Geistlich NEWS - 15° ANNO, NUMERO 1, 2020 by Geistlich_Pharma

NUOVI SCENARI PAGINA 34 Esci dagli schemi, salva il palato! Trattare i difetti da recessione con una tecnica minimamente invasiva: la tecnica VISTA-X. FOCUS PAGINA 10 Prevention Regenerationby Esistono modi intelligenti di evitare complicanze prevedibili e ridurre la durata dell'intervento chirurgico? NUOVI SCENARI PAGINA 24 Terapia di modifica del fenotipo. Questo nuovo approccio è stato discusso in un Best Evidence Consensus. Cosa rappresenta? GEISTLICH BIOMATERIALS Westend61/©gettyimages.chFotografia: 15° ANNO, NUMERO 1, 2020

100 GEISTLICH NEWS REGENERATION.LEADING1-2020

Il Prof. Jeong Hye Kim (KOR) e il Dr. Alfonso Rao (UK) riportano studi e la loro esperienza clinica nella rigenerazione dei tessu ti molli. Geistlich Mucograft® e Geistlich Fibro-Gide® danno un prezioso contributo al miglioramento del successo clinico e nel risparmio di tempo durante gli interventi.

“Non sarebbe sensato aiutare un paziente già prima che si mani festino i problemi?” Questa idea è portata avanti dal Prof. Ken neth Kornman e dal Dr. Richard Kao, che descrivono il beneficio della cosiddetta Terapia di modifica del fenotipo (PhMT) nella nostra intervista. La domanda illustra vividamente il tema cen trale di questo numero di Geistlich News: trattamenti rigenera tivi preventivi, non correttivi! Attraverso numerosi contributi e interviste di esperti, questo numero di Geistlich News vi offre una raccolta di aspetti particolarmente interessanti e rilevanti della prevenzione.

Editoriale

Il Dr. Hector Rios (USA), esperto in parodontologia, che vede il trattamento ortodontico come un campo interdisciplinare, fa luce su un aspetto piuttosto diverso, che dovrebbe essere og getto di particolare attenzione in futuro. La sua intervista spiega le sfide del trattamento ortodontico e come i biomateriali pos sono contribuire a migliorarne i risultati. Tutto questo e molto altro ancora in questa nuova edizione di Geistlich News. Ti auguriamo quindi una lettura entusiasmante!

Mirko DirettoreZinggMarketing internazionale

L'intervento precoce batte il salvataggio in extremis

RogerFotografia:Schuler

Il Prof. Jan Cosyn (BEL), il Dr. Jun-Yu Shi (CHN) e il Dr. HongChang Lai (CHN) presentano gli ultimi dati scientifici e la loro personale esperienza clinica nell'inserimento immediato di impianti. Questa procedura è sempre più apprezzata a livel lo internazionale. D'altro canto, comporta anche alcuni rischi, che vengono mitigati riempiendo lo “spazio” vestibolare con Geistlich Bio-Oss ®/Geistlich Bio-Oss ® Collagen e Geistlich Bio-Gide®. Così il benessere del paziente può essere migliorato nello spirito della “prevenzione con la rigenerazione”.

4 GEISTLICH NEWS 1-2020 Numero 1 | 2020 NEWS 6 Decine di milioni di investimento: pronti al futuro 6 OsteoScience Foundation: diventiamo globali 7 Seguici! 8 Piano piano 8 Nuovo look – qualità assicurata 9 Gli studi più recenti sulle strategie preventive FOCUS 11 “Riempirei lo spazio in ogni caso”. Prof. Jan Cosyn | Belgio 14 Gestire i tessuti molli per evitare complicanze Prof. Jeong Hye Kim | Corea 16 Un solo intervento, anche per difetti più estesi Dr. Alfonso Rao | Regno Unito 18 “Parodontologi e ortodonzisti dovrebbero sviluppare insieme strategie protettive” Prof. Dr. Hector Rios | Stati Uniti 21 Evitare il riassorbimento dell'osso alveolare: possibilità e limiti Drs. Jun-Yu Shi & Hong-Chang Lai | Cina L'ortodonzia rigenerativa prevede diverse misure correttive come la ricostruzione della perdita di volume dell'osso e dei tessuti. E se intervenissimo prima della perdita dei tessuti? 10 Prevention Regenerationby

5 Periodico dedicato ai clienti e agli amici di Geistlich Biomaterials Edizione 1/2020, 15° anno Editore ©2019 Geistlich Pharma AG Business Unit Biomaterials Bahnhofstr. 40 6110 Wolhusen, Svizzera Tel. +41 41 492 55 55 Fax +41 41 492 56 biomaterials@geistlich.ch39 Redazione Dr. Giulia Cerino, Verena Vermeulen Layout Larissa Achermann Frequenza di pubblicazione semestrale Tiratura 20.000 copie in varie lingue in tutto il Imondocontenuti di GEISTLICH NEWS sono creati con la massima attenzione. I contenuti di terzi, tuttavia, possono non essere in linea con l'opinione di Geistlich Pharma AG. Geistlich Pharma AG non garantisce quindi la correttezza, la completezza o l'attualità dei contenuti forniti da terzi, e non è responsabile per danni di natura materiale e non, derivanti dall'uso di informazioni di terzi o per l'errato o incompleto utilizzo delle stesse, a meno di comprovato intento colposo o grave negligenza da parte di Geistlich Pharma AG. DATI EDITORIALI NUOVI SCENARI 24 “Il nostro obiettivo è aiutare i pazienti prima che i problemi si manifestino” Intervista con il Prof. Kenneth Kornman e il Dr. Richard Kao 28 Cinque domande per cinque esperti 30 Yxoss CBR® – la formazione ossea vista da vicino Prof. Claudia Dellavia | Italia Problemi di guarigione in caso di diabete. 31 Un nuovo inizio per la guarigione della ferita? 34 Esci dagli schemi, salva il palato! Dr. Ulrike Schulze-Späte | Germania OSTEOLOGY FOUNDATION 36 «Un'esperienza incredibile» INTERVISTA 38 Una chiacchierata con Susana Noronha 39 Dati editoriali

Il presidente del Consiglio d'Amministrazione Dr. Andreas Geistlich, il Consigliere comunale Rita Brun ner-Lipp (Wolhusen) e il responsabile del progetto Thomas Waldleben all'inaugurazione (da sinistra a destra)

Osteo Science Foundation: diventiamo globali Dal 2020, la Fondazione amplierà le pro prie attività per raggiungere un pubblico internazionale. Le prime iniziative pro porranno programmi di formazione sulla rigenerazione a tutte le organizzazioni nel mondo che condividono tale approccio in chirurgia orale e cranio-maxillofacciale. Wolhusen,Luogo: Svizzera Periodo di progettazione e costruzione: da ottobre 2016 a maggio 2019 Zona operativa della camera bianca: 1.310m2

6 GEISTLICH NEWS 1-2020

Per soddisfare la crescente domanda, Geistlich Pharma AG ha deciso di espandere la sua capacità produttiva. Il 30 agosto 2019, in presenza di numerosi ospiti, i vertici aziendali e i massimi esponenti cittadini hanno inaugurato l'edificio 888 dopo un periodo di costruzione di due anni e un investimento di decine di milioni."Il nuovo stabilimento ci rende più L’Osteo Science Foundation è stata fondata nel 2013 dal Dr. Peter Geistlich e Geistlich Pharma per promuovere la rigenerazione dei tessuti duri e molli nella chirurgia orale e cranio- maxillofacciale in Nord America. Decine di milioni di investimento: pronti al futuro

SchulerRogerFotografia:

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Questa serie colorata a fluorescenza mostra che quando crescono su Geistlich Nuovo look – qualità assicurata Piano piano Bio-Oss® per due settimane, i monociti si trasformano con difficoltà in osteoclasti, anche in presenza di condizioni ideali per la differenziazione, ad esempio di fattori di crescita. I due sostituti ossei sintetici Actifuse® e Mastergraft ®, invece, hanno portato alla formazione di osteoclasti. Ciò è in linea con l'osservazione clinica secondo cui Geistlich Bio-Oss® si degrada molto lentamente. Pertanto, funge da impalcatura per un periodo prolungato e il volume osseo è mantenuto a lungo termine.

AGPharmaGeistlichFotografie:

8 GEISTLICH NEWS 1-2020 Qualcosa è cambiato? Dall'inizio del 2020, i prodotti Geistlich sono confezio nati in una scatole con un codice colore speciale, che facilita la ricerca del pro dotto necessario quando le scatole sono impilate sugli scaffali. La qualità all'interno è rimasta la stessa. Ogni 15 secondi viene usato un prodot to Geistlich in qualche luogo del mondo. Riferimenti bibliografici 1 Dati su file. Geistlich Pharma AG. Lo stretto contatto con un sostituto osseo può portare alla differenziazione dei monociti in osteoclasti. Di conseguenza, il biomateriale su cui crescono si riassorbe.

UN'ICONA per un prodotto UN COLORE per una famiglia di prodotti

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Geistlich Bio-Oss® (sostituto osseo eterologo) Verde: citoscheletro colorato con actina Rosso: marcatore TRAP degli osteoclasti Azzurro: nuclei colorati con DAPI (idrossiapatite)Actifuse® (compositoMastergraft®diidrossiapatite β-TCP)

2 Thoma DS, et al.: Clin Oral Impl Res 2018; 29(Suppl. 15):32–49. (10 studi inclusi)

PharmaGeistlichIllustrazioni:

3 Linkevicius T, et al.: Clin Implant Dent Rel Res 2015; 17( 3) : 497-508. (103 pazienti, 3 gruppi) tessuto naturalmente spesso che non era stato sottoposto a procedure di ispessimento 2) tessuto sottile che era stato ispessito chirurgicamente, 3) tessuto naturalmente spesso (34 - 35 - 34 pazienti)).

4 Wang CW, et al.: J Periodontol. 2020;91(3):299-310. (8 studi inclusi) Questa domanda è stata studiata in uno studio clinico pro spettico randomizzato.1 Gli autori hanno riscontrato che, sen za preservazione della cresta, il 100% dei pazienti aveva bi sogno di un rialzo del pavimento del seno (72% transcrestale, 28% approccio con finestra laterale). Con la preservazione della cresta, il 43% dei pazienti ha ricevuto impianti senza rialzo del pavimento del seno, e solo il 7% ha avuto bisogno di un approccio con finestra laterale. Aumentare il prevenirecheratinizzatotessutopuòcomplicanze?

Riferimenti bibliografici

1 Cha, JK, et al.: Clin Oral Implants Res. 2019; 30(6): 515-523. (40 pazienti consecutivi, Guarigione spontanea vs preservazione della cresta con Geistlich Bio-Oss® Collagen e Geistlich Bio-Gide® (20 pazienti ognuno))

La preservazione della cresta può evitare il rialzo del seno?

Per rispondere a questa domanda è stata condotta una riview si stematica4 Gli autori hanno concluso che “il trattamento ortodonti co assistito da corticotomia (CAOT) con [innesto osseo] potrebbe li mitare il rimodellamento dell'osso crestale o raggiungere dimensioni più spesse dei tessuti duri rispetto ai gruppi non [innestati]. Questi risultati hanno confermato l'efficacia della terapia [di modifica del fe notipo] prima o durante il trattamento ortodontico… limitando il ri modellamento dell'osso crestale e riducendo i difetti da deiscenza.”

L'ispessimento dei tessuti molli può prevenire la perdita di osso?

Il trattamento ortodontico assistito da corticotomia (CAOT) e il concomitante incremento osseo possono prevenire fenomeni di deiscenza?

NEWS

Gli autori di una review sistematica e meta-analisi² hanno cercato di rispondere a questa domanda concludendo che la creazione chirurgica di più tessuto cheratinizzato porta ad una riduzione significativa del sanguinamento al sondaggio (infiammazione gengivale), della profondità di sondaggio e dell'indice di placca, oltre a risultare in livelli più elevati di osso marginale

Questa domanda è stata studiata in uno studio clinico prospettico.3 Gli autori han no concluso che l'ispessimento dei tessu ti sottili con una membrana allogenica in media “riduce la perdita di osso crestale da 1,81 mm a 0,34 mm dopo un follow-up di 1 anno.”

GLIPIÙSTUDIRECENTI sulle strategie preventive

10 GEISTLICH NEWS Prevention1-2020 RegenerationbyL'ortodonziarigenerativaprevedediverse misure correttive come la ricostruzione della perdita di volume dell'osso e dei tessuti. E se intervenissimo prima della perdita dei tessuti? Qui sono proposte alcune soluzioni possibili per evitare ai pazienti trattamenti invasivi e ridurre la durata dell'intervento chirurgico. FOCUS QuiantIllustrazione:

Prof. Cosyn: In tutta onestà, questo è il mio pensiero. Dieci anni fa, c'era dibat tito sulla necessità di un innesto in caso di inserimento immediato dell'impianto. Adesso abbiamo tre studi clinici control lati randomizzati,3-5 e l'ultimo di Sanz et al.3 dimostra in modo chiaro una diffe renza statisticamente significativa a fa vore dell'innesto rispetto al non innesto. Quindi, per mantenere l'integrità della parete ossea vestibolare, è indispensabi le eseguire l'innesto. Tuttavia, sappiamo anche che questo in nesto può non essere sufficiente, poiché riduce solo il riassorbimento dell'osso, ma non lo elimina. Diverse Case series dimostrano che si verifica una reces sione medio-facciale avanzata circa nel 20% dei casi, percentuale ancora troppo alta nonostante l'innesto e una diagno si corretta. Pertanto, la necessità di com pensare apre l'indicazione all'innesto di “L'uso di antibiotici post-operatori ha un impatto rilevante sul fallimento precoce dell'impanto.”

“Riempirei il gap in ogni caso”. Inserimento immediato dell'impianto

Prof. Dr. Jan Cosyn | Belgio Oral Health DipartimentoSciencesdiparodontologia e implantologia orale, Ghent University Intervista a cura della Dr. Giulia Cerino

Prof. Cosyn: Il guadagno di tempo è il van taggio più grande. Primo, dal punto di vi sta del paziente che presenta un problema urgente e la sostituzione del dente viene eseguita in un giorno con impianto e coro na provvisoria. Secondo, il professionista esegue un solo intervento chirurgico e una sola procedura protesica. Questa è davve ro un'ottimizzazione del tempo. Vede una tendenza globale verso un inserimento dell'impianto sempre più immediato?

Prof. Cosyn: Abbiamo eseguito diverse analisi di sottogruppo sui dati perché l'intero studio era composto da otto diversi studi clinici comparativi. Grazie all'analisi, ciò che è diventato chiaro è che l'uso di an tibiotici post-operatori ha un impatto rile vante sul fallimento precoce dell'impianto. La mancata prescrizione di antibiotici negli impianti immediati comporta un rischio di insuccesso superiore del 7% (Fig. 1).

Prof. Cosyn: Sì, la tendenza è in aumento ovunque. Sono sempre più numerosi i me dici che eseguono l'inserimento immedia to degli impianti, perché c'è una maggio re conoscenza del concetto di trattamento e i clinici sono più consapevoli delle insi die. Tuttavia, non significa che i rischi di un impianto immediato siano pienamente considerati. Quello che mi preoccupa mag giormente è che il trattamento è sempre più utilizzato anche da mani non esperte. Ha pubblicato una review sistematica in cui si dimostra che l'impianto immediato comporta un rischio maggiore di perdita precoce dell'impianto rispetto a quello ritardato.1 Perchè?

Prof. Cosyn: La prescrizione di antibioti ci non è una raccomandazione generale nel contesto di una procedura implanta re. La necessità non è stata dimostrata, o perlomeno non esistono dati inconfuta bili per confermarla. Il numero da trattare è alquanto elevato per avere un beneficio in caso di impianti standard, ma quando si ha a che fare con impianti immediati la situazione è diversa. Non è possibile ge neralizzare per tutte le procedure, ma per l'inserimento di impianti di tipo I si do vrebbe considerare l'uso di antibiotici, e questo risultato è anche in accordo con la review sistematica di Lang et al. del 2012.2

Il Prof. Jan Cosyn ha una notevole esperienza nel controverso campo della tempistica di inserimento degli impianti. Gli abbiamo chiesto di far luce sulla questione: impianto immediato - quando è indicato l'innesto di tessuti duri e molli? L'inserimento immediato dell'impianto è un trattamento apprez zato dai pazienti. Quali sono i maggiori vantaggi?

Nel caso di impianti immediati, ritiene che riempire il gap dei tes suti duri e molli potrebbe rendere più predicibile il risultato?

Non è raccomandazione generale prescrivere antibiotici ?

11FOCUS

Prof. Cosyn: Soprattutto nella parte an teriore. Penso che non ci sia più una sola situazione in cui tralascerei l'uso di innesto. È interessante notare che per la prima volta è stato dimostrato da Sanz et al.5 che l'effetto aggiunti vo dell'innesto alveolare non dipende dalle dimensioni dello spazio. L'effetto proporzionale è lo stesso che si tratti di spazi grandi o piccoli. Pertanto, la rac FIG. 1: Sintesi della review sistematica e della metanalisi pubblicate da Cosyn et al.1 comandazione clinica è di riempire lo spazio in ogni caso.

E come riempie lo spazio?

Può servire ispessire i tessuti molli anche in presenza di osso vestibolare intatto se lo spessore gengi vale è minore di 2 mm?

Prof. Cosyn: Questa è la mia convinzio ne. A breve termine, l'innesto di tessuti molli porta a una minore recessione me sio-facciale, come mostrato nello stu dio clinico controllato randomizzato del Nei pazienti che necessitano di un solo impianto, l'inserimento immediato comporta una diversa sopravvivenza implantare rispetto a quello ritardato ?

Prof. Cosyn: L'innesto di tessuti molli è quasi sempre indicato per un risultato ottimale e stabile. A mio parere, diventa ancora più importante in presenza di una deiscenza ossea.

Per essere più chiari: se è presente un difetto osseo, l'incre mento dei tessuti molli diventa più rilevante?

Prof. Cosyn: Procedo all'impianto imme diato solo quando la parete ossea vestibo lare è intatta. Vi sono alcuni dati a sostegno del concetto con deiscenze ossee di piccole dimensioni, ma non esistono studi clini ci controllati randomizzati o studi a lungo termine su casi in cui manca più del 50% della parete ossea vestibolare. Considera te le conoscenze attuali, non credo che si possa promuovere l'inserimento immedia to di un impianto quando si ha a che fare con pareti ossee vestibolari compromesse.

12 GEISTLICH NEWS 1-2020 tessuti molli nella maggior parte dei casi. Quali sono le situazioni in cui consiglierebbe di includere la rigenerazione come parte del trattamento?

Prof. Cosyn: Aggiungo il minerale osseo bovino e spingo delicatamente il bioma teriale in direzione apicale con un com pattatore. L'eccessiva compressione va sempre evitata. (Fig. 2) Quando è indicato l'innesto di tessuti molli? Prof. Cosyn: Direi spesso. Ma partiamo dallo scenario peggiore, cioè quando man ca osso vestibolare. In questa situazione, sappiamo che le procedure di copertura radicolare sono predicibili, ma solo se è presente uno spessore gengivale di alme no 1,5 mm. In caso di impianto, lo spes sore deve essere maggiore, 2 mm, per la semplice ragione che non ci sono fibre di collagene sopracrestali. Non sono dispo nibili dati al riguardo, è solo buon senso. Poiché 2 mm di spessore dei tessuti molli sono presenti solo nel 10% circa dei casi, partendo dallo scenario peggiore signifi ca che, per avere una totale predicibilità nel 90% dei casi, è necessario l'innesto di tessuti molli.

Qual è secondo lei la quantità minima di osso vestibolare ne cessaria per un impianto immediato predicibile?

Inserimentodell'impiantoimmediato ≤ 24h dopo l'estrazione + 94,9%7% 98,9% 233/473 sopravvivenza dell'impantoRischiodiinsuccesso senza prescrizione di dell'impantoInserimentoantibioticiritardato ≥ 3 mesi dopo sopravvivenza240/473l'estrazionedell'impanto

1 Cosyn J, et al.: J Clin Periodontol. 2019;46 Suppl 21:224-241 (Review sistematica e metanalisi).

4 Chen ST, et al.: Clin Oral Implants Res. 2007;18(5):552-62 (Studio clinico).

Prof. Cosyn: Possono certamente esse re d'aiuto. La mia raccomandazione è di eseguire una CBCT prima dell'estrazio ne del dente o dell'inserimento dell'im pianto in maniera da procedere a una diagnosi appropriata e valutare i rischi.

13FOCUS gruppo di Groningen.6 Quello che pos so dire, da un follow-up prospettico di 10 anni svolto a Ghent su singoli impianti immediati in situazioni ideali, è che i tes suti molli sono più stabili quando sono stati innestati. A mio parere, è tutta una questione di stabilità a lungo termine dei tessuti. Chiaramente le conoscenze attuali in materia sono scarse.

Gli impianti corti e stretti per mettono di evitare procedure rigenerative?

FIG. 2: Una paziente di 58 anni si è presentata con un incisivo laterale superiore fratturato.

2 Lang NP, et al.: Clin Oral Implants Res. 2012;23 Suppl 5:39-66 (Studio clinico).

5 Mastrangelo F, et al.: Implant Dent. 2018;27(6):638-645 (Studio clinico).

Prof. Cosyn: No, non credo proprio. Gli impianti corti sono difficili da usare in un alveolo, perché è necessario un ade guato ancoraggio osseo. Di solito usia mo impianti più lunghi; quelli da 11 a 13 mm sono lo standard per questo approc cio terapeutico. È più importante utiliz zare diametri piccoli, 3,5 - 3,6 mm, anche in posizione incisale centrale, per stare lontano dalla zona vestibolare. E ricordia mo che lo spazio va riempito in ogni caso. Riferimenti bibliografici

A Vista occlusale pre-operatoria del dente 22 da sostituire con un impianto. | B Vista occlusale dopo l'estrazione del dente e l'inserimento immediato di un impianto in posizione palatale. Si noti che lo spazio osseo è stato riempito con minerale osseo bovino deproteinizzato (granuli di Geistlich Bio-Oss®). | C Sottile innesto di tessuto connettivo, prelevato dal palato, inserito nella tasca vestibolare e fissato con sutura monofilamento. | D Vista occlusale due giorni dopo l'inter vento chirurgico al momento dell'applicazione della corona provvisoria.

Le nuove tecniche, come l'ima ging 3D, la chirurgia guidata o i nuovi modelli di impianti ren dono la tecnica più predicibile anche per i chirurghi meno esperti?

6 Zuiderveld EG, et al.: J Periodontol. 2018;89(8):903-914. (Studio clinico).

Poiché la parete ossea vestibolare era intatta ed era presente osso apicalmente e palatalmente rispetto all'alveolo post-estrattivo, è stato pianificato un inserimento di tipo I.

CosynJanProf.Immagini: A B C D È l'unico modo per visualizzare la pa rete ossea vestibolare, il suo spessore e la sua morfologia, oltre che lo spesso re dei tessuti molli, se si utilizzano di varicatori labiali. La chirurgia guidata è importante anche perché nell'inseri mento di impianti di tipo I l'errore più grave è un inserimento troppo vestibo lare. Questo può accadere facilmente in mani non esperte, e nessun innesto di tessuto connettivo può risolvere la con seguente recessione. Quindi, l'uso della chirurgia guidata è un vantaggio, soprat tutto per i chirurghi meno esperti.

3 Sanz M, et al.: Clin Oral Implants Res. 2017;28(8):902-910 (Studio clinico).

Quali sono i vantaggi? Riduce la morbi lità del paziente e il numero di interven ti chirurgici. Complessivamente il perio do di trattamento può essere abbreviato.

> Parete ossea facciale perfettamente in tatta (spessore>1 mm) nel sito alveolare

> Nessuna infezione acuta nel sito

> Volume osseo apicale e palatale suf ficiente per consentire l'inserimento dell'impianto in una corretta posizio ne 3D con sufficiente stabilità primaria.

Gestire i tessuti molli per evitare complicanze

Rispetto ai biotipi spessi, i siti con bio tipo sottile devono essere considerati a maggior rischio di recessione del tessuto marginale, in particolare se gli impianti sono inseriti vestibolarmente (85,7% per il biotipo sottile rispetto al 66,7% per il biotipo spesso).

Qual è l'effetto della gestione dei tessuti molli? L'obiettivo primario del trattamento im plantare nella zona anteriore è un ri sultato estetico ottimale con un'elevata predicibilità e un basso rischio di com plicanze.12 La stabilità dei tessuti facciali duri e molli è fondamentale per ottene re esiti estetici positivi a lungo termine. Thoma et al. hanno riportato gli effetti delle procedure di incremento dei tes suti molli sullo stato di salute o malattia perimplantare13, concludendo che le pro cedure di innesto dei tessuti molli si tra ducono in una salute perimplantare più favorevole e in un guadagno di:

14 GEISTLICH NEWS 1-2020

> Spessore mucosale usando innesti au tologhi, con una perdita ossea margi nale notevolmente inferiore.

Nei siti esteticamente sensibili, la con versione del biotipo gengivale facciale,

A ciò va aggiunto che un malposiziona mento facciale dell'impianto è un errore comune e può comportare un rischio del 20-30% di recessione della mucosa supe riore a 1 mm, secondo diversi studi.2-6

> Mucosa cheratinizzata usando innesti autologhi, con un maggiore migliora mento degli indici di sanguinamento e livelli superiori di osso marginale,

Prof. Jeong Hye Kim | Corea Dipartimento di parodontologia Samsung Medical Center, Seoul

Inserimento immediato dell'impianto

L'inserimento immediato dell'impian to subito dopo l'estrazione è considerato una procedura chirurgica complessa. La preparazione del letto implantare nell'a natomia inclinata della struttura ossea palatale è difficile a causa della posizio ne di trapanatura instabile e della scarsa visibilità. Un'inavvertita perforazione api cale dell'osso facciale - se viene utilizza to un asse di preparazione non correttopotrebbe inoltre rappresentare un rischio.

> Biotipo gengivale spesso

Quali sono i rischi e i benefici? In situazioni cliniche reali, le condizio ni ideali per l'inserimento immediato si incontrano raramente nella mascella an teriore, dove, secondo vari studi CBCT, un fenotipo di parete spessa è raramente presente.8,9 Inoltre, lo spessore dei tessu ti molli facciali è generalmente sottile10 e la parete ossea facciale spesso non è in tatta, ma danneggiata da processi pato logici associati a fratture verticali delle radici e complicanze endodontiche. L'inserimento immediato dell'impianto è associato ad una maggiore frequenza di recessione della mucosa > 1 mm a livello mesio-facciale (in media 26% dei siti), se confrontato con l'inserimento precoce.11

L'inserimento di impianti in siti post-estrattivi singoli nella zona estetica è un'indicazione frequente.

Quando è indicato l'inserimento immediato dell'impianto? L'inserimento immediato dell'impianto può essere utilizzato nelle seguenti con dizioni cliniche:7

L'inserimento immediato presenta ovviamente alcuni vantaggi, ma è fondamentale fare attenzione ai rischi.

L'analisi clinica e radiografica pre-opera toria e la valutazione del profilo di rischio del paziente sono essenziali per scegliere in modo appropriato tra l'inserimento im mediato, precoce e tardivo dell'impianto.1

L'inserimento immediato dell'impianto è una procedura rischiosa?

L'inserimento immediato è interessan te in quanto evita periodi di guarigione post-estrazione di sei mesi o più. Tutta via, a causa dei rischi chirurgici elevati e delle maggiori esigenze estetiche, l'inse rimento immediato nella zona estetica è una procedura complessa e impegnativa.

4 Evans CD, Chen ST: Clin Oral Implants Res 2008:19(1):73-80. (Revisione) Kan JY, et al.: J Oral Maxillofac Implants 2011;26(1):179-187. (Studio clinico) Lindeboom JA, et al.: Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2006;101(6):705-710. (Studio clinico) Buser D, et al.: Periodontol 2000, 2017;73(1):84-102 (Revisione) Braut V, et al.: Int J Periodontics Restorative Dent 2011;31(2):125-131. (Studio clinico) Januario AL, et al.: Clin Oral Implants Res 2011;22(10):1168-1171. (Studio clinico) Chen ST, Darby I: Clin Oral Implants Res 2017;28(8):931-937. (Studio clinico) Chen ST, Buser D: Int J Oral Maxillofac Implants 2014;29 (Suppl):186-215. (Revisione sistematica) Buser D, Chen ST: Chicago: Quintessence Publishing Co., Inc., 2009:153-194. (Capitolo del libro) Thoma D, et al.: Clinical oral Implants Research 2018;29 (Suppl)15:32-49. (Revisione sistematica e metanalisi) Chung S, et al.: J Oral Implantol 2011;37(5):559-569. (Studio clinico) Bianchi AE, Sanfilippo F: Clin Oral Implants Res 2004;15(3):269–277. (Studio clinico) Kan JY, et al.: J Oral Maxillofac Surg 2009; 67(11 Suppl):40–48. (Studio clinico) Tsuda H, et al.: Int J Oral Maxillofac Implants 2011;26(2):427–436. (Studio clinico) B C D E Situazione clinica pre-operatoria. B CBCT che mostra la sottile parete ossea vestibolare, una lesione periapicale e una carie secondaria. C Innesto di tessuto connettivo prelevato dal palato destro e suturato con Vicryl 6-0. D Restauro provvisorio eseguito 2 mesi dopo la guarigione. La gengiva attorno all'incisivo laterale destro superiore appare ispessita. E Situazione clinica dopo 7,5 anni. Inserimento immediato dell'impianto e concomitante procedura di incremento dei tessuti molli.

3 De Rouck T, et al.: J Clin Periodontol 2008;35(7):649657. (Studio clinico)

FIG. 1:

15 attraverso procedure di innesto di tes suto connettivo subepiteliale al momen to dell'inserimento dell'impianto, si è di mostrata efficace nel preservare i livelli dei tessuti molli rendendo il tessuto gen givale più resistente alla recessione. 4,14,15 Risultati più stabili si sono osservati abbi nando un approccio terapeutico di estra zione senza lembo e inserimento dell'im pianto e innesto osseo, innesto di tessuto connettivo e il fissaggio di una protesi provvisoria immediata.14-16 Oltre a un tas so di successo dell'impianto e una rispo sta del tessuto perimplantare favorevo li, il livello gengivale facciale attorno ai singoli impianti immediati può essere mantenuto anche dopo l'innesto di tes suto connettivo, quando viene raggiunto un corretto posizionamento dell'impian to in 3D e si innesta osso nello spazio tra alveolo e impianto.17

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KimHyeJeongProf.Fotografie:

Consigli e suggerimenti sulla pro cedura, esiti e raccomandazioni Il caso clinico della Figura 1 mostra una paziente di 46 anni che si è presentata per la sostituzione dell'incisivo latera le destro superiore. Il dente è stato trat tato endodonticamente, ma si è svilup pata una lesione periapicale e una carie secondaria. Abbiamo estratto il dente non recuperabile e abbiamo inserito un impianto immediato. La valutazione in 3D con CBCT ha messo in evidenza una parete ossea vestibolare molto sottile, la lesione periapicale e la carie secondaria. Anche il tessuto gengivale era un bioti po sottile. Il piano consisteva nell'incre mentare i tessuti molli prima dell'estra zione in modo da avere un'altezza del margine gengivale e uno spessore del tessuto predicibili. L'inserimento im mediato dell'impianto è stato eseguito dopo l'estrazione dell'incisivo latera le destro superiore, e lo spazio tra l'im pianto e la parete ossea vestibolare è stato riempito con Geistlich Bio-Oss® e coperto con Geistlich Bio-Gide®. Poi ché il margine gengivale dell'anteriore superiore sinistro si era ritirato e non corrispondeva alla dentatura contro laterale, è stato eseguito un innesto di tessuto connettivo per migliorare l'e stetica. Questo approccio ha avuto suc cesso a lungo termine; il margine gen givale attorno all'impianto e sui denti controlaterali si è ben mantenuto sen za recessione gengivale, eccetto il cani no sinistro, per circa sette anni e mezzo.

2 Chen ST, et al.: Clin Oral Implants Res 2007;18(5):552-562. (Studio clinico)

1 Hammerle CH, et al.: Int J Oral maxillofac Implants 2004;19 (suppl):26-28. (Consensus statement)

Riferimenti bibliografici

L'importanza dell'incremento dei tessuti molli Dati clinici dimostrano che gli incre menti dei tessuti molli contribuiscono a più del 40% del volume finale dei tessu ti molli nei siti di impianto, 4 consentono di ottenere risultati migliori a livello di estetica,5 a livello papillare 6, 7 e una mi nore recessione della mucosa.6-8 Inoltre, lo spessore iniziale del tessuto gengiva le a livello della cresta potrebbe essere considerato importante per la stabilità dell'osso marginale attorno agli impian ti. Linkevicius et al. sono stati infatti in grado di dimostrare che, se lo spesso re del tessuto è di 2 mm o meno, può manifestarsi una perdita di osso cresta le fino a 1,45 mm, nonostante unaposi zionamento sopracrestale dell'interfac cia impianto-abutment.9 Strategie di incremento dei tessuti molli Per ripristinare la forma e le dimensioni dei tessuti alveolari molli e duri prima, durante o dopo l'inserimento dell'im pianto, si eseguono con successo proce dure di chirurgia plastica parodontale o perimplantare. Tali procedure includono l'incremento della cresta con tessuti mol li, ambito nel quale gli innesti di tessuto connettivo subepiteliale autologo sono considerati lo standard di riferimento.10, 11 Tuttavia, l'uso di tessuti autologhi com porta svantaggi. In genere, la quantità e Dr. Alfonso Rao | Regno Unito Studio privato, Bristol Delta Dental Academy, Bristol A B C ED

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Un solo intervento, anche per difetti più estesi Gestione dei tessuti molli per incrementi ossei estesi La stabilità dei tessuti duri e molli gioca un ruolo fondamentale per il suc cesso della riabilitazione orale, sia dal punto di vista funzionale che da quello estetico. Per raggiungere risultati ottimali serve un maggiore approfondimento dei fattori che vi contribuiscono.1,2 Il collasso della cresta alveolare in una zona edentula, in pazienti che si sotto pongono a riabilitazione orale, ostacola il rapporto armonico tra ponte e cresta. Per correggere questo tipo di difetto esisto no diverse tecniche chirurgiche che mi rano a ottenere un incremento dei tessuti molli, permettendo la conformazione di un profilo ideale con l'uso di un ponte.3

A Situazione pre-operatoria dopo la rimozione del vecchio ponte adesivo. | B ADopo l'elevazione di un lembo a spessore parziale, introduzione di Geistlich Fibro-Gide® nel sito accettore con una tecnica a tasca. | C Chiusura primaria del lembo senza esposizione della matrice. | D, E Situazione clinica 3 mesi dopo la fissazione del ponte. Lavoro di restauro eseguito dal Dr. Richard Field, Tecnico: Stephen Lusty.

FIG. 1: Procedura di incremento dei tessuti molli usando Geistlich Fibro-Gide® in un paziente con agenesia di un incisivo laterale mascellare.

RaoAlfonsoDr.Immagini:

In recenti studi clinici che hanno confron tato una matrice in collagene volumetri camente stabile (Geistlich Fibro-Gide ®) con innesti di tessuto connettivo nei siti di impianto, a un anno di follow-up la ma trice non ha mostrato differenze signifi cative in termini di qualità e quantità dei tessuti molli incrementati. Inoltre, non c'è stato bisogno di un secondo sito chirurgi co e i pazienti hanno beneficiato di una minore percezione del dolore.7,11,19 Analo gamente, nei siti estetici, Chappuis et al. hanno dimostrato che l'utilizzo della ma trice per l'incremento dei tessuti molli contestualmente alla rigenerazione ossea guidata e all'inserimento dell'impianto è un metodo sicuro e efficace.20

Le PERCHÉ?dell'espertoraccomandazioni L'ispessimento dei tessuti molli è utile per migliorare l'estetica dei re stauri, ma è ancora più importante per la stabilità dell'osso marginale attorno agli impianti.

COME? È importante tagliare Geistlich Fibro-Gide®fino alla misura desi derata affinché si adatti al difetto. Il prodotto subisce un aumento di volume temporaneo del 25% cir ca quando viene inumidito, per cui considerare tale aumento nel calco lo delle dimensioni finali. La mobilitazione di un ampio lembo è la chiave per gestire difetti parti colarmente estesi e assicurare una copertura completa della matrice.

QUANDO? Geistlich Fibro-Gide® può essere utilizzata al momento dell'inseri mento dell'impianto o, in alterna tiva, durante l'esposizione dell'im pianto. Il prodotto può essere utilizzato anche per la riabilitazio ne protesica convenzionale.

la qualità del tessuto che può essere pre levato varia a seconda della forma del la volta palatale e del sesso e dell'età del paziente,12 ma intervengono anche fatto ri anatomici come un processo alveolare spesso, l'esostosi, i nervi palatini e i vasi sanguigni.14 Inoltre, a causa della proce dura di prelievo, che comporta il tempo di guarigione del sito donatore, i pazien ti spesso lamentano dolore e intorpidi mento per diverse settimane dopo l'in tervento. 14, 15 Pertanto, per ridurre la morbilità e superare gli svantaggi degli innesti autologhi, i sostituti dei tessuti molli rappresentano uno straordinario vantaggio, soprattutto perché permetto no di trattare le zone più estese nell'am bito di un solo intervento chirurgico.16-18

Per ottenere risultati predicibili, sommergere completamente Geist lich Fibro-Gide®. Vicino ai margini della ferita, ridurre lo spessore della matrice di 2-3 mm potrebbe essere utile per evitare deiscenze in fase di guarigione.

La nostra esperienza alternativa

E SE...? Può verificarsi una deiscenza e un'e sposizione della matrice. Tuttavia, nella nostra esperienza, non sono sta te riscontrate infezioni e non è stato necessario rimuovere prematuramen te la matrice. Si consiglia di suturare il dispositivo ai tessuti molli sottostanti per fissare la matrice, in modo da ri durre il rischio di dislocazione.

Nel nostro studio abbiamo usato Geistlich Fibro-Gide® per trattare difet ti crestali lievi o moderati, per i quali l'in cremento dei tessuti molli è generalmente sufficiente. L'obiettivo del caso clinico del la Figura 1 era quello di incrementare lo spessore dei tessuti molli nel sito del ponte. Come si vede, la matrice è stata fissata nel la zona desiderata e ha contribuito a otte nere un buon esito. Sebbene siano ancora necessari studi a lungo termine, la ridotta morbilità, la quantità illimitata e la quali tà uniforme fanno di Geistlich Fibro-Gide® una buona opzione, aprendo le porte ai pa zienti che temono procedure di prelievo di innesti autologhi o semplicemente non ne hanno la quantità o la qualità necessarie Ora esiste pertanto una valida alternativa all'innesto di tessuto connettivo, che sem plifica la vita del chirurgo. Riferimenti bibliografici D'Addona A, et al.: Int J Biomater. 2012; 531202. (Review) Maiorana C, et al.: Case Rep Dent. 2016; 8468763. (Studio clinico) Zuniga Araya ME, et al.: Open Journal of Stomato logy. 2018; 8(6):189-119. (Studio clinico) Schneider D et al.: Clin Oral Implants Res. 2011; 22(1):28-37. (Studio clinico) Thoma DS, et al.: Clin Oral Implants Res. 2018; 29 Suppl 15:32-49. (Review sistematica e metanalisi) Thoma DS, et al.: J Clin Periodontol 2017; 44: 185194. (Studio preclinico) Thoma DS, et al.: J Clin Periodontol 2016; 43(10):874-885. (Studio clinico) Moraschini V, et al.: Acta Odontol Scand. 2019;77(6):457-467. (Review) 9 Linkevicius T, et al.: Clin Implant Dent Relat Res. 2015; 17(6):1228-1236. (Studio clinico) Nascimiento de Melo LG, et al.: Perio. 2006; 3(1): 49-56. (Studio clinico) Zeltner M, et al.: J Clin Periodontol. 2017; 44(4):446-453. (Studio clinico) Benninger B, et al.: J Oral Maxillofac Surg. 2012; 70(1):149-153. (Studio clinico) Yu SK, et al.: J Clin Periodontol. 2014; 41(9):908913. (Studio clinico) Zucchelli G, et al.: J Clin Periodontol. 2010; 37(8):728-738. (Studio clinico) Cairo F, et al.: J Clin Periodontol. 2012; 39(8):760768. (Studio clinico) Vignoletti F, et al.: J Clin Periodontol. 2014; 41 Suppl 15:S23-35. (Review) 17 Zuhr O, et al.: J Clin Periodontol. 2014; 41 Suppl 15:S123-142. (Review) 18 Gargallo-Albiol J, et al.: Int J Oral Maxillofac Im plants. 2019;34(5):1059–1069. (Review sistematica e metanalisi) 19 Huber S, et al.: J Clin Periodontol. 2018; 45(4):504512. (Studio clinico) 20 Chappuis V, et al.: Int J Periodontics Restorative Dent. 2018; 38:575-582. (Studio clinico)

Dr. Rios: Da un lato, è ovviamente un ef fetto meccanico. L'osso viene leggermen te danneggiato ed è più facile spostare un dente nella zona danneggiata. Ma c'è an che un effetto biochimico. Il danneggia mento dello strato corticale induce il rila scio di citochine pro-infiammatorie come l'interleuchina 1-beta o l'antagonista del recettore dell'interleuchina. Queste mo lecole causano un'osteopenia transitoria. Durante questa “finestra di opportunità” lo spostamento dei denti è accelerato.3

“Il 20-35 per cento dei pazienti sviluppa recessioni gengivali dopo un trattamento ortodontico.”

Dr. Rios: Non si tratta propriamente di una nuova possibilità di trattamento, ma ora è sicuramente più richiesta. L'orto donzia accelerata chirurgicamente pre vede la decorticazione dell'osso dentoal veolare. Questo accelera lo spostamento dei denti in un certo arco di tempo dopo la lesione.3 Sono molti i trattamenti che rientrano in questa categoria. La decorti cazione può, ad esempio, essere abbinata all'incremento dei tessuti e può essere ef fettuata in modo minimamente invasivo o con l'elevazione del lembo.

Qual è l'effetto della decorticazione?

Che cosa significa?

Intervista a cura di Verena Vermeulen

Effetto dell'ortodonzia sul fenotipo parodontale

Ass. Prof. Dr. Hector Rios | Stati Uniti Studio privato a Holland, Michigan Dipartimento di parodontologia e medicina orale Scuola di odontoiatria, Università del Michigan

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Dott. Rios, qual è la sfida per l'os so quando si spostano i denti per un trattamento ortodontico?? Dr. Rios: Lo spostamento ortodontico dei denti ha due diversi effetti sull'osso. Sul lato della compressione, vediamo un ef fetto catabolico, che porta al riassorbi mento osseo. Sul lato della tensione, si forma nuovo osso, per cui assistiamo a un effetto anabolico. A seconda di diversi fattori, come l'entità della forza, la dire zione di spostamento dei denti e l'ana tomia locale, questi effetti possono esse re fisiologici, oppure possono aumentare la vulnerabilità del tessuto circostante.1 Lo spostamento dei denti influenza anche i tessuti molli?

“Parodontologi e ortodonzisti dovrebbero sviluppare insieme strategie protettive”

Lo spostamento ortodonti co dei denti può aumentare l'incidenza della deiscenza ossea e della recessione gengivale. Il Dr. Hector Rios, Stati Uniti, indaga su come si possa minimizzare questo effetto. Ci ha parlato di condizioni di salute, durata del trattamento e successo a lungo termine.

Dr. Rios: Sì. Spesso le recessioni gengiva li sono i segni più tangibili della causa di fondo, ovvero la perdita di osso. Si verificano spesso problemi? Se sì, quali e quando? Dr. Rios: Il 20-35 per cento dei pazien ti sviluppa recessioni gengivali dopo un trattamento ortodontico.¹ L'incidenza della deiscenza ossea e della recessione gengivale è più alta nei denti circondati da fenotipi parodontali sottili.² Gli incisi vi inferiori e i canini sono particolarmen te soggetti al cedimento dei tessuti molli. Nella maggior parte dei casi, i problemi iniziano anni dopo il trattamento.1 Quin di, per il paziente la causa non è evidente. L'ortodonzia accelerata chirurgicamente è una possibilità di trat tamento relativamente nuova.

QuiantIllustrazione:

FIG. 1: | A Situazione clinica pre-operatoria di un paziente sottoposto a trattamento ortodontico. | B Incisioni gengivali verticali e interradicolari eseguite sull'aspetto vestibolare dell'arco mandibolare partendo 2-3 mm al di sotto della papilla interdentale con una profondità tale da consentire al piezotomo di raggiungere l'osso alveolare. | C Tunnel creato e matrice di collagene introdotta nel tunnel. | D Suture per la matrice di collagene nello spazio interprossimale/interradicolare eseguite attraversando almeno metà del materiale.

Qual è il vantaggio rispetto al trattamento ortodontico con venzionale? Dr. Rios: La maggior parte dei pazienti adulti sottoposti a trattamento ortodon tico desidera una soluzione rapida. E con questa opzione, il tempo di trattamento può essere ridotto notevolmente, del 50% circa.⁴ I pazienti riferiscono meno dolo re.⁵ E la combinazione tra decorticazio ne dell'osso dentoalveolare e incremento con sostituto osseo - noto come tratta mento ortodontico facilitato chirurgica mente (SFOT) od ortodonzia osteogeni ca parodontalmente accelerata (PAOO) - può creare ulteriore spazio per lo spo stamento dei denti e mantenere lo spes sore dell'osso vestibolare dopo lo scom penso mandibolare. Questo può essere molto vantaggioso per il piano di tratta mento complessivo ed evitare estrazioni non necessarie. Infine, l'ortodonzia acce lerata chirurgicamente dovrebbe ridurre il livello di recidiva ortodontica. Quindi, il rischio di conseguenze iatrogene è più basso rispetto al trattamento ortodontico non chirurgico? Dr. Rios: Sì, proprio di recente una Best Evidence Review dell'American Aca demy of Periodontology ha concluso che il trattamento ortodontico facilitato chi

FIG. 1: Ortodonzia accelerata chirurgicamente e modifica del fenotipo.

CA DB

2 Jepsen S, et al.: J Periodontol. 2018 giu 89 Suppl 1:S237-S248. (Consensus report)

In che modo?

Dr. Rios: Lo studio comprendeva 40 pa zienti che necessitavano di un trattamen to ortodontico.5 I pazienti erano divisi in quattro gruppi. Primo: gruppo di control lo con ortodonzia convenzionale, secon do: ortodonzia più piezocisione, terzo: or todonzia più piezocisione più matrice di collagene e quarto: ortodonzia più matrice di collagene senza piezocisione. Per cui, da un lato, abbiamo confronta to il trattamento ortodontico convenzio nale con il trattamento ortodontico faci litato chirurgicamente (SFOT). D'altro, abbiamo studiato se la combinazione tra decorticazione e matrice di collage ne sul periostio abbia un effetto positi vo. (Fig. 1)

Ha riscontrato questo effetto?

Dr. Rios: Abbiamo potuto riscontrare un effetto positivo sull'altezza dell'osso ve stibolare e sullo spessore gengivale , oltre che certamente un effetto positivo sulla durata del trattamento.5 Nel gruppo della matrice di collagene, la durata è stata an cora più breve che nel gruppo SFOT senza matrice di collagene. Nel corso del tempo sono ipotizzabili ulteriori miglioramen ti nello spessore dell'osso vestibolare nei due gruppi con matrice di collagene. Ma non abbiamo ancora i risultati. Cosa significa questo per la pratica clinica? Consiglia di proteggere l'osso con una matrice di collagene nell'ambito di un trattamento ortodontico?

3 Wang CW, et al.: J Periodontol 2019 ott 31. [Epub ahead of print] (Best Evidence Review)

Lei ha condotto uno studio sulla combinazione tra SFOT e mo difica del fenotipo. Cosa voleva scoprire?

4 Zimmo N, et al.: J Int Acad Periodontol 2018; 20: 153-162. (Review sistematica e metanalisi)

5 Dati non pubblicati

“Dobbiamo cambiare approccio passando dalla correzione dei difetti alla protezione dei tessuti.”

20 GEISTLICH NEWS 1-2020 rurgicamente (SFOT) migliora la stabili tà post-ortodontica dei denti mandibola ri anteriori3. Tuttavia, la perdita di tessuti a lungo termine dopo trattamento orto dontico non è stata studiata a fondo. Quello che possiamo dire oggi è che il trattamento ortodontico in generale po trebbe aumentare la suscettibilità dei tessuti e comprendere meglio i due trat tamenti li renderà entrambi più sicuri.

Dr. Rios: La nostra idea è che lo strato spugnoso della matrice di collagene fun ga da serbatoio per le citochine pro-in fiammatorie che si producono nell'osso a causa della corticotomia. Il collagene è noto per avere questa capacità. Accumu lando le citochine e rilasciandole per un periodo più lungo, Geistlich Mucograft® può ampliare la finestra di opportunità in cui lo spostamento dei denti è facilitato. D'altro canto, lo strato più denso della ma trice dovrebbe proteggere il parodonto ve stibolare dall'invasione dei fibroblasti dei tessuti molli. Questo dà ai fibroblasti del parodonto lo spazio per diventare cellu le che formano l'osso, sostenendo così la formazione di nuovo osso. È utile separa re questi due tessuti per un po' di tempo in modo che i nuovi osteoblasti non ven gano soppressi dai fibroblasti dei tessuti molli che crescono più velocemente.

Dr. Rios: Assolutamente sì. Reputo inol tre importante che parodontologi e orto donzisti sviluppino insieme strategie di protezione per garantire un fenotipo pa rodontale sano a lungo termine. Questo include obiettivi di trattamento standard per ridurre al minimo l'aumento della vul nerabilità dei tessuti attraverso il tratta mento ortodontico, ma impone anche di cambiare approccio ,passando dalla cor rezione dei difetti alla protezione dei tes suti. Riferimenti bibliografici

1 Renkema AM, et al.: Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2013 Feb;143(2):206-212. (Studio clinico)

FIG. 1: Caso di inserimento immediato dell'impianto senza lembo: livello della mucosa medio-fac ciale stabile, riassorbimento della parete ossea vestibolare 21%. C

Prevenire il riassorbimento dell'osso alveolare: possibilità e limiti Preservazione della cresta L'osteointegrazione non è più l'unico criterio per valutare il successo di un impianto. Un volume osseo perimplantare sufficien te gioca un ruolo decisivo anche per il mantenimento della stabilità a lungo termine e dell'estetica. La prevenzione del riassorbimento alveolare è diventata dunque un argomento molto dibattuto. Guarigione spontanea dell'alveolo e inserimento immediato dell'impianto In una serie di studi clinici si sono ap profonditi i cambiamenti dimensiona li della cresta alveolare dopo la guari gione spontanea dell'alveolo. Nel primo anno successivo all'estrazione del den te, il riassorbimento della cresta alveola re comporta una perdita di larghezza di 2,6-4,5 mm (circa il 50%) e una perdita di altezza di 0,4-3,9 mm.1 Il protocollo per l'inserimento immedia to dell'impianto subito dopo l'estrazione è stato introdotto nel 1978.2 Diversi studi hanno dimostrato che i tempi di inseri mento degli impianti non influenzano il rimodellamento degli alveoli. Una ridu zione simile dell'ampiezza (fino al 56%) è stata riportata dopo posizionamento im Drs. Jun-Yu Shi & Hong-Chang Lai Cina Dipartimento di implantologia orale Shanghai Ninth People’s Hospital Università JiaoTong di Shanghai Prima dell'intervento. | B Applicazione della corona. | C Follow-up a 1 anno. Valutazione radiografica. | D Prima dell'intervento. | E Applicazione della corona. | F Follow-up a 1 anno. G Prima dell'intervento chirurgico.| H Subito dopo l'intervento. | I Follow-up a 1 anno.

LaiHong-Chang&ShiJun-YuDrs.Fotografie: BA D E F G H I

| A

22 GEISTLICH NEWS 1-2020 mediateo dell'impianto (IIP).3,4 In questi studi, tutti gli impianti sono stati inseriti al centro dell'alveolo senza innesto osseo.

In altre parole, l'inserimento immediato dell'impianto di per sé non interferisce con la successiva guarigione dell'alveolo, ma non previene nemmeno il riassorbi mento della cresta.

Preservazione della cresta alveolare e inserimento immediato dell'impianto con innesto nel gap La preservazione della cresta (RP) è una delle tecniche meglio documentate per prevenire il riassorbimento dell'osso al veolare e compensarne il rimodellamen to.5 Una recente meta-analisi ha riportato che la RP, rispetto alla guarigione spon tanea dell'alveolo, può prevenire il rias sorbimento dell'osso di 1,99 mm in dire zione orizzontale, 1,72 mm in direzione medio-vestibolare verticale e 1,16 mm in direzione medio-linguale verticale.6 Un altro studio ha dimostrato che la RP può prevenire circa il 15-25% del riassorbi mento orizzontale dell'osso rispetto alla guarigione spontanea dell'alveolo e con sente l'inserimento dell'impianto nella posizione protesicamente corretta senza ulteriori procedure di incremento osseo nel 90,1% dei siti RP, ma solo nel 79,2% dei siti di controllo.7 Abbiamo già dimostrato che l'inseri mento immediato dell'impianto (IIP) di per sé non può prevenire il riassorbi mento della cresta alveolare; tuttavia, i risultati possono essere totalmente di versi se si utilizzano procedure di rige nerazione ossea guidata (GBR). Secon do un precedente studio prospettico, Geistlich Bio-Oss® può ridurre signifi cativamente il riassorbimento orizzon tale dell'osso vestibolare in caso di im pianto immediato (gruppo Geistlich Bio-Oss: riassorbimento del 15,8±16,9%, gruppo Geistlich Bio-Oss ® + Geistlich Bio-Gide ® : riassorbimento del 20,0±16,9%, gruppo di controllo: rias sorbimento del: 48,3±9,5%).

6al.etAvila-OrtizonbasedAG,PharmaQuaint/GeistlichIllustrazione:

4 Una re cente review ha inoltre concluso che è possibile mantenere la forma origina le della cresta inserendo palatalmente gli impianti e riempiendo gli spazi con materiali di innesto.8 Nel nostro centro, l'inserimento immediato dell'impian to è una normale possibilità di tratta mento per sostituire singoli denti nella zona anteriore con deiscenze limitate dell'osso vestibolare (meno del 20%).

Il tasso di riassorbimento dell'osso ve stibolare varia dal 18% al 25%, e la re cessione avanzata della mucosa me dio-facciale è rara (<5%). (Fig.1) Il tasso di riassorbimento dell'osso ve stibolare (15-20%) in seguito a impian to immediato abbinato a GBR è simile a quello riscontrato per la preservazio ne della cresta. Teoricamente, i processi di guarigione della RP e dell'IIP in abbi namento con la GBR sono simili, poi ché l'impianto in sé non interferisce con il rimodellamento dell'alveolo. Possia mo dunque affermare che l'IIP assieme a procedure di GBR può raggiungere un risultato analogo nel prevenire il riassor bimento dell'osso alveolare, a condizio ne che gli impianti siano inseriti in una posizione 3D ottimale, procedura chi rurgica tutt'altro che semplice. Sarà in teressante esaminare in modelli animali sperimentali se gli alveoli trattati con RP e IIP unitamente GBR dimostrano diffe renze nella successiva guarigione.

Limiti immediatodell'inserimentodell'impianto Va notato che, rispetto all'inserimen to precoce dell'impianto, diversi studi hanno concluso che l'inserimento im mediato aumenta il rischio estetico.9,10 Sebbene alcuni clinici sostengano una procedura senza lembo, impianti in seriti palatalmente, impianti di diame tro ridotto, il riempimento degli spazi con materiali di innesto, l'incremento dei tessuti molli durante la chirurgia e procedure di protezione dell'alveolo,11 si possono ottenere risultati estetici eccel lenti solo in casi rigorosamente selezio nati.12 Un altro motivo di preoccupazio ne è il fallimento precoce dell'impianto leggermente superiore nel caso dell'in serimento immediato rispetto a quello ritardato (rispettivamente 5,1% e 1,1%),13 specialmente quando non si fa profilassi con antibiotici. In conclusione, rispetto alla guarigione spontanea dell'alveolo, sia la preserva zione della cresta alveolare che l'inse rimento immediato dell'impianto, uni tamente a procedure di rigenerazione ossea guidata, possono ridurre i tassi di riassorbimento della cresta alveola re (15- 25%). Tuttavia, prima di prende re decisioni cliniche, è necessario tenere presenti indicazioni rigorose e un tasso di insuccesso precoce potenzialmente più elevato. Riferimenti bibliografici

schiomediatochestudidell'impianto,precocediversihannoconclusol'inserimentoim-aumentailri-estetico.” mmmm riassobirmento osseo verticaleorizzontaleriassorbimentomedio-vestibolareosseo riassorbimento osseo verticale medio-linguale La preservazione della cresta previene: mm mm mm

“Rispetto

1 Van der Weijden F, et al.: J Clin Periodontol 2009;36(12):1048-1058. (Review sistematica) Schulte W, et al.: Dtsch Zahnarztl Z 1978;33(5):348359. (Studio clinico) Botticelli D, et al.: J Clin Periodontol 2004;31(10):820-828. (Studio clinico) Chen ST, et al.: Clin Oral Implants Res 2007;18(5):552-562. (Studio clinico) Jung RE, et al.: Periodontol 2000 2018;77(1):165-175. (Review) Avila-Ortiz G, et al.: J Clin Periodontol 2019;46 Suppl 21:195-223. (Review sistematica e metanalisi) Willenbacher M, et al.: Clin Implant Dent Relat Res 2016;18(6):1248-1268. (Metanalisi) Clementini M, et al.: J Clin Periodontol 2015;42(7):666-677. (Review sistmatica e metanalisi) Araujo MG, et al.: Periodontol 2000 2019;79(1):168177. (Review) Buser D, et al.: Periodontol 2000 2017;73(1):84-102. (Review) Kan JYK, et al.: Periodontol 2000 2018;77(1):197-212. (Review) Vignoletti F, Sanz M: Periodontol 2000 2014;66(1):132-152. (Review) Cosyn J, et al.: J Clin Periodontol 2019;46 Suppl 21:224-241. (Review sistmatica e metanalisi) all'inserimento

Dr. Kao: Sì. Perché in caso di inseri mento di un impianto o trattamento ortodontico, i pazienti con un fenoti po sottile, ad esempio osso vestibolare o tessuti molli sottili, sono più inclini a sviluppare recessioni gengivali. Questi pazienti trarranno beneficio se cambie remo le condizioni modificando il loro fenotipo per avere risultati sostenibili.

"Modifica del fenotipo" significa allora cambiare un fenotipo sottile in uno più spesso?

Prof. Kornman: La modifica del fenotipo consiste nel riconoscere le situazioni indi viduali dei pazienti e aiutarli prima che si verifichino problemi. Lo consideriamo un ambito importante sul quale concentrar ci per il futuro. Il punto di partenza per il BEC è determinare dove sussiste una re ale necessità clinica. Laddove viene ri scontrata una necessità, ci si interroga su come viene attualmente gestita dai clini ci. Il processo BEC produce sintesi di dati ed esperienze cliniche messe a disposizio ne per contribuire ad aumentare la fiducia in alcune specifiche applicazioni cliniche. Stiamo certamente rafforzando la capaci tà dei nostri clinici di aiutare un maggior numero di pazienti a vivere meglio più a lungo.

24 GEISTLICH NEWS 1-2020

“Il nostro obiettivo è aiutare i pazienti prima che i problemi si manifestino” Terapia di modifica del fenotipo Intervista con il Prof. Kenneth Kornman e il Dr. Richard Kao a cura di Verena Vermeulen Colloquio con il Dr. Richard Kao (a sinistra) e il Prof. Kenneth Kornman in occasione dell'incontro annuale 2019 dell'AAP a Chicago. Nell'agosto 2019, l'American Academy of Perio dontology (AAP) ha organizzato un Best Evidence Consensus (BEC) sulla Terapia di modifica del feno tipo. Cosa hanno scoperto? Ne abbiamo discusso con il Prof. Kenneth Kornman e il presidente dell'AAP, il Dr. Richard Kao. La Terapia di modifica del fenotipo (PhMT) è stata l'argomento principale del Best Evidence Consensus 2019. Cosa significa il termine “fenotipo”? Dr. Kao: Fenotipo significa ciò che si vede, ma si basa anche su fattori ge netici. Gli asiatici, ad esempio, hanno radici più corte e un diverso rapporto corona/radice. I loro tessuti sono gene ralmente più sottili rispetto ai caucasi ci, e hanno più deiscenze ossee. Hanno fenotipi diversi. Su questi pazienti, le patologie gengivali secondarie, la per dita di osso o la perdita di attacco pos sono avere un impatto maggiore.

MicieliDanieleFotografie:

Prof. Kornman: Per diversi anni, il Journal of Periodontology ha ricevuto un gran numero di review sistemati che ben strutturate su argomenti cli nici di grande valore. Tuttavia, data la limitatezza dei dati spesso dispo nibili, gli autori raramente traeva no conclusioni che oggi risultereb bero utili ai clinici in specifici casi. Di solito la conclusione è “occorrono ulteriori studi”.

Prof. Kornman, lei è definito l'inventore del formato Best Evidence Consensus. Come è nata l'idea?

Nell'incontro di consenso si confrontano i dati esistenti con le competenze cliniche del gruppo riunito. Come funziona questo confronto? Prof. Kornman: Abbiamo ideato un pro cesso formale ed efficace per colmare il divario tra dati e pareri. Un fattore im portante è che siamo sempre molto chia ri sugli aspetti secondari e quelli prima ri. Poi richiediamo sempre ampie review sistematiche sugli aspetti secondari, un esercizio che spesso ci fornisce più co noscenze permettendoci di approfondire applicazioni cliniche più ampie di quan to molti di noi immaginassero. Durante l'incontro vero e proprio, i risultati sono discussi da esperti che hanno utilizza to la tecnica, hanno opinioni e possono condividere la loro esperienza. Vogliamo sapere opportunità e punti deboli e come tutto questo si inserisce nel quadro dei dati esistenti. Le conclusioni sono rac colte in un rapporto di consenso che ci permette di comunicare con i clinici in teressati in tutto il mondo.

Una ragione potrebbe essere che la mucosa perimplantare è più vulnerabile della gengiva attorno a un dente. È così?

Che cosa ha concluso il gruppo di consenso in merito ai tessuti molli attorno agli impianti?

Dr. Kao: Il Dr. Guo-Hao Lin e colle ghi hanno preparato una meta-analisi sull'importanza di modificare chirurgi

25NUOVI SCENARI

Colmare il divario tra dati e pareri Il Prof. Kornman spiega l'idea principale alla base del concetto di Best Evidence.

Prof. Kornman: È vero. Così, a un certo punto, abbiamo smesso di valutare per la pubblicazione le review sistematiche iniziate dagli stessi autori. Abbiamo passato anni a discutere come offrire una prospettiva sull'applicazione clini ca di alcune tecniche che molti usano, anche se forse i dati pubblicati non sono tanti quanti vorremmo. Da qui è nata l'i dea del Best Evidence Consensus.

Dr. Kao: Ci siamo concentrati sui tessu ti attorno a denti1 e impianti2 nel contesto del trattamento ortodontico3. Le doman de principali che ci siamo posti sono sta te: quando è utile ispessire i tessuti molli, creare più tessuto cheratinizzato o ispessi re l'osso? Ad esempio, nel contesto dell'in serimento di un impianto: è utile ispessire i tessuti molli oltre a incrementare l'osso?

Sono state discusse diverse indica zioni nelle quali la Terapia di modifica del fenotipo potrebbe essere utile ai pazienti. Quali sono?

Dr. Kao: Sì, i tessuti attorno a un impian to sono più soggetti a danni o perdita di tessuto rispetto a quelli attorno ai denti. Non ci sono fibre di Sharpey e cemento. Il tessuto connettivo contiene meno vasi sanguigni e fibroblasti. La letteratura mo stra che l'involucro osseo nella zona an teriore è molto sottile nella maggior parte dei pazienti.1 Con il tempo e l'età, questa è una delle zone più soggette a recessione gengivale, anche attorno ai denti. Con un impianto, il rischio è ancora più alto, in dipendentemente da quanto bene è stato realizzato. Esistono quindi buone ragioni per preparare meglio la cresta prima di in serire un impianto.

Dr. Kao: La letteratura dimostra che il 20-35% dei pazienti sviluppa una reces sione gengivale facciale da due a cinque anni dopo il trattamento ortodontico 3 Ciò dipende dal fenotipo, ma anche dal la morfologia cranica e facciale. Se l'osso e i tessuti molli sono sottili, le recessio ni si svilupperanno molto presto dopo il trattamento ortodontico. Se l'osso è sot tile, ma i tessuti sono spessi, le recessio ni saranno visibili solo dopo diversi anni. Come si modifica il fenotipo in questo caso? Quale metodo è stato discusso nella rassegna si stematica e durante l'incontro?

26 GEISTLICH NEWS 1-2020 camente il fenotipo dei tessuti molli at torno alle protesi fisse. Una delle conclu sioni è stata che l'aumento dello spessore dei tessuti molli e la quantità di tessuto cheratinizzato possono essere utili per offrire una salute del tessuto perimplan tare più favorevole.1 E nella dichiarazione di consenso si af ferma che la modifica del fenotipo at torno alle protesi fisse può migliorare l'estetica - ad esempio, creando un'ar chitettura dei tessuti molli più armo niosa e diminuendo la visibilità di re stauri, abutment e impianti - oltre che il comfort, l'igiene e il mantenimento.

Con Terapia di modifica del fenotipo si intende un interven to chirurgico che comporta l'incremento/la modifica dei tessuti molli e/o duri per convertire il fenotipo da sottile a spesso (op pure da spesso a più spesso) sia in caso di dentiche di impianti.

Definizioni Il fenotipo è l'aspetto di un organo in base a tratti geneti ci e fattori ambientali. Per quanto riguarda la cavità orale, il fenotipo comprende, ad esempio, lo spessore dell'osso, nonché la qualità e lo spessore dei tessuti molli.

Dr. Kao: Per la maggior parte dei tratta menti ortodontici, di solito c'è un volume adeguato di osso e tessuti molli. Laddo ve sussistono preoccupazioni di recessio ne gengivale, i clinici possono “ispessire” proattivamente la gengiva con un innesto. Quando la pianificazione e l'analisi del trattamento indicano che gli spostamen ti ortodontici necessari andrebbero oltre l'osso e i tessuti molli circostanti, il trat tamento ortodontico facilitato chirurgica mente (SFOT), l'ortodonzia osteogenica parodontalmente accelerata (PAOO) e il trattamento ortodontico assistito da cor ticotomia (CAOT) sono le procedure più comuni. Comportano la corticotomia e la decorticazione del complesso dentoal veolare con o senza innesto di osso par ticolato. L'obiettivo è quello di consenti re uno spostamento più rapido dei denti e l'allargamento dell'osso mascellare. ChinWeiWang et al. si sono concentrati su tali tecniche nella loro meta-analisi.3 Cosa concludono sulla base della letteratura? Dr. Kao: Trattamenti come SFOT, PAOO e CAOT possono ridurre la du rata trattamento e accelerare lo sposta Il Dr. Kao e due suoi colleghi hanno trattato complessivamente 1.500 pazienti con un approccio SFOT. “Tutti e tre abbiamo convenuto per la stessa strategia circa nel 90% dei casi. E eravamo inve ce in disaccordo per il restante 10%”.

Il terzo argomento è stato la mo difica del fenotipo nel contesto dell'ortodonzia. Perché è necessa rio modificare?

27NUOVI SCENARI

1 Kim DM, et al.: J Periodontol 2019 nov 6. [Epub ahead of print] (Review)

Dr. Kao: L'AAP e l'American Orthodon tic Association sono molto interessate. Avremo una conferenza congiunta nel 2021 e stiamo pensando di fare squadra per una piattaforma di e-learning. Ciò aiuterà a diffondere questo tipo di infor mazioni a una popolazione più ampia.

Il gruppo di consenso ha concluso che la modifica del fenotipo è uti le nel quadro di un trattamento ortodontico?

FIG. 1: Questi tre argomenti sono stati discussi in occasione del Best Evidence Consensus 2019 dell'AAP.

4 Kao, R. et al.: J Periodontol 2020 genn 13. [Epub ahead of print]. (Consensus)

2 Lin GH, et al.: J Periodontol 2019 ott 31. [Epub ahead of print] (Review)

La terapia di modifica del fenotipo parodon tale è utile per pazienti sottoposti a tratta mento ortodontico?

È prevista anche una più ampia collaborazione tra associazioni?

Anche questo lavoro interdisciplinare può essere fonte di errori?

Riferimenti bibliografici

Dr. Kao: Tre di noi hanno trattato com plessivamente 1.500 casi. Così abbiamo condiviso la nostra documentazione e i nostri appunti. Quali materiali sono sta ti utilizzati? Qual è stata la sequenza de gli eventi? Quali sono gli aspetti fonda mentali da considerare e gli strumenti diagnostici necessari? Nella nostra espe rienza, cosa non ha funzionato? Circa nel 90% dei casi, tutti e tre abbiamo operato per la stessa strategia. Per il restante 10% siamo stati in disaccordo. Va bene così, dimostra una certa flessibilità clinica.

3 Wang CW, et al.: J Periodontol 2019 ott 31. [Epub ahead of print]. (Review)

QuiantIllustrazione:

Dr. Kao: Sì, il gruppo di consenso ha concluso che la modifica del fenoti po deve essere seguita prima del trat tamento ortodontico nei pazienti con fenotipo sottile quando il necessario spostamento dei denti compromette rebbe il contorno osseo. 4 Ci sono situa zioni in cui è necessario un incremento sia dell'osso che dei tessuti molli. Gli ortodonzisti sono a conoscen za di questi sviluppi?

Qual è l'effetto della modifica chirurgica del fenotipo dei tessuti molli attorno a una protesi fissa?

Dr. Kao: Sì, oggigiorno gli ortodonzisti dispongono di sistemi di modellazio ne computerizzata basati su CBCT che permettono di pianificare l'entità dello spostamento dei denti e gli effetti di tale spostamento sull'osseo. Insieme possia mo dunque pianificare come proteggerlo e prevenire complicanze a lungo termi ne con un ispessimento intercettivo della gengiva e dell'osso.4 mento dei denti. Hanno raggiunto di mensioni più spesse dei tessuti duri e ridotto i difetti da deiscenza. Infine, hanno migliorato la stabilità post-orto dontica dei denti anteriori mandibolari - una zona con pareti ossee molto sottilie sono riusciti a ridurre il livello di recidi va ortodontica in un follow-up di 10 anni.4 Pochi studi sono stati condotti finora in questo campo. Qual è stata l'esperienza nel gruppo di consenso?

La modifica della gengiva da un fenotipo sottile a uno spesso mantiene la salute parodontale?

Dr. Kao: La collaborazione è sicuramente proficua ed è la strada da percorrere per il futuro. Il Dr. George Mandelaris sta pre parando un documento su come questo lavoro interdisciplinare possa essere or ganizzato nel modo più efficiente.

Quale ritiene sia stato il fattore vincente? La collaborazione tra i gruppi di ri cerca in Austria e Brasile. Il mio tutoring a Vienna e la spinta mo tivazionale che mi ha dato il coinvol gimento in uno studio innovativo. Che consiglio darebbe a chi inizia a fare ricerca?

Ha mai interrotto un pro getto di ricerca? Finora solo progetti in fase di ela borazione. Sto imparando che pianificare le attività e condivi dere le responsabilità aiutano a gestire il carico di lavoro.

Gabriel Leonardo Magrin | Brasile Università di medicina di Vienna –Università federale di Santa Catarina

Quale ritiene sia stato il fattore vincente? La raccolta meticolosa di tutti i dati a breve e lungo termine. Sono essenziali! Che consiglio darebbe a chi inizia a fare ricerca? Quando si pianifica un progetto di ricerca clinica o di base, poniti una sola domanda e rispondi con un protocollo preciso. Ha mai interrotto un pro getto di ricerca? Ricordo solo due progetti che non hanno potuto essere realizzati a causa dei costi elevati e delle dif ficoltà a reperire i fondi necessari.

Quanto tempo dedica alla ricerca rispetto a quello di trattamento dei pazienti? Partecipo a un programma di dottorato con ricerca di base e ricerca clinica, direi 50:50.

28 GEISTLICH NEWS 1-2020

Quanto tempo dedica alla ricerca rispetto a quello di trattamento dei pazienti? Credo che si debba dedicare più tempo alla ricerca. Nel mio caso, il rapporto è 4:2.

Quale premio per la ricerca è stato per lei motivo di maggiore orgoglio? Il Premio 2019 di eccellenza per la ricerca dell'EFP. È un gradito rico noscimento della mia lunga car riera di ricercatore e clinico.

Penso che essere proattivi e lavorare in sinergia con i colleghi siano ottimi punti di partenza!

Prof. Giovan Paolo Pini Prato | Italia Università di Firenze

Quale premio per la ricerca è stato per lei motivo di maggiore orgoglio? Il Premio europeo 2019 per la ricer ca di base in odontoiatria implan tare dell'EAO.

Abbiamo chiesto a cinque clinici di rispondere a cin que domande sulla ricerca. Risultato? 25 rivelazioni professionali e personali. E un confronto tra generazioni! Cinque domande per cinque esperti Punti di vista

Quale premio per la ricerca è stato per lei motivo di maggiore orgoglio? Il primo Premio per la ricerca cli nica in occasione del simposio na zionale Osteology USA 2018 Quale ritiene sia stato il fattore vincente? Forse il fatto che i nostri risulta ti possono aiutare i clinici a capi re meglio come la PRF migliora la rigenerazione dei tessuti. Che consiglio darebbe a chi inizia a fare ricerca? Scegli un argomento che ti appas siona e scegli persone con cui la vori in armonia. L'intero processo di ricerca sarà così molto piacevole. Ha mai interrotto un pro getto di ricerca? Non ancora! Sono positiva... Se non ti arrendi, il risultato può es sere anche migliore di quanto tu possa immaginare. Quanto tempo dedica alla ricerca rispetto a quello di trattamento dei pazienti?

Quale premio per la ricerca è stato per lei motivo di maggiore orgoglio? Il primo Premio per la ricerca cli nica in occasionale del simposio internazionale Osteology 2019.

Dr. Jennifer Chang | Stati Uniti Università del Texas Simone Cortellini | Italia Università cattolica di Lovanio

Quale premio per la ricerca è stato per lei motivo di maggiore orgoglio? Il Premio europeo 2018 per le in novazioni cliniche in odontoiatria implantare dell'EAO.

In istituto dedico metà del tem po alla cura dei pazienti. Il resto alla ricerca.

Prof. Ki-Tae Koo | Corea Università nazionale di Seoul

L'Università mi paga bene, per cui il mio contribuito deve esse re proporzionale. Direi 40:60.

Quanto tempo dedica alla ricerca rispetto a quello di trattamento dei pazienti?

Quale ritiene sia stato il fattore vincente? Il premio viene conferito sia per il progetto che per la qualità della pre sentazione. Era uno studio RCT con confronto tra il blocco L-PRF e l'in nesto eterologo da solo nel rialzo del seno laterale. Per la qualità, ammet to che avere un buon insegnante a casa aiuta! (Pierpaolo Cortellini). Che consiglio darebbe a chi inizia a fare ricerca?

La profondità e la qualità dei dati. Penso inoltre che l'argomento e il fatto che si trattasse di uno stu dio controllato randomizzato ab bia contribuito molto. Che consiglio darebbe a chi inizia a fare ricerca? Sii paziente e divertiti. Inoltre, la sciati il tempo di arrivare al livel lo degli esperti. Ha mai interrotto un pro getto di ricerca? Non esattamente! Mi è stato inse gnato ad accettare la biologia. An che se i tuoi dati non sono allinea ti ai tuoi obiettivi, puoi comunque ottenere risultati significativi.

29NUOVI SCENARI

Non fare ricerca da soli, una ricerca ben fatta è il risultato di un lavoro di squadra. E se fai ricerca, falla al mas simo livello per migliorare le tue co noscenze scientifiche e cliniche!

Ha mai interrotto un pro getto di ricerca? Non mi è capitato, ma sono anco ra giovane e ci sarà tempo! Quanto tempo dedica alla ricerca rispetto a quello di trattamento dei pazienti? Direi all'incirca 40:60.

Quale ritiene sia stato il fattore vincente?

Yxoss CBR® – la formazione ossea vista da vicino Istologia

Un mix 50:50 di osso autologo e Geistlich Bio-Oss ® in granuli è stato innestato su creste alveolari atrofiche umane, stabilizzato con Yxoss CBR ®, fissata con microviti in titanio e rico perto con Geistlich Bio-Gide® Dopo nove mesi, l'analisi istologica ha Prof. Claudia Dellavia | Italia Dipartimento di scienze biomediche, chirurgiche e dentali Università di Milano FIG. 1: Colorazione blu di toluidina e giallo di pironina di un campione rappresentativo. Osteoide e cellule (blu), tessuto in fase di mineralizza zione (viola), Geistlich Bio-Oss ® e osso altamente mineralizzato (marrone). | A Panoramica. | B-C 200X. | D-E 400X.

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DellaviaClaudiaFotografie: mostrato nuovo osso altamente mi neralizzato e ben organizzato (A) con matrice osteoide densa, soprattutto nella porzione coronale (B). I residui di Geistlich Bio-Oss® risultavano perfet tamente osteointegrati e circondati da spazi di midollo popolati da numerosi vasi sanguigni senza infiltrati infiam matori (C). Molti fronti di rimodella mento osseo ricchi di osteoblasti con deposizione di nuova matrice (D) e osteoclasti in una lacuna di riassorbi mento (E) hanno confermato la vitalità dell'osso rigenerato.

BA C D E

Un nuovo inizio per la guarigione della ferita? Problemi di guarigione nel diabete 31

Questi siti aperti sono inoltre caratte rizzati da livelli elevati di specie reatti ve dell'ossigeno e dall'aumento del ferro libero.³ Infine, le cellule staminali pre sentano anch'esse disturbi funzionali, soprattutto nelle ferite degli anziani.

Dal “pronto intervento” alla rigenerazione Dopo una lesione, i trombociti si attivano scatenando la coagulazione nell'area del la ferita sanguinante. Entrambi rappre sentano il “pronto intervento” primario: il sanguinamento deve essere fermato. Questa prima fase è seguita molto rapi damente da una fase infiammatoria in cui, nel corso del primo giorno, la ferita viene raggiunta da granulociti neutrofili, macrofagi e linfociti T. Il loro compito è quello di eliminare batteri e tessuti dan neggiati.2,3 Questa reazione infiammatoria è alimentata da varie citochine. Il passag gio alla successiva fase di proliferazione avviene senza soluzione di continuità: nuovi tessuti, nuovi vasi sanguigni e una nuova matrice extracellulare riempiono la zona della ferita. In tale fase sono ri lasciati vari fattori di crescita e citochine a sostegno del processo di ricostruzione.

Anche le metalloproteinasi della matrice (MMP) sono chiamate in causa in diverse fasi di guarigione della ferita per stimola re la migrazione delle cellule e il ripristi no dell'epitelio. Verso la fine del processo di guarigione, assistiamo a un afflusso di cheratinociti dai margini della ferita. La forte circolazione sanguigna diminuisce e si forma un nuovo epitelio.

Sostenere il processo di guarigione Da tempo cerchiamo di promuovere la guarigione delle ferite croniche con una serie di misure diverse. Grazie a scoper te scientifiche nuove sul processo di for mazione molecolare e cellulare delle fe rite, negli ultimi anni è stato possibile sviluppare nuove strategie. Si sta quin di tentando di stimolare la produzione di sostanze e cellule che favoriscono la guarigione utilizzando fattori di cresci ta. Anche gli approcci basati sulla terapia genica sono in studio. Nel trattamento delle ferite con pressione negativa vie ne applicato alla ferita un vuoto che fa vorisce la formazione di vasi sanguigni,

Dr. Klaus Duffner

Circa un paziente diabetico su tre sviluppa una ferita al piede nel corso della vita.¹ Perché in que sti casi la rigenerazione tissutale non funziona più? Una migliore comprensione può portare a nuovi trattamenti? La guarigione naturale di una ferita è un processo biologico altamente complesso e al tempo stesso ben organizzato. Le fasi sono quattro: emostasi, infiammazione, proliferazione e rimodellamento.

I batteri creano il proprio ambiente Come se non bastasse, oltre la metà del le ferite nei diabetici sono infettate da batteri.6 Nei paesi occidentali si trat ta principalmente di batteri aerobici gram-positivi come lo stafilococco e lo streptococco. 4 “Ai batteri interessa che una ferita rimanga aperta. Creano il pro prio ambiente, producono un biofilm e sviluppano barriere che hanno lo scopo di evitare che questo loro ambiente ven ga compromesso, ossia che la ferita mi gliori”, dice David Armstrong. Il biofilm costituito da zucchero polimerico, pro teine e DNA batterico protegge i microbi dalle cellule endogene.³ Se la condizio ne della ferita peggiora nel tempo, pure la flora batterica diventa più complessa e più varia. Inoltre, spesso l'ambiente è anche popolato da funghi.

32 GEISTLICH NEWS 1-2020

Il problema l'infiammazionefondamentale: “Questi processi sono estremamente complessi, poiché anche molti fattori gio cano un ruolo importante”, dice il Prof. Dr. David Armstrong della California meri dionale/Los Angeles.4 Almeno altrettanto complessi sono gli eventi che ruotano at torno alle ferite croniche nei diabetici, in cui i processi naturali di guarigione de scritti sono interrotti. “È come un compu ter lento nel quale sono in esecuzione vari programmi in background”, dice l'esper to di ferite. “Abbiamo cellule immunita rie, citochine infiammatorie, chemochi ne, interazioni cellula-cellula, e nessuna è più sotto controllo, per cui impediscono il normale processo di guarigione della feri ta”.5 Infatti, neutrofili, macrofagi e cellule T sono iperattivi e la quantità di citochine proinfiammatorie e proteasi che riducono i tessuti rimane elevata.³ Fibroblasti e cel lule endoteliali non si moltiplicano, e così l'ultima fase di guarigione della ferita non esiste più. La ferita rimane aperta. I macrofagi M1 aggressivi svolgono un ruolo importante Uno squilibrio dei macrofagi M1 e dei macrofagi M2 attivati ha un ruolo chia ve, osserva Armstrong. 4 Mentre i macro fagi M1 che favoriscono l'infiammazione sono normalmente sostituiti a un certo punto dai “più delicati” macrofagi M2, nelle ferite croniche il livello dei macro fagi M1 aggressivi rimane alto. “Funzio nano poi come acceleranti permanenti dell'incendio”, dice l'esperto americano.

Sotto l'influenza dei fattori di crescita epi dermica o cheratinocitaria vengono pro mosse la migrazione dei fibroblasti e la costruzione di una matrice extracellulare.3

In uno studio su pazienti con ferite aven ti una dimensione media di 3,3 centime tri quadrati, il tempo medio alla chiu sura della ferita è stato di 2,7 settimane con questa matrice per ferita avanzata.7

1 diabeticfootonline.com 2 Patel S, et al.: Biomedicine & Pharmacotherapy Volume 112, aprile 2019 3 Matrankonaki E, et al.: JDDG 2016. 4 Prof. Dr. David Armstrong (intervista) 5 Armstrong DG, Gurtner, GC: Nat Rev Endocrinol 2018; 14(9): 511-512. 6 diabeticfootonline.com 7 Brochure: Geistlich Derma-Gide®, Advanced Wound Matrix diabeticfootonline.comsubasataPharma,GeistlichIllustrazione:

33NUOVI SCENARI

4 2 5

“Geistlich Derma-Gide® crea un'impal catura per un ambiente ‘più propizio’”, nota Armstrong, “a un nuovo inizio per la guarigione”. Riferimenti bibliografici

FIG. 1: Il diabete è frequente e può avere gravi conseguenze. di abitanti con ferite croniche MILIONI8 80% 50% 30% 20% delle amputazioni non provocate da incidenti sono dovute al diabete di diabetici nel mondo sviluppa ferite ai piedi di loro ha battericheinfezioni 200% DI RISCHIO Il rischio di morire è doppio per i diabetici con ferite. di queste ferite un'amputazionecomporta MILIONI di diabetici nel mondo (il 50% di loro non ne è consapevole) il che, a sua volta, aumenta l'apporto di ossigeno e sostanze nutritive nella zona della ferita, con potenziali effetti molto benefici per la guarigione della ferita Geistlich svolge ricerche in tale ambito Geistlich ha sviluppato una matrice a doppio strato che dà prova di effet ti molto promettenti nella guarigione di ferite croniche.7 Lo strato superiore compatto imita la membrana basale e sostiene la migrazione dei cheratinoci ti, consentendo ai fattori di crescita di legarsi e proteggendo meccanicamente la ferita. Tale strato permette inoltre di suturare la matrice alla ferita se il me dico dovesse ritenere opportuno un ul teriore fissaggio della matrice. Lo strato poroso inferiore modula l'at tività delle metalloproteinasi e crea una struttura ottimale per la migra zione delle cellule, oltre ad assorbire prontamente il liquido della ferita.

Come posso intervenire creando il minor danno possibile ai tessuti? Vorrei poter preservare al massimo i suoi tessuti ricorrendo alla rigenerazione…

Esci dagli schemi, salva il palato!

La struttura porosa permette la stabilizzazione del coagulo di sangue e la crescita di cellule ospiti al suo interno, supportando l’angiogenesi.5,

ALTERNATIVA ALLO STANDARD DI RIFERIMENTO Ha mostrato risultati non inferiori agli innesti di tessuto connettivo che rappresentano il gold standardper l‘au mento del volume dei tessuti molli attorno agli impianti dentali.7

dall‘Università

Osso

STABILIZZAZIONE DEL COAGULO

ULRIKE SCHULZE-SPÄTE e il suo team dell’Ospedale universitario di Jena studiano come trattare i difetti da recessione usando una procedura minimamente invasiva associata ad una matrice in collagene dal volume stabile (VCMX).

STABILITÀ DI VOLUME Questa matrice in collagene è stata sottoposta a smart cross-linking per migliorarne la stabilità di volume...2, 3 ... e può essere ritagliata per un’applicazione personalizzata. * Incisione Vestibolare di Accesso al Tunnel Subperiostale + 0,5 mm inizialeValore + 1,8 mm Innesto di connettivotessuto

Non mi sento più a mio agio a sorridere; le mie gengive sono tutte infiammate e le mie radici sono sensibili. proprio quello che cercavo... La tecnica VISTA*, sviluppata da Homa Zadeh,1 assieme a questa nuova matrice, è molto valida per tutta una serie di motivi.2-8

Fibro-Gide®Geistlich(VCMX)+1mm+ 1,5 mm

BerlinoNippoldt,StudioIllustrazioni:Istologia fornita di Zurigo, Svizzera Spessore medio dei tessuti molli tra valore iniziale e follow-up a 90 giorni

pag. 39

è stata sviluppata da Ulrike Schulze Späte appositamente per ridurre i traumi chirurgici associati all’incremento dei tessuti molli e facilitare l’uso di Geistlich Fibro-Gide®. La tecnica consente l’innesto simultaneo in presenza di difetti multipli di recessione di classe I e II di Miller, soprattutto nella zona estetica.

Riducendo al minimo le terapie invasive e sfruttando i biomateriali, posso preservare i tessuti del paziente e contribuire a rigenerarli.9L‘intervento è stato breve e sono davvero sollevata dal fatto che non sia stato necessario prelevare tessuti dal mio palato!

1. Preparazione di un lembo a tutto spessore attraverso l’incisione di accesso vestibolare attorno ai denti con recessione gengivale e i denti adiacenti.

Riferimenti

4. Stabilizzazione coronale delle suture con composito fluido.3. Esecuzione delle suture di ancoraggio.

2. Introduzione di Geistlich Fibro-Gide® (in pezzi da circa 3x5 mm) sotto il lembo fino a quando si ottiene uno spessore gengivale di almeno 5 mm e il margine gengivale del dente con il difetto da recessione viene spinto verso la giunzione smalto -cemento. bibliografici: vedere

LA TECNICA VISTA-X 9

RamanauskaiteAusraFoundation,OsteologyFotografie:

Riflettori puntati su Ausra Ramanauskaite

Basil Gürber | Osteology Foundation

Durante quel corso a Lucerna, ha saputo per la prima volta anche delle borse di studio Osteology. Non riesce a togliersi dalla testa la prospettiva di un ambiente in cui affinare le sue competenze nella ricerca clinica e nella ricerca di base assieme a un mento re. Tornata a casa a Kaunas, si dà immediatamente da fare. All'e poca stava svolgendo una ricerca su un gel per il trattamento del le infezioni tessutali perimplantari presso l'Università lituana di scienze della salute. Per questo vorrebbe completare il suo anno di ricerca a Düsseldorf presso il Centro di medicina orale e infe zioni perimplantari sotto la guida di Frank Schwarz, tanto più che l'Università Heinrich Heine è in quel momento l'istituto leader nel la ricerca sulle patologie perimplantari. Si collega alla piattaforma globale dell'Osteology Community, THE BOX, compila il modulo di richiesta e clicca su "invia". Ricerche, progressi e amicizie Guardando indietro, dice Ausra, i mesi a Düsseldorf sono passa ti in un lampo. Le è stata data la possibilità di partecipare a diversi progetti di ricerca. Ha studiato gli effetti di precedenti innesti ossei sull'efficacia del trattamento della peri-implantite. Ma, nonostante tutti questi progetti, sono stati i contatti umani ad aver reso l'anno accademico un'esperienza completamente nuova per lei. Lavorare insieme in un gruppo internazionale di persone che la pensano come lei le ha aperto nuovi orizzonti. Ha potuto presentare i suoi progetti in vari eventi e incontrare altri esperti del settore. In retrospettiva «Quest'anno ha avuto una forte influenza sul mio sviluppo come ricercatore e anche sulla mia crescita per sonale», dice Ramanauskaite.

36 GEISTLICH NEWS 1-2020

Se guardiamo alla carriera professionale di Ausra Ramanauskaite negli ultimi cinque anni, ci accorgiamo che l'Osteology Foundation è sempre stata la sua fedele compagna. Ecco le sue riflessioni su gli ultimi anni, espresse al Congresso EAO 2019. Tenendo in equilibrio una tazzina di caffè in una mano, Ausra Ra manauskaite attraversa l'atrio del «Centro de Congressos de Li sboa». Il Congresso EAO è in pieno svolgimento. Alla prima pau sa della giornata, visitatori da tutto il mondo affollano il luminoso atrio, dove le tante conversazioni si fondono in un monotono ronzio. «A questo evento, nove anni fa a Copenaghen, ho scoperto per la prima volta l'Osteology Foundation», dice e sorride. Lì ha incontra to Kristian Tersar, l'attuale direttore esecutivo, allo stand della Fon dazione, che l'ha incoraggiata a frequentare un corso all'Osteology Research Academy. E inizia il viaggio Ausra Ramanauskaite racconta come tutto è cominciato. Il 15 set tembre 2014, un lunedì, si è imbarcata sull'aereo per Zurigo a Vil nius. Poi ha preso il treno per il cuore della Svizzera, dove ogni anno si tiene a Lucerna il corso dell'Osteology Research Academy. Nei giorni successivi ha acquisito gli strumenti di base per le sue futu re attività di ricerca nel corso di lezioni, workshop e dibattiti con esperti nel campo della rigenerazione dei tessuti orali. Il momento più importante? «Sicuramente il seminario con Niklaus Lang, che ha condiviso con noi il suo bagaglio di esperienze della sua lun ga carriera di ricercatore. È stato molto motivante», ricorda Ausra.

«Un'esperienza incredibile»

LandenbergstrasseFoundation356002LucernaSvizzeraTel+41413684444info@osteology.orgwww.osteology.org Incontra

La peri-implantite rimane la sua passione Oggi Ausra fa ancora ricerca con Frank Schwarz, ma nel frattempo collabora con l'Università Goethe di Francoforte. Ha ricevuto una borsa di studio Osteology per ricercatori per il suo progetto che studia l'influenza della terapia anti-riassorbimento sul trattamento della peri-implantite. Inoltre, all'inizio del 2019 è stata eletta mem bro dell'Expert Council dell'Osteology Foundation e potrà così con tribuire alla definizione dei futuri progetti della Fondazione. «Vorrei incoraggiare tutti gli appassionati del nostro settore ad ap profittare del sostegno dell'Osteology Foundation. La Fondazione mi ha sostenuto molto nel mio percorso e nella mia carriera», dice guardando il «Ponte de 25 Abril» di Lisbona. Ci saluta e ritorna al trambusto del Congresso. Sta per moderare la sessione "Come cu rare la peri-implantite" insieme a Frank Schwarz. Borse di studio per la ricerca Osteology 2015/19

Fatti e cifre 21 Borsisti ricercatori di 15 paesi 10 Centri con borse di studio 9 Tutor 735.000 CHF erogati Osteology Miha Pirc - Borsista saperne di più sulla vita di un borsista ricercato re Osteology? Sui canali social dell'Osteology Founda tion puoi trovare un videoche ti mostra più da vi cino compiti ed esperienze di Miha Pirc all'Università di

ricercatore Osteology Vuoi

ora

Zurigo.@osteologyfoundation@osteologyfoundationOsteologyFoundation@OsteologyORG 37OSTEOLOGY FOUNDATION

La Dr.ssa Susana Noronha ha studiato odontoiatria all'Instituto de Ciências de Saúde SulSul conse guendo la laurea magistrale e il dottorato in parodontologia e implantologia all'Università Complutense di Madrid. È professore assistente di parodontologia e vice-coordinatore della laurea magistrale in parodontologia all'Università di Lisbona. È presidente della Società portoghese di parodontologia e implantologia (SPPI).GomesLuísFotografia:

Una chiacchierata con Susana Noronha Intervista a cura di Verena Vermeulen

Intervista

Dove vede il più grande margine di miglioramento?

Questo numero di Geistlich News parla di “misure preventive”, che comprendono tutte le misure rigenerative non per correg gere i difetti, ma per prevenire complicanze e perdita tessuti.

38 GEISTLICH NEWS 1-2020

Potrebbe essere questo il trattamento del futuro, ossia misure preventive intelligenti invece di radicali correzioni di difetti?

“Bridge to the future” era il motto del Congresso. La futura odontoiatria sarà molto diversa? Molto digitale, ad esempio? Dr. Noronha: Il tema “ponte verso il futuro” riflette la forte convinzione che l'implantologia stia attraversando un pe riodo di transizione. Spero che la futura odontoiatria ci aiuti a comprendere temi non ancora del tutto chiari, ma presen ti nella nostra pratica quotidiana: ad esempio perché alcu ni trattamenti funzionano bene solo in alcune situazioni.

Dr. Noronha: Come parodontologo, penso che sia ancora molto lunga la strada da percorrere per quel che riguarda le compli canze biologiche degli impianti dentali. È necessario migliorare le strategie di trattamento e trovare alternative. Ad esempio, salvare più denti? Dr. Noronha: Assolutamente sì! Nessuno penserebbe di taglia re un dito o un orecchio perché ha problemi. Con i denti, pen siamo troppo frettolosamente a come sostituirli. È sempre me glio mantenere i denti il più a lungo possibile.

E quali sono le pratiche di oggi che “vale davvero la pena che restino le stesse” per gli anni a venire? Dr. Noronha: Per me è importante restare sempre concen trati fortemente sulla prevenzione. Credo che questo sia il modo migliore per individuare tempestivamente i cam biamenti e attuare misure adeguate per controllare i fattori eziologici noti delle patologie parodontali e perimplantari.

Dr. Noronha: (ride) La mia sfida più grande è stata, senza dubbio, quella di stare al passo con lo straordinario dinamismo del mio ca rissimo amico Gil Alcoforado, presidente dell'EAO Lisbona 2019! Naturalmente, anche la promozione del programma scientifico tra gli odontoiatri portoghesi è stata impegnativa.

Dr. Noronha: Lo spero. Misure e materiali che ci aiutano a pre venire la perdita di volume o evitare complicanze dopo l'inseri mento di un impianto sono senza dubbio valide strade da per correre. “Prevenzione” è la parola chiave!

Lei era co-presidente del Congresso EAO 2019. Nella prepa razione di quell'evento, qual è stata la sfida più grande?

Un'ultima domanda. Cosa le piace fare nel tempo libero? Dr. Noronha: Trascorrere del tempo con la mia famiglia! E poi amo leggere, cerco di farlo ogni giorno, ma non sempre è possibile.

39BACKGROUND Numero 2 | 20 uscirà a ottobre 2020. FOCUS Prevenire la perdita dei denti > Salvare "i denti senza speranza": risultati a lungo termine > Rigenerazione tissutale guidata: concetti e indicazioni > Rigenerazione tissutale guidata: approcci minimamente invasivi > I dati più recenti della letteratura scientifica Riferimenti bibliograifici per le pagg. 34-35 1 Zadeh HH. Int J Periodontics Restorative Dent. 2011; 31(6):653-660. (Studio clinico) 2 Istruzioni per l'uso. Geistlich Fibro-Gide® Geistlich Pharma AG, Wolhusen, Svizzera. 3 Dati su file Geistlich Pharma AG, Wolhusen, Svizzera (Studio preclinico). 4 Thoma DS, et al.: Clin Oral Implants Res. 2012; 23(12): 1333–1339. (Studio preclinico) 5 Thoma DS, et al.: J Clin Periodontol. 2016; 43(10): 874–885. (Studio clinico). 6 Thoma DS, et al.: Clin Oral Implants Res. 2015; 26(3): 263–270. (Studio preclinico). 7 Zeltner M, et al.: J Clin Periodontol. 2017; 44(4): 446–453. (Studio clinico) 8 Huber S, et al.: J Clin Periodontol. 2018; 45(4):504512. (Studio clinico) 9 Schulze-Späte U, Lee CT. Int J Periodontics Resto rative Dent. 2019; 39(5):e181-e187. (Studio clinico)

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Geistlich NEWS - 15° ANNO, NUMERO 1, 2020

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Dati editoriali

Una chiacchierata con Susana Noronha

Esci dagli schemi, salva il palato

“Parodontologi e ortodonzisti dovrebbero sviluppare insieme strategie protettive”

“Il nostro obiettivo è aiutare i pazienti prima che i problemi si manifestino”

Gli studi più recenti sulle strategie preventive

Cinque domande per cinque esperti

Gestire i tessuti molli per evitare complicanze

Un solo intervento, anche per difetti più estesi

“Riempirei lo spazio in ogni caso”

Evitare il riassorbimento dell'osso alveolare possibilità e limiti