksempler på terapeutisk berøring fra andre kulturer 76 Lomilomi massage 76 Ayurvedisk massage 77 Shiatsu massage 77 Eksempler på nyere former for terapeutisk berøring 77 Bindevævsmassage 78 Myofascial Release (MFR) 78 Wellness-massage 78 Kropsterapeutisk behandling 79 Opsummering 79 Referencer 80
Kapitel 7. Hypoteser om muskelsmerter 81 Nicolas Kjerulf
Energikrise-hypotesen 81 Triggerpunkter og myoser 82 Askepot-hypotesen 84 Kronisk systemisk inflammation 84 Opsummering 86 Refleksionsspørgsmål 86 Praktiske øvelser 87 Referencer 87
Kapitel 8. Sikker og komfortabel massage 89 Nicolas Kjerulf
Patientens fysiske sikkerhed 90 Lejring og forflytning 90 Undgå smitte med bakterier og virus 90 Ikke-fysisk sikkerhed for patienten 91 Terapeutens fysiske sikkerhed 93 Kan patienten begå overgreb på fysioterapeuten? Massage skal helst være komfortabelt 95 Klassiske lejringer af patienten 96 Fremliggende 96 Rygliggende 97 Sideliggende 98 Siddende 98 Opsummering 99 Refleksionsspørgsmål 100 Referencer 100
94
Kapitel 9. Palpation og den manuelle v ævsundersøgelse 101 Nicolas Kjerulf
At palpere er at mærke 101 Den fysioterapeutiske undersøgelse 101 Bløddelspalpation og palpation af ledbevægelse 103 Det narrative spor under palpation: palpation er tovejskommunikation 103 To parallelle spor 104 Principper for palpation 104 Palpationsgreb 105 Muskulær stivhedsgrad 108 Hvad palperer man efter, og hvordan tolker man sine fund? 110 Gode råd til at træne diagnostisk palpation 111 Opsummering. Hvad kan overhovedet palperes? 112 Refleksionsspørgsmål 113 Praktiske øvelser 113 Referencer 113
Kapitel 10. Praktisk udførelse af massage 115 Nicolas Kjerulf
Massagegreb 115 Tørre greb 116 Trykgreb 116 Hudforskydninger 118 Hudfoldninger/rulninger 119 Flad friktion 119 Punktfriktion 121 Æltninger 121 Petrissage/tværmassage 122 Inhibering 123 Dyb tværmassage 124 Fedtede greb 127 Efflourage og T-strøg 128 Glidninger 130 Modificerede tørre greb med olie 131 Supplerende afslappende/inciterende greb: tapotement, hakninger Supplerende inciterende greb: hak, nap, klask osv. 132 Understøttelse af afspændende massage med vejrtrækningen 132 Arbejdsstillinger 132 Dosisovervejelser 134 Særlige, specialiserede typer massage som benyttes i fysioterapi 135 Colonmassage 135 Arvævsmassage 136 Igangsættelse af massageøvelse 138 Opsummering 143 Refleksionsspørgsmål 143 Praktiske øvelser 143 Referencer 144
131
Kapitel 11. Evidens for og imod massage og manuel behandling af bløddele 145 Eva Bäcker Hansen & Nicolas Kjerulf
Massage til forskellige muskuloskeletale smertetilstande Placebo: Den kontekstmedierede effekt 149 Massage og sport 151 Opsummering 152 Referencer 153
147
Kapitel 12. Smerte
157
Morten Høgh
Smerte er en oplevelse 157 Kroniske smerter 159 Akutte smerter 161 Forklaringer skaber mening med smerten 162 Smerte kan være et tegn på alvorlig sygdom eller specifikke lidelser 163 Ikke alt, der gør ondt, skyldes en skade 164 Paradigmer inden for smerteforskning, -forståelse og -behandling 165 Biopsykosocial eller bio-psyko-social? 166 Patienten i centrum og som ekspert 166 Evidensbaseret praksis 167 Forskning i smerter 168 Nociception 168 Sensibilisering kan forklare, hvorfor man får mere ondt 168 Descenderende modulation er grundstammen i vores viden om smertelindring 169 Forventninger og klassisk konditionering spiller en stor rolle 171 Behandling af uspecifikke smerter 172 Kliniske anbefalinger og retningslinjer 172 Patientuddannelse og psykoterapi 173 Fysisk aktivitet og/eller træning 174 Massage og andre manuelle terapier 175 Opsummering 176 Refleksionsspørgsmål 176 Referencer 176 Supplerende læsning 177
Kapitel 13. Kontraindikationer for massage 179 Nicolas Kjerulf
Absolutte og relative kontraindikationer 179 Lokal inflammation 179 Systemisk inflammation og infektion 180 Partielle eller komplette muskel-, ligament- og senerupturer 180 Sår og hudlidelser 181 Kredsløbsforstyrrelser i området 181 Nedsat sensibilitet i området 182 Psykisk sygdom og krise 182 Cancer 183
Blødningstendens 184 Smerte eller ubehag, og fravær af indikation Opsummering 185 Refleksionsspørgsmål 185 Referencer 185
185
Kapitel 14. Massage og anden terapeutisk berøring i palliation 187 Wanda Elisabeth Breum & Nicolas Kjerulf
Den palliative patient 188 Basal og specialiseret palliativ indsats 190 At afdække patientens behov 191 Særlige overvejelser og kontraindikationer for palliative patienter 195 Manuelle behandlingsmål og muligheder 195 Opsummering 198 Refleksionsspørgsmål 198 Referencer 198
Kapitel 15. Helhedsorienteret kropsterapeutisk fysioterapi og terapeutisk berøring 201 Nicolas Kjerulf
Den første nye anerkendelse af krop-sindforbindelsen i moderne tid Den norske, psykomotoriske fysioterapi 205 Basic-Body Awareness Therapy (BBAT) 206 Enten eller, eller både og? 207 Opsummering 209 Refleksionsspørgsmål 210 Referencer 210
Del 3: Cases med massage og anden terapeutisk berøring Kapitel 16. Forskellige cases inden for massage 215 Nicolas Kjerulf
En hånd der åbnede op for sorgen 215 Refleksionsspørgsmål 216 Pludseligt vibrerede det under mine hænder Refleksionsspørgsmål 217 En pludseligt indsættende hovedpine 217 Refleksionsspørgsmål 217 Ultralydsapparatet var slukket 218
216
213
202
Refleksionsspørgsmål 218 Imrans historie og Imrans fysioterapeuts historie 218 Refleksionsspørgsmål 219 En vigtig henvisning 220 Refleksionsspørgsmål 220 Endelig en fysioterapeut, som kan være en rollemodel 220 Refleksionsspørgsmål 221 Inge: Jeg er blevet afhængig af Oles gode massage 221 Refleksionsspørgsmål 222 Massage virkede slet ikke. Det var der heller ikke andet, som gjorde 222 Refleksionsspørgsmål 223
Epilog. Massage og anden terapeutisk berøring i fremtiden 225 Den demografiske fremskrivning og sygdomsbyrden i fremtiden 225 Hvad skal fysioterapeuter gøre i fremtiden? 226 Udviklingspunkter for fysioterapeutuddannelserne 227 Referencer 229 Stikordsregister
231
13
Hovedforfatter
Nicolas Kjerulf Lektor, fysioterapeut, cand.scient.san. Fysioterapeutuddannelsen, Københavns Professionshøjskole Nicolas er uddannet fysioterapeut i 1996, og arbejdede som selvstændig erhvervsdrivende i mange år, først som indlejer på klinik og senere som virksomhedsfysioterapeut. Nicolas underviste i disse år på en privat massøruddannelse, og uddannede sig også til yoga- og meditationslærer. Han havde på et tidspunkt sit eget yogastudie sammen med nogle kolleger, og han har siden da også været meget optaget af, hvad fysioterapiprofessionen og yogatraditionen kan inspirere hinanden til. Fra 2010 har han undervist på Fysioterapeutuddannelsen i København, med et par års orlov fra 2013-2016 for at tage den sundhedsfaglige kandidatuddannelse på Københavns Universitet. Nicolas’ fysioterapeutiske interesser spænder bredt, men han er mest optaget af at fremme det helhedsorienterede menneskesyn i fysioterapien. Spørger du Nicolas, mangler professionen som helhed at omfavne den biopsykosociale model med særligt fokus på, hvordan sociale vilkår (opvækst og social status) påvirker menneskers sundhed, livskvalitet og muligheder for at træffe sundhedsfremmende valg. I dag beskæftiger han sig med undervisning i folkesundhed og socialmedicin, og han er meget optaget af hvordan fysioterapeuter og andre sundhedsprofessionelle kan være med til at bekæmpe den sociale ulighed i sundhed.
14
MASSAGE OG ANDEN TERAPEUTISK BERØRING
Videnskabsteori er også en af Nicolas’ store faglige interesser, og han betragter en basal videnskabsteoretisk viden og kunnen som både en faglig nødvendighed for at blive en dygtig fysioterapeut, men også som en del af den almene dannelse, der efter hans mening er vigtig, også på videregående uddannelser. Nicolas er desuden medlem af Danske Fysioterapeuters Etiske Råd, som har til formål at bidrage med etiske perspektiver til foreningens politiske arbejde og at sikre, at professionen/medlemmerne vedvarende gøres opmærksom på og involveres i etiske spørgsmål og dilemmaer i og med relevans for fysioterapi. I mange år underviste Nicolas i anatomisk palpation, massage og manuel vævs undersøgelse og -behandling på uddannelsens første semester, og han kender derfor de studerendes udfordringer med at tilegne sig de teoretiske og praktiske færdigheder, som er nødvendige for at kunne planlægge, udføre og evaluere en massage. Privat bor Nicolas med sine tre børn i København, og i fritiden er han en passioneret lystsejler. Drømmen er en jordomsejling, men den må nok vente til børnene er blevet store.
Medforfattere Wanda Elisabeth Breum Lektor, fysioterapeut, Bach. i Idræt, M.Sc. Idræt og Velfærd Fysioterapeutuddannelsen, Københavns Professionshøjskole Eva Bäcker Hansen Lektor, fysioterapeut, Muskuloskeletal specialist Fysioterapeutuddannelsen, Københavns Professionshøjskole Morten Høgh Lektor, fysioterapeut, ph.d., M.Sc-Pain, specialist i sportsfysioterapi Medicinsk fakultet, Aalborg Universitet Jeppe Lindhardt Lektor, fysioterapeut, Master i Uddannelse og Læring Fysioterapeutuddannelsen, Københavns Professionshøjskole
15
Forord Beslutningen om at skrive denne bog blev taget under Covid-19-krisen tilbage i 2020. Dengang anbefalede Sundhedsstyrelsen, for at begrænse smittespredningen af Corona-virussen, at begrænse al fysisk kontakt med andre end de nærmeste bofæller. I flere år blev der i lange perioder ikke givet hånd eller krammet, eller siddet tæt sammen med andre. Mange mennesker reflekterede i den periode over deres forhold til medmenneskelig berøring. For nogle fysioterapeuter, hvis professionelle identitet blandt andet er bundet op på at røre ved folk som en del af den fysioterapeutiske proces, gav det også anledning til refleksion: Hvordan kan vi udøve vores fag uden berøring? Hvad lærer vi i stedet? Og ikke mindst: Hvad savner vi, som har værdi for den fysioterapeutiske proces og dermed for patienten? Det er med dette bagtæppe, at bogen er blevet til. Derfor er der i nogle af de indledende kapitler fokus ikke kun på terapeutisk berøring, men også almen menneskelig berøring: Hvad betyder fysisk kontakt med andre mennesker og for mennesker? Spørgsmålet synes på en eller anden måde mere aktuelt i disse år. I skrivende stund er der i det meste af verden stadig restriktioner for almindelig menneskelig kontakt – ikke mindst berøring. I skriveprocessen med denne bog har jeg fået stor hjælp af mange gode kolleger, ikke mindst Louisa Wilquin, Lif Hanne Larsen, Lise Kronborg Poulsen og Jonna Anne Jensen som har gennemlæst og kommenteret kapitler. Der skal også gå en stor tak til mine medforfattere Jeppe Lindhardt, Eva Bäcker Hansen, Morten Høgh og Wanda Elisabeth Breum. Stor tak til min søn David Kjerulf for at tage fotos til bogen og til hans gode ven, Mikkel Fly Melander, for at være model. Og ikke mindst tak til redaktør Lotte Murmand for hendes tålmodighed og støtte. København, marts 2022 Nicolas Kjerulf
17
Indledning Hvad er massage, og hvad er anden terapeutisk berøring? Massage er ikke entydigt defineret, men fælles for de fleste definitioner er, at det beskrives som en mekanisk påvirkning af kroppens bløddele ved hjælp af massørens hænder med det formål at formidle velvære eller terapeutisk effekt (1). I erkendelse af, at der i fysioterapi eksisterer andre former for terapeutisk berøring end massage, og fordi disse kan være beslægtede med massage i både udførelse og virkningsmetoder, inkluderer titlen disse. Fælles for dem alle er kontakten mellem terapeutens hænder og patientens krop med det formål at bedre patientens tilstand. Værdien af denne fysiske kontakt er stadig en væsentlig del af de fleste fysioterapeuters professionelle identitet og ses også i professionsidentiteten for eksempel gennem strigilerne i Danske Fysio terapeuters logo (se figur 1).
Figur 1. Danske fysioterapeuters logo, med strigilerne over kors. En strigil er et redskab fra oldtidens Grækenland, som blev brugt til at skrabe overskydende massageolie af kroppen med.
Hvorfor skrive en ny lærebog om massage? Debatten om massagens plads i fysioterapien har eksisteret, lige siden professionen tog sine første, spæde skridt i retning af at blive evidensbaseret tilbage i 1980’erne. Debatten står mellem to modpoler: De overvejende naturvidenskabeligt funderede fysioterapeuter – som peger på, at evidensen favoriserer aktiv behandling over passiv for langt de fleste bevægeapparatlidelser – og de mere humanistisk orienterede fysioterapeuter, som argumenter for, at massage kan hjælpe folk til et bedre og sundere liv, og at berøring skal tolkes som andet og mere end en mekanisk manipulation af væv, der giver en ønsket fysiologisk effekt. Fordi sundhedsvidenskaberne i slutningen af forrige århundrede var domineret af den biomedicinske sundhedsopfattelse, begyndte massagen at fylde væsentligt mindre i professionen sammen med andre passive behandlingsformer som elektroterapi og
18
MASSAGE OG ANDEN TERAPEUTISK BERØRING
varmebehandling. Det er ikke en dårlig ting, at professionen på denne måde har optimeret vores behandling af patienterne. Alligevel har der gennem særligt de seneste tyve år været fysioterapeuter, som har beskrevet en følelse af tab over, at vi nu rører mindre ved vores patienter. Og vi møder også patienter, der længes efter en terapeutisk berøring, og som oplever den som helbredende. Hvordan skal vi som profession forholde os til disse fænomener? Det handler denne bog blandt andet om. Intentionen med denne bog er at bygge bro mellem disse to modpoler i professionen. I en tid, hvor offentlige klinikker udvikler politikker mod brugen af massage, og private klinikker ansætter massører til at varetage den, fordi massage ikke er “rigtig fysioterapi”, kan dette formål med bogen godt komme til at lyde som et partsindlæg for massage. Jeg vil dog gerne understrege, at fokus for denne bog i lighed med al anden god fysioterapi er at sætte patienten eller borgeren i centrum. Ikke massagen. Ikke professionen. Men det menneske, som er modtager af den terapeutiske intervention, inklusive vores berøring. Forhåbentligt vil læseren af denne bog få et mere nuanceret forhold til massage som fysioterapeutisk intervention, så det ikke længere er et spørgsmål om “enten-eller”, men snarere “både-og”. Samt en forståelse af, at nogle af de mekanismer, som træder i kraft under en terapeutisk massage, også er at finde i andre typer af fysioterapeutisk berøring. Bogens titel er en understregning af, at massage bestemt ikke er den eneste måde, vi kan udøve terapeutisk berøring af vores patienter.
Målgruppe Bogen er tænkt som en lærebog på fysioterapeutuddannelsen, hvor de studerende introduceres til professionens manuelle værktøjer ved at røre ved hinanden. Men jeg håber også, at den vil kunne inspirere færdiguddannede fysioterapeuter, som arbejder med at udvikle deres praksis. Derudover er studerende på private massageuddannelser også en relevant målgruppe. Efter at have læst bogen, øvet sig i en undervisningssammenhæng og lavet de skitserede øvelser vil læseren/brugeren af bogen have de praktiske og teoretiske færdigheder til at udøve massage. Disse færdigheder vil samtidig styrke brugeren i andre terapeutiske berøringsmodaliteter og således hjælpe til at gøre teknikker som fx manuel ledmobilisering og terapeutisk guidning af bevægelse mere effektive og komfortable for patienten. For at understøtte læring er der lavet en offentligt tilgængelig Youtube- kanal med korte instruktionsvideoer, som viser de enkelte massagegreb: Find playlisten “Massagegreb” på Youtube kanalen “Physiotherapy University College Copen hagen”.
INDLEDNING
Bogens opbygning Bogens første kapitel skitserer en forståelsesramme for resten af bogen og introducerer de videnskabelige paradigmer og overordnede teoretiske modeller, som lever i fysioterapien i dag, og som er nødvendige for at få en tilbundsgående forståelse af fænomenet massage. Der, hvor det for alvor bliver praktisk, er i kapitlerne 8, 9 og 10: her beskrives, hvordan du kommer i gang med at massere. Kapitel 13 handler om gode grunde til at lade være med at massere – læs også det, inden du for alvor går i gang. Kapitel 2 og 3 handler om den menneskelige betydning af berøring set ud fra forskellige videnskabelige perspektiver. Når du har læst dem, ved du, at berøring både bliver tillagt menneskelig fortolkning og betydning, og at der parallelt med det sker nogle forandringer i kroppens fysiologi. Kapitel 5 er dedikeret det, som sker med mennesker, når de føler sig i underskud af menneskelig berøring, og her diskuteres, hvordan vi forholder os til dette som fysioterapeuter. Kapitel 11 handler om, hvad evidensen siger om den kliniske effekt af massage, kapitel 7 beskriver, hvorfor folk får ondt i muskler, og kapitel 12 gennemgår den nyeste smerteteori, som er vigtig at forstå for at kunne hjælpe patienter, der klager over smerter. Bogens kapitler 14 og 15 handler om nogle særlige specialer inden for fysioterapi: palliativ fysioterapi til alvorligt kronisk syge og døende samt helhedsorienteret kropsterapi. Disse specialer introduceres i denne bog, fordi deres måde at benytte massage og anden terapeutisk berøring på måske kan inspirere fysioterapeuter og studerende til at tænke mere helhedsorienteret i deres egen praksis. Men vil man praktisere disse specialer, skal man sætte sig mere grundigt ind i dem. Kapitel 16 indeholder nogle cases, som kan bruges i undervisning som oplæg til diskussioner om virkningsmekanismer og praksis. Den studerende kan også på egen hånd læse dem, og svare på refleksionsspørgsmålene. For læsevenlighedens skyld bliver modtageren af den fysioterapeutiske behandling benævnt patient, selv om det mange steder hedder borger, og fysioterapeuten benævnes som “hun”, mens patienten benævnes “han”. Det er en af bogens hovedpointer, at vi rører ved mere end patientens krop, når vi lægger hånd på patienten. Som den danske filosof K. E. Løgstrup siger: “Den enkelte har aldrig med et andet menneske at gøre, uden at han holder noget af dets liv i sin hånd.” Der kan vi som fysioterapeuter supplerende sige: “Den enkelte holder aldrig et andet menneske i sin hånd, uden at hun har med noget af dets liv at gøre”. God fornøjelse med både læsning, refleksion og praktisk øvning. København Nicolas Kjerulf
19
Del 1: Generel del – Berøring mellem mennesker
Det sundhedsvidenskabelige teoretiske fundament Nicolas Kjerulf
Sundhedsvidenskab og dermed fysioterapi har udviklet sig fra en meget biomedicinsk forståelse af sygdom til i dag at kunne præsentere fire forskellige grundlæggende videnskabsteoretiske tilgange til forståelse af sundhedsfænomener. Dette kapitel introducerer kvadrantmodellen, som opsummerer disse fire tilgange. Dernæst præsenteres fire sundheds-/sygdomsmodeller, som er vigtige for den moderne fysioterapeut, der ønsker at arbejde helhedsorienteret og evidensbaseret. Tilsammen udgør disse fem modeller en forståelsesramme for resten af bogens tema: Massage og anden terapeutisk berøring. Kapitlet beskriver konventionel medicin over for alternativ medicin og argumenterer for, at man som fysioterapeut kan lære af den alternative tilgang og samtidigt arbejde evidensbaseret. Og at en del af den fysioterapeutiske praksis ikke kan evidensbaseres, fordi evidensen på området endnu ikke eksisterer.
Denne bog er til sundhedsprofessionelle, og derfor er den skrevet i et sundhedsvidenskabeligt sprog. Dette kapitel beskriver derfor kort, hvad sundhedsvidenskab egentlig er: En kombination af forskellige videnskabsteoretiske tilgange, som alle har til formål at frembringe ny viden om sundhed. Sundhedsprofessionelle metoder, der understøttes af sundhedsvidenskab, kaldes konventionel medicin. Som oftest kan man få offentligt tilskud til dem, og udøverne i disse professioner er statsautoriserede. Det betyder, at de har ret til at udføre deres profession med offentligt tilskud, mod at de underlægger sig visse kvalitetskrav, som er baseret på sundhedsvidenskabelige og etiske principper, godkendt af de offentlige myndigheder. Der findes også andre måder at praktisere sundhedsarbejde på end gennem konventionel medicin. Disse andre metoder kaldes alternativ behandling, det vil sige, at de er et alternativ til de offentligt godkendte behandlingsformer (1). De eksisterer i det private marked uden for det almindelige sundhedsvæsen, og der er ikke offentligt tilskud til behandlingen. Der er ikke noget krav om videnskabelig dokumentation i den alternative medicin, men mange alternative behandlingsformer påstår alligevel at have videnskabeligt belæg for deres effekt. Undersøger man dog dette belæg, vil man som oftest finde, at det ikke overholder de kriterier, der findes for god sundhedsvidenskabelig forskning. Den type argumentation kaldes derfor pseudovidenskab: den præsenterer sig i samme
1
24
MASSAGE OG ANDEN TERAPEUTISK BERØRING
sprog som sundhedsvidenskab, men dens forskning er behæftet med metodiske fejl, som gør den ugyldig, ligesom dens teoretiske grundlag indeholder logiske fejlslutninger. Faktaboks 1.1. Eksempel på alternativ medicin. En udbredt alternativ behandlingsform er homøopati. Meget kort fortalt fungerer homøopatisk medicin ifølge homøopaterne selv ved, at sygdomme skal bekæmpes ved hjælp af medicin, som – hvis det indtages – fremkalder samme symptomer som selve sygdommen. For at forstærke medicinens effekt, fortynder man den – jo mere desto stærkere bliver medicinen. Derfor er der i de stærkeste opløsninger ofte ikke flere molekyler tilbage af det oprindelige, formodet aktive stof i medicinen. Opløsningen er blevet “potenseret”. Talrige videnskabelige undersøgelser har konkluderet, at homøopatisk medicin i sig selv ikke har nogen som helst effekt på sygdomme ud over placeboeffekt (2). Der er altså en overvældende evidens imod, at den type medicin virker. Samtidigt er den teoretiske forklaring på, hvordan medicinen skulle kunne “stimulere og aktivere organismens egen selvhelbredende evne” ikke fyldestgørende ud fra videnskabelige kriterier. Alligevel bruger rigtig mange mennesker homøopati og oplever, at det hjælper.
Statens Institut for Folkesundhed angiver i en rapport fra 2018, at “massage, osteopati og andre manipulative terapier” var den mest benyttede alternative behandlingsform1 med over 930.000 danskere, som rapporterede at have benyttet denne inden for det seneste år (1). Når man beskæftiger sig med fænomenet massage og anden terapeutisk berøring, bliver man derfor nødt til at forholde sig til, at man befinder sig i et praksisfelt bestående af både konventionel og alternativ medicin. Denne bog er beregnet til brug for sundhedsprofessionelle i den etablerede, konventionelle sundhedssektor, og derfor indeholder den ingen pseudovidenskabelige argumenter. Men for at give en fyldestgørende videnskabelig redegørelse for det fænomen, som bogen handler om, er det nødvendigt også at forholde sig til det alternative marked for massage og anden terapeutisk berøring. Ved at være nysgerrig på, hvorfor mennesker opsøger disse alternative behandlingsformer, og hvorfor de oplever sig hjulpet, kan man som fysioterapeut forbedre den eksisterende fysioterapeutiske praksis, uden selv at blive alternativ behandler. Samtidigt må man erkende, at meget fysioterapeutisk praksis – lige som andre etablererede sundhedsprofessioner – er rettet mod kombinationer af sygdomme og lidelser, som der ikke findes evidensbaserede retningslinjer for behandlingen af. Forskellen på fysioterapi og alternativ behandling må i disse tilfælde være noget andet: en måde at tænke på, som for fysioterapeutens vedkommende er mere videnskabelig, og som minimerer risikoen for at lave fejlslutninger, som fx ved homøopatisk medicin (se faktaboks 1.1). 1
Alternativ behandling defineres i den undersøgelse som “brug af behandlere uden for det almindelige sundhedsvæsen og uden offentligt tilskud.” Det inkluderer derfor ikke den massage, som er udført af fysioterapeuter i det offentlige sundhedssystem og på private klinikker, der har overenskomst med sygesikringen.
KAPITEL 1. DET SUNDHEDSVIDENSKABELIGE TEORETISKE FUNDAMENT
For at kunne lære noget af den alternative medicin uden selv at blive alternativ behandler kræver det, at man har en grundlæggende forståelse for de forskellige videnskabsteoretiske perspektiver, udøvelsen af sundhedsvidenskab kan udspringe fra. Der er nemlig ikke kun en. Denne forståelse vil give en evnen til at stille kritiske spørgsmål til både ens egen og andres praksis, samtidigt med at man bevarer en åbenhed over for andres perspektiver.
Kvadrantmodellen: Et landkort for forståelse Fysioterapiprofessionen er en sundhedsprofession med rødder i lægevidenskaben. De første mange år blev danske fysioterapeuter således undervist af læger, og autorisa tionen foretoges af læger indtil 1953, hvor den blev statsautoriseret (4). I mange år var fysioterapi derfor præget af den biomedicinske sundheds- og menneskeforståelse, som dengang dominerede lægevidenskaben. I den biomedicinske optik tolkes sygdom udelukkende biologisk, det vil sige som noget, der kun foregår i patientens krop og med fysiologiske årsagsforklaringer: den såkaldte apparatfejlsmodel (5). Den biomedicinske sundhedsforståelse bygger på en positivistisk grundforståelse af sundhed, men sundhedsvidenskab indeholder andre videnskabsteorietiske tilgange, som er nødvendige at anvende for at forstå et så komplekst fænomen som terapeutisk berøring. Denne bog vil som overordnet forståelsesramme bruge Kvadrantmodellen, som beskrevet af Tønnesvang et al (6) og videreudviklet til brug i professionshøjskolesektoren af Ulrik Houlind Rasmusen, Københavns Professionshøjskole (7). Modellen indeholder fire forskellige videnskabsteoretiske perspektiver – og således ikke kun det positivistiske/biomedicinske perspektiv. Fænomenologi Det, der ikke kan observeres Indre fokus: intrasubjektivt perspektiv. den enkeltes livsverden.
Positivisme Det, kan der observeres Udefra fokus: intraobjektivt perspektiv.
Gyldig viden: Betydningen, som den enkelte tillægger fænomenet.
Gyldig viden: Målinger af ydre fænomener, som kan kvantificeres (gøres til genstand for analyse).
Hermeneutik Det, der ikke kan observeres Indre fokus: intrasubjektivt perspektiv. Den fælles livsverden.
Socialkonstruktivisme Det, der kan observeres Udefra fokus: interobjektivt perspektiv. Socialt konstruerede, ydre strukturer.
Gyldig viden: Betydningen, som kollektivet tillægger fænomenet.
Gyldig viden: Analyse af, hvordan ydre strukturer indvirker på fænomenet.
Figur 1.1. Kvadrantmodellen. Et sundhedsfænomen kan anskues fra disse fire forskellige perspektiver for at få så stor indsigt i fænomenet som muligt.
25
26
MASSAGE OG ANDEN TERAPEUTISK BERØRING
De fire perspektiver i figur 1.1 har hver deres bud på, hvad der er gyldig viden, og giver derfor hver især en unik forståelse af et givet fænomen. De kan derfor sjældent stå alene. Betragter man et fænomen udelukkende fra et perspektiv, vil ens forståelse af det med andre ord blive kraftigt reduceret. Man får det, som Ulrik H. Poulsen kalder videnskabeligt tunnelsyn. Og i diskussion med andre, som taler fra et andet perspektiv, vil man opleve, at man ikke kan forstå hinanden – man er fx “meningsløst uenige” og vil aldrig kunne blive enige eller “meningsfuldt uenige” (7). Nedenfor vil de fire forskellige videnskabsteoretiske perspektiver blive præsenteret – eksemplificeret igennem fænomenerne homøopatisk medicin samt hudsult, som vil blive uddybet i Kapitel 5 – og der vil blive perspektiveret ind i den fysioterapeutiske proces, hvilket dækker hele fysioterapeutens forløb med patienten.
Positivisme – øverste højre kvadrat Positivismen anerkender kun objektive, kvantificerbare data som gyldig viden. Alt det, som kan måles og vejes, er med andre ord genstandsfeltet for positivistisk eller naturvidenskabelig forskning. Den viden, man opnår, når man beskriver disse objektive ting, skal overholde en række kvalitetskriterier: blandt andet skal resultaterne kunne reproduceres af andre, som måler dem på samme måde. Et eksempel er studierne af homøopatisk medicin, som har fundet, at de påståede aktive stoffer i medicinen ikke har nogen effekt (2). Den konklusion er man kommet frem til ved at sammenligne effekten af homøopatisk medicin med et placebopræparat: en pille eller mikstur, som fysisk ligner den homøopatiske medicin, men som ikke er det. Det gøres i et dobbeltblindt, kontrolleret og randomiseret design. Der trækkes lod om, hvem der får homøopatisk medicin, og hvem der får placebomedicin, og hverken forsøgsdeltagerne eller forskerne ved, hvem der har fået hvad, før effekten er målt, og forsøget er slut. At folk stadig i nogle tilfælde får det bedre af homøopatisk medicin, kalder man i naturvidenskabelig forskning for placeboeffekt. Traditionelt har positivismen udelukkende forholdt sig til fysiske fænomener, men i psykiatrien kan man ikke “måle” graden af sindslidelse i den ydre verden med måleapparater, og måling af psykologiske fænomener som intelligens og personlighed har samme begrænsninger. Det har dannet grobund for en relativt ny dataindsamlingsmetode i den positivistiske sundhedsvidenskab: psykometri. Psykometri er kvantificering (måling) af mentale egenskaber og tilstande hos det enkelte menneske (8). Ved hjælp af spørgeskemaer sætter man tal på fx depression og livskvalitet. Der etableres grænseværdier for normalområder, og dermed kan psykometriske spørgeskemaer indgå i fx diagnosticering af sygdomme og effektmåling af fysioterapeutiske interventioner. Det siger sig selv, at man skal være ret sikker på, at det man spørger om i spørgeskemaet, rent faktisk svarer til den indre tilstand, man gerne vil vide noget om. Derfor
KAPITEL 1. DET SUNDHEDSVIDENSKABELIGE TEORETISKE FUNDAMENT
bruger man mange ressourcer på at validere (kvalitetssikre) spørgeskemaerne, inden man benytter dem. Hvis man skulle beskrive fænomenet hudsult positivistisk, skulle man først blive enige om en måde at måle det på: skal det være et ydre, objektivt kriterie, som fx hvor mange menneskelige berøringer man får om dagen i gennemsnit? Eller skal man udvikle et spørgeskema, hvor folk kan krydse af på en talskala, hvor meget selvrapporteret hudsult de oplever? Når man har fundet ud af, hvordan man vil måle det, skal det undersøges, hvad man kan bruge det til. Har oplevelsen af hudsult indflydelse på folks sundhed eller livskvalitet? Kan måling af hudsult forudsige noget andet, fx risikoen for at udvikle depression? Og kan man påvirke folks grad af hudsult, fx ved hjælp af terapeutisk berøring? I den fysioterapeutiske undersøgelse indhenter man systematisk objektive data på patienten: i anamnesen fx spørger man til alder og diagnose, og hvis de har ondt, beder man dem om at sætte tal på smerten på en skala fra 0 til 10. Selve undersøgelsen indeholder også indsamling af objektive data: på ledbevægelighed, muskelstyrke osv. Endeligt er der tradition for, at de fælles mål, man sammen med patienten sætter for behandlingen, skal være målbare, det vil sige noget, som kan observeres i den ydre verden, fx at kunne gå ned og handle uden rollator, eller selv tage tøj på.
Fænomenologi – øverste venstre kvadrat I fænomenologien er individuelle oplevelser gyldig viden. Man interesserer sig for personers erfaringer og oplevelser, tanker og følelser om et givet fænomen, og de betydninger fænomenet har for den enkelte. Disse ting kan ikke observeres udefra, så derfor må man udforske folks livsverden for at få den forståelse, der i fænomenologien er gyldig viden. I en fænomenologisk undersøgelse af homøopatisk medicin ville man snakke fordomsfrit med personerne, der går til homøopat, om deres bevæggrunde for dette og deres oplevelse af, hvad det gør for dem. Hvad får de ud af det? Hvorfor kommer de igen? Man prøver at sætte sig i den enkelte persons sted. Måske fortæller de, at der er sat god tid af til konsultationen, at homøopaten spørger ind til hele deres liv, ikke kun deres sygdom, og at de føler sig taget alvorligt og anerkendt. Måske fortæller de den modsatte historie om deres møde med deres praktiserende læge. En fænomenologisk analyse af hudsult ville formentlig indledningsvist slet ikke bruge det ord, men snarere snakke så åbent, som muligt, med personer, der ufrivilligt oplever mangel på menneskelig berøring, fx under Coronakrisen. Gør det dem ensomme? Frustrerede? Påvirker det deres adfærd eller oplevelse af egen krop? Den forforståelse, man som forsker har om deres oplevelse, prøver man så vidt muligt at sætte sig ud over, så den ikke bliver styrende for processen. Dermed træder personens livsverden tydeligt frem.
27
28
MASSAGE OG ANDEN TERAPEUTISK BERØRING
En anamneseoptagelse kan godt ses som en miniature fænomenologisk analyse af patientens problem. Det bruger fysioterapeuter til at forstå patienten og derudfra snakke om mål og indhold for behandlingen på en måde, så patienten føler sig inddraget, og der dannes en stærk terapeut/patient alliance: en oplevelse af, at man samarbejder med det samme mål for øje.
Hermeneutik – nederste venstre kvadrat Ligesom den fænomenologiske tilgang fokuserer hermeneutikken på ting, der ikke kan observeres eller måles. Men hvor fænomenologien har fokus på den enkeltes livsverden, har hermeneutikken fokus på den kollektive eller mellemmenneskelige livsverden: ting som samfundsnormer, moral, traditioner og kulturer er genstandsfelt for den hermeneutiske analyse, og den indre, kollektive oplevelse bliver gyldig viden, når den tolkes ind i den kontekst. Det er stadig et “indefra”-perspektiv, men nu ikke længere personens alene: fysioterapeuten må gerne tage udgangspunkt i sin forforståelse og de teorier, som styrer denne. I takt med at fysioterapeuten får indsigt i fænomenet, afløses forforståelsen af forståelse: man er blevet klogere. Denne “nye forforståelse” kan igen sættes i spil og afløses af en ny forståelse. Dette kaldes den hermeneutiske spiral. Forståelsen tolkes ind i den kontekst, som personen er en del af. På denne måde styrker fysioterapeuten sin kulturelle forståelse af det fænomen, som er i fokus. I eksemplet med homøopati finder man måske ud af, at de mennesker, som går til homøopat, deler en bestemt, fælles forståelse af sundhed og sygdom, som adskiller sig fra gældende, konventionelle normer, og som gør konsultationen hos homøopaten til et logisk og betydningsfuldt valg. Denne “subkultur” bliver derefter den kontekst, som personens oplevelse analyseres ud fra. Fx kan fysioterapeuten finde ud af, at disse mennesker har en opfattelse af nogle sygdomme som gavnlige og at de tolker dem ind i en nødvendig personlig udvikling. Og at det er baggrunden for, at nogle som tror på homøopati fx fravælger konventionelle vaccinationer mod børnesygdomme. En hermeneutisk analyse af hudsult ville interessere sig for, hvad oplevet hudsult betyder i en kulturel kontekst. Er der fx skam og stigma forbundet med at opleve hudsult? Er der seksuelle normer, som forhindrer personen i at få opfyldt sit behov for fysisk kontakt? I den fysioterapeutiske proces bliver den hermeneutiske tilgang særlig relevant, når fysioterapeuten møder en patient fra en anden kultur end hendes egen. Det kan være et andet socialt lag, en anden generation eller en anden etnisk baggrund. Så bliver fysioterapeuten nødt til at være åben for, at patientens oplevelse kan være anderledes end terapeutens egen og være ekstra opmærksom på at finde den fælles forståelse af patientens problem.
