Ortopediskt magasin nr 4 2021

Ortopediskt magasin

nummer 4/2021 grundad 1979 Medlemstidskrift för Svensk Ortopedisk Förening och Sveriges Ortopedingenjörers Förening.

Ortopediskt Magasin utkommer 4 ggr/år; vecka 12, 24, 41 och 52.

Manus till redaktionen senast sex veckor innan respektive utgivningsvecka.

Ansvarig utgivare: Birgitta Ekstrand Ordförande Svensk Ortopedisk Förening Tuna Industriväg 4, 153 30 Järna, tel. 08-550 390 50, fax 08-550 104 09, e-post: sofkansli@ortopedi.se Redaktion: Huvudredaktör: Överläkare Karin Bernhoff Andreredaktör: Specialistläkare Christian Carrwik Redaktionschef: Linda Linnskog Rudh, tel. 0707-467047 Samtliga nås på e-postadressen redaktionen@ortopedi.se Manuskript skickas till samma e-postadress.

Redaktionsadress: Ortopediskt Magasin, SOF:s kansli, Tuna Industriväg 4, 153 30 Järna, tel. 08-550 390 50 e-post: sofkansli@ortopedi.se.

Hemsida: www.ortopedisktmagasin.se Prenumeration: 4 nr 150:- per år för medlemmar. Övriga 250:- per år i Sverige. Övriga länder: 280:- per år.

Prenumeration SOF:s kansli, Tuna Industriväg 4, 153 30 Järna, tel. 08-550 390 50 e-post: sofkansli@ortopedi.se Prenumeration SOIF, e-post: info@soif.se Annonser: För prisuppgifter, övriga uppgifter eller annan information, samt bokning av annonser: Erik Lind, i första hand e-post: annons@ortopedi.se.

Telefon: 08-550 390 50 vid brådskande ärenden.

Bokning senast fyra veckor innan respektive utgivning.

Lämning av annonsmaterial senast tre veckor innan respektive utgivning.

Rabatt 10% vid bokning av fyra annonser samtidigt.

Upplaga: 2.000 ex.

Tryck: Printall AS, Estland Nr 4, 2021. ISSN 0349-733X. Omslagsbild: Paulina Frohm.

Ortopediskt Magasin 4/2017

7

Ledare

Grön samverkan i vit miljö och nytt sken En fredagseftermiddag i oktober deltog jag i ett digitalt dialogmöte om ortopedisk forskning. Bakgrunden var ett mycket angeläget symposium på samma tema som genomfördes under Ortopediveckan i Östersund och nu skedde en uppföljning av detsamma. Dialogen gällde minskade möjligheter till utbildning och grundforskning på offentligt finansierade kliniker då mycket basal ortopedisk kirurgi genomförs på andra kliniker. Professorer från de olika lärosätena i landet har samsyn kring det dilemma som utvecklats och accelererat i samband med pandemin.

Kommentaren om min gröna arbetsdräkt ledde också mina tankar till en annan händelse och en annan färg, nämligen vitt.

Grönt och vitt är ju för övrigt aktuella färger så här i julgransoch vintertider.

S

Strax efter klockan sex kommande morgon möttes vi i vintermörkret, det var verkligen kallt och andedräkten bildade tjock rök runt oss. Vi gled iväg i spåret på våra skidor, mörkret var kompakt och lystes endast upp av pannlampan. Kollegan, som åkte efter mig, höll jämna steg och lyste upp min väg. Jag fick uppleva den sällsamma känslan av att lita på att min väg skulle lysas upp, precis ett så långt stycke av spåren som jag för stunden behövde. Det krävde mod och tillit, inte minst i branterna!

jälva mötesinnehållet och de olika åtgärdsförslagen som framkom kommer att delges er läsare i en debattartikel, säkert fler förresten, eftersom det sällan finns enkla lösningar på komplexa problem. Hur som helst, mötet hölls som sagt en fredagseftermiddag efter lunch en av de dagar jag arbetade kliniskt. Patientarbetet hade tagit hela förmiddagen och även merparten av lunchrasten. Den gröna arbetsbussarongen var fortfarande på under mötet och det bemöttes med glada tillrop: – Nämen Birgitta, är du grönklädd idag! Så roligt!

Jaa, vi var ju inte vana vid att se varandra i regionens arbetskläder. Kanske var det inte heller självklart för mina möteskollegor att jag också arbetar kliniskt? Jo då, det gör jag och stortrivs med det. Å apropå klinik, sedan några månader tillbaka har jag förmånen att få arbeta tillsammans med Lovisa André, avgående ordförande i Epiphysen och yngre representant i SOF:s styrelse sedan två år. Hon kom grön till styrelsen men långt ifrån oerfaren. Lovisas engagemang, klokskap och genomtänkta synpunkter har verkligen bidragit till utveckling för oss alla i styrelsen och därmed SOF. Som kronan på verket är hon gästredaktör i detta nummer av OM, vilken suverän insats! Tack Lovisa och lycka till med nya utmaningar!

4 Ortopediskt Magasin 4/2021

Händelsen utspelade sig i midvinternattens mörker i Borgafjäll strax innan jul 2007. Ortopedkliniken i Umeå avrundade sin genomförda Ortopedivecka samma år på detta vis. Som kommande mötesgeneral var jag medbjuden för att lära mig hur ett så viktigt möte arrangeras på bästa sätt. Viss tid för skidåkning fanns också på agendan förstås. Vid en trevlig middag nämnde en gentlemannamässig kollega att han skulle ta en tur i längdspåren kommande morgon, tidigt och innan elljusspårens lampor skulle vara tända, jag erbjöds att följa med.

Under skidturens gång ljusnade det sakta, i sista utförsbacken färgades himlen sakta rosa och solens närvaro kunde anas. Än en gång, stort tack till dig Richard Löfvenberg som gav mig ett fantastiskt minne med en bestående livsvisdom. Ännu ett mörkt pandemiår är snart till ända, inget blev sig likt detta året heller. Inställda operationer, Ortopediveckan digital.

Men precis som under skidturen i mörkret så har tillvaron lysts upp med tillräckligt mycket ljus för att man ska kunna navigera framåt en liten bit i taget. Med önskan till er alla om god och grön samverkan i vit miljö och nytt sken.

Birgitta Ekstrand

ansvarig utgivare och ordförande Svensk Ortopedisk Förening

Implantat

Innehåll

nr.4

6

4 Ledare 6-41 Tema: Unga ortopeder

42 52

Knäartroskopi – hur man tar sig in och runt i ett knä Handskador på akuten Konsten att reponera en radiusfraktur Ryggpatienter på akutmottagningen – besvärligt?

Axelluxationer Handläggning av barn på akuten Preggortopedi – en gravid ortopeds rättigheter och utmaningar Nattjourer – hur påverkar det kropp och sinne?

Så maxar du din pension Hur ligger du till lönemässigt?

Kampanjen Ge Kniven Vidare fortsätter SOF:s ST-skola ska lösa kursbristen Så påverkar pandemin ST-utbildningen Viktigare än någonsin att bevaka kvaliteten på ST-utbildningen

42-49 Barnortopedi – vart står vi idag?

De fem barnortopediska delregistren i SPOQ ger en nulägesanalys Intervju med Carl Johan Tiderius, nybliven professor i barnortopedi Intervju med Gunnar Hägglund om CPUP

50 Ortopediveckan i Malmö 2022

50

52 Kvinnliga ortopeder, del 2 Pionjärer inom forskning och organisation

55 Pelles säkerhetshörna 56-58 SOIF-nytt

SwedeAmp – ett viktigt register Dialogmöte med Ortopedtekniska Branschrådet

59 NPO: Det händer just nu 60 Injektioner av kortison dopingklassas

62

65

62 Ett svenskt militärt externfixationssystem 65 Pompe: Inspektera datainspektionen!

66 Vinspalten

Budgetviner för årets fattigaste månad Ortopediskt Magasin 4/2021

5

Olivia Löfgren och Jakob Halvarsson jobbar som ST-läkare på Höglandssjukhuset, Eksjö.

Här ställer de upp på att bli fotograferade när narkossköterskan Paulina Frohm tog bilder för Ortopediskt Magasins räkning.

Ett stort tack till både modeller och fotograf!

Tema

Unga ortopeder I slutet av 2020 möttes styrelsen för Svensk Ortopedisk Förening och redaktionen för Ortopediskt Magasin i ett planeringsmöte för 2021 års nummer av Ortopediskt Magasin. Det diskuterades kring vilka teman som varit med under de gånga åren, vilka skribenter som deltagit med artiklar, vilken målgruppen varit och vad vi vill lyfta kommande år.

F

örslag väcktes kring att ha ett temanummer riktat till, och till stor del skrivet av, just yngre ortopeder. Detta för att bredda målgruppen/läsargruppen av Ortopediskt Magasin, för att få fler yngre kollegor att känna involvering i föreningen och att det ska finnas något även för dem att hämta i Ortopediskt Magasin. Klubbat och klart – 2021 års sista nummer av Ortopediskt Magasin ska ha temat Unga ortopeder!

Artiklarna i detta tema är, med några undantag, skrivna av ST-läkare eller relativt nyblivna specialister inom ortopedi. Tanken med temat är att både

6 Ortopediskt Magasin 4/2021

nya kollegor, som går sina första pass på akutmottagningen och också mer erfarna jourer som vill friska upp minne och kunskap kring akut handläggning av patienter, ska kunna använda temat som en handbok med förslag till handläggning och tankesätt i hantering av olika vanliga ortopediska akuta åkommor. Men tanken finns också att ännu mer erfarna kollegor än så (som kanske inte varit primärjourer på många år och är subinriktade på olika ortopediska delområden) ska kunna få en uppdatering och repetition kring hur basalortopediska åkommor kan handläggas i första ledet. Det där med knäartroskopi lärde jag ju mig för 25 år sedan – men hur var det nu man gjorde …?

Vi vill också lyfta andra frågeställningar än de kring patienthandläggning. I den senare delen av temat tas ämnen upp som hur kroppen påverkas av nattjourer, hur man ska tänka kring pensionen redan tidigt under karriären, och hur ligger din lön egentligen i förhållande till dina kollegors. Kanske är du snart färdig specialistläkare och ska löneförhandla om specialistlön. Hur ligger ingångslönerna för specialistläkare inom ortopedi i din region och nationellt sett?

Jag vill rikta ett stort tack till alla skribenter för era artiklar och ert engagemang! Vi har fått in så pass mycket matnyttigt material till temat att en del får lämnas till nästkommande nummer. Håll alltså utkik i brevlådan efter OM nummer 1. Där dyker det bland annat upp en ”how-to” med stegvis beskrivning och bilder hur du sätter femursträck och externfixerar ett underben och en fotled.

Vi hoppas att ni finner nytta av temat och att det ger er en trevlig läsning!

Lovisa André

Ordförande Epiphysen, 2020-2021 Representant yngre ortopeder i styrelsen för Svensk Ortopedisk Förening 2020-2021

Ortopediskt Magasin 4/2021

7

UNGA ORTOPEDER

HUR MAN LÄGGER SINA PORTALER STEG FÖR STEG Anterolateral portal:

Placering för anterolateral, anteromedial samt lateral suprapatellär portal. Bilden visar ett högerknä.

Knäartroskopi

– hur man tar sig in och runt i ett knä Hur lägger jag mina portaler rätt? Vad gör jag när sikten blir dålig?

Detta och mycket annat går vi igenom i denna översiktsartikel.

A

rtroskopisk kirurgi möjliggör både diagnostik och behandlande åtgärd i samma seans.

Detta samtidigt som det har låg morbiditet och låg infektionsrisk.

Att arbeta artroskopiskt ställer dock höga krav på den operativa tekniken då man är låst till att arbeta genom de portaler man lagt och den räckvidd dessa erbjuder. I denna artikel går vi igenom hur man på ett säkert sätt lägger sina portaler och gör en diagnostisk artroskopi, samt vilka arbetsinstrument som finns tillgängliga och hur man använder dem.

ANESTESI Ingreppet utförs vanligen i generell narkos, vilket är en fördel då operationstiden kan variera stort efter erfarenhet och hur svår artroskopin visar sig vara.

Spinalbedövning, lokal nervblockad eller lokalbedövning kan annars användas.

UPPLÄGG Patienten i ryggläge. Sidostöd eller klyka ska finnas vid låret som möjliggör valgusstress av knät för att öppna upp mediala kompartment. Blodtomhetsmanschett bör finnas på låret. Den behöver sällan användas, men kan vara till hjälp vid 8 Ortopediskt Magasin 4/2021

besvärande blödning som stör sikten.

STABILITETSUNDERSÖKNING Innan man börjar med artoskopin bör man känna på stabiliteten i knät. Utvärdera instabilitet i varus- och valgusvackling med rakt och lätt flekterat knä, samt främre korsbandsskada med Lachmans test och Pivot shift-test.

PORTALER För att utföra artroskopin används en anterolateral kameraportal och en anteromedial arbetsportal. Man kan sedan växla mellan dessa beroende på vad man vill komma åt, men det mesta går att göra med kameran i den anterolaterala portalen.

Vid behov läggs ett suprapatellärt utflöde.

Detta görs för att förbättra sikten eller när stor mängd vätska behöver genomspolas som vid septisk artrit. Användandet av utflöde ger mer postoperativ smärta och längre tid till återhämtning, använd det därför bara om det behövs.

Ytterligare portaler kan läggas efter hand som för att få bättre åtkomst eller insyn.

Vid en större fri kropp är det smidigast att göra en ny incision där den ligger och plocka ut den därifrån.

• Knät i 90 graders flexion.

• Rita ut övre kanten på laterala tibiaplatån, laterala kanten på patellarsenan och nedre delen av laterala femurkondylen. I mitten av detta palperas en ”soft spot”. Markera denna med baksidan av knivskaftet. Här ska portalen läggas.

• Håll skalpellen med knivbladet uppåt för att inte skära av menisken. Rikta in centralt mot korsbanden och gör en längsgående centimeterlång incision genom hud och fett. Gör sedan ett stick med skalpellen någon centimeter på djupet i samma riktning för att göra hål i ledkapseln.

• För in kamerahylsan med trubbig troakar med riktning centralt in mot korsbanden.

Man brukar känna när man går igenom ledkapseln.

• Extendera knät och för in troakaren under patella upp i suprapatellära recessen.

• Avlägsna den trubbiga troakaren, koppla på kameran och sätt igång vattnet. Du är nu redo att påbörja artroskopin.

Anteromedial arbetsportal: • Denna portal lägger du efter att du visualiserat mediala kompartment, se under ”Diagnostisk artroskopi” nedan.

• Stick med grön nål i mediala ledspringan. Kontrollera att nålen hamnar strax ovan menisken, når in under femurkondylen, samt inte ligger för långt medialt så att man sedan inte kan nå laterala kompartment.

• Dra ut nålen och gör en längsgående centimeterlång incision med knivbladet riktat uppåt, först genom hud och fett och sen genom ledkapseln under insyn.

• Sätt in den trubbiga troakaren för att vidga öppningen och påbörja sedan undersökningen med artroskopihaken.

Suprapatellär portal: • Knät i full extension.

• Stick med en grön nål lateralt eller medialt om quadricepssenan några centimeter proximalt om patella med riktning in mot femur tills du ser nålen suprapatellärt.

• Gör en längsgående centimeterlång incision genom hud, fett och kapsel under insyn.

• För in avflödeskanylen med sin troakar suprapatellärt.

• Avlägsna troakaren och koppla på utflödet.

instrumenten befinner sig på insidan. En artroskopisimulator är ett utmärkt sätt att få mängdträning i hur man tar sig runt med kameran samt triangulerar.

• Valgus- och varusstress: Med hjälp av sidostödet kan man lägga valgusstress på knät vilket öppnar upp medialsidan och möjliggör inspektion av posteromediala delen, ett vanligt område för meniskskador. Motsvarande läggs benet upp i ”figur fyra” (se bild, benen bildar en 4:a) för att få varusstress och bättre visualisera lateralsidan. Alternativt kan en assistent hålla knät i varus eller valgus.

”Figur fyra".

GENERELL TEKNIK • Kameran: Att kunna hantera kameran är A och O under artroskopin. Försök att alltid hålla orienteringen genom att rotera handen du håller kameran med – tänk tibias ledyta som en ”horisont”.

Toppen på kameran är dessutom böjd 30 grader vilket ger möjlighet att rotera optiken och titta runt utan att ändra positionen på själva skopet. Detta är

användbart vid trånga förhållanden eller för att kompensera för en portal som inte ligger optimalt.

• Triangulering: Att kunna hitta rätt med arbetsinstrumenten i förhållande till kameran kräver träning. När det är svårt, titta hur du håller instrumenten på utsidan av knät för att försöka förstå var

• Vätsketryck: Trycket intraartikulärt hålls på en konstant nivå av artroskopiutrustningen. Detta spänner ut vävnaderna så man kan se. Du kan öka vattentrycket ytterligare (i regel via en av fotpedalerna) för att minska blödning och på så vis få bättre sikt. Observera att vid upprepad ökning av trycket kan vätskan läcka ut subkutant runt knäleden med ökad postoperativ smärta som följd.

ARBETSINSTRUMENT • Artroskopihake: Mångsidigt instrument som används för att ”palpera” de olika strukturerna i knät. Om du vet längden på den böjda toppen (ofta 3 eller 5 mm) kan den användas för att storleksmäta strukturer och skador i leden.

• Stanstänger: Används för att recessera menisk. Finns i flertalet modeller: högeroch vänsterböjd, 90 graders böjd, uppåtböjd, bakåtklippande m.fl. Håll stanstången stängd när du navigerar med den och var försiktig vid användande då den lätt repar brosket.

Från vänster: Rak stans, högerböjd stans, bakåtklippare samt fattningstång.

• Fattningstång: Används för att plocka ut fria kroppar och hålla fast menisken vid meniskresektion. Används med försiktighet på samma sätt som med stanstängerna.

• Shaver: Mjukdelsshavern är effektiv för att ta bort Hoffas fett, korsband, synovia och brosk. Ensam har den svårt att recessera menisk. Den har även utsug kopplat till sig vilket förbättrar sikten vid användande.

Den finns i flera storlekar beroende på leverantör. 4 mm är en lämplig storlek, mindre vid trånga förhållanden. Den verksamma sidan är vass och repar brosket om man inte är försiktig. Ha koll på åt vilket håll den är monterad och tänk efter vid införande så att du riktar den bort från brosket tills du ser den i kameran.

Artroskopihake.

Mjukdelsshaver.

Ortopediskt Magasin 4/2021 9

UNGA ORTOPEDER DIAGNOSTISK ARTROSKOPI Det är bra att ha en turordning som man alltid undersöker knät med för att inte missa något.

1. Suprapatellära recessen: Notera om det föreligger en kraftig medial plica som verkar kunna interferera med mediala femurkondylen.

Undersök laterala och mediala recesserna för att leta efter fria kroppar.

2. Patella och patellarfåran: Backa kamera successivt och inspektera brosket både på patella och i patellarfåran. Rotera optiken uppåt för att se patella bättre.

3. Centralt: Fortsätt ner till korsbanden och inspektera främre korsbandet. Lägg en medial arbetsportal enligt beskrivningen ovan och känn på främre korsbandets spänst med artroskopihaken.

haken lateralt om korsbanden. Lägg upp knät i ”figur fyra”. Inspektera och palpera även här menisk och broskytor. Observera att eftersom popliteussenan löper posterolateralt genom menisken finns här ett naturligt hål meniskokapsulärt som inte ska misstas för en ruptur.

6. Avslutning: När artroskopin är slutförd tömmer du ut resten av vattnet genom kameraportalen. Sätt en eller två suturer i varje portalhål. Lägg lokalbedövning intraartikulärt genom att sticka i den anterolaterala portalen med riktning in mot korsbanden. Sätt små plastade förband på varje portal och sen en elastisk linda över knät.

Mediala kompartment (ytlig broskskada på femurkondylen). Siffra nr 4.

Suprapatellärt

Femuropatellärt.

Centralt med främre korsbandsskada.

4. Medialt: Inspektera mediala menisken i sin helhet. Känn med artroskopihaken längs meniskokapsulära infästningen (mellan det vita och röda) efter hål som vid längsgående ruptur. Inspektera brosket på tibia och femur samtidigt som du flekterar och extenderar i knät så att hela femurytan visualiseras.

5. Lateralt: Gå över till laterala kompartment med kameran och lägg artroskopi-

VANLIGA PROBLEM OCH LÖSNINGAR • Sikten är dålig från början: Är pumpen rätt inkopplad? Pröva att tömma knät på vätska och fyll på igen. Annars byt optik och ljuskälla.

• Sikten har blivit dålig: Har du haft bra sikt tidigare beror det oftast på blödning. Är vattnet på? Töm knät på vätska och fyll på igen. Pröva att öka trycket, och om det inte hjälper använda blodtomhet.

• Det är svårt att se för all mjukdelsvävnad: Beror oftast på att Hoffas fett, som sitter bakom patellarsenan, är i vägen och stör sikten. Använd mjukdelsshaver för att ta bort fett tills du ser. Ha shaverbladet riktat mot kameran och arbeta successivt, men gå inte emot kameran då det kan spräcka linsen. Om du halkar för långt ut med kameran, stäng genast av vattnet. Annars blåser du upp Hoffas fett och det går inte att se igen förrän du recesserat mer.

• Jag hittar inte in med kameran eller arbetsinstrumenten när jag halkat ut: Portalerna består av både en hudincision och en kapselincision. Relationerna mellan dessa ändras beroende på knäts läge och det kan bli svårt att hitta kapselincisionen igen. För arbetsportalen är det lättast att först hitta in med den trubbiga troakaren, titta i vilken vinkel du håller den och sen byta till arbetsinstrumentet. Försök med roterande rörelser. Går inte detta får du göra en ny incision. Kameran är platt och ofta svår att hitta in med igen om den glider ut. Den är dessutom ganska vass och kan skada brosket vid upprepade misslyckade försök. Återgå istället till utgångsläget med flektion i knät, använd den trubbiga troakaren och ta dig in och upp suprapatellärt så som du gjorde från början.

• Det är svårt att visualisera posteromedialt: Det är det tyvärr ibland, vissa har smala ledspringor. Se till att du har ordentlig valgusstress. Jobba med optiken och prova att ha kameran roterad i olika vinklar. Om det verkar omöjligt att placera kameran där du vill kan det vara en dåligt placerad portal. Överväg i så fall att förlänga incisionen eller lägga en ny kameraportal.

10 Ortopediskt Magasin 4/2021

Patrick Wetterlöv

Specialistläkare Ortopedkliniken Höglandssjukhuset Eksjö

professionals.ottobock.se

UNGA ORTOPEDER

Bild 1. Stabiliteten i MCP-leder testas med leden i maximal flektion.

Handskador på akuten En väl utförd handkirurgisk statusundersökning på en akut skadad patient ger ofta mycket information om vilka strukturer som kan vara skadade och är ett helt ovärderligt diagnostiskt instrument. Med några enkla undersökningsknep, ibland kompletterat med en vanlig slätröntgenundersökning, ställer man ofta rätt diagnos i akutskedet.

Detta är viktigt då tidig diagnostik och adekvat behandling oftast leder till bättre resultat än om en skada går obehandlad under några veckor.

INSPEKTION Notera tecken på cirkulationsstörning.

I min erfarenhet är det ovanligt att ett finger som fortfarande sitter kvar på handen har cirkulationsproblem, men så kan såklart vara fallet vid en mer omfattande, djup skada. I så fall är det ett handkirurgiskt akutfall och kontakt bör tas med närmaste handkirurgisk klinik. Andra saker man bör notera är om fingrarna Bild 12A har normal flektionstonus, om det finns 12 Ortopediskt Magasin 4/2021

någon uppenbar svullnad eller felställning. Notera också lokalisationen av eventuella sår då detta bör föranleda en riktad undersökning av framförallt de underliggande senor och nerver som eventuellt skulle kunna vara skadade.

PALPATION Palpera igenom skelettstrukturer i det skadade området. Var gör det ont? Känner man några uppenbara frakturhak eller krepiterar det när man palperar skelettet?

Känns eventuellt skadade leder stabila?

Kom ihåg att testa stabiliteten i MCP II-V i flekterat läge då det är i detta läge som kollateralligamenten ska vara maximalt uppspända och man ska kunna känna ett tydligt stopp i ändläget. Vid misstanke om fraktur, luxation eller ledbandsskada bör undersökningen kompletteras med en vanlig slätröntgenundersökning.

Vid infektionsfrågeställning är det viktigt att ta ställning till om man tror att infektionen kan sitta i en led eller i senskidan, då obehandlad infektion här kan leda till destruktion av ledbrosk och ledkapsel respektive senor och senskida. Vid en septisk tendovaginit hittar man oftast Kanavels tecken: semiflekterat finger, fusiform Bild 12B svullnad, ömhet över flexorsenskidan och

kraftig smärta vid passiv extension. V-flegmone, dvs en infektion i senskidan till både tumme och lillfinger (som ofta kommunicerar i handledsnivå) nämns ofta i läroböcker, men är i min erfarenhet ovanligt.

Septisk artrit föregås oftast av penetrerande trauma mot en led. De tydligaste tecknen är en svullen och kraftigt ömmande led som gör ont vid såväl aktiv som passiv rörlighet. Även axiell kompression av leden är kraftigt ömmande.

Om det inte finns någon anamnes på penetrerande våld bör annan orsak, t.ex. gikt, reaktiv artrit och erysipelas över det berörda området övervägas.

KONTROLL AV NERVFUNKTION Vid akuta handskador är det viktigt att undersöka såväl motorisk som sensorisk nervfunktion i utbredningsområdet för n radialis, n medianus och n ulnaris.

Traumatisk nervskada som kräver operativ behandling är ovanligt om inte samtidig hudskada förligger. Däremot är det vanlig att svullnad efter trauma kan leda till viss neurapraxi och parestesier i t.ex. ett skadat finger. Sällan föreligger då ett komplett funktionsbortfall. Man bör dock vara uppmärksam på uppkomst av ett even-

Bild 3. Elsons test utfört på ett normalt och oskadat höger pekfinger. Notera oförmågan för patienten att sträcka aktivt i DIP-leden när PIP-leden hålls flekterad, vilket alltså är normalt.

Bild 4. Boyes test utfört på ett normalt och oskadat vänster pekfinger. Notera att patienten har god förmåga till flektion i DIP-leden.

tuellt akut karpaltunnelsyndrom som kan uppstå i samband med t.ex. radiusfraktur, handledsluxation eller kraftig/långvarig tillklämning av handleden i t.ex. transportband, vals eller annan industrimaskin.

en kan sträcka i handled och MCP-leder, i medianusnerven med om patienten kan utföra opposition med tummen och i ulnarisnerven med om patienten kan aboch aducera fingrarna.

Sensoriskt testas nervfunktionen företrädesvis i samtliga digitalnervers utbredningsområde med om patienten kan skilja mellan trubbigt och vasst. Vissa använder ett gem eller annat instrument för att undersöka 2-punkts diskrimination, och tolkar ett värde över 10 mm som tecken på komplett nervskada. Jag tycker att detta är mindre tillförlitligt, svårare att reproducera och mer omständligt att utföra än att helt enkelt testa om patienten känner skillnad på den trubbiga och vassa änden på en säkerhetsnål. Jag testar radialt och ulnart på fingertopparna och tolkar avvikande svar som tecken på nervskada när det överensstämmer med skadans lokalisation.

KONTROLL AV SENFUNKTION Senskada kan föreligga både vid öppen och sluten skada. Slutna senskador är ofta resultatet av axiellt våld mot fingret, eller någon form av vridning, ryck eller drag från t.ex. ett hundkoppel eller grimskaft.

På dorsalsidan är malletfingret ett typexempel med oförmåga för patienten att sträcka i DIP-leden. Dessa patienter bör röntgas, och man bör be om bilder med fingret passivt extenderat för att se hur ett eventuellt avlöst benfragment ligger i förväntat behandlingsläge med en malletskena. De flesta beniga malletskador och samtliga malletskador utan fraktur bör behandlas konservativt med malletskena.

Vid Elsons test testar man om patienten aktivt kan sträcka i DIP-leden till eller förbi 0-planet medan undersökaren håller PIPleden i 90-graders flektion. Om centrala sträckseneportionen är intakt är det omöjligt för patienten att sträcka i DIP-leden eftersom de laterala banden ”hålls låsta” över PIP-leden. Boyes test är mer användbart i det senare skedet när de laterala banden har migrerat volart om PIP-ledens rörelse axel. Testet utförs genom att undersökaren håller PIP-leden i extension och ber patienten att flektera i DIP-leden.

På en oskadad patient ligger de laterala banden dorsalt om PIP-leden med relativt lite spänning ut över DIP-leden och patienten kan lätt flektera i DIP-leden. Om de laterala banden har migrerat volart däremot har de en längre väg fram till sitt fäste dorsalt om DIP-leden, spänningen är högre på dorsalsidan och flektion i DIP leden är svårt eller omöjligt för patienten.

Sluten skada på den centrala sträckSkador på extensorsenan på denna nivå seneportionen över PIP-leden kan vara är ofta mycket svårbehandlade och kräver svårare att diagnostisera i akutskedet. ortos under lång tid. Antingen kan man Dorsalt om PIP-leden håller den centrala använda sig av en stel extensionortos (som enbart involverar PIP-leden) i 6 sträckseneportionen, och det något mer distalt belägna triangulära ligamentet, veckor, följt av en dynamiskt extensionortos som patienten även kan flektera laterala banden på plats på dorsalsidan av fingret. En skada på den dorsala sträckmed. Ett annat alternativ är att förse seneportionen och/eller det triangulära patienten med en ortos som håller MCPleden på det skadade fingret i relativ flekligamentet kan leda till att de laterala banden migrerar ner volart om PIP-ledens tion jämfört med intilliggande oskadade fingrar, då detta minskar kraften i draget rörelseaxel. Denna migration sker inte nödvändigtvis i akutskedet, utan kan på de laterala banden och motverkar den komma succesivt under de kommande volara migrationen. veckorna och leder då till den klassiska knapphålsdeformiteten med oförmåga Senorna från extensor digitorum communis sträcker i fingrarnas MCP-leder. Senorna är att sträcka fullt i PIP-leden och hyperextenderad DIP-leden. Felställningen är ytligt belägna under huden på handryggen initialt passivt korrigerbar, men obehandoch skadas lätt i samband med sår belägna här. Funktionen i senan testas genom att lad leder den till en fast kontraktur som är mycket mer svårbehandlad. För att påvisa be patienten att sträcka på MCP-lederna.

Motoriskt testas nervfunktionen i radialisIbland är detta svårbedömt då de interskada på sträcksenan över PIP-leden anETT TÄLTBASERAT FÄLTSJUKHUS sattes upp på Gotland Försvarsmaktsövningen Aurora hösten 2017. Foto: Johan Lundahl, Försvarsmakten. nerven genom att kontrollera om patientvändsunder företrädesvis Elsons eller Boyes test. tendinösa junctura tendinae kan hjälpa till Volart är det brukligt att digitalnervsskador ut till DIP-leds nivå remitteras till handkirurgisk klinik för operativ åtgärd med nervsutur. Strax distalt om DIP-leden trifurkerar nerven och blir mycket svår att sy. Det bästa för dessa patienter är sannolikt att informera dem om tidig känselträning och att försöka använda fingret så mycket som vanligt i vardagen. På dorsalsidan är det väl lite mer osäkert på vilken nivå en skada på sensorisk nerv bör sys, då detta oftast inte leder till något stort funktionsbortfall. Jag tror inte att någon handkirurg syr dorsala nerver på fingernivå, men om hela sensoriska radialisnervgrenen eller den kutana dorsala grenen av ulnarisnerven är avskuren tycker jag patienten bör remitteras till handkirurg för operativ åtgärd.

Ortopediskt Magasin 4/2021 13

UNGA ORTOPEDER

Bild 6. Kontroll av funktion i FDP IV. Be patienten flektera i DIP-leden medan undersökaren håller mothåll volart på mellanfalangen.

att sträcka i MCP-lederna. För att minska den effekten är det lättast att testa extensionen i det skadade fingret medan man passivt håller intilliggande MCP-leder i lätt flektion.

Något ord om slutna skador på extensor pollicis longus (EPL) bör också nämnas då detta är vanligt i efterförloppet av t.ex. en radiusfraktur. EPL sträcker i tummens IP-led, men hos ett fåtal patienter går även fibrer från extensor pollicis brevis (EPB) förbi dess ordinarie fäste kring MP-leden och sträcker även i IP-leden.

Detta kan försvåra bedömningen av om EPL verkligen är av. Det enklaste sättet att avgöra saken är att be patienten lägga handflatan mot ett plant underlag och se om de kan lyfta tummen från underlaget.

EPL är den enda senan som utför den funktionen.

Vad gäller flexorsenor så är det relativt ovanligt med slutna skador. Detta kan dock ske och drabbar då nästan uteslutande den djupa profundussenan som böjer i DIP-leden. Senan kan antingen slitas loss från sitt fäste, ungefär som en omvänd malletskada, eller nötas av på en ojämn benstruktur oftast i handledsnivå.

Vanligast är att profundussenan till lillfingret nöts av på en pseudoartros kring hamatumhooken efter en fraktur här som oftast gått patienten omärkt förbi vid ett tidigare trauma. Palpera gärna hamatumhooken på dessa patienter då en ömhet här bör föranleda misstanke om en sådan skada och en remiss för DT av handleden för att bekräfta förekomsten av en gammal fraktur.

14 Ortopediskt Magasin 4/2021

Bild 7. Kontroll av funktion i FDS IV. Be patienten flektera i fingret medan övriga fingrars DIP-leder hålls extenderade.

Funktion av flexor digitorum profundus (FDP) testas genom att be patienten böja i DIP-leden, eventuellt med ett passivt mothåll volart över mellanfalangen.

Funktionen i flexor digitorum superficialis testas genom att be patienten böja i det skadade fingret samtidigt som man håller övriga fingrars DIP-leder extenderade.

Man låser då profundussenans funktion och bör se en tydlig flektionsrörelse i PIP-leden om superficialis senan är intakt.

Många patienter har svårt att hitta tydlig superficialisfunktion i lillfingret, och denna sena är ofta mycket rudimentär. Kom ihåg att profundussenan blir ytligare än superficialissenan vid Campers chiasma någonstans på grundfalangen, så det är inte ovanligt att enbart profundussenan är avskuren vid en skada på fingernivå.

Skada på fingrarnas böjsenor är en klassiskt handkirurgisk diagnos som bör hanteras på handkirurgisk klinik då framför allt rehabiliteringsförloppet kräver mycket insatser av handarbetsterapeuter.

På akutmottagningen gör man bäst i att diagnosticera senskadan genom funktionstestning enligt ovan, sy huden, förse patienten med ett gips i funktionsställning och kontakta närmaste handkirurgiska klinik. Huruvida man verkligen behöver gipsa patienten i väntan på operation kan man kanske diskutera men det kan möjligen förhindra att senan retraheras proximalt om den sitter fast i ett vincula och är oftast god smärtlindring. Dessutom sänder det en signal till patienten att de har en relativt allvarlig handskada som kräver stor försiktighet i användandet av handen den närmaste tiden.

Bild 5. Kontroll av EPL-funktion genom att be patienten lyfta tummen från underlaget.

Bild 8. Föreslagna lokalisationer för anläggande av fingerbasblockad. Observera att bedövningen volart läggs via ett eller två stick, inte alla tre.

ÖVRIGA HANDKIRURGISKA TIPS: • Min uppfattning är det sällan indicerat att explorera såret på akutmottagningen.

Skada på djupare strukturer så som nerver och senor diagnosticeras bäst genom kontroll av distalstatus. Man bör vara restriktiv med att förlänga såret, framförallt på volarsidan, om man inte är van att operera i handen.

• Blodtomt fält är fantastiskt användbart när man ska sy ihop sårskador efter att ha diagnosticerat eller uteslutit mer omfattande skador. Använd en blodtrycksmanschett på över- eller underarm för skador på handen. För skador på fingrarna kan man använda ett eller två avklippta handskfingrar.

• Fingerbasblockad är en utmärkt bedövningsform för att få fingrarna smärtfria.

Blandningar med adrenalin är fullt tillåtna, men glöm inte att testa nervfunktionen först! Dorsalt läggs bedövningen strax proximalt om MCP-lederna, och volart läggs den via två stick i höjd med handens distala böjveck, eller via ett stick centralt vid fingrets första böjveck. Stick inte för djupt så att du hamnar i senskidan bara!

• Mig veterligen är evidensen för antibiotikaprofylax vid handskador mycket tveksam och många av de studier som finns är gjorda i länder med ett annat resistensläge. Jag brukar rekommendera antibiotikaprofylax till öppna frakturer, öppna ledskador, flexorsenskador där senskidan också är skadad, till djur- och människobett samt om såret varit kraftigt kontaminerat från exempelvis ladugårdsmiljö. Vid rena, enklare sårskador samt enbart digitalnervskada utan böjsenskada brukar jag inte rekommendera antibiotika.

• Vad gäller amputerade fingrar så är den allmänna handkirurgiska hållningen i Sverige att enstaka fingrar sällan ska komma i fråga för replantation. Undantag för detta är amputerade fingrar på barn, samt amputerade tummar. I väntan på replantation bör amputatet förvaras inlindat i fuktade kompresser i en plastpåse. Denna plastpåse kan man sen lägga i ytterligare en plastpåse som man fyller med svalt vatten, och eventuellt isbitar. Lägg inte amputatet direkt mot isen! Vid partiellt amputerade fingrar t.ex. genom distala falangen prioriteras att få bra mjukdelstäckning.

Nyp ned eventuellt utstickande ben men försöka att bevara senfästen om det går.

Tummen utgör här ett specialfall och man ska försöka att spara så mycket längd som möjligt. Om det finns en mindre, partiell benblotta läker detta faktiskt ofta bra på konservativ behandling med god sårvård. Är det en större del av benet som är blottat kan diverse olika lambåer komma på tal för mjukdelstäckning. Var frikostig att ta kontakt med handkirurg vid partiella tumamputationer!

Markus Renberg

ST-läkare i handkirurgi Hand- och plastikkirurgiska kliniken Universitetssjukhuset i Linköping Ortopediskt Magasin 4/2021 15

UNGA ORTOPEDER

Konsten att reponera en radiusfraktur Den distala radiusfrakturen är den vanligaste frakturen på våra akutmottagningar. Att kunna reponera en radiusfraktur är värt mycket.

Lyckas man med en bra reposition och gipsar så att läget bibehålls kan patienten slippa kirurgisk behandling, vilket är resurssparande både för patienten och sjukvården.

D

iagnosen distal radiusfraktur ställs med hjälp av anamnes, klinisk undersökning och konventionell röntgenundersökning (frontal och sida). I år lanserades det nya nationella vårdprogrammet och bedömning av lämplig behandlingsmetod baseras idag på en kombination av patientens önskemål, funktionsnivå, frakturtyp och grad av felställning.

En felställd radiusfraktur bör reponeras för att uppnå bästa möjliga frakturläge inför gipsning.

För reponering krävs att patienten är väl smärtstillad. Den vanligaste metoden är lokalbedövning i frakturhematomet.

Snabbverkande lokalanastetikum utan adrenalin (t.ex. 8-12 ml mepivacain 10 mg/ml) injiceras från dorsalsidan av handleden, strax proximalt om frakturen, med nålen riktad distalt mot frakturspalten. Injicera när du får utbyte av blod från frakturhematomet. Vänta sedan i 15-20 minuter så att en god smärtlindrande effekt uppnås före repositionen. Om kompetensen finns för att istället ge intravenös regional anestesi (IVRA) kan detta med fördel användas.

Studera alltid röntgenbilderna före repositionen och planera hur du ska manipulera just den aktuella frakturen till ett gott läge. Se till att du har ditt team samlat och att alla i teamet vet vad de ska göra. En person ska agera mothåll för din traktion. En ska gipsa och bör ha förberett detta innan repositionen börjar. Informera 16 Ortopediskt Magasin 4/2021

framför allt patienten om hur repositionen kommer att gå till. Patientens viktigaste uppgift är att slappna av, i den mån det går, och det underlättar om patienten sitter eller ligger bekvämt.

Steg ett i repositionen är att du drar isär frakturändarna med hjälp av traktion i underarmen. Du håller i de tre radiala fingrarna. Håll patientens armbågsled vinklad till ca 90 grader och låt en person hålla emot med ett stadigt grepp om överarmen. Dra långsamt och undvik plötsliga ryck och rörelser. Använd din egen kroppstyngd och luta dig bakåt för att spara kraft. Vid en dorsalbockad fraktur förstärker du den dorsala vinkeln genom att vinkla ännu mer dorsalt och föra det distala fragmentet i distal riktning. Slutligen vinklas fragmentet volart och pressas ner. Att förstärka dorsalvinkeln och sedan trycka det distala fragmentet volart kan upprepas flera gånger tills man är nöjd med läget. Släpp inte traktionen förrän gipsskenan stelnat.

På vissa kliniker används en så kallad ”fingerfälla”. Då fäster man patientens fingrar och arm i en ställning och kan sedan applicera traktion genom att ”veva upp” fingrarna. Detta är en bra metod för att uppnå traktion och häva axiell kompression. Däremot måste man tänka på att man ofta manuellt måste häva dorsal- eller volarbockningen och haka upp cortex volart före gipsning.

Efter repositionen gipsas patienten med en skena i kalkgips. Om frakturen varit

Dorsal radiusskena i kalkgips.

dorsalt felställd läggs skenan på dorsalsidan och vid volar felställning på volarsidan. Skenan bör ha utlöpare så att gipset kan formas för att ge ett trepunktsstöd. Trepunktsstödet innebär att man applicerar ett tryck över frakturen i den riktning som motverkar dess dislokation och samtidigt mottryck från andra hållet, både proximalt och distalt om frakturen.

Man bör också sträva efter lågt cast index, <0,7, vilket utgör kvoten mellan gipsens bredd i sagittalplan och gipsens bredd i koronarplan i frakturnivån. Handleden ska fixeras i lätt extension (funktionsställning).

MCP-leder, tummens CMC-1 led och armbågen ska ha fri rörlighet. Det är viktigt att skenan är polstrad och att det inte föreligger vassa kanter eller ojämnheter som kan orsaka skav.

Efter reposition och gipsning ska patienten genomgå en kontrollröntgen för bedömning om frakturläget är lämpligt för fortsatt behandling i gipsskena eller om kirurgisk behandling är indicerat.

Linnea Arvidsson

ST-läkare, VO Ortopedi Skånes Universitetssjukhus

VIKTIG INFO FRÅN SOF:

Dorsalbockad distal radiusfraktur före och efter reponering.

Trepunktsstöd.

INFÖR FAKTURERINGEN AV MEDLEMSAVGIFTEN 2022 Sedan januari 2021 är det Sveriges läkarförbund som fakturerar SOF:s medlemsavgift och faktureringen sker en gång per månad. För dig som är medlem i Sveriges läkarförbund har medlemsavgiften för SOF lagts till på månadsfakturan från Sveriges läkarförbund.

På samtliga pappersfakturor tillkommer det 30 kr i administrationsavgift. Om du vill slippa betala administrationsavgiften så går det bra att betala med e-faktura eller autogiro. Information om hur du anmäler e-faktura eller autogiro finns under fliken Medlem på www.ortopedi.se.

EJ FÖRBUNDSMEDLEM Ett tips till dig som inte är förbundsmedlem och inte vill betala med e-faktura eller autogiro är att betala in hela medlemsavgiften + 30 kr på fakturan i januari 2022 innan förfallodatum har passerat.

Du kan se dina medlemsuppgifter och dina tre senaste fakturor om du loggar in på Min sida på www.lakarforbundet.se. Om du inte nås av våra medlemsutskick så kan det bero på att du har en inaktuell e-postadress registrerad där.

Vid frågor om medlemskap och fakturering går det bra att höra av sig till Lena Göthe på SOF:s kansli sofkansli@ortopedi.se, 08-550 390 50.

Observera att ovanstående även gäller medlemsavgiften till Svenska OrtopedTraumatologiska Sällskapet (100 kr/år), Svenska Skulder- och Armbågssällskapet (100 kr/år) och Svenska Höft- och Knäföreningen (250 kr/år).

Reposition av dorsalbockad handledsfraktur genom traktion, ökad dorsalvinkling och sedan tryck på det distala fragmentet i volar riktning.

Ortopediskt Magasin 4/2021 17

UNGA ORTOPEDER UNGA ORTOPEDER TAKE HOME MESSAGE

1. Noggrann anamnes 2. Progredierande pares 3. Resurin, sfinktertonus 4. Tecken till infektion 5. Ofta genomgående fraktur vid DISH/AS

SOM VIDARE LÄSNING REKOMMENDERAR JAG

- ABC artiklarna om rygg på läkartidningens hemsida.

- Video avseende undersökningsteknik finns på SOFs hemsida

Ryggpatienter på akutmottagningen – besvärligt?

Man får ofta höra att ortopedakutens ”tyngre eller jobbigare” fall är ryggpatienterna. Många drar en suck, åh nej! Vad är det som gör att ryggpatienter har lite dåligt ”rykte” på en ortopedakutmottagning?

J

ag ska försöka förmedla lite enkla kom ihåg-regler med denna artikel som framförallt riktar sig till kollegor som är i början av sin ST eller de som vill ha lite repetition. Kommer inte gå igenom några behandlingar, utan endast akut utredning. Förhoppningen är att det ska vara lite enklare efter denna artikel.

Jag tror att vi många gånger tycker att ryggpatienter kan vara lite besvärliga på gurnd av okunskap och osäkerhet.

Arbetet på akutmottagningen är till för akuta besvär, det är viktigt att komma ihåg att det är därför akuten finns och det är de akuta patienterna som vi ska hitta. Många patienter blir lugna och tacksamma om man förklarar att man tex inte hittar något allvarligt och att 60% av 18 Ortopediskt Magasin 4/2021

akuta ryggsmärtor blir bättre på 14 dagar och ca 80-90% blir bra på 3 månader.

Om vi benar ut vad som är viktigt att utesluta och undersöka tror jag det kan lindra och få en att tycka att det inte är så besvärligt att ta sig an en rygg på en akutmottagning. Man ska komma ihåg att patienten söker akuten av en anledning, de flesta vill trots allt inte vara på akuten. Inte helt sällan kommer det vara en ortopedläkare som är den första som hittar en cancer då patienten söker med ryggsmärta, kom ihåg att allt är inte lumbago. För att undvika att missa dessa allvarliga tillstånd bör man ha denna lista i minnet eller nära tillhands: RÖDA FLAGGOR - Debut <18 eller >65 år - Konstant smärta även vid vila/nattetid - Progredierande pares - Misstanke om infektion - Nedsatt immunförsvar? (HIV, immuno- supprimerad) - Steroidbehandling - Missbruk, framförallt i.v - Ofrivillig viktnedgång - Känd cancer - Trauma i anamnesen

AKUTA RYGGTILLSTÅND SOM KAN PÅTRÄFFAS PÅ EN ORTOPEDAKUT - Lumbago - Diskbråck - Cauda Equina syndrom (opererades totalt 68 patienter i Sverige 2020 och 66 patienter 2019 enligt Swespine).

- Metastas i kotpelare - Epiduralabscess/Spondylodiscit (tänk missbrukare) - Fraktur - Aorta Aneurysm/Aorta dissektion - UVI/Pyelonefrit/Njursten 1. ANAMNES Jag skulle vilja påstå att anamnesen hos en patient med ryggsmärta är betydligt viktigare än de flesta andra ortopediska patienter som söker en akutmottagning.

Varför då? Ryggsmärta kan bero på väldigt många olika orsaker som man inte får missa. Ryggsmärtan ter sig på olika sätt beroende på genesen. Inte omöjligt att en aorta aneurysm eller hjärtinfarkt blir fel triagerat till ortopedakuten. Så lägg några minuter extra på anamnesen jämfört med någon som halkat ute och ”think outside the box”, lätt att få tunnelseende när man jobbat ett tag inom sin egen specialitet.

NÅGRA ENKLA FRÅGOR ATT STÄLLA/ FUNDERA ÖVER 1. Varför söker du akutmottagningen idag? a. Långvarig smärta som blivit värre? b. Akut påkommen smärta? c. Svaghet i armar/ben? d. Miktionsproblematik?

2. Hur länge har du haft ont?

3. Var sitter smärtan?

Ländrygg? Bröstrygg? Benet/benen?

Höften? Buken? (Aorta aneurysm?) Be patienten att peka med ett finger (specifikt dermatom?).

4. Har du några andra sjukdomar, läkemedel?

5. Har du blivit behandlad för någon cancer tidigare i livet?

Du kommer inte få svar på detta om du inte ställer en rak fråga. De kanske har haft cancer men blivit friskförklarade, då kommer de inte ta upp detta (de flesta gånger). Om ryggsmärta: Metastas tills motsatsen är bevisad.

UNDERSÖKNING Generella tips avseende undersökning, (det finns flertal videos via bland annat: SOFs hemsida).

1. Ett tips är att du ska själv se pati- enten röra sig i rummet. En patient med njursten och ryggsmärta beter sig på olika sätt än någon med lumba- go, diskbråck etc.

2. Patienten skall vara avklädd till underkläder och det är av värde att själv se hur patienten rör sig på undersökningsrummet i samband med avklädning.

3. När du undersöker dermatomen: undersök ett dermatom i taget, be patienten peka med ett finger var strålar smärtan ut.

UTREDNING VID AKUTMOTTAGNINGEN 1.

Trauma högenergi: a. DT Multitrauma b. Halsryggsfraktur: i. DT angio (om foramen vertebralis är involverad) c. Trauma barn: Lågdos DT

2. MRT: Akut Cauda Equina syndrom, Epiduralabscess/spondylodiscit, kartläggning av ligamentskada kotpelare.

a. Ring och prata med din bakjour och sedan röntgenjouren. Finns ej rygg kompetens ring närmaste referens sjukhus/Universitetssjukhus och prata med ryggkonsult om patienten ska skickas för att göra en MRT. b. MRT vid infektionsmisstanke är ofta negativ första dygnen, upprepa MRT inom 5 dagar om misstanke kvarstår. c. MRT helrygg vid metastas- frågeställning.

3. Röntgen: Eventuellt osteoporosfraktur/ kotkompression. a. Inför planerad operation, eller upp följning deformitet (Skolios/Kyfos), möjli- gen för kartläggning av kotkompression.

Men sällan på en akutmottagning.

RESTRIKTIONER VI TRAUMA Halsrygg: 1. Sandsäckar eller dylikt i sängen oftast tillräckligt och går ofta bra att höja huvudändan ca 30 grader.

Bröstrygg/Ländrygg: 2. Sängläge med förhöjd huvudända ca 30 grader och blockvändning tills definitivt beslut av behandlande ryggkirurg.

Fraktur: 1. DISH eller Ankyloserande Spondylit

a. Patienter med DISH (Mb

Forestier) eller Ankyloserande

Spondylit (Bechterew) är större

risk för genomgående skada

efter lindrigare trauma. Viktigt

att patienten ska ligga bekvämt

på undersökningsbritsen, de kan

ofta inte ligga rakt och ska ej

tvingas till detta.

b. Undersök var patienten har

ont någonstans.

c. Normal neurologi?

d. Kontakt med Ryggkirurg.

e. Sängläge med förhöjd huvud ända ca 30 grader.

2. Viktigt att komma ihåg, äldre som ramlar och slagit i huvudet ska alltid genomgå både CT hjärna samt hals rygg, även om de inte har nacksmärta.

Symtom: - Positiv SLR bilateralt (oftast) - Ridbyxeanestesi - Försvagad sfinktertonus perianalt

eller avsaknad - Resurin Snabb handläggning vid minsta misstanke, med skyndsam MRT ländrygg. Kontakt med Ryggkirurg.

INFEKTION/EPIDURAL ABSCESS Lokal smärta samt dunkömhet samt rörelsesmärta. Patienten behöver inte ha feber. Vid förhöjda infektionsprover, inläggning och MRT helrygg. Viktigt att komma ihåg att en MRT kan ofta vara negativ första dygnen, om misstanken kvarstår efter ca 5 dygn är det viktigt att göra om MRT. Patienter som har epiduralabscesser behöver ofta opereras även om de har normal neurologi. Kontakt med ryggkirurgisk klinik samt infektionsläkare, när de väl har börjat få neurologiska symtom kan det bli bråttom.

Skanna QR-koden med din mobilkamera för att i Läkartidningens artikel ABC – Smärta i nacke och rygg del 1, kunna se artikelns illustrationer som visar Motorik, reflexer, sensorisk innervation och atrofier för L4-S1-nervrötterna, samt C5-C8-nervrötterna.

Cauda equina syndrom: Orsaken är ofta ett större diskbråck långt ner i columna vertebralis. Detta leder till att blås och tarmfunktionen påverkas och kan i värsta fall slås ut.

Orsaker till CES: - Diskbråck – vanligast - Epiduralblödning postoperativt - Infektion - Tumör – primär eller metastas

Carl Mellner

Specialist Ortopedi, PhD Fellowship Ryggkirurgi Karolinska Universitetssjukhuset Ortopediskt Magasin 4/2021 19

UNGA ORTOPEDER UNGA ORTOPEDER

Axelluxationer Skuldran är en komplex förbindelse mellan övre extremiteten och bröstkorgen bestående av skulderblad, nyckelben och överarmsben med omgivande vävnader. Överarmsbenets ledhuvud (caput humeri) och skulderbladets ledpanna (glenoid) bildar axelled (articulatio glenohumeralis). Axelleden är en kulled med kroppens största rörelseomfång, men även den led med högst luxationsrisk och står för 50% av alla ledluxationer, med årlig incidens på 20-26/100 000 för förstagångsluxation. Åldersfördelningen är bimodal med dominans av unga män som skadas vid idrott utomhus, och därefter äldre kvinnor som skadas vid falltrauma inomhus.

ANATOMI OCH UPPKOMSTMEKANISM

Det finns flera strukturer och mekanismer som centrerar den relativt stora ledkulan mot en mindre och grund ledpanna, och som upprätthåller stabilitet. De statiska stabilisatorerna är labrum, ledens utformning, ledkapsel och ligamenten.

Dynamisk stabilitet beror på funktion av rotatorcuffen med deltoidmuskel samt scapulohumerala balansen.

Labrum är en fibrotisk ring runt glenoidens kant. Den fördjupar ledhålan samt utgör ett fäste av ledkapseln med ligamenten och den långa bicepssenan. Ledkapseln är förstärkt i övre, främre och nedre delen och bildar tre distinkta ligament, som späns i ytterlägen för att behålla stabilitet. När krafterna överstiger de anatomiska och mekaniska gränserna kan instabilitet uppkomma. Instabilitet definieras som oförmåga att behålla ledkulan centrerad mot glenoiden. Om ledytorna separeras delvis blir det en subluxation, om totalt en luxation. Ledlaxitet är ett kliniskt fynd som beskriver det faktiska ledspelet. Axelinstabilitet kan vara orsakad av trauma med skador på skelettet, labrum, kapsel eller ligamenten. Om armen utsätts för trauma i liknande position igen, finns risk för en recidiverande traumatisk instabilitet och då oftast i samma riktning. Ifall det inte finns någon relevant traumamekanism benämns instabiliteten som atraumatisk och den är då ofta multidirektionell.

Främre axelledluxation, som står för 95% av alla axelledluxationer, framkommer oftast vid fall på utsträckt arm med kraftig utåtrotation och abduktion, eller vid kaströrelse i kontaktidrott. Ledkulan hamnar oftast subcoracoidalt, sällan subglenoidalt eller subklavikulärt. Bakre luxation är svårare att upptäcka och kan uppstå antingen vid kraftig muskelkontraktion som vid krampanfall, där de starka inåtrotatorer övermannar utåtrotatorer, eller på grund av högenergivåld. En bakre luxation kan missas på slätröntgen om enbart frontal- och sidoprojektioner tas.

Luxation erecta, det vill säga en luxation nedåt, är mycket sällsynt och kan uppstå vid kraftig hyperabduktion.

HANDLÄGGNING

En axelluxation kräver akut omhändertagande. Anamnesen fokuserar på traumamekanismen, tidigare axelproblematik och genomgången behandling. Vid klinisk undersökning ser man ofta smärtpåverkad patient som med hjälp av den friska armen stödjer den skadade som är positionerad i lätt abduktion och inåtrotation.

Skuldran har förändrad kontur med prominent akromion och grop därunder.

Rörligheten är begränsad. Distalstatus ska undersökas, särskilt att tänka på är känselstörningar i nervus axillaris område på utsidan av proximala överarmen. Vid bristande förmåga att medverka till anamnes, som vid demens eller sänkt medvetande, ska axelstatus alltid undersökas.

Slätröntgenundersökning är indicerad vid misstänkta traumatiska förstagångsluxationer eller misstänkt fraktur. Den ska göras i tre projektioner: anteroposterior, lateral och axial (epållet). Om röntgenundersökningen visar enbart främre luxation, eller luxation med associerad fraktur på glenoiden eller tuberculum majus, kan gå man vidare med sluten reposition på akutmottagningen. Om röntgen där20 Ortopediskt Magasin 4/2021

Vår bästa walker, ännu en gång.

Vår senaste uppdatering av NovaWalk är full av nyheter. Den viktigaste är de inbyggda fjädrande pumparna som gör det enklare än någonsin att skapa ett bekvämt tryck runt foten. Vi har också förbättrat rullsulan för att komma ännu närmare ett naturligt steg.

Allt annat är som vanligt med NovaWalk – ett vridstyvt och lätt plastskal med tvättbart innerfoder och fyra kardborreband för enkel tillpassning samt alla tillbehör som kan tänkas för din patient.

TM

www.jhinova.se

Ortopediskt Magasin 4/2021 21

UNGA ORTOPEDER UNGA ORTOPEDER emot visar luxation i kombination med proximal humerusfraktur ska patienten förberedas för reposition i narkos, som i regel görs öppet genom deltopectoralt snitt med kompletterande osteosyntes.

En kronisk axelledluxation är en luxation som upptäcks efter flera dagar.

Kompletterande DT är av värde. Man kan göra ett försiktigt försök till reposi51 årig kvinna, falltrauma vid löpning. Luxationsfraktur i höger axel. Öppen reposition dagen efter tion på akutmottagningen, ofta lyckas med osteosutur av tuberculum majus mot skaftet. man dock inte och då ska patienten förberedas för reposition i generell anestesi samt muskelrelaxering med beredskap för öppet ingrepp/ reposition. Hos en patient med låga funktionskrav får man väga risker mot nytta med operation och ibland lämna Incidensen av akuta nervskador är 33 % och är oftast i form av traktion neurapraxi i nervus axillaris, luxationen obehandlad.

SLUTEN REPOSITION PÅ AKUTMOTTAGNINGEN

som löper ventralt om caput humeri och inferiort om m.subskapularis. Plexusskador kan också uppkomma. Kärlskador är ovanliga men distal puls skall alltid kontrolleras.

Innan reposition på akutmottagningen Kort om kroniska besvär ska patienten informeras noggrant om proceduren och ges adekvat smärtlinEfter förstagångsluxation av axelleden kan man förvänta sig två olika förlopp. Antingen läkning av dring. Vanligtvis läggs 10-20 ml lokalskador, och med hjälp av rehabilitering blir axelleden återställd och stabil; eller uppkomst av bedövning intraartikulärt från lateralposttraumatisk instabilitet med risk för recidiverande luxationer. Högst risk för recidiverande sidan, som sedan kan kompletteras luxationer finns hos unga idrottsaktiva män. Operativ behandling blir aktuell om besvären påverkar med intravenös opiat och avslappnande vardagen och fritid. Val av operationsteknik baseras på fynd vid klinisk undersökning och bensodiazepin (5-10mg diazepam). röntgenundersökning. Magnetkameraundersökning med intraartikulär kontrast används i vissa fall.

Alternativt kan lustgas användas om det Bankartoperation innebär återinfästning av avslitet kapsulolabralt komplex till glenoiden med finns tillgängligt. Under repositionen är 30-årig hockeyspelare, tackling mot sargen. standard-rtg-projektioner.

Bakre axelluxation med suturankare.

Vanligtvis görs detta artroskopiskt vidTre enbart Bankart skada eller om associerad det viktigt att interagera med patienten reverse Hill-Sachs-defekt.

Sluten på akutmottagningen, traktionkontratraktion.

30 årig hockey spelare, tackling motreposition sargen.

Tre standard rtg projektioner.

Bakre axelluxation med bendefekt i nedre glenoiden på mindre än 20 % finns.

Om det finns en större Hill-Sachs defekt utförs för att försöka få denne att slappna av, reverse Hill-Sachs defekt. Sluten reposition på akutmottagningen, traktion-kontratraktion. samt avbryta om det gör för ont eller om även tenodes av infraspinatussenan i den, så kallade remplissage. Om glenoiddefekten överstiger 20 % använder man fritt benblock eller överflyttning av processus coracoideus, så kallad Latarjet repositionen inte lyckas med ”lagom” procedur. Postoperativt immobiliseras axelleden med ett axellås i tre veckor, och sedan får patienten mängd kraft. Om man inte lyckats med den vara användbar om man är ensam att reponera. Det finns även självreponerbörja rehabilitera. Återgång till sport rekommenderas först efter sex månader. Recidivrisk efter reposition på akuten kontaktar man ingstekniker som patienten kan prova själv i egen takt utefter smärtan. stabiliserande kirurgi ligger runt 10 %. narkosläkare för regional blockad (t.ex plexusblockad) eller generell anestesi.

Luxatio erecta reponeras i ryggläge med längsgående traktion i armen och motstånd som skapas av lakan som löper mellan axel och nacke. Sedan flyttar man BILDER: Det finns flera repositionstekniker stegvis armen mot adduktion och läggs mot kroppen. för främre axelledsluxation. Man ska behärska några av dem. Alla manövrar Akut bakre luxation reponeras i ryggläge, där längsgående traktion kombineras utförs långsamt och kontrollerat. Vid med försiktig vridning i omväxlande ut- och inåtrotation i armen.

Stimson är patienten i bukläge med armen hängande utanför britsen.

En lyckad reponering märks ofta tydligt när leden hoppat på plats, genom att ett Längsgående traktion skapas av 3-5 kg klonk kan höras och axeln återfår sin vanliga kontur. Man kan röra försiktigt passivt tyngd runt handleden eller att läkaren i axeln för att se att leden kan röras utan motstånd eller upphakningar. Armen drar armen lätt nedåt. Man kan även immobiliseras i en mitella och en slätröntgenkontroll bekräftar att luxationen är göra små pendelrörelse och gärna ta hävd. Efter reponering kan även associerade skador såsom Hill-Sachs impression hjälp av en assistent som manipulerar och Bony Bankartskada framträda mer tydligt än på röntgen med axelleden i ett skulderbladet genom att trycka laterala luxerat läge. skulderbladskanten medialt. Med patienten i sittande kan man utföra UPPFÖLJNING OCH REHABILITERING Kochers metod som innebär armbågen Mitella används i smärtlindrande syfte och kan avvecklas efter några dagar. flekterad i 90 grader, lätt axiellt drag Patienten ska remitteras till fysioterapeut för strukturerad rehabilitering. Flexion och därefter adducera och utåtrotera och utåtrotation ska begränsas de första tre veckorna, och ytterlägen i abduktion armen till dess att motstånd uppstår. och utåtrotation ska undvikas i sex veckor. Efter bakre luxation används ortos Sedan lyfts armen framåt i flektion och som håller armen i neutral rotation och lätt extension i tre veckor. Nästintill fullt slutligen i inåtrotation så att handen rörelseomfång kan förväntas tre månader efter luxationen. placeras på motsatt axel. Med patienten i ryggläge kan man använda ASSOCIERADE SKADOR traktion-kontratraktion metod där Det finns typiska skador som uppstår vid axelluxation och som kan leda till reciarmen dras i axial riktning i lätt abdukdiverande instabilitet med luxationsproblematik. Bankartskada är en avulsion av tion, med motdrag i form av draglakan främre nedre labrum med ligament och kapsel från glenoiden. Om det finns ett placerad under armhåla och runt benfragment i avulsionen är det en Bony Bankartskada, dvs en fraktur lokaliserad bröstkorg. Hippokrates metod används i främre nedre glenoidkanten. Om dess storlek är mer än 25% av ledytan och/eller inte ofta pga risk för tryck mot kärl- och 5mm dislokation kan operativ behandling vara indicerad. nervstrukturer i axillen, men om man följer metodens teknik noggrant med Impressionsfraktur posteriosuperiort i caput humeri kallas Hill-Sachs-defekt (Hertraktion i armens längsriktning och modsson-fraktur). Efter bakre luxation är defekten lokaliserad ventralt och kallas skapar motstånd med egen fot placreverse Hill-Sachs. Tuberculum majus fraktur kan förekomma och om läget efter erad mot patientens bröstkorg, så kan reposition är mer än 5mm dislocerad ska öppen osteosutur övervägas.

22 Ortopediskt Magasin 4/2021

Stiftelsen skobranschens

utvecklingsfond Ledigförklarar forskningsanslag för: Vetenskaplig forskning angående skodons och annan skobeklädnads betydelse för folkhälsan, framförallt i fråga om påfrestningar på fötter, knän, ryggar och nackar.

51-årig kvinna, falltrauma vid löpning. Luxationsfraktur i höger axel. Öppen reposition dagen efter med osteosutur av tuberculum majus mot skaftet.

Den avkastning av stiftelsens medel som är disponibel för ansökan uppgår för år 2022 till

51 årig kvinna, falltrauma vid löpning. Luxationsfraktur i höger axel. Öppen reposition dagen efter ca 1 000 0000 kr. med osteosutur av tuberculum majus mot skaftet.

Incidensen för skador på rotatorcuffen ökar med åldern. Om patienten är äldre än 40 år bör man göra en klinisk kontroller efter 2-3 veckor, som kan kompletteras med ultraljudsundersökning samt vid oklara fall med magnetkameraundersökning.

Total cuffruptur är ofta indikation till artroskopisk suturering inom tre månader.

Ansökningsblanketter kan re-

Incidensen av akuta nervskador är 33% och är oftast i form av traktion neurapraxi i nervus axillaris, som löper ventralt om caput humeri och inferiort om m.subskapularis. Plexusskador kan också uppkomma. Kärlskador är ovanliga men distal puls ska alltid kontrolleras.

tel: 018-611 44 67. E-post:

kvireras genom Anneli Johansson, Ortopedkliniken Akademiska sjukhuset, 751 85 Uppsala,

anneli.johansson@akademiska.se Ytterligare information genom

KORT OM KRONISKA BESVÄR

Efter förstagångsluxation av axelleden kan man förvänta sig två olika förlopp.

Antingen läkning av skador, och med hjälp av rehabilitering blir axelleden återställd och stabil; eller uppkomst av posttraumatisk instabilitet med risk för recidiverande luxationer. Högst risk för recidiverande luxationer finns hos unga idrottsaktiva män. Operativ behandling blir aktuell om besvären påverkar vardagen och fritid. Val av operationsteknik baseras på fynd vid klinisk undersökning och röntgenundersökning. Magnetkameraundersökning med intraartikulär kontrast används i vissa fall.

professor Olle Nilsson, tel: 018-611 44 69 Ansökan i 5 exemplar ska senast den 1 mars 2022 vara stiftelsen tillhanda på adress:

Bankartoperation innebär återinfästning av avslitet kapsulolabralt komplex till Olle Nilsson glenoiden med suturankare. Vanligtvis görs detta artroskopiskt vid enbart BankartInst för kirurgiska vetenskaper skada eller om associerad bendefekt i nedre glenoiden på mindre än 20% finns.

Omårig det finns en större Hill-Sachs-defekt utförs även tenodes av infraspinatussenan 30 hockey spelare, tackling mot sargen.

Tre standard rtg projektioner.

Bakre axelluxation med Enheten för ortopedi i den, så kallade remplissage. Om glenoiddefekten överstiger 20% använder man Akademiska sjukhuset reverse Hill-Sachs defekt. Sluten reposition på akutmottagningen, traktion-kontratraktion. fritt benblock eller överflyttning av processus coracoideus, så kallad Latarjet751 85 UPPSALA procedur. Postoperativt immobiliseras axelleden med ett axellås i tre veckor, och sedan får patienten börja rehabilitera. Återgång till sport rekommenderas först efter sex månader. Recidivrisk efter stabiliserande kirurgi ligger runt 10%.

Patrik Noll

Specialistläkare Ortopediska kliniken Region Örebro Län Ortopediskt Magasin 4/2021 23

UNGA ORTOPEDER UNGA ORTOPEDER

Handläggning av barn på akuten Frakturbehandling hos barn och unga skiljer sig som bekant åt från frakturbehandling hos vuxna. Likaså behöver det akuta omhändertagandet av barnet anpassas utifrån ålder, skadetyp och den aktuella situationen. En till synes enkel frakturreponering kan vara en mycket tidskrävande procedur på akuten och det kan vara utmanande att få barnet, och ibland föräldrarna, att känna sig trygga i situationen för att åtgärden ska kunna utföras på ett så lugnt och smärtfritt sätt som möjligt.

F

ör att underlätta handläggningen är det viktigt att bemöta barnet på dennes villkor genom att närma sig försiktigt och vara lyhörd. Det krävs ofta en hel del tålamod och fantasi för att få utföra de undersökningar man önskar av de yngre patienterna. Att göra situationen lekfull kan underlätta för att få barnet att följa uppmaningar.

Inled gärna med att låta barnet röra sig fritt i undersökningsrummet för att bekanta sig med situationen och observera samtidigt rörelsemönstret. Involvera föräldern och låt dem utföra instruktionerna tillsammans (t.ex. stå/hoppa på ett ben). Sitt gärna på huk när du observerar så att du och barnet hamnar på samma nivå. Undersökningen kan därefter underlättas om barnet får sitta i förälderns knä eller på britsen mellan förälderns ben (se bild). Ibland kan man först undersöka medföljande förälder eller barnets gosedjur för att därefter börja med att undersöka barnets friska sida och allteftersom närma sig det skadade området. Notera om barnet går att avleda. Är barnet mycket ledset kan det vara klokt att lämna rummet ett tag och därefter återkomma och börja om.

Oavsett om det rör sig om enklare skador eller något som kräver ytterligare åtgärd så gäller det att etablera ett 24 Ortopediskt Magasin 4/2021

förtroende där såväl barnet som den anhörige känner sig trygga i situationen och välinformerade om vad som ska hända.

Många av de vanligaste barnfrakturerna kan från 3-4 års ålder reponeras i lustgasrus eller i lokalbedövning på akuten, exempelvis distala eller diafysära (ej avhoppade) underarmsfrakturer, samt vissa fotledsfrakturer och diafysära tibiafrakturer. Frakturer hos yngre barn kräver däremot ofta reponering i narkos.

I väntan på det planerade ingreppet är det viktigt att frakturen är temporärt fixerad med en gipsskena och att barnet är bra smärtlindrat. Glöm inte högläge!

Beroende på ålder, typ av skada och behov av åtgärd/behandling behöver smärtlindringen anpassas för att ge god effekt och efterlämna en så positiv upplevelse som möjligt. Målet är alltid att tillsammans med föräldern skapa ett lugn och att man först efter adekvat smärtlindring utför den planerade åtgärden.

Smärtlindringstrappan skiljer åt mellan olika åldrar och typ av åtgärd, men grunden är alltid paracetamol och ibuprofen (från 6 månaders ålder). För spädbarn kan paracetamol i kombination med oralt glukos vara en fullgod smärtlindring för enklare frakturfixering. Om effekten

KONTAKTEN MED BARNET UNDERLÄTTAS GENOM • • •

•

Lugn på rummet Närma dig barnet varsamt Möt barnet genom att fysiskt och språkligt gå ner på barnets nivå Tala direkt till barnet, bemöt frågor

• Försök göra situationen lekfull • Berätta vad du gör och varför • Låt barnet undersökas i förälders knä • Distrahera (exempelvis med mobilen)

av paracetamol och ibuprofen är otillräcklig behöver man komplettera med exempelvis morfin och/eller klonidin.

Klonidin har även en lugnande effekt och kan också användas vid lättare sedering och premedicinering som alternativ till exempelvis midazolam.

För barn från cirka 4 års ålder är lustgas en effektiv smärtlindring vid enklare ingrepp såsom reponering av frakturer och luxationer samt vid vissa såromläggningar. Komplettering med morfin före lustgassedering ger visserligen en initialt bättre smärtlindring, men ökar också risken för illamående.

Hos äldre barn med distala radiusfrakturer (t.ex. epifyseolysfrakturer) ges med fördel infiltrationsanestesi i frakturhematomet med buffrad Xylocain (9 ml Xylocain 10 mg/ml blandat med 1 ml natriumbikarbonat 50 mg/ml). Vid behov kan det även kompletteras med lustgassedering.

Gällande sårbehandling ges hos äldre barn ofta infiltrationsanestesi med buffrad Xylocain. Ett mycket bra alternativ till detta är så kallad LAT-gel.

Gelen består av Lidokainhydroklorid 4 %, Adrenalintartrat 0,05% samt Tetrakainhydroklorid APL 0,5% och är en apoteksberedning i engångsdoser för lokal kutan administrering. För effekt krävs öppna

FÖRSLAG PÅ SMÄRTLINDRING (REF PM BARNAKUTEN AKADEMISKA SJUKHUSET) •

Paracetamol: 10-15 mg/kg x 4-6.

Max dygnsdos 60 mg/kg

•

Ibuprofen (från 6 månaders ålder): 5-7,5 mg/kg x 3

•

Oralt glukos (spädbarn)

•

Morfin oral lösning 2 mg/ml: 1-3 mån: 50-100 mikrog/kg; över 3 mån: 200-300 mikrog/kg; 12-18 år (oavsett vikt): 5-10 mg/dos

•

Klonidin oral lösning 20 mikrog/ ml: nyfödda: 1-4 mikrog/kg x 4-6; barn 1 mån-18 år: 1-3 mikrog/kg x 2-3 (upp till 6) Klonidin kontraindicerat vid hypotension och svår bradyarytmi (tex sick sinus syndrome eller AV-block grad II-III). Ska ges med försiktighet i kombination med dexmedetomidin (Dexdor) då hypotension kan uppstå.

•

Midazolam oral mixtur 1mg/ ml: 0,3-0,75 mg/kg kroppsvikt.

Maxdos 10 mg.

Barn under 5 år kan behöva högre doser än äldre barn. Reducerad dos till patienter med hjärt- eller andningsproblem samt andra högriskpatienter.

Att bli undersökt sittande i förälderns knä kan ha en lugnande inverkan på barnet.

sår och gelen har då likvärdig effekt som infiltrationsanestesi. Det är visserligen en relativt kostsam beredning, men å andra sidan mycket effektiv och icke-invasiv, vilket underlättar stort vid behandling av yngre barn.

Det är viktigt att man inför sårrengöring och eventuellt suturering lyckas skapa en trygg stämning och ibland kan lokalanestesin behöva kompletteras med lugnande läkemedel i form av Klonidin eller Midazolam. Tänk även på att om möj-

ligt suterera med resorberbar sutur för att slippa senare suturtagning.

Smärtlindringsmodellerna ovan får ses som exempel där lokala riktlinjer naturligtvis kan skilja sig åt. Råden kring omhändertagandet får också ses som högst personliga, men är välbeprövade och har ofta varit till god hjälp. Att få jobba med barn är fantastiskt och man slutar aldrig imponeras över hur duktiga barnen är i de här ovana och ibland obehagliga situationerna.

Lina Åkesson

Specialistläkare ortopedi Barnsektionen Akademiska sjukhuset, Uppsala Ortopediskt Magasin 4/2021 25

Your Trusted Resource for Orthopedic Knowledge OrthoPedia, an open-access website, offers a comprehensive online library of peer-reviewed educational videos designed for professionals and students in musculoskeletal medicine.

Watch for monthly content updates!

Anatomy

Based on pathology

Biomechanics

Pathomechanics and classifications

AD2-000330-en-US_A

OrthoPedia is just one of the innovative tools that Arthrex has developed and uses to fulfill our core value of Making People Better.

© Arthrex GmbH, 2021. All rights reserved.

16 Ortopediskt Magasin 1/2021

Clinical Applications

Surgical procedures by experts

For more information,

visit OrthoPedia.com

UNGA ORTOPEDER UNGA ORTOPEDER

Preggortopedi

– en gravid ortopeds rättigheter och utmaningar Gravid. Havande. På smällen. I grossess. Kärt barn har många namn.

Eller, snarare, det välsignade tillståndet att vänta kärt barn har många namn. Oavsett vad man kallar det så börjar kläderna passa illa efter ett tag, och när man behöver gå över till gravidvarianten av regionpyjamasen är det få på jobbet som undgår att märka att man är havande.

O

ch frågorna om hur länge man tänkt gå jourer, om man fortfarande kan stå på operation och om man nu måste undvika vissa arbetsmoment kommer oundvikligen av välmenande arbetskamrater. När man tar sin femtioelfe vilopaus på vägen upp för trapporna till andra våningen på sjukhuset hinner man själv reflektera över allt som potentiellt kan skada det lilla livet som växer inuti en.

Vad finns det egentligen i en ortopeds arbetsmiljö som kan vara skadligt? Röntgenstrålning? Bencement? Och nattarbete, då? Och är det så lämpligt att stå på operationer och lyfta tunga kroppsdelar i flera timmar? Borde man inte bara gå hem och sticka babykoftor från det att ens hCG-nivåer är detekterbara på en urinsticka? Får man det?

En ökande andel ortopedspecialister är kvinnor, i dagsläget en knapp femtedel (18%) jämfört med 7% för 20 år sedan.

Kvinnliga ortopeder som blir med barn är alltså inte en ny företeelse. Redan 2007 skrevs en artikel om ämnet i Ortopediskt Magasin. Och med fler potentiellt barnafödande yngre kollegor är det fortsatt högaktuellt. Ändå så finner jag att när man diskuterar med andra ST-läkare är det inte så självklart vad man kan, bör, och får göra som gravid ortoped.

En individuell riskbedömning ska alltid göras enligt Arbetsmiljöverket, snarast efter att man meddelat sin arbetsgivare om sitt tillstånd. Då tar man upp de risker som finns på arbetsplatsen, och tar ställning till hur att hantera dessa.

JOURER Om man har möjlighet till vila och inte utsätts för påtaglig psykisk eller fysisk belastning anses detta inte öka risken för fosterskada eller ohälsa. Men arbete på en akutmottagning kännetecknas ju inte generellt av låg belastning och vila. Enligt överenskommelse mellan Läkarförbundet och SKR (Sveriges kommuner och regioner) ska läkare som så önskar befrias från

22 28 Ortopediskt Ortopediskt Magasin Magasin 3/2021 4/2021

jour och beredskap under graviditetens sista 60 dagar. Med läkarintyg kan man befrias från nattarbete under hela graviditeten. Det kan dessutom finnas lokala kollektivavtal eller lokal praxis som befriar från jour på kvällar, helger och nätter redan vid tidig graviditet. För mer information kan man kontakta sin lokala läkarförening.

STRÅLNINGEN DÅ?

Risken för missbildningar och missfall är högst vid tidig graviditet, men även då krävs relativt höga stråldoser (>50mSv) för att skada fostret. Statens strålskyddsinstitut har dock satt en stringent gräns på högst 1 mSv under graviditeten.

Sjukhusfysiker Sonny La i Region Blekinge menar är det få ortopeder som når upp till denna stråldos vid normalt arbete med skyddsutrustning och adekvat strålningshygien. Ett vanligt röntgenförkläde skyddar väl mot exponering och tar mellan 95 och 98% av strålningen.

Dubbla förkläden kan behövas om man är så omfångsrik att ett inte räcker till, men ett lager är fullgott som skydd för fostret.

Bära dosimeter kan man göra för ökad trygghet, men stråldoserna till operationspersonal är så pass väl kända att det knappast skulle leda till någon ändrad rutin. Är man ändå osäker kan man öka avståndet till strålkällan, ställa sig bakom blyfönster och minimera stråltiden. Men det gör man naturligtvis alltid, för sin egen skull, gravid eller inte! Är man trots detta tveksam så har den gravida rätt att bli omplacerad till verksamhet utan joniserande strålning.

VAD MER PÅ OPERATION? Jo, anestesigaserna. På 1970-talet rapporterades en ökad risk för missfall, och möjligen även för missbildningar, hos sjukvårdspersonal som oavsiktligt exponerats för anestesigaser. Men nya studier har inte visat några risker, och senare granskning av de tidigare studierna visade att de inte höll särskilt hög kvalitet. Exponeringen för dessa gaser hos en ortoped som håller sig på rätt sida op-skynket bör dessutom vara i stort sett obefintlig.

Vad gäller bencement är den huvudsakliga komponenten metylmetakrylat (MMA).

Också här väcktes frågan på 70-talet om att detta kunde vara skadligt för fostret hos gravid operationspersonal efter djurstudier som visade teratogena effekter på gnagare vid höga inhalerade doser av MMA. Senare studier på gnagare har dock visat att även vid så pass höga doser att mödrarna fick symtom på toxicitet klarade sig deras foster oskadda. De nivåer som kan uppmätas i en operationssal vid exempelvis höftplastik är för övrigt mycket lägre. Således behöver man som blivande mor inte avstå operation med cementering av oro för sitt ofödda barn.

OCH TUNGA LYFT? Kvar finns de belastningsergonomiska faktorerna att ta hänsyn till, som man enligt Arbetsmiljöverket måste vara extra noga med som gravid. Med tanke på det ökade bukomfånget och den ökade belastningen på ländryggen kan manuella lyft vara besvärliga. Av egen erfarenhet kan jag konstatera att en höftprotesluxation inte är det lättaste att reponera när magen är i vägen och bukmuskulaturen i stort sett obefintlig. Variationer i arbetsställning och regelbundna pauser minskar risken för bensvullnad, åderbråck och blodpropp, och ingen borde missunnas en stund med fötterna i högläge. Som en gravid kollega till mig dock påpekar så är det inte säkert att andra förstår vad som är så svårt med en stor mage om inte man själv

säger ifrån. Och som gravid får man ju inte särbehandlas på ett kränkande sätt.

Lurigt då att navigera den fina gränsen mellan omtanke och diskriminering.

Vid en rundfrågning bland mina kollegor som nyligen varit eller är gravida framkom att ingen upplevt att hon blivit ifrågasatt för sina beslut att avstå eller inte avstå operationer eller nattjourer, oavsett om det var i vecka 10 eller vecka 34. Andra kollegor har kunnat täcka upp för besök på MVC, och ersättande operatörer för de tyngre ingreppen har alltid funnits någonstans på huset. Som ännu en kollega uttryckt det: Man är bara gravid någon/några enstaka gånger i livet och det är på det stora hela inte väldigt många månader av all den tid man jobbar.

LEDIGHET Men säg att man vill trappa ned på jobbet, oavsett anledning – röntgenförklädet i storlek XXL börjar kännas för tungt, att nå ner till fötterna för att ta på sig skorna ter sig som ett oöverskådligt hinder varje morgon, foglossningen gör sig påmind till och med när man sträcker sig efter kaffekoppen på fikat och det börjar bli pinsamt vad många gånger man måste springa på toaletten. Så länge man meddelar arbetsgivaren minst två månader i förväg har man rätt att vara föräldraledig, med eller utan föräldrapenning från Försäkringskassan, från 60 dagar före beräknad förlossning.

Preggo. På tjocken. Med en bulle i ugnen.

När man inte går och klurar på namn till sin blivande avkomma kan man roa sig med att komma på synonymer till sitt tillstånd. Eller jobba på, så länge man själv känner att man orkar och vill. Ingen tjänar på att man som gravid försöker visa sig stark och prestera lika mycket som när ens kropp är i sitt normala (vältränade?) tillstånd, men fostret tar heller ingen skada av att vara med på lite av det roliga i en ortopeds vardag.

Alice Bäckman

ST-läkare Ortopedkliniken Karlskrona Ortopediskt Magasin 4/2021 29 Ortopediskt Magasin 3/2021 23

UNGA ORTOPEDER

Nattjourer – hur påverkar det kropp och sinne?

En sömnfysiologs perspektiv

Så länge människor skadar sig eller blir sjuka utanför kontorstid, behöver det finnas sjukvårdspersonal som kan ta hand om dem. Det innebär att någon måste arbeta på oregelbundna arbetstider, och på tider av dygnet då kroppen är inställd på att vi ska sova. ”Någon” i det här fallet betyder ofta en underläkare, ST-läkare eller relativt nybliven specialist, och nattarbete är därför en utmaning som många läkare ställs inför i början av sin karriär. Det finns givetvis specialiteter där nattarbete i praktiken inte förekommer, men dit hör inte ortopedi. I stället gäller det att hitta strategier för att hantera de påfrestningar som nattarbete ställer på en.

F

orskning om nattarbete inom vården har huvudsakligen fokuserat på fyra frågor: hur vårdkvalitet och patientsäkerhet påverkas av att vårdpersonalen arbetar natt och inte fått sova, hur vårdpersonalens hälsa på lång sikt (framför allt avseende risk för vissa cancerformer, hjärtkärlsjukdomar och diabetes) påverkas, hur stor risken är att somna i bilen hem efter avslutat jourpass och hur man kan hantera de påfrestningar nattarbete innebär, både som schemaläggare och som enskild läkare. Jag kommer att beröra alla dessa frågor, men tänkte börja med den grundläggande frågan: varför är det ett problem överhuvudtaget?

hypothalamus. En stor andel av kroppens fysiologiska skeenden påverkas av dygnsrytmen, och vad gäller sömn är dygnsrytmen inställd på att den ska ske på natten.

Alla undersökta organismer med ett nervsystem har någon form av sömn, även om de exakta detaljerna i vad man lägger i begreppet givetvis skiljer sig mellan en läkare och en fluga. Råttor som hindras från att sova dör, och jordekorrar som går i dvala på vintern vaknar regelbundet från sin dvala för att sova. Vi människor tillbringar ungefär en tredjedel av våra liv sovande. Den stora frågan är givetvis varför, och den är fortfarande obesvarad.

När vi sover och är vakna styrs huvudsakligen av två faktorer: den första är det homeostatiska sömntrycket (precis som törst och kroppstemperatur är sömnen homeostatiskt reglerad, det vill säga när vi är vakna uppstår ett sömnbehov som vi måste ta igen genom att sova). Den andra faktorn är dygnsrytmen. En inre klocka finns i alla celler, och de olika cellernas klockor synkroniseras av en centralklocka i

Sömn dagen efter ett nattskift tenderar också att bli kortare än vad som skulle behövas utifrån det sömnbehov man byggt upp. Det beror på att man sover under en tid när den inre klockan är inställd på att man ska vara vaken. Konflikten mellan det stora sömnbehovet och att kroppen är biologiskt programmerad att man ska vara vaken på dagen leder till en form av ”kompromiss” i de delar av hjärnan som styr sömnmängden.

30 Ortopediskt Magasin 4/2021

Nattarbete påverkar oss därmed via flera mekanismer: •

Vi är vakna längre än vanligt, vilket ger en akut sömnbrist.

•

Vi är vakna på en tid av dygnet när vi förväntas sova, vilket stör dygnsrytmen.

•

Vi exponeras typiskt sett för ljus nattetid, vilket stör melatonininsöndringen.

Vår kognitiva förmåga påverkas både av sömnbrist och dygnsrytmen. Uppmärksamheten försämras, vilket ökar risken för slarvfel, och vi tenderar att bli mindre flexibla i vårt beslutsfattande, vilket kan tänkas öka risken för att man ”låser fast sig” mentalt i det diagnostiska arbetet och blir sämre på att omvärdera diagnoser eller planer när det dyker upp tecken

på att de är felaktiga. Hur känslig man är för sömnbrist och hur väl man klarar av skiftarbete varierar markant mellan olika personer: i de flesta studier där man undersöker hur experimentell sömnbrist påverkar försökspersoners förmåga att klara av olika neuropsykologiska tester ser man en stor spridning mellan personer som snabbt får en försämrad prestationsförmåga, och personer som är förhållandevis motståndskraftiga mot sömnbrist och presterar på hög nivå även efter att ha varit vakna länge. Det finns också skillnader mellan individer i hur man reagerar på sömnbrist. Alla reagerar med andra ord inte lika mycket, och inte heller på samma sätt. Vad som är orsakerna till dessa interindividuella skillnader i känslighet för sömnbrist är för närvarande ett rätt hett område inom sömn- och dygnsrytmsforskning. I vart fall en del är genetiskt styrt.

Skiftarbete och nattarbete under längre tid är associerat med ökad risk för olika hälsorisker. Den mest omtalade hälsorisken är kanske bröstcancer; IARC (International Agency for Research on Cancer) klassar skiftarbete som troligen (probable) carcinogent. Skiftarbete samvarierar också ofta med att arbeta långa arbetspass, vilket i sig också är en riskfaktor för olika sjukdomar. Här är stroke den tydligast associerade risken. Det finns också en del forskning som tyder på ökad risk hos skiftarbetare för andra sjukdomar, som hjärtinfarkt, hypertoni, diabetes och fetma, men här varierar fynden mer mellan olika studier och sambanden är därför mer osäkra. Och som det inte vore nog med

Illustration: Linnea Arvidsson. ST-läkare, VO Ortopedi, Skånes Universitetssjukhus.

eländet där, finns det också resultat från såväl körsimulatorstudier som bilkörning i riktiga bilar att personer som kör hem efter ett nattskift är klart sämre förare: de är sämre på att justera bilens position på vägbanan, har sämre reaktionstid och sämre uppmärksamhet än vad de har när de är utsövda. Ca 20-30% av alla skiftarbetare drabbas också av insomnibesvär de nätter de inte arbetar.

Samtidigt behövs ju, som sagt i inledningen, sjukvårdspersonal också nattetid.

Som tur är finns det en del saker man kan göra för att minska riskerna, både för sig själv, sina patienter och sina medtrafikanter. Råden varierar lite om man arbetar en enskild natt, eller om man kommer att arbeta flera nätter under en längre period, t ex om man har en nattjoursvecka. Inför nattskiftet är det bra att minska på det sömnbehov man byggt på sig innan man går på, gärna genom att ta en tupplur.

Här kan man om möjligt sova längre än en typisk power nap, vars syfte ju är att inte försämra sömnen den kommande natten. Om man bara arbetar en enstaka natt vill man typiskt sett inte förskjuta sin dygnsrytm. Om man ska arbeta flera nätter kan man dock själv försöka att ställa om sin dygnsrytm något, dels för att lättare hålla sig vaken på jobbet, och dels för att kunna sova bättre dagtid. De flesta nattarbetare ställer inte om sin dygnsrytm särskilt mycket av sig själva under en nattskiftvecka, utan man kan behöva göra det aktivt. Ljus på kvällen senarelägger dygnsrytmen (dvs det driver en att bli mer kvällspigg och morgontrött), medan ljus

på morgonen tidigarelägger dygnsrytmen (så att man blir mer morgonpigg och kvällstrött). Genom att utsätta sig för någorlunda starkt ljus på kvällen, på väg till arbetspassen, och samtidigt undvika starkt ljus (t ex med mörka solglasögon) på morgonen efter avslutat skift kan man alltså ställa om sin inre klocka något så att den blir mer anpassad efter ens arbetstider. När man ska gå tillbaka till att arbeta dagtid gör man tvärtom.

Kaffe och fysisk aktivitet (t ex att gå runt istället för att sitta ner) ger också en uppiggande effekt under ett arbetspass, men effekten är ofta relativt kortvarig.

Sömn är egentligen det bästa motmedlet mot sömnighet, och det kan vara bra om man delar ett nattskift och turas om att sova när det börjar lugna ner sig på akutmottagningen: fördelen med att människan normalt är dagaktiv är att det ju gäller patienter också, och då bryter de också färre ben på nätterna. Värt att betänka är det fenomen som kallas sömntröghet – om man sover en stund kan man paradoxalt nog vara ännu tröttare när man vaknar än vad man var när man gick och lade sig, trots att ens homeostatiska sömntryck borde ha minskat.

Den exakta orsaken till detta fenomen är fortfarande inte helt klarlagd, och de flesta studier som har studerat motåtgärder (koffein, fysisk aktivitet, ljud) har antingen varit små, saknat kontrollgrupp eller haft motsägelsefulla resultat.

Vad gäller råd för schemaläggare och sjukvårdshuvudmän varierar de i littera-

turen, och är svåra att utan vidare generalisera mellan olika länder, eftersom olika sjukvårdssystem kan skilja sig åt på sätt som lätt kan förbises. Däremot är det viktigt att tala om nattarbete och skiftarbete som en särskild påfrestning. På vissa arbetsplatser kan det nog tyvärr fortfarande finnas kvar en kultur – ofta kanske implicit – om att en ”riktig” läkare minsann klarar att arbeta nätter och långa arbetspass utan problem, och då är det första steget att börja prata om det!

Och slutligen, hur var det med bilkörningen hem efter avslutat arbetspass? Här är rådet kanske det enklaste av alla, kanske det svåraste, men definitivt det kortaste: gör det inte. Risken är att du är tillbaka på jobbet mycket snarare än du räknat med, men nu som traumapatient.

Martin Ulander

Överläkare Neurofysiologiska kliniken Universitetssjukhuset i Linköping Ortopediskt Magasin 4/2021 31

UNGA ORTOPEDER

Så maxar du din pension Alla vet att man bör spara till pensionen och att det är bra att börja i god tid. Det kan verka invecklat med ränta-på-räntaeffekter, olika avgifter och placeringsformer. Många skjuter därför sitt pensionssparande på framtiden. Gör inte det: Ta beslut och ta kontroll.

VILKA AVTAL GÄLLER? Reglerna ser olika ut beroende på om du är anställd via regioner eller om du arbetar privat. För regionanställda placeras pensionen hos KPA i en så kallad traditionell försäkring med återbetalningsskydd vilket innebär att pengarna går till din maka/ make/sambo om du avlider. Denna placering har i genomsnitt gett en avkastning på 5,3 procent per år under de senaste 5 åren. Är du privat anställd placeras pengarna i en traditionell försäkring på Alecta och där finns som standard inget återbetalningsskydd. Så skulle du avlida i förtid och inte har gjort några ändringar i standardlösningen går hela din intjänade tjänstepension tillbaka till kollektivet. Den som har sitt pensionskapital placerat i den här lösningen har i genomsnitt fått en avkastning på 7,58 procent per år de senaste 5 åren VAD ÄR SKILLNADEN PÅ TRADITIONELL FÖRSÄKRING OCH FONDFÖRSÄKRING? Traditionell försäkring har någon typ av garanti i botten, till exempel att värdet på ditt kapital inte kan understiga en viss gräns. Fondförsäkring har ingen garanti men har över tid historiskt sett avkastat bättre. KPA har ett färdigt standardförslag på fonder till tjänstepensionen som har avkastat ett snitt på 10,69 procent per år de senaste 5 åren. Börjar du däremot närma dig din pensionsålder kan traditionell försäkring vara att föredra med tanke på garantin och risknivån. ÄR DET SKILLNADER I PENSIONSSYSTEMET BEROENDE PÅ ÅLDER? Som regionanställd och privat anställd finns det två avtal som man kan tillhöra beroende på ålder. För regionanställd går åldersgränsen vid födelseår 1985 och för privatanställda går gränsen 1978. Kort sagt är det ofta förmånligare att tillhöra den äldre åldersgruppen, vilket har gjort att en del arbetsgivare har valt att tillämpa avtalet för den yngre åldersgruppen för samtliga på företaget. Detta kan ha stor betydelse för dig om du tillhör den äldre åldersgruppen och byter arbete och därmed gör ett större lönehopp. Hör med 32 Ortopediskt Magasin 4/2021

HR-ansvarig vad du har för lösning idag och jämför med vad den nya arbetsgivaren erbjuder. Ge dig inte förrän du har fått klarhet, det är din framtid det handlar om.

LÖNEVÄXLA ELLER INTE? Att löneväxla innebär att du växlar en del av din bruttolön nu mot framtida lön dvs pension. Inkomstskatt dras först när du påbörjar utbetalning av din pension. För att inte påverka dina andra sociala försäkringar bör du tjäna över 45 865kr/mån (2021) efter löneväxling. Arbetsgivaren betalar 5,8% lägre skatt på din pension än på din lön, som de bör kompensera dig med.

Lätt att glömma när man sätter sitt växlingsbelopp är att räkna in semesterersättningen. I vissa avtal rapporterar arbetsgivaren in din lön efter växlingen vilket gör att avsättningen till din övriga tjänstepension och den allmänna pensionen blir lidande. Detta bör arbetsgivaren också kompensera för och det brukar ske i form av en extrainsättning i din löneväxlingsförsäkring.

VAD ÄR DET DÅ SOM ÄR SÅ HIMLA BRA MED ATT VÄXLA? Du bör få 5,8% extra pensionssparande och din avsättning placeras och förvaltas i många år vilket ger en avkastning som med största sannolikhet blir betydligt högre än att ta ut pengarna i lön nu på studs.

men man kan börja med att ställa sig själv frågan vilken standard man vill ha när man är pensionär – har jag högre krav än det som per automatik ”tilldelas” mig?

När vill jag ha möjlighet att gå? Har jag ekonomisk möjlighet att sätta av lite extra, antingen helt privat eller via löneväxling?

Sedan väger ju andra tillgångar in som fastigheter etc. Din framtida lön består ju inte enbart av det som är öronmärkt som pension i systemet.

HJÄLP!?

Låter detta krångligt? Det är krångligt. Du förväntas inte att kunna detta. Din bank har speciella försäkringsspecialister som jobbar med detta varje dag eller så kanske din arbetsgivare har en försäkringsförmedlare som sköter tjänstepensionen för sina medarbetare där du har tillgång till rådgivning. Ta hjälp. Be om en genomgång. Det tar en väldigt liten del av din tid kontra den uppsida det kan ge dig i framtiden.

SÅ VILKA BESLUT BÖR DU TA? •

Är du privat anställd och har familj kan det vara klokt att teckna ett återbetalningsskydd. Du lägger till det själv via www.collectum.se

•

Om du har lång tid kvar till pension bör du välja fondförsäkring där du kan. I vissa avtal måste en del av kapitalet vara traditionellt förvaltat men det finns alltid en viss del av pensionspotten du kan placera i fonder.

•

Var medveten om din rätt till pension när du förhandlar om nytt jobb.

En del tycker det är bättre att ta ut pengarna nu och sätta dem i privat spar som ISK/kapitalförsäkring, men: 1. Kommer du göra det?

2. Kommer du i så fall låta dem stå där tills pensionsåldern? Och… 3. Det är fortfarande 5,8% mer i insatt belopp om du växlar.

4. Det kan vara ett skattegynnat sparande; om marginalskatten är lägre när du tar ut din pension blir det en ”skattevinst”.

Du kanske undrar om man verkligen kan lita på att man får ut sina pengar om man växlar dem – sätter du dem i privat spar känns det kanske ”säkrare”? En löneväxling sätts i en försäkring som arbetsgivaren äger, men pengarna kan enligt lag inte tillfalla någon annan än den anställda eller dennes efterlevande. Det finns alltså en begränsning i produkten som gör att arbetsgivaren inte kan ta tillbaka dina inbetalda premier om det t ex går dåligt i bolaget.

BEHÖVER JAG SPARA MER? Det är egentligen omöjligt att svara på

Källhänvisning www.pensionsvalet.se www.alecta.se www.collectum.se www.kpa.se

Sara Skalstad

Liv- och pensionsadministratör Säkra AB

Implantatassocierade ortopediska infektioner 6-8 april 2022 i Örebro Svenska Infektionsläkarföreningen och Svensk Ortopedisk Förening inbjuder till gemensam vårutbildning Varmt välkommen att möta våren i Örebro 6-8 april 2022!

Mål - Ge insikt i viktiga bakomliggande principer i handläggningen av implantat associerade ortopediska infektioner.

- Uppnå nödvändiga kunskaper för att på konsult- och bakjoursnivå kunna hantera frågeställningar om implantatassocierade ortopediska infektioner.

Kursupplägg Stor tyngd kommer att läggas på falldiskussioner, uppblandat med katedrala föreläsningar. Målgrupp är i första hand specialistläkare. För bästa utbyte rekommenderas ”parvis ansökan”, dvs infektionsläkare och ortoped från samma organisation.

Kursledning Bo Söderquist, Staffan Tevell, Jonatan Tillander (SILF) Stergios Lazarinis och Anna Stefánsdóttir (SOF).

Vi har plats för 40 kursdeltagare (20 SILF och 20 SOF).

Först till kvarn, men vi prioriterar parvis anmälda över specialitetsgränserna, och tar också hänsyn till så att det blir viss spridning på kliniker i landet.

Arrangör SILF: Johan Tham Skånes Universitetssjukhus, Malmö johan.tham@med.lu.se SOF: Anne Garland Ortopedkliniken, Visby Lasarett utbildningsansvarig@ortopedi.se Anmälan: Maria Menonen på Hansens på mejl: maria.menonen@hansen.se Ange: Namn, klinik, mobilnummer, specialkost, fakturaadress samt fakturareferens.

Kursens pris: 7700 kr.

Ortopediskt Magasin 4/2021

33

UNGA ORTOPEDER ORTOPEDER UNGA

Hur ligger du till lönemässigt?

Lönestatistik för ST-läkare och nyblivna specialister i ortopedi Behöver du konkreta siffror inför nästkommande lönesamtal? Är du nybliven specialistläkare och ska förhandla om din specialistlön? Kolla in tabellerna för att få ett riktvärde kring lönenivåerna i just din region!

A

tt prata om lön är inte alltid lätt, vare sig med sina kollegor eller sin chef. Löneuppgifter kan ses som känsliga och privata uppgifter. Fördelar med att ha ett öppet klimat gällande löner kollegor emellan är bland annat att man får en uppfattning kring lönenivåer på kliniken vilket ger möjlighet att påverka sin egen lönenivå. Öppenhet kan även ge en kollektiv effekt där man som grupp lättare kan påverka arbetsgivaren. Löner ska sättas individuellt men ofta får man ändå höra att ”HR har bestämt ingångslönen till X”. Förhandlingsutrymme finns ofta, men kan kräva viss envishet och också ”kyla” att stå fast vid sitt löneanspråk. Det kan vara bra att göra efterforskning kring lönenivåer inför sitt lönesamtal eller löneförhandling för att se vilken nivå som är rimlig att lägga sitt löneanspråk på.

nyblivna åren 2020-2021, och där redovisas löner för samtliga specialister i ortopedi inom regionen. Uppgifterna inhämtades under november 2021 och avser grundlön utan tillägg för exv. disputation. Regionerna i tabellerna är sorterade utifrån högsta till lägsta medellön.

Epiphysens styrelse genom Lovisa André

LÖNESTATISTIK NYBLIVNA SPECIALISTLÄKARE ÅREN 2020-2021

För att få fram uppgifterna i tabellerna nedan har vi kontaktat respektive regions HR-avdelning. För vissa regioner gick det inte att få specificerat vilka specialistläkare som är nyanställda/

LÖNESTATISTIK ST-LÄKARE 2021

Region

Medellön

Lägsta

Högsta

Sörmland

71 138

67 690

72 200

Norrbotten

69 614

67 900

71 500

Kronoberg

68 717

66 300

71 600

Västernorrland

68 300

68 000

68 500

Uppsala

68 260

64 300

72 000

Blekinge

67 850

67 000

68 700

Skåne

67 563

60 500

71 000

Gävleborg

66 306

65 000

69 000

Region

Medellön

Lägsta

Högsta

Halland

65 500

64 500

67 000

Västmanland

51 187

49 500

52 500

Stockholm

65 260

64 550

66 500

Sörmland

49 500

48 600

53 800

Kalmar län

65 000

65 000

65 000

Västernorrland

52 500

48 500

50 900

Värmland

64 870

64 800

65 000

Dalarna

49 250

47 500

50 900

Örebro län

64 570

64 500

64 700

Norrbotten

48 542

47 000

49 500

Jönköpings län

64 040

63 500

64 400

Gotland

48 483

47 500

50 450

Örebro län

48 340

45 000

52 250

Dalarna

64 000

64 000

64 000

Gävleborg

48 094

47 200

49 650

Västra Götalandsregionen

57 420

55 200

66 600

Halland

48 020

47 500

49 100

Västmanland

a)

a)

a)

Värmland

47 980

46 300

50 850

Östergötland

b)

b)

b)

Kronoberg

47 908

46 200

50 300

Gotland

c)

c)

c)

Östergötland

47 493

44 500

48 000

Jämtland Härjedalen Per Kjærsgaard-Andersen d) d)

d)

Blekinge

47 288

47 000

47 600

Västerbotten

Uppsala

47 200

46 500

49 700

Jämtland Härjedalen 46 352

44 550

48 225

Kalmar län

46 027

44 300

48 860

Stockholm

45 920

42 650

47 500

Västerbotten

45 476

43 750

46 250

Jönköpings län

45 442

43 000

48 200

Skåne

44 736

40 500

56 000

Västra Götalandsregionen

44 204

40 500

47 400

d) Inga nya specialister 2020-2021. Löner samtliga specialister: Medellön 66 736 (lägsta-högsta: 65 000 - 68 200)

Nationellt

47 530

40 500

56 000

e) Ej kunnat specificera vilka som är nya specialister 2020-2021. Löner samtliga specialister: Medellön 68 403 (lägsta-högsta: 66 000 - 75 150)

34 Ortopediskt Magasin 4/2021

Nationellt

e)

e)

e)

66 151

55 200

72 200

a) Ej kunnat specificera vilka som är nya specialister 2020-2021. Löner samtliga specialister: Medellön 73 125 (lägsta-högsta: 71 300 - 75 000) b) Ej kunnat specificera vilka som är nya specialister 2020-2021. Löner samtliga specialister: Medellön 67 231 (lägsta-högsta: 64 000 - 70 900) c) Inga nya specialister 2020-2021. Löner samtliga specialister: Medellön 70 975 (lägsta-högsta: 70 900- 71100)

DJO – din leverantör av ortoser till foten!

DJO har ett stort urval av produkter till foten, så att dina patienter får den bästa rehabilitering både pre- och postoperativt. Kontakt din produktspecialist för mer information.

AirSelect

AirStirrup

Velocity

Square Toe Post op shoe

Rickard Hanzek Leg. ortopedingenjör 0761-30 57 70 Västra Götaland, Jönköping Gävleborg, Dalarna Västmanland, Värmland Södermanland, Gotland Östergötland

Maria Ottander Leg. fysioterapeut 0703-35 13 41 Stockholm, Uppsala Örebro, Jämtland Västernorrland

Podalux II

BRACING & SUPPORTS 2020 – 2021 – SE

KONTAKTA DIN PRODUKTSPECIALIST

Dimo Tzotzis Leg. ortopedingenjör 0706-50 91 41 Blekinge, Kalmar, Skåne Halland, Kronoberg Västerbotten, Norrbotten

MiniTrax

BRACING & SUPPORTS 2020 – 2021

Claes Esplund Key Account Manager 0709-22 79 77

DJO Nordic AB | Murmansgatan 126 | 212 25 Malmö | Tel 040-39 40 00 | E-post info.nordic@DJOglobal.com | www.DJOglobal.se

UNGA ORTOPEDER UNGA ORTOPEDER

Kampanjen

Ge Kniven Vidare fortsätter - Stor förbättringspotential gällande kirurgisk träning för ST-läkare ”Ge kniven vidare” är en nationell kampanj som pågått i Sverige sedan 2013 för att förbättra den kirurgiska träningen för ST-läkare inom alla opererande specialiteter. När utrymmet på operation är knappt gäller det för ST-läkaren att optimera inlärningen från varje kirurgiskt moment. Kampanjen fokuserar på tre huvudområden: 1. Vad kan ST-läkaren göra? 2. Vad kan den handledande kollegan göra? 3. Vad kan organisationen göra?

I

nitialt gav kampanjen en stor effekt, men denna avtog över åren. För drygt ett år sedan, i oktober 2020, skickade Epiphysen ut en enkät till landets ST-läkare inom ortopedi för att undersöka hur den kirurgiska träningen fungerar och om strukturerade metoder för kirurgisk utbildning används. Samtidigt intensifierade och uppdaterade Epiphysen kampanjen ”Ge kniven vidare” genom utdelning av checklistor för strukturerad handledning i Ortopediskt Magasin samt brevledes till alla studierektorer som svarat på förfrågan om de önskat nya checklistor för utdelning till ST-läkare och kliniska handledare. Studierektorerna tilldelades respektive kliniks resultat på enkätundersökningen med vårt önskemål om att ta upp resultatet på ett läkarmöte, samt förslag på utbildningsmaterial och diskussionsfrågor i ämnet. Resultatet presenterades i en artikel i Ortopediskt Magasin samt på Epiphysens hemsida där enkätresultatet, checklista för Ge kniven vidare samt förslag på utbildningsmaterial finns publicerat. Tillsammans med övriga yngreföreningar inom kirurgiska verksamheter (ST-SKRÅ) skrevs även en debattartikel i Läkartidningen.

Enkätundersökningen 2020 besvarades av 234 ST-läkare och visade på stora brister i strukturerad kirurgisk utbildning.

Bara 1 av 5 svarade att de alltid eller ofta får strukturerad handledning i samband med kirurgi på sina kliniker. Färre än hälften av de svarande ansåg sig ha, eller till viss del ha, den kirurgiska kompetens som förväntades i förhållande till var de befann sig i sin ST. Som uppföljning på den tidigare enkätundersökningen genomfördes en ny enkätundersökning under oktober i år.

Enkäten mailades ut till landets studierektorer i ortopedi, för vidarebefordran till ST-läkarna. Den här gången var det bara 153 ST-läkare som svarade. Samtliga 36 Ortopediskt Magasin 4/2021

21 regioner var representerade bland de svarande.

Tyvärr finns det inga säkra nationella siffror över antalet registrerade ST-läkare i ortopedi i Sverige, varför vi inte kan bedöma täckningsgraden. Då vi inte känner till bortfallet och inte känner till om det är samma ST-läkare som svarade i år som förra året kan vi inte göra några direkta jämförelser. Det man dock kan säga är att svaren i hög grad stämmer överens med hur det såg ut för ett år sedan.

När det kommer till kirurgiska färdigheter är svaren dystra, nästan var fjärde STläkare svarar att de inte alls har de kirurgiska färdigheter de borde ha i förhållande till var de befinner sig i sin ST. Det är bara 8% som anser fullt ut att de har de kirurgiska färdigheter som förväntas.

Fortsatt svarar 80% att de sällan eller aldrig får strukturerad handledning i samband med kirurgisk träning. Drygt 75% har ingen schemalagd tid för teoretiska studier och 70% har ingen regelbunden schemalagd handledningstid.

Mer positivt är att åtminstone två tredjedelar instämmer eller instämmer till stor del i att de får vara huvudoperatör under handledning, men tyvärr får bara en tredjedel vara med sina seniora kollegor och planera kirurgiska ingrepp. Det är 92% som instämmer helt eller till viss del i att de får feedback efter utförd kirurgi.

Det är svårt att utvärdera resultatet av Epiphysens arbete med att återuppta och förnya kampanjen ”Ge kniven vidare”.

Metodvalet gör det svårt att jämföra de olika åren. Dessutom är året som gått kanske inte ett optimalt år att jämföra med, då det varit präglat av pandemin som på många vis påverkat ST-läkarnas utbildning. Resultaten visar oavsett, både i år och förra året, att förbättringspotentialen är mycket stor. Vi hoppas att ST-

läkare, handledare, verksamhetschefer och studierektorer tillsammans kan arbeta för att åter lyfta dessa frågor på sina kliniker. Strukturerad kirurgisk träning och schemalagd tid för teoretiska studier och handledning är essentiella för att förbättra utbildningen för landets ST-läkare.

Skanna QR-koden med din mobilkamera så hittar du information kring strukturerad kirurgisk handledning och checklista för Ge kniven vidare.

VAD SÄGER FÖRESKRIFTERNA OM SCHEMALAGD HANDLEDNINGSTID OCH TID FÖR TEORETISKA STUDIER? I SOSFS 2015:8 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om läkarnas specialiseringstjänstgöring 3 kap. handledning och bedömning, står ”Handledning av ST-läkare.

1 § Handledning enligt 4 kap. 1 § patientsäkerhetsförordningen (2010:1369) ska ges med utgångspunkt i det individuella utbildningsprogrammet. Den ska ges kontinuerligt i form av stöd och vägledning.

Allmänna råd: Handledningen bör planeras in i ordinarie tjänstgöringsscheman.”

Gällande regelbunden schemalagd tid för teoretiska studier står i samma författning 2 kap. Allmänna bestämmelser 3§, att det individuella utbildningsprogrammet bör innehålla planerad tid för regelbundna självstudier för ST-läkaren. Svensk Ortopedisk Förening (SOF) skriver i ”Målbeskrivning och handbok ortopedi”, vilken finns att läsa på SOF:s hemsida, att ”regelbundet utrymme för egna studier ska ingå i tjänstgöringsschemat, motsvarande 2-4 timmar/v.

I förhållande till var du befinner dig i din ST, anser du dig ha ha?

Bilder/diagram:

I förhållande till var du befinner dig i din ST, anser du dig ha de

FRÅGA: I förhållande till var du befinner dig i din ST, anser ha?dig ha de kirurgiska färdigheter som du borde ha? du

Används strukturerad metod för handledning under kirurgis FRÅGA: strukturerad för handledning AnvändsAnvänds strukturerad metodmetod för handledning under kirurgiska kniven undervidare”? kirurgiska ingrepp på din klinik, till exempel ”Ge kniven vidare”?

kniven vidare”?

Linnea Arvidsson

Styrelseledamot Epiphysen

Lovisa André

Ordförande Epiphysen Ortopediskt Magasin 4/2021

37

UNGA ORTOPEDER

SOF:s ST-skola ska lösa kursbristen SOF med utbildningsansvariga Anne Garland i spetsen har de senaste åren arbetat för att skapa en ST-skola. Bakgrunden är de brister i nuvarande system där tillräckligt antal kursplatser inte kan tillhandahållas i rätt tid för en god progression för våra ST-läkare. Frågan har varit på remiss såväl hos delföreningar, Ostrix och verksamhetschefer inom specialiteten och arbetet går nu in i nästa fas.

S

OFs ST-skola kommer erbjuda ett paket med kurser som täcker behovet av för ST obligatoriska kurser inom C-målen. Det kommer ge kontroll både vad gäller vilka kurser som ges, när de ges, kvalitetssäkrat kursinnehåll och ett tillräckligt stort antal platser.

kurser man förväntas gå respektive år under sin ST. Det är så bakjoursskolan fungerar idag. Kursinnehåll och kursgivare sätts av delföreningarna i samråd.

– För att säkra samstämmighet, att samtliga C-delmål omfattas och att det finns en röd tråd genom ST-skolan kommer vi arbeta fram de övergripande detaljerna vid ett internat första kvartalet 2022 med representanter för delföreningarna. Jag är otroligt glad att vi har kommit så här långt och kan gå vidare in i nästa fas. ST-skolan kommer bli en fantastisk förbättring av utbildningen för våra STläkare i ortopedi. säger Anne Garland, utbildningsansvarig i SOF. Redan under 2022 kommer de två första ST-skolekurserna smyga igång inom barnortopedi och höft-och knäproteskirurgi med delar av kurserna förlagda i samband med Ortopediveckan i Malmö.

Kanslifunktionen kommer skötas av Lena på kansliet: Man anmäler sig som ny ST till SOFs kansli och kallas sedan för de

OLA ROLFSON

Rektor ST-skolan

Karin Bernhoff

Huvudredaktör Ortopediskt Magasin

Vem är du? Var jobbar du? Vilken är din favoriträtt? Roligaste ortopediska ingrepp?

En hängiven SOF-supporter med engagemang i Epifysen och som webbredaktör för SOF i det förflutna. Nu är jag professor i ortopedi vid Göteborgs Universitet och kliniskt verksam inom protessektionen vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset. Favoriträtter varierar – just nu väldigt förtjust i rätter med palmmärg. Roligaste ortopediska ingrepp: reposition av piglux – om det nu får räknas som ett ingrepp.

Varför behövs en ST-skola?

SOFs ST-skola behövs för en jämn och hög kvalitet i ST-utbildningen i ortopedi och för att se till så att det finns utbildningsplatser efter behov. Den behövs också för att få en helhet och harmonisering mellan de olika kursämnena i ortopedi.

Vad tror du att just du kan bidra med i din nya roll för att förbättra ST-utbildningen?

Som rektor för ST-skolan hoppas jag kunna bidra till att samla en fakultet som samarbetar effektivt för en välfungerande ST-kursverksamhet under SOFs paraply. Min tidigare erfarenheter av arbete i SOF, som studierektor för ST-utbildningen vid Sahlgrenska och ansvarig för regionala ST-utbildningar samt arbete med Socialstyrelsens kursämnen i ortopedi, hoppas jag kunna bidra till ledarskap för att tillsammans forma en riktigt bra ST-skola i ortopedi.

Vilka är dina visioner för ST-skolan? Var är vi om fem år?

Målsättningen med arbetet är ganska straightforward – just do it. Om fem år kommer de första ST-läkarna som genomgått hela ST-skolan ansöka om specialistbevis och då kommer godkända betyg från SOFs ST-skola vara en erkänd kvalitetsstämpel. Om man ska tänka mer visionärt så handlar det om att vi inom den ortopediska kursverksamheten utvecklar kvalitetsaspekter på såväl innehåll som pedagogik i utbildningen.

38 Ortopediskt Magasin 4/2021

Så påverkar pandemin ST-utbildningen Ortopedin är en av de opererande specialiteter som påverkats mest av neddragen operationskapacitet och förändrade kliniska placeringar för ST-läkarna under pandemin. Men det varierar stort mellan olika sjukhus. Det råder relativt stor samsyn kring att det framför allt har påverkat möjligheterna till operativ träning och tillgången till obligatoriska kurser.

KLINISK TJÄNSTGÖRING Ostrix har som studierektorsorganisation bevakat hur pandemin påverkar ST-utbildningen runtom i landet. Många har hanterat situationen inom kliniken på olika innovativa sätt och ändå glädjande fått till en bra utbildning. Vi har en målstyrd ST-utbildning och det är först när man uppnår kompetenskraven man kan få ut sitt specialistbevis. Har pandemin påverkat utbildningen menligt, med mindre träning i operationssalen och kanske kliniska placeringar med föga ortopediskt innehåll, är det rimligt att ST-tjänstgöringen förlängs. Det är svårt att se hur man i dagens splittrade ortopediska Sverige ska kunna göra en återhämtningsplan värd namnet. Det är svårt nog att få tillräckligt med operativ träning även under normala omständigheter. Farhågan är att det nu kommer bli än mer fokus på produktion och att ST-läkare då får det svårare att få till den mängdträning som krävs inom det kirurgiska hantverket. När man planerar för att beta av det ackumulerade vårdbehovet i samarbete med privata vårdgivare är det viktigt att inte ST-läkarnas möjligheter till träning ytterligare påverkas negativt. Vi vill ånyo påminna om kampanjen ”Ge kniven vidare”, varje ingrepp bör användas i utbildningssyfte.

De studierektorer vi talat med är noga med att riktlinjer och mål hålls som förut, med möjligtvis mindre undantag som ska ”tas igen” under specialistanställningen. Vi får inte börja kompromissa om kompetenskraven för specialistbeviset. Ytterst är det en patientsäkerhetsfråga. Enligt färsk statistik från Socialstyrelsen var antalet utfärdade specialistbevis inom ortopedi något lägre 2020 än föregående år och verkar bli ytterligare lägre 2021, vilket skulle kunna tolkas som en pandemieffekt, men året är inte slut ännu. (Se tabell).

KAJSA THULIN Studierektor ST-skolan

KURSUTBUD Kursutbudet under pandemin har varit kraftigt påverkat men börjar nu ticka på som tidigare.

KONSEKVENSER Förutsatt att ST-tjänstgöringen blir förlängd: Hur ska det hanteras? Föreningen Sjukhusläkarna menar att ST-läkarna bör erbjudas specialistlön när ursprungligen planerad tid är uppnådd.

Med en sådan lösning undviker man att enstaka individer drabbas ekonomiskt.

Men man kan också se pandemin som en force majeur som arbetsgivaren inte har haft möjlighet att parera för och att det därför blir individer som påverkas på olika sätt beroende på specialitet. Det kanske måste accepteras vid extraordinära omständigheter som en världsomspännande pandemi. Av det som kommit Ostrix till känna, har vissa ST-läkare ått förlängd ST, och det verkar ha funnit en acceptans för det. En del har inom sin region även fått lönetillägg för just fördröjt uttag. Några gemensamma direktiv har ännu inte getts i frågan på central nivå.

Har ni hittat en bra lösning på er klinik som ni gärna delar med er av? Hör då gärna av er till Ostrix (kajsa.thulin@rjl.se).

STATISTIK FRÅN SOS: ANTALET UTFÄRDADE SPECIALISTBEVIS INOM ORTOPEDI PER ÅR UNDER DE SENASTE 12 ÅREN. MEDELVÄRDE 2010-2020=80. År Antal 2010 80 2011 83 2012 76 2013 93 2014 70 2015 76 2016 77 2017 80 2018 81 2019 84 2020 77 2021 59

Anne Garland

Utbildningsansvarig SOF

Kajsa Thulin Ostrix

Carl Mellner Epiphysen

Vem är du? Var jobbar du? Vilken är din favoriträtt? Roligaste ortopediska ingrepp?

Kajsa Thulin, Specialist i ortopedi. Arbetar i Eksjö. Studierektor för region Jönköpings län.

Vietnamesisk Pho (väldigt god soppa). Roligaste ortopediska ingrepp: Korsbandsrekonstruktion eller knäprotes.

Varför behövs en ST-skola?

Jag tror att ST-skolan kommer att bidra till en (ännu) bättre anpassning mot målen för ST, med minskning av antalet kurser som överlappar i onödan. Det kommer för ST-läkarna att bli mycket enklare administrativt. Att väga in vilka kurser som är lämpliga att gå, och när, är onödigt besvärligt, särskilt i början av ST. Nu slipper man det. Planen är dessutom att studierektorn anmäler varje ny ST-läkare till ST-skolan, så enklare kan det knappast bli.

Vad tror du att just du kan bidra med i din nya roll för att förbättra ST-utbildningen?

Jag hoppas att Ola och jag kommer att kunna se till att hålla ihop den här kursen till en välfungerande enhet. I min roll som studierektor är jag inläst på målbeskrivningen vilket jag hoppas kan bidra till att få ST-skolan optimerad till vår målstyrda ST. Vilka är dina visioner för ST-skolan? Var är vi om fem år?

Då har vi fått in de allra flesta ST-läkarna i systemet. De olika delkurserna kommer att ha blivit än mer precisa i sin utformning. Teori och praktik i bra balans. ST-skolan har blivit en självklarhet och ingen förstår längre hur vi tidigare kunde leva utan den.

Ortopediskt Magasin 4/2021

39

UNGA ORTOPEDER SPUR-INSPEKTIONER 2021 OCH 2022 Genomförda 2021

Höglandssjukhuset Eksjö Södertälje sjukhus Visby lasarett Västerviks sjukhus Centralsjukhuset Karlstad Hudiksvalls sjukhus Gävle sjukhus Gällivare sjukhus Hässleholms sjukhus Centralsjukhuset Kristianstad Alingsås lasarett Falu lasarett Mälarsjukhuset Eskilstuna

Planerade 2022

Capio S:t Göran Hallands sjukhus Halmstad + Varberg Torsby lasarett Värnamo sjukhus Sahlgrenska universitetssjukhuset Helsingborgs lasarett Blekingesjukhuset Karlskrona Södra Älvsborgs sjukhus Borås

Viktigare än någonsin att bevaka kvaliteten på ST-utbildningen

E

Svensk ortopedi har gjort nystart efter pandemin. Det har även SPUR-inspektionerna – med rekordtempo. Tyvärr har vi funnit en del orosmoln.

fter flera inställa inspektioner under förra året har vi haft fullt program med ortopediska SPUR-inspektioner, som ska granska specialisttjänstgöringens utbildningskvalitet, under 2021.

Under året har vi inspekterat 13 sjukhus på elva inspektionsrundor, vilket är tangerat rekord enligt en koll i rullorna åtminstone ett decennium tillbaka i tiden.

Som vanligt möts vi av engagerade studierektorer, verksamhetschefer och handledare som försöker skapa den bästa möjliga ST-utbildningen utifrån ibland svåra förutsättningar.

Men när de växande operationsköerna till planerad kirurgi ska betas av riskerar ST-läkarna att komma i kläm. Patienter skickas i bästa välmening till privata aktörer, inte sällan i andra regioner, och ST-läkarna får begränsad möjlighet att lära sig nödvändiga ingrepp som höftartroplastik och framfotskirurgi.

Bristen på operationsutrymme på de offentlig drivna sjukhusen gör att det kan bli trångt i såret vid de operationer

40 Ortopediskt Magasin 4/2021

som trots allt blir av. ”Man får armbåga sig fram bland de unga specialisterna som också har längtat efter att operera”, som en ST-läkare beskrev det vid en inspektion nyligen.

Det finns ingen snabb lösning på detta problem som i värsta fall riskerar att hota ST-utbildningen på flera sjukhus.

Om ST-läkarna inte kan uppfylla målbeskrivningen under sin ST kan de helt enkelt inte heller godkännas som specialister, vilket kan ge stora konsekvenser.

Ett par återkommande problem kring de mjukare delmålen som inte handlar om skruvar och cement har vi också noterat under inspektionerna: •

Flera kliniker låter ST-läkarna ”återanvända” de vetenskapliga arbeten som de gjort som läkarstudenter och tillgodoräknar dem i ST-utbildningen. Det är inte avsikten, även om det kan vara formellt korrekt om man frågar Socialstyrelsen. Här har SOF nu formulerat sig tydligt i utbildningshandboken så att inga oklarheter ska uppstå, kandidatarbeten ska inte få tillgodoräknas. ST-

läkare som har disputerat får däremot dispens från det vetenskapliga arbetet.

•

I princip alla kliniker låter ST-läkarna handleda AT-läkare och/eller läkarstudenter vilket naturligtvis är positivt. Däremot sviktar det ofta med utbildning inför och utvärdering av handledarskapet. Detsamma gäller återkoppling och handledning i kommunikativ kompetens, där det enligt föreskriften måste finnas för att få godkänt.

Lyckligtvis finns det gott om bra exempel att lära av runt om i landet. I anslutning till denna artikel finns några tips från tre studierektorer på kliniker som nyligen SPUR-inspekterats med gott resultat. Den stora guldgruvan med tips finns dock på Lipus hemsida lipus.se, där rapporter från alla SPUR-inspektioner är enkla att hitta. I rapporterna finns inte bara problem beskrivna, utan även förslag på lösningar och idéer att ta efter.

Vi ser fram emot ett nytt år av SPUR-inspektioner – och fler positiva exempel som vi kan förmedla vidare!

JESPER NORDENSKÖLD

ST-studierektor Verksamhetsområde Ortopedi, Skånes sjukhus Nordost, Region Skåne Hur har ni återstartat ST-utbildningen efter pandemin?

Till skillnad från många andra kliniker i landet har våra ST-läkare inte behövt arbeta med covid 19-patienter specifikt, utan har fortsatt arbeta som ST-läkare inom ortopedi. Däremot har givetvis den ortopediska verksamheten varit mer begränsad, framförallt elektiv mottagningsverksamhet och operation. Randningarna har därför fått justerats i samråd med våra sektionschefer och ST-läkarnas handledare så att ST-läkarna kunnat komplettera. Ett exempel är kompletterande intensiva operationsveckor, där man exempelvis opererat höftproteser fem dagar i rad.

Vilka är dina bästa tips för att få ett bra utbildningsklimat på kliniken?

Röntgenronden är för mig dagens viktigaste del i utbildningsklimatet. Den sätter tonen utbildningsmässigt för hela dagen. Här ska man involvera ST-läkarna att förbereda sig och presentera dagens operationsfall eller ta upp mottagningsfall med följande diskussion och tips från specialisterna. Vi har även ”frakturfrukost” med jämna mellanrum där olika frakturtyper/spännande fall presenteras efter röntgenronden samtidigt som vi äter frukost ihop. En annan viktig aspekt är att uppmärksamma duktiga handledare och att detta även uppmärksammas och belönas av klinikens ledning. Vi har även infört pris för årets handledare, som ST-läkarna delar ut i samband med utbildningsdag.

JOST MÖHRING

KAJSA THULIN

Hur har ni återstartat ST-utbildningen efter pandemin?

Vi är fortfarande inte uppe i full operationskapacitet så operationsträning prioriteras bort till fördel för produktionen.

Användande av microteaching, alltså att utföra olika små delmoment vid många operationer, är tidseffektiv inlärning och påverkar inte produktionen. Vi har infört blockundervisning. Kollegor som varit placerade på sektioner där operationsträning fallit bort under pandemin erbjuds nu veckoblock med hög volymträning i exempelvis bara framfotkirurgi under fem dagar i rad.

Vilket mål är det svåraste att uppnå i dagens ST-utbildning - och hur ska man lösa det?

Jag tror att det skiljer sig mycket mellan olika sjukhus. På större kliniker är det svårt att få se och göra standardfallen av exempelvis proteser (delmål C8) eller fotkirurgi (C9) medan mindre sjukhus har svårare att erbjuda mängdträning i frakturkirurgi (C4). Tror att mycket handlar om att ha en bra grundstruktur och engagerade ST-läkare (och handledare) som tidigt förstår vikten av den individuella utbildningsplanen. Att hitta balansen mellan alla olika moment som ska in (operativ träning, teori, kurser och så vidare) är inte så lätt.

ST-studierektor ortopedkliniken Falu lasarett

Vilket mål är det svåraste att uppnå i dagens ST-utbildning - och hur ska man lösa det?

Jag anser flera aspekter som utmanande.

Efter pandemin fokuserar man på produktionen, men vår uppgift är att gödsla utbildningen - duktiga kollegor har en bättre produktivitet. Vi behöver tänka på tillväxten och integrera operations-träningen mer i den ortopediska vardagen. Ett annat problem är att motivera till litteraturstudier. ST-läkare med bred bakgrund verkar ha mer självförtroende under den kliniska verksamheten.

Vilket är ditt bästa råd till en nytillträdd studierektor på en ortopedklinik?

Mitt råd är tålamod, förändringar tar tid.

Integrera ST-läkarna i planeringen, skapa ett gott samarbete med schemaläggaren.

Var flexibel och sist; inse att ”man kan bara leda hästen till vattnet, men den måste dricka själv”.

Länsövergripande ST-studierektor för ortopedi i Region Jönköping

Många kliniker verkar ha svårt att hitta ett sätt att ge ST-läkare återkoppling vid undervisning och handledning av läkarstudenter. Hur har ni löst det?

Detta har vi inte löst riktigt ännu. ”Kandidatmottagning” eller typfallsgenomgång där ST-läkare handleder studenter under närvaro av specialistkollega skulle kunna vara möjliga alternativ. Det senare har vi testat vid ett tillfälle med bra resultat.

Efter senaste SPUR-inspektionen startade vi ett feedbacksystem där AT-läkarna återkopplar hur ST-läkarna fungerar avseende ledarskap, kommunikation och pedagogisk förmåga. Detta lämnas via anonyma enkäter till handledarna som tar med det till specialistkollegium. Det uppfyller inte ”handleda under handledning” som är med i SPUR-konceptet, men är ett steg på vägen mot en ännu bättre ST-utbildning.

Christian Carrwik

Kvalitetsansvarig SOF kvalitetsansvarig@ortopedi.se Ortopediskt Magasin 4/2021

41

Barnortopedi

Barnortopedi

– vart står vi idag?

Nu har vi äntligen fått en chans till ett mer övergripande grepp om vad som händer inom svensk barnortopedi. Svensk Barnortopedisk Förening har bett de fem delregistren i SPOQ om en nulägesanalys.

Dessutom har OM intervjuat Carl Johan Tiderius om den professur i barnortopedi som han fick i april 2021. Han berättar bland annat om att man nu kan söka Sveriges första Academy i barnortopedi. Vi fick även möjlighet att intervjua Gunnar Hägglund, Sveriges förste professor i barnortopedi. Håll till godo – ett helt minitema om svensk barnortopedi.

Svenskt Pediatriskt Ortopediskt Qvalitetsregister, SPOQ Vi gör alla olika och behöver lära av varandra. Det gäller också för barnortopedin med sina resurskrävande ingrepp på barn där resultatet har konsekvenser för ett långt liv.

S

edan många år har höftledsluxationer och höftfyseolyser samlats i register för att utveckla vården. Sedan 2015 har dessa och fler barnortopediska sjukdomar samlats i ett nationellt kvalitetsregister, Svenskt Pediatriskt Ortopediskt Qvalitetsregister (SPOQ,) på initiativ av Svensk Barnortopedisk Förening.

Bakgrunden var att för flera medfödda eller förvärvade tillstånd saknades samsyn om hur vi bäst skulle utreda, följa eller behandla barnen som drabbats.

En del av dessa tillstånd drabbar få barn i Sverige varje år varför det kan ta mycket lång tid för en svensk barnortoped att få den erfarenhet som behövs. Dessutom är det ett ofta långt tidsförlopp för sjukdomens utveckling och hur den senare eventuellt påverkar barnet upp i vuxenlivet.

Förutom medicinskt utfall, så har redan från början ingått enkäter till patienterna av utfall som resultatmått. Det är ett utvecklingsarbete att ta fram och validera frågeformulär som är anpassade för de aktuella åldersgrupperna. Vi har nu börjat närma oss målet med det arbetet för de sjukdomstillstånd som ingår i SPOQ. Vi har konstaterat att det är viktigt att bedömning av patienternas röntgenbilder kvalitetssäkras som ett led i att systematiskt utveckla och säkra vårdens kvalitet.

SPOQ samlar därför även in röntgenmaterial som en del av kvalitetsregistrets data. Säker fysisk hantering av bilder görs av Sahlgrenska Universitetssjukhuset på uppdrag av, och med avtal med, SPOQ. Expertgrupper ges sedan en tidsbegränsad behörighet att granska detta bildmaterial för att mäta och kunna återkoppla validiteten i bedömningar.

Statistik och resultat presenteras via årsrapporter (spoq.se). Efter fem års drift börjar vi få in så mycket uppföljningsdata att vi kan börja ta fram vilken statistik som bör presenteras löpande på vår hemsida och tas ut från varje sjukhus i syfte att lokalt kunna arbeta med att fortsatt utveckla vården för barnen.

42 26 Ortopediskt Ortopediskt Magasin Magasin 4/2021 3/2021

Bengt Herngren

Registerhållare SPOQ Överläkare, medicine doktor Barnortopediskt regioncentrum sydöstra sjukvårdsregionen Länssjukhuset Ryhov, Jönköping

DDH:

FAKTA OM DDH

Medfödd höftledsinstabilitet/luxation (Developmental Dysplasia of the hip) Sverige har en lång och stark tradition när det gäller screening och behandling av barn med DDH.

T

ack vare barnläkaren Kurt Palmén införde Sverige redan på 1950-talet allmän screening på förlossningsenheterna och genom effektiv abduktionsbehandling, inte minst via barnortopeden Sophus von Rosen, kunde andelen sent upptäckta fall minskas till en tiondel.

Tack vare Lars Gösta Danielsson och Henrik Düppe registreras sedan år 2000 alla sent upptäckta fall (äldre än 2 veckors ålder) av höftledsluxation i Sverige. Här registreras även typ av behandling, eventuella reoperationer och andra komplikationer. Daniel Wenger har i JAMA 2019 presenterat resultaten av detta register.

Mellan 2000-2009 fanns i genomsnitt 12 sena luxationer per år i Sverige, en extremt låg incidens i ett internationellt perspektiv. Ett resultat av långvarigt och välfungerande samarbete mellan förlossningsenheter, barnläkare, BVC och

barnortopeder!

Sedan 2015 ingår registreringen av sent upptäckta luxationer som en del av SPOQ.

• En hög kvalitet på höftundersökning av barn vid förlossningsenheter och inom barnhälsovård är avgörande för att hålla ner antalet sent upptäckta luxationer.

• Sedan 1 januari 2021 registreras inte bara de sent upptäckta luxationerna utan alla barn som erhåller någon form av abduktionsbehandling p.g.a. DDH.

NYHET 2021 Sedan 1 januari 2021 registreras inte bara de sent upptäckta luxationerna utan alla barn som erhåller någon form av abduktionsbehandling p.g.a. DDH. I dagsläget skiljer sig såväl behandlingstyp som behandlingslängd åt mellan olika ortopedkliniker i Sverige.

Ambitionen är att skapa underlag för en standardiserad behandling och uppföljning av barn med DDH. En röntgenbild av höfterna vid 12-18 månaders ålder med beräkning av ledskålens lutning (acetabular index) kommer att vara den viktigaste parametern för utvärdering.

Olof Lindén

Biträdande överläkare Ortopediska kliniken Skånes universitetssjukhus/Lund

Carl Johan Tiderius

Överläkare, professor Ortopediska kliniken Skånes universitetssjukhus/Lund

PEVA:

Medfödd klumpfotsfelställning (Latin: Pes Equino Varus et adductus)

I Sverige föds ett av 1000 i övrigt friska barn med PEVA. Det gör PEVA till den vanligaste medfödda ortopediska deformiteten.

H

älften har bilateral PEVA och drygt 70% är pojkar. Vid PEVA föreligger ökat kollageninnehåll i mjukdelsstrukturer. Genesen är okänd; både genetiska och miljörelaterade faktorer kan finnas. PEVA utvecklas tidigt under graviditeten och kan ses vid ultraljudsundersökning redan i v 12.

Fram till för knappt 20 år sedan bedömdes ca 50% av barnen behöva en mer omfattande kirurgisk mjukdelslösning för att kunna gå med hela fotsulan mot underlaget, men ofta till priset av ökad stelhet. Den nu internationellt använda Ponseti-metoden introducerades redan på 1960-talet av Dr Ignacio Ponseti i Iowa, USA. Sedan ca 20 år räknas den som ”Gold Standard” i Sverige.

SPOQs delregister PEVA fyller en viktig funktion för utvärdering av resultatet vid klumpfots-behandling och kan säkerställa likvärdig vård över landet. Registret

FAKTA OM PEVA • Vid utgången av 2020 fanns drygt 1200 fötter i SPOQ-registret och förra året tillkom 144 barn.

• Genom registret har införts en gemensam primär klassificering (enligt Pirani) av fotfelställningen.

• Sedan start 2015 har andel med tillfredsställande korrektion vid gipsslut legat mellan 80-90%.

kommer att kunna belysa hur effektiv behandlingen är och hur nöjda patienterna är med sina fötter som vuxna.

Registret kommer även att kunna belysa hur väl familjer följer behandlingsrekommendationer gällande ortosbehandling samt frekvensen av recidiv och kirurgiska ingrepp.

NYHET 2021 Under 2021 har flertalet inmatningssidor uppdaterats för att underlätta inmatning och arbete pågår för att ta fram ett för Sverige validerat patientrapporterat utfallsmått för utvärdering av fotfunktion vid 10 års ålder. Om patienten har bytt/remitterats till annan klinik för behandlingen ska orsaken till och effekten av detta kunna spåras.

Henrik Wallander

Överläkare, medicine doktor Ortopedkliniken Gävle Ortopediskt Magasin 4/2021 43

Barnortopedi FAKTA OM HÖFTFYSEOLYS • Tidig diagnos och behandling är avgörande.

HÖFTFYSEOLYS Höftfyseolys drabbar drygt 50 barn per år Sverige i åldrarna 9–15 år. Höftens ledhuvud glider av okänd anledning på sned (genom tillväxtzonen) i förhållande till lårbenshalsen.

D

enna felställning utvecklas successivt varför tidig diagnos är mycket viktigt då en kraftigare glidning medför en större begränsning av förmågan till att böja i höftleden, hålla foten rakt framåt vid gång osv. En stor glidning ger även smärta vid aktivitet och ibland även i vila. Epidemiologiska data tillsammans med tidiga resultat efter behandling för Sverige 2007–2013 finns publicerade.

Figur. Höftfyseolys med stor glidning i vänster höft.

• Knäsmärta som debutsymtom är inte ovanligt vid höftfyseolys.

• Nästan hälften som drabbas är flickor.

Tillsammans med Svensk Barnortopemåste undersöka även höftleden vid disk Förening (SBOF) erbjuder SPOQ ett knäsymptom hos växande individer. beslutsstöd för handläggning av höftPerthes sjukdom Med utgångspunkt i kvalitetsregisterdata, fyseolys. Eftersom sjukdomen utvecklas i båda höfterna hos hälften av barnen med inte minst barnets egenrapporterade Trots att Perthes sjukdom är känd i drygt 100 år finns det fortfarande inte någon geme behöver man alltid röntga båda höfterupplevelse av hälsa och funktion, kommer behandlingsalgoritm och det finns stor variation avseende vilken behandling som na med s.k. Lauensteinbild vid diagnos vi kunna erbjuda barn i Sverige tillgång till erbjuds barnet både i Sverige och internationellt. I registret ser vi stora skillnader i hur av höftfyseolys samt operera även den den allra bästa vård och behandling. många som opereras (se figur), tidpunkt för operation och typ av operation. andra höften i profylaktiskt syfte vid till denna variation är att Perthes är relativt sällsynt vilket gör det svårt a Anledningen ensidig höftfyseolys. konklusiva studier pga. få patienter per klinik. En annan orsak är stor individuell variat

svårighetsgrad.

Rent tekniskt kan det vid en uttalad glidning vara svårt att vidI operationen registret kan vi jämföra behandlingsresultat utifrån ålder, kön, kliniska och radiologis träffa centralt i epifysen med sittvid guidesymtom diagnos. Målet är att ge rätt vård till rätt barn vid rätt tidpunkt. stift (figur 1). Vid den ovanliga formen Inte sällan diagnostiseras Perthes sjukdom i Primärvården. Med hjälp av registerdata k instabil höftfyseolys, där barnet inteatt vårdkedjan fungerar och att väntetid till att komma till specialistvården kontrollera kan vid ankomst till sjukhuset förflytta kort. Sedan SPOQ startade kan vi se förbättringar och drygt 2/3 del av patienterna bed av ortoped inom acceptabel tid. Med en ökad kunskap och medvetenhet om Perth sig själv ens med dubbla nu kryckor, krävs Bengt Herngren nå ännu längre. mycket varsam hanteringvivid en försiktig Registerhållare SPOQ reposition och fixation ”in situ”.

En arbetsgrupp med fysioterapeuter och läkare på olika vårdnivåerdoktor håller på att summ Överläkare, medicine befintlig evidens för att sammanställa rekommendationer kring Barnortopediskt regioncentrum Nästan hälften av de som drabbas är och klinisk konsensus fysioterapi och fysisk aktivitet som en viktig del av behandlingen.

Projektet ska leda til sydöstra sjukvårdsregionen flickor. Knäsmärta som debutsymtom nationella rekommendationer som publiceras lättillgängligt både patienter och Länssjukhuset Ryhov,där Jönköping är heller inte ovanligt varför man alltid vårdpersonal kan ta del av dem.

Tillsammans kan vi förbättra vården för barn med Perthes sjukdom över hela landet.

PERTHES SJUKDOM Trots att Perthes sjukdom är känd i drygt 100 år finns det fortfarande inte någon gemensam behandlingsalgoritm och det finns stor variation avseende vilken behandling som erbjuds barnet både i Sverige och internationellt.

I

registret ser vi stora skillnader i hur många som opereras (se figur), tidpunkt för operation och typ av operation.

Anledningen till denna variation är att Perthes är relativt sällsynt vilket gör det svårt att göra konklusiva studier pga. få patienter per klinik. En annan orsak är stor individuell variation i svårighetsgrad.

I registret kan vi jämföra behandlingsresultat utifrån ålder, kön, kliniska och radiologiska symtom vid diagnos. Målet är att ge rätt vård till rätt barn vid rätt tidpunkt.

Inte sällan diagnostiseras Perthes sjukdom i primärvården. Med hjälp av registerdata kan vi kontrollera att vårdkedjan fungerar och att väntetid till att komma till specialistvården är kort. Sedan SPOQ startade kan vi se förbättringar och drygt 2/3 av patienterna bedöms nu av ortoped inom

44 Ortopediskt Magasin 4/2021

60% 50% 40%

FAKTA OM PERTHES • Sjukdomsförloppet vid Perthes sjukdom skiljer sig från barn till barn.

• Stora variationer finns fortfarande i hur Perthes sjukdom behandlas.

30% 20% 10% 0%

Figur. Andel höfter barn med Perthes som opererats uppdelat på Figur. hos Andel höfter hos barn med Perthes2015-2020 som opererats sjukvårdsregioner.

2015-2020 uppdelat på sjukvårdsregioner.

acceptabel tid. Med en ökad kunskap och medvetenhet om Perthes kan vi nå ännu längre.

En arbetsgrupp med fysioterapeuter och läkare på olika vårdnivåer håller på att summera befintlig evidens och klinisk konsensus för att sammanställa rekommendationer kring fysioterapi och fysisk aktivitet som en viktig del av behandlingen. Projektet ska leda till nationella rekommendationer som publiceras lättillgängligt där både patienter och vårdpersonal kan ta del av dem.

Överläkare, medicine doktor Barnortopedsektionen Ortopedkliniken Akademiska sjukhuset Uppsala

Tillsammans kan vi förbättra vården för barn med Perthes sjukdom över hela landet.

Piotr Michno Sunita Monheim

Yasmin D. Hailer

Medförfattare:

kunskap om bakomliggande riskfaktorer. Konsensu behöver individualiseras, men det finns fortfarande ytterligare kunskap behövs.

PATELLALUXATION SPOQ startades 2015 med ett delregister för akut allvarlig knäskada hos barn (9-14 år). Där kunde konstateras att patella (knäskål) luxation är den vanligaste allvarliga skadan och står för ca 42% av dessa skador.

FAKTA OM PATELLALUXATION Konsensus råder idag att behandlingen behöver individualiseras, men det finns fortfarande en del oklarheter – varför ytterligare kunskap behövs.

P

atientrapporterade utfallsmått (PROM) ett år efter skada visade att ca 50% hade nedsatt förmåga att sporta jämfört med jämnåriga och sämre knärelaterad livskvalitet jämfört med barn med andra diagnoser. Vård och behandling av dessa patienter behöver förbättras. Utifrån den här kunskapen har registret utvecklats till ett rent patellaluxationsregister som startade 2021.

Patellaluxation är en komplex åkomma och patientgruppen heterogen. Utvecklingen har gått framåt för behandling av patellainstabilitet, med ökad kunskap om bakomliggande riskfaktorer. Konsensus råder idag att behandlingen behöver individualiseras, men det finns fortfarande en del oklarheter varför ytterligare kunskap behövs.

Registret inkluderar barn och ungdomar (0-18 år) med alla typer av patellaluxationer (förstagångs-, recidiverande och syndromrelaterade). Här registreras typ av luxation, utredning, riskfaktorer och behandling. Uppföljning sker främst med PROM men även klinisk uppföljning. Vi vill kunna jämföra hur diagnostik och be-

handling för dessainkluderar patienter ser ut i hela Registret barn och ungdomar (0-18 år) m Sverige och på sikt bidra till att vården förbättras och blir mer jämlik. (förstagångs-, recidiverande och s patellaluxationer Marie Askenberger Överläkare, medicine doktor Alla ortopeder som typ behandlar och registreras avbarn luxation, utredning, riskfaktorer o Astrid Lindgrens Barnsjukhus ungdomar med patellaluxation hoppas vi ska registrera sina patienter en god sker främst med förPROM menKarolinska även Universitetssjukhuset klinisk uppföljni Stockholm täckning över Sverige och möjlighet att utveckla vården. Anmälningsblankett för diagnostik och behandling för dessa patienter Medförfattare:ser ut att registrera din enhet och dig som regisEbba Fridh trerareatt finnsvården på spoq.registercentrum.se . till förbättras och blir mer jämlik.

Alla ortopeder som behandlar barn och ungdomar m skall registrera sina patienter för en god täckning öv utveckla vården. Anmälningsblankett för att registr registrerare finns på spoq.registercentrum.se.

Kvinnliga ortopeders stiftelse (BGS)

Ebba Fridh och Marie Askenberger utlyser rese/forskningsbidrag på 20 000 kr

Bidraget kan sökas för yrkesmässig utveckling i form av resa för besök på annan klinik, deltagande i kurs/konferens eller forskningsarbete inom den ortopediska specialiteten för att främja kvinnliga ortopeders fortbildning.

Sökanden måste vara medlem i Svensk Ortopedisk Förening.

Sista ansökningsdag är 28 februari 2022.

Ansökan skickas till BGS sekreterare, Ebba Fridh per e-post: ebba.fridh@vgregion.se

Redovisning av erhållna bidrag görs genom rese/ forskningsrapport för publicering i Ortopediskt Magasin.

Ansökan ska innehålla uppgifter om sökanden i form av CV (1 sida) och vad bidraget avses att användas till (max två sidor).

Stiftelsen BGS, Kvinnliga Ortopeder i Sverige

Ortopediskt Magasin 4/2021 45

Barnortopedi

Nybliven professor i barnortopedi med hjärtat i kirurgin I april 2021 tillträdde Carl Johan Tiderius som adjungerad professor i barnortopedi vid Lunds universitet. Han har under många år kombinerat kliniskt arbete som överläkare på barnsektionen vid Skånes universitetssjukhus med forskning på deltid. Samtidigt är han en av initiativtagarna till den academyutbildning i barnortopedi som startar 2022.

H

an är Sveriges andre professor i barnortopedi. Gunnar Hägglund var först och har sedan 2010 haft en adjungerad professur vid samma institution. Att det är så få förklarar Carl Johan Tiderius såhär: – Dels är barnortopedi en relativt liten subspecialitet, dels är de flesta barnortopeder kliniskt aktiva. Jag är inget undantag, även om forskningen alltid varit en spännande och rolig del av mitt arbete så klappar hjärtat starkast för den barnortopediska kirurgin.

GOD FORSKNINGSTRADITION VID SKÅNES UNIVERSITETSSJUKHUS

Carl Johan Tiderius har handlett tre doktorander som huvudhandledare, varav två inom barnortopedi. Daniel Wenger, disputerade 2016 på höftledsinstabilitet/ dysplasi på spädbarn och Jakob Örtegren, disputerade 2018 på höftfyseolys.

– Vi är en forskargrupp med fin sammanhållning och naturlig succession. Daniel Wenger är nu bihandledare åt Adam Sand som fortsätter forskningen om höftledsinstabilitet hos spädbarn. Jakob Örtegren i sin tur handleder Jens Nilsson som forskar på de allvarligaste formerna av höftfyseolys, berättar Carl Johan Tiderius. Carl Johan forskar även på höftledsdysplasi hos vuxna tillsammans med sin doktorand Rebecka Vinge.

Sverige har förutsättningarna att ligga på hög nivå även internationellt sett, tror Carl Johan Tiderius. Han nämner SBOF (Svensk Barnortopedisk Förening) och SPOQ (Svenskt Pediatriskt Ortopediskt Qvalitetsregister) som viktiga forum för detta ändamål.

VIKTEN AV NATIONELLA RIKTLINJER

– Idag skiljer det ganska mycket mellan olika delar av landet när det gäller vilken typ av behandling som ges för en och samma diagnos, exempelvis höftdysplasi.

Det är angeläget att hitta den behandling som är mest skonsam för barnet, utan att förlora behandlingseffekt.

– Sverige är så litet att vi borde kunna ta fram nationella riktlinjer för behandling och uppföljning inom ett flertal barnortopediska tillstånd, menar Carl Johan Tiderius.

Nationella riktlinjer bygger bland annat på att det finns registerdata som sam-

CARL JOHAN TIDERIUS Yrkestitel: Överläkare och professor i barnortopedi vid Skånes universitetssjukhus i Lund.

Bakgrund: Har jobbat med barnortopedi sedan han blev specialist år 2000.

Inledningsvis i Malmö tillsammans med Lars-Gösta Danielsson, Henrik Düppe och Lennart Landin – tre förebilder! Tillbringade ett år vid Harvard i Boston som post-doc 2005-2006. Sedan 2012 jobbar han vid den gemensamma barnortopedsektionen vid SUS i Lund, i dag med totalt nio kollegor.

Varför barnortopedi? För att jag tycker om att jobba med barn, alltifrån de minsta till tonåringar. De har ett långt liv framför sig och där kan man förhoppningsvis göra stor nytta. Ålder: 57 år.

Bor: Bostadsrätt i centrala Lund och fritidshus på Bjärehalvön.

Familj: Gift med Katarina Tiderius, barnsjuksköterska. Har två vuxna barn, två bonusbarn, ett bonusbarnbarn, Ben (sic!), och en 14-årig lomhörd Beagle.

På fritiden: Sysslar gärna med löpning och cykling på vackra Bjärehalvön, men är även motorintresserad. Bland fordonen finns äldre och yngre modeller av bilar och motorcyklar, det ingen överdrift att påstå att det alltid fattas garageplats. Övrigt: Var med och startade cykeltävlingen ”Ortopedalen” tillsammans med Henrik Düppe och Johan Malmvik 2002. Den klassiska sträckningen går runt Öresund men p.g.a. Covid genomfördes årets upplaga, 20-års jubiléet, på Bjärehalvön.

I år firade cykelloppet Ortopedalen, som Carl Johan Tiderius var med och startade, 20-årsjubiléum.

46 Ortopediskt Magasin 4/2021

BESLUTSSTÖD Ett exempel på gott samarbete inom SBOF är det beslutsstöd som tagits fram för behandling av höftfyseolys: Skanna QR-koden med din mobilkamera för att se dokumentet. Liknande beslutsstöd är på gång även för behandling av Perthes sjukdom.

En forskargrupp med fin sammanhållning. Fr.v.: Daniel Wenger, Carl Johan Tiderius, Rebecka Vinge, Adam Sand, Jens Nilsson och Jakob Örtegren.

las in och analyseras. I år startade till exempel SPOQ ett nytt delregister för medfödd höftledsinstabilitet, DDH, som registrerar all abduktionsbehandling, inte bara sena höftledsluxationer. Carl Johan vädjar till alla barnortopeder att verkligen registrera, det tar inte mer än en minut!

VIKTIGT MED ÅTERVÄXT INOM PROFESSIONEN

En god återväxt inom den kliniska delen av barnortopedin är en annan viktig fråga som Carl Johan Tiderius jobbar med. Därför har han tillsammans med SBOF tagit initiativ till en fördjupad utbildning för nyblivna ortopedspecialister som både har kirurgisk fallenhet och vill ta ett större ansvar för barnortopedin på sin hemmaklinik.

– Vi ska utbilda fyra kollegor under två år. Utbildningen kommer att innehålla olika delmoment, men tonvikten läggs vid att man i två omgångar auskulterar vid två olika barnortopediska universitetskliniker.

Samtliga universitetskliniker har ställt sig positiva till att ta emot dessa kollegor under utbildningen och varje kursdeltagare får sin egen mentor. Till första upplagan av utbildningen är följande överläkare i barnortopedi mentorer: Yasmin Hailer (Uppsala). Marie Askenberger (Stockholm), Ann-Charlott Söderpalm (Göteborg) och Carl Johan Tiderius (Lund).

Ekonomiskt har man löst det så att hemmakliniken betalar för de två månader man är borta, sedan kan förstås den som går utbildningen söka stipendier för ledighet och boende.

– Kursen får ingen sponsring från näringslivet, utan står helt på egna ben. Vi löser det inom ramen för vår verksamhet och med ideella insatser. Med på ett hörn finns även SOF, som ger ett ekonomiskt bidrag så att några utbild-

Anmälan till Academyutbildningen i barnortopedi Är du nybliven ortopedspecialist (eller i slutet av ST) och intresserad av att bli en av fyra deltagare i första omgången av Academyutbildningen i barnortopedi? Då är det dags att skriva en ansökan och skicka till SBOF senast den 22 januari 2022.

ansvarar för ett optimalt schema ur utbildningsperspektiv, vilket bland annat innebär att auskultationen ska ske under ”högsäsong”, d.v.s. under perioderna mars-maj eller september-november.

Hemmakliniken ska betala lönen och uppehället bekostas av den enskilde.

Ansökan skickas till: marie.askenberger@sll.se Bifoga ett kort CV samt en kort beskrivning om varför just du vill gå utbildningen. Styrelsen i SBOF beslutar vilka som slutligen antas. Besked lämnas senast 22 mars 2022.

Under hösten 2022 ska varje kursdeltagare fullgöra en web-baserad del av SK-kurs i Barnortopedi (Jakob Örtegren är ansvarig för denna).

Frågor? Kontakta utbildningsansvarig Carl Johan Tiderius: carl_johan.tiderius@med.lu.se Utbildningsupplägg: 30 september 2022 hålls en introduktionsdag-”kick-off”. Heldag i Läkaresällskapets villa i Stockholm där de fyra deltagarna träffas tillsammans med totalt fyra mentorer från Uppsala, Stockholm, Göteborg respektive Lund.

Under perioden mars 2023 till november 2024 ska varje kursdeltagare auskultera under 2x4 veckors tid vid två av de fyra ovan angivna barnortopediska Universitetsklinikerna. Mottagande klinik

Under utbildningstiden ska det regelbundet (cirka var tredje månad) hållas web-baserade casediskussioner där en av mentorerna är sammankallande.

Deltagande i ett POSNA, alternativt EPOS-möte, (2023 eller 2024) med skrivande av reseberättelse som skickas till SBOF:s styrelse och kan läggas på hemsidan. Bra om man reser tillsammans med en eller flera av sina fellows.

Deltagande i SOF Bakjoursskola i barnortopedi.

Avslutande heldag i Läkaresällskapets villa i Stockholm där alla fyra deltagare återförenas med sina mentorer. Dagen ägnas åt fördjupade falldiskussioner men även utvärdering av Academy.

ningstillfällen kan hållas i Läkarsällskapets lokaler i Stockholm, berättar Carl Johan Tiderius.

Flera av kursmomenten är webbaserade och de som går denna academyutbildning får dessutom ett snabbspår in på barnortopedidelen av SOF:s bakjoursskola.

Den 30 september 2022 kör academy i barnortopedi igång.

Linda Linnskog Rudh

Redaktionschef Ortopediskt Magasin

Ortopediskt Magasin 4/2021

47

Barnortopedi

GUNNAR HÄGGLUND Yrkestitel: Överläkare i barnortopedi vid Skånes Universitetssjukhus och professor i barnortopedi vid Lunds Universitet. Ålder: 67 år.

Foto: Anna-Mi Wendel.

”Det är en snöboll som drar med sig många goda ting” Gunnar Hägglund blev Sveriges förste professor i barnortopedi 2010. Idag är han registerhållare för CPUP-registret (uppföljningsprogram för cerebral pares) och har under de senaste åren ägnat sig nästan uteslutande åt CPUP och CP-forskning.

G

unnar Hägglunds bana som barnortoped började kring 1983 på ortopedkliniken i Lund. Han disputerade med en avhandling om höftfyseolys hos barn 1986.

– Det fanns mer luft i systemet på den tiden, med betydligt bättre förutsättningar att forska. Man behövde inte dra in egna pengar utan det var snarare ett krav att man skulle ägna en viss del av arbetstiden åt forskning, säger han.

HEKTISKA ÅR PÅ KLINIK Under 1990-talet var Gunnar Hägglund först biträdande klinikchef och därefter klinikchef i Lund, och under den tioårsperioden blev det en lucka i forskningen eftersom chefskapet tog mycket tid.

Trots det var han en av initiativtagarna till CPUP-programmet, när det startades 1994 i Skåne- och Blekingeregionen.

Han betonar dock att det var ett samarbete mellan många professioner; sjukgymnaster, fysioterapeuter, barnneurologer med flera.

48 Ortopediskt Magasin 4/2021

– Det är just det som är utmärkande för CPUP– att många olika professioner möts i registret och samarbetar kring patienterna, säger Gunnar Hägglund.

2006 fick registret nationell täckning och blev ett nationellt kvalitetsregister och idag följs mer än 95% av alla barn med CP i CPUP, och ett par tusen vuxna. Det är både ett register och en uppföljning, och de två delarna stimulerar varandra.

ALLA MÅSTE DRA ÅT SAMMA HÅLL När Gunnar Hägglund fick sin adjungerade professur 2010 kunde han växla upp forsknings- och registerarbetet och har sedan dess haft flera doktorander som disputerat på CPUP-material.

Att starta ett register är egentligen inte så svårt, enligt Gunnar Hägglund. SKR ger en viss uppstartssumma och det finns registercentra som tillhandahåller databasen.

– Den stora svårigheten är att få alla att dra åt samma håll. Registret måste vara så pass värdefullt för kollegorna att de

trots tidsbrist prioriterar att registrera.

Där har CPUP-dagarna bidragit till både medvetenhet och engagemang kring registret. Läs mer om hur CPUP-dagarna utformas i artikeln på motstående sida.

– Det är ett utmärkt sätt att återkoppla över yrkesgränserna och ge varandra feedback, säger Gunnar Hägglund.

SNÖBOLL SEDAN 1994 Han ser registret som en snöboll som startade 1994 och som rullar på sedan dess och drar med sig många goda ting.

– I Sverige är vi föregångare med våra register. Sedan kan man förstås säga att Sverige är ett litet land, med färre patienter och läkare inom professionen.

Det måste vi kompensera för och det kan vi göra med våra register. Vi är bra på att följa patienter under lång tid – vilket är mycket viktigt inte minst inom barnortopedin. avslutar Gunnar Hägglund.

Linda Linnskog Rudh

Redaktionschef, Ortopediskt Magasin

95 procent är med i registret CPUP startade 1994 som ett uppföljningsprogram för personer med cerebral pares (CP) och är sedan 2006 dessutom ett nationellt kvalitetsregister. CPUP har utvecklats på flera sätt genom åren.

F

rån starten i södra Sverige används nu CPUP i hela Sverige och dessutom i Norge, Danmark, Island, Skottland och England.

Detta ger oss möjlighet att inte bara utvärdera och jämföra behandlingar inom landet utan även mellan länder.

Från att ha omfattat bara barn följer CPUP nu personer med CP i alla åldrar. För barn är täckningsgraden över 95%.

Till en början var CPUP ett program för ortopeder, fysioterapeuter och neuropediatriker men nu rapporterar också arbetsterapeuter, psykologer, logopeder och ortopedingenjörer till CPUP. Detta ger oss en helhetsbild av personens olika funktionsförmågor.

Efterhand som databasen vuxit och vidgats har alltmer forskning kunnat bedrivas med CPUP-data. Hittills har 10 doktorandprojekt med CPUP-data fullföljts och 13 pågår. I ett 4-årigt forskningsprojekt ”CP North” med stöd av Nordforsk utvärderas olika aspekter på CP i de nord-

iska länderna och Skottland. Forskningen baseras på CPUP-registren och information från nationella hälsodatabaser.

Från att inte ha någon patientmedverkan i planeringen av registret har vi nu bildat en ideell diagnosförening ”CP Sverige” (www.cpsverige.se) för alla som har eller är engagerade i cerebral pares. CP Sverige är representerat i CPUPs styrgrupp och CPUP är representerat i styrelsen för CP Sverige.

ORSAKEN TILL ATT CPUP UTVECKLATS SOM DET GJORT ÄR FRAMFÖR ALLT: • De medicinska resultaten, där prevention mot höftluxation är det tydligaste exemplet. Före CPUP drabbades 9% av alla barn med CP i landet av höftluxation, nu är andelen 0.6%.

• Kombinationen av uppföljningsprogram och kvalitetsregister. Eftersom CPUP används som kunskapsstöd för den enskilda patienten upplevs rapporteringen viktig i det direkta kliniska arbetet.

Webinar on Naked Prosthetics It´s all about function Learn how you as a clinician can positively impact your patients’ lives by providing functional, high-quality finger prostheses.

Sign up for a one-hour education on Naked Prosthetics devices and patient candidacy.

Please contact our Clinical Education Specialist Sanna Oscarsson for more information about the dates and times.

Email soscarsson@fillauer.com Phone +46 (0)8 505 332 42

Use the QR code for information and webinar dates

• Samarbetet. Med ett gemensamt register, standardiserade uppföljningsintervall och gemensamma definitioner underlättas samarbetet mellan familjen och alla deltagande professioner.

• Återkopplingen. Registret står och faller med alla som lojalt rapporterar så återkoppling och dialog är mycket viktigt.

Allt sedan start har vi haft årliga CPUPdagar där fram till pandemin 500-600 personer ur alla professioner deltog i ett tvådagarsmöte. Senaste året har detta ersatts av webinarier och i oktober i år hade vi en hel veckas nätbaserad ”CPUP-vecka” med 1450 deltagare. Nästa år fortsätter vi med webinarier men återgår till fysiska CPUP-dagar.

CPUP har nu utvecklats under 27 år och naturligtvis är tidsfaktorn viktig. Det tog 10 år att sprida CPUP till hela landet men med tiden går utvecklingen fortare och fortare.

Gunnar Hägglund

Ortopediveckan i Malmö Tema: Ortopedi på gränsen Foto: Karol Werner

Framtiden ligger där och hägrar, när allt ska bli som vanligt igen ...

Kanske infinner sig framtiden den 29 augusti till 2 september 2022 med en ”vanlig” Ortopedivecka i Malmö? Att vi alla ska ses, under såväl vanliga som lite nyskapande former, är i varje fall målet för oss i arrangörsgruppen från ortopedin i Lund, Malmö och Trelleborg.

D

et är 38 år sedan Ortopediveckan var Malmöbaserad senast, så det är hög tid att vi får ge er en aktuell bild med temat ”Ortopedi på gränsen”.

Malmö är en fantastisk stad, ett hem för 180 olika nationaliteter och ca 500 olika restauranger. National Geographic beskriver Malmö som ”United Nations of Food”, och en av världens mest sevärda platser. Kyrkbyn Malmö bildades på 1100-talet som en länk mellan de då viktiga städerna Köpenhamn och Lund.

Tack vare det rika fisket växte staden

50 Ortopediskt Magasin 4/2021

snabbt och utvecklades långt senare till en hamn- och industristad. Efter varvskris och lågkonjunktur, genomgick Malmö en make-over, med ett lyft år 2000 när Öresundsbron invigdes. Zlatan spelade i Malmö FF då, en person som satt både Malmö och Sverige på kartan för många. Turning Torso, Sveriges högsta skyskrapa, stod färdig 2005. Innovativa, kreativa människor från hela världen flyttade till Malmö! En av Malmös framgångssagor är spelföretaget King som uppfann mobilspelet där man flyttar godisbitar (kanske har ni provat?) som 2014 spelades av 93 miljoner människor varje dag. På skånska brukar vi säga ”haur du sitt Malmöe, haur du sitt vaarlden”. Vi är så glada över att få dela vår fantastiska stad med er under Ortopediveckan!

Vårt tema är ”Ortopedi på Gränsen”, det kommer att speglas i övervägningar mellan specialiteter, mellan yrkeskategorier och mellan behandlingsmetoder, men också i diskussioner om sjukvårdens utmaningar, vare sig det gäller personalflykt eller skottskador. En av höjdpunkterna blir speed-dating med

SOF:s alla delföreningar, som i snabba presentationer i plenum bjuder på uppdateringar från sina respektive fält.

Lite kontinentala vill vi känna oss, när vi minglar i en posterpub med samtal över vetenskapliga fynd i kombination med förfriskningar. Fredagen kröner vi med att utkora bästa abstrakt – vi vill se riktigt mycket god forskning presenteras för den svenska ortopedin!

Ortopediveckan 2022 är ett möte för alla som arbetar inom ortopedin, oavsett yrkestillhörighet, och vi strävar efter att skapa sessioner som speglar teamarbetet i dagens vård. Men det kommer också att bli specialriktade sessioner för olika yrkesgrupper, inklusive olika organisationers årsmöten. Här ska finnas något för alla! Från teorier i de allra djupaste subspecialiseringarna till hands on och direkt användbar kunskap.

Det blir en pulshöjning tillsammans med Carolina Klüft som talar om vikten av fysisk aktivitet och Generation Pep, och för den som vill ta ut sig till gränsen erbjuds tidernas plattaste ortopedmil.

Vilka hemodynamiska effekter banketten

Save the Date!

29 aug-2 sept

har blir upp till var och en, men vi utlovar festlig inramning.

Det traditionella mötet har en plats i framtiden, det är vi övertygade om, och vi arbetar för att yngre kollegor ska se värdet av möten ansikte mot ansikte – inte bara skärm mot skärm. Som led i detta ordnar vi två ST-kurser under Ortopediveckan, barnortopedi (kursmål C5) och artroplastik (kursmål C8). Den uppskattade kursen i gipsteknik, SK-liknande kurs i artroskopi och andra workshops tänker vi också ska väga tungt när ni planerar er möteskalender för 2022.

Skanna QR-koden till Ortopediveckans hemsida med din mobilkamera.

Det är lätt att ta sig till Malmö Arena.

Vill man korsa gränsen är det bara 12 minuter från Kastrups flygplats, Sturup är inte heller långt borta. Tåg är ännu smidigare med direktmöjligheter för dem som kan ta Öresundståg till Hylle station, eller byte från andra tåg på Malmö C och vidare med lokaltåg på 4 minuter till Hyllie. Cykelställ och parkeringshus finns såklart också!

Varmt välkommen!

Arrangörsgruppen i Malmö

Mötesgeneralen My von Friesendorff med Malmös paradrätt, falafel.

Följ oss på Instagram!

Skanna QR-koden för att nå vårt konto på Instagram!

Ortopediskt Magasin 4/2021

51

Kvinnliga ortopeder, del 2 Del 1 av två artiklar om kvinnor inom ortopedin publicerades i OM 3, 2021.

Vi tackar våra informanter Kata Tiborné Biró, Inga Kvernes, Bertil Romanus och Rikard Wallensten.

Risken att nämna några är ju att andra glöms.

Men med våra båda artiklar vill vi hylla alla dem som gick först och bröt mark för oss som kommit därefter.

Att allt – även ortopedi – blir bättre med diversitet hoppas vi att våra läsare håller med om. För den som vill stödja kvinnor inom ortopedin finns Kvinnliga Ortopeders Sällskap – läs mer i OM nummer 4 2020!

Pionjärer inom forskning och organisation Länge var ortopedin präglad av män som samlades i styrelser och till vetenskapliga möten. Att det fanns en ”Ladies’ committee” som ordnade de medföljande fruarnas program var en självklarhet.

Det är lätt att föreställa sig att de första kvinnorna först behövde skaffa sig en bas inom den kliniska verksamheten innan man fann energi och stöd tillräckligt att fördjupa sig i forskning eller i våra organisationer. Men i spåren efter de första kliniskt verksamma ortoped-kvinnorna som vi porträtterade i förra OM, följde andra starka profiler.

Några av dem presenterar vi här.

MARGARETA RÖDÉN – ortoped i Sundsvall – var den första

kvinnan i SOFs styrelse, när hon valdes in 1988.

– Det var faktiskt inte svårt att bli accepterad av svenska kollegor, säger hon.

Värre var det i EFORT-arbetet. Margareta berättar med eftertryck hur hon blev totalt ignorerad av den engelske ordföranden tills hon gjort klart för honom att hon inte var medföljande älskarinna till SOF-ordföranden Björn Persson.

Margareta har en gedigen karriär som ledare. Hon betonar det fackliga arbetet som en bra bana för att bli chef. Via tidig start i SYLF och senare i styrelsen för chefsföreningen, blev hon verksamhetschef 1995. Därefter divisionschef, sjukhusdirektör, projektledare på SKL, hälso- och sjukvårdsdirektör, biträdande landstingsdirektör och slutligen förvaltningschef med ansvar för länets alla sjukhus. Under sina 20 år i ledande ställning har Margareta varit ansvarig för flera stora omorganisationer.

– Jag har aldrig ångrat en dag att jag blev läkare och ortoped.

Inte heller att jag blev chef. Jag lär mig nytt varje dag.

Apropå förändringar, så pekar Margareta på utförsbacken efter 90-talskrisen då man sparade in på offentlig sektor, och den efterföljande vårdplatsbristen. Hon talar också om ett kontrollbehov idag som gör medarbetarna rädda att göra fel.

Till den grad att man inte törs göra rätt!

– Om du gör tillräckligt mycket kommer du att göra fel. Har du inte gjort fel har du inte haft tillräcklig volym.

Margareta betonar att det behövs fler läkare som väljer att bli chefer. Hon citerar ett råd från sin mentor – ”man ska alltid veta hur långt man kan gå. Är det något som känns helt galet så ska man kliva av".

52 Ortopediskt Magasin 4/2021

Ladies committee i NOF-programmet från 1990.

När det gäller kliniskt arbete menar Margareta att vetenskap och klinisk erfarenhet bara är en del, den andra är att kunna anpassa sig efter den patient man har framför sig, och förstå den individens behov. Hon understryker att läkaryrket är ett hantverk – oavsett specialitet. Att det kräver träning, om och om igen. Råd som ligger i linje med Margaretas intresse som ung kampsportare för muskler och fysiologi, vilket ledde in på den ortopediska banan.

HANNE HEDIN blev ortopedspecialist 1985, och har arbetat i

Östersund och Falun. Hanne valde ortopedin på lättsamma och allvarliga grunder – det var en rolig AT-placering, men även en stor tågolycka utanför Östersund där många skadade fick tas omhand gjorde stort intryck. Att vara den enda kvinnan på en liten klinik tänkte hon inte på som så konstigt.

Däremot blev det på specialistkurserna uppenbart att hon ofta var enda kvinnan.

I Falun visade det sig, som det ofta gör, att när en kvinna börjar kommer det fler. Till slut var de 12–13 kvinnliga ortopeder där, berättar Hanne. Hon känner vi som mångårig sekreterare i SOF. Hanne var länge även sekreterare i ortopedsektionen inom UEMS (European Union of Medical Specialists), där var de bara två kvinnor bland mer än 40 medlemmar.

De största förändringarna Hanne noterat är framför allt de kortade vårdtiderna!

Turid Mohr-Bergman..

Marianne Sey-Kanya.

Margareta Rödén.

Hanne Hedin.

– Patienterna förstod dock inte alltid att jag var ortopeden utan trodde jag var sjuksköterska eller sjukgymnast.

Hanne råder den unga ortopeden att försöka få så mycket kirurgisk träning som möjligt! Gå med på operation även om du har andra uppgifter, stanna kvar på kvällen om du har möjlighet. Träning ger färdighet och ortopedi är ett hantverk.

Hon påminner om att även om ortopedi stundtals kan vara tungt är det ofta inte råstyrka som krävs, utan teknik.

– Jag har aldrig ångrat att jag blev ortoped och har fortsatt att arbeta som ortoped även efter pensionen. Ortopedi är en specialitet som passar både män och kvinnor, så det är viktigt att det utbildas fler kvinnliga ortopeder.

HELENA SARASTE var den första kvinnan som disputerade

som ortopedläkare inom ämnet ortopedi, 1984, och docent 1987. Efter utbildning i Helsingfors blev hon specialist i ortopedi 1980. Redan hennes första sommarjobb inom ortopedi på Tölö sjukhus visade på forskningens betydelse då sjukhuset hade en aktiv och integrerad forskningsavdelning.

Att forska ingick i livet som läkare på en universitetsklinik.

1972 gjorde Helena sin första femurmärgspikning enligt Küntscher (som krigsplacerad introducerade metoden i Finland på 1940-talet).

Helena Saraste.

– Förr i tiden var patienterna inneliggande i 3 veckor efter en knäplastik medan det nästan kan ske i dagkirurgi nu. Operationsmetoder och tekniker har också ändrat sig. När jag började gjorde man fortfarande öppen meniskkirurgi men nu sker ju allt artroskopiskt. Däremot upplevdes vårdköerna som kortare förr trots att vi var färre som arbetade.

Hanne beskriver mest fördelar i att vara kvinna och ortoped, att hon blivit behandlad med respekt av sina kollegor och nästan aldrig behövt uppleva något negativt.

– Det slog högre än att fundera på piller för olika obotbara invärtesmedicinska åkommor. Därtill hade finsk ortopedi utvecklats starkt till följd av behovet att behandla resttillstånd efter krigsskador. Också nya kirurgiska tekniker och utveckling inom anestesi och intensivvård öppnade spännande möjligheter. Att ha utmaningar, vara kreativ, skulptera bort deformiteter, förbättra funktionen för patienter, analysera, planera, använda nya tekniker, samt att ta risker och se resultat, överensstämde med min personlighet, säger hon.

När Helena beskriver skillnaden mellan sina tidiga arbetsår och nutid, understryker hon att det inte bara är vackra minnen eller hörsägen, utan inkluderar systematiska undersökningar. Det var givet att arbetet skulle styras med professionell kunskap, både klinisk och vetenskaplig. Administrativa pålagor var inget som störde. Schemat gjordes av läkare med hänsyn till kompetens, var översiktligt utan detaljerade Ortopediskt Magasin 4/2021

53

placeringsrutor och tidsangivelser. Men röntgenronden fick man inte missa. Man tog eget ansvar för att arbetet flöt. Det kollegiala stödet var starkt - det gällde att organisera och sköta sitt jobb, så att man hann assistera äldre kollegor på operationer och följa med på högspecialiserade konsultmottagningar. Vad, när, hur och av vem skulle patient opereras bestämdes av kirurger, och ströks inte gång på gång.

– Man utförde dubbelt så mycket arbete men använde hälften så mycket tid jämfört med dagens administrativa överstruktur.

Helena menar sig inte ha mött några för- eller nackdelar i sin yrkesutövning som kvinna, men har utomlands ibland mött artig förvåning.

– Men det är klart att jag beskådat hur egocentriska personer – såväl män som kvinnor - haft utrymme att ta egen makt och trampa på andra i dysfunktionella organisationer med svaga chefer. Män mer aggressivt, kvinnor mer beräknande.

Vid några sådana tillfällen valde jag en rak konfrontation även med risk att bli av med jobbet, vilket aldrig skedde, utan tvärtom.

Vad vill då Helena ge för råd till den unga ortopeden, efter att ha valt stor och svår kirurgi i över 40 år. Jo: – Tänk efter om det är värt rynkorna. Välj din chef. Analysera varför du vill bli ortoped, stämmer det med din personlighet, gillar du utmaningar, kan du tåla stress, ta ansvar för dina misstag och tillkortakommanden inför en patient? Du kan inte gömma dina misstag som skyltas på nästa röntgenrond. Är du praktiskt lagd och innovativ i hantverket men samtidigt forskningsintresserad? Å andra sidan kan man byta yrkesriktning till annat senare.

GERTRUD LIND var däremot den första kvinnan som dispu-

terade inom ämnet ortopedi. Detta skedde i Linköping 1974.

Dock var hon röntgenläkare, och även om hon så småningom hade en mottagning på ortopeden på Karolinska sjukhuset var hon inte delaktig i det ortopediska arbetet.

Gertruds arbete byggde på att hon noterat att diskbråck ”försvann” under myeolografiundersökningar då ryggraden sträcktes ut. Hon lanserade autotraktionsbänken och disputerade på dess effekt.

Gruppbild från Borås sjukhus. Marianne Kanya stående, nummer två från höger.

Och till slut lite mer om den första kvinnan som blev ortopedspecialist i Sverige: MARIANNE KANYA SEY, hennes syster Kata Tiborné Biró har berättat för oss att det kanske var Mariannes höftdysplasi vid födseln 1925 – med två tidiga operationer som följd – som ledde henne mot ortopedin. Föräldrarna tyckte lärare var ett lämpligt yrke, men Marianne stod på sig. Världskrigets slutskede hindrade dock universitetsstudier innan Marianne började läsa medicin 1946, på Semmelweisuniversitetet. Hon blev ortopedspecialist 1956, och var i Budapest en av tre kvinnliga ortopeder. Samma år ledde den ungerska revolutionen till att landets gränser öppnade för första gången på 10 år. Förklädda till bönder flydde Marianne, maken Ervin och knappt ettårige sonen Peter från sovjetstyret, via Wien, till Sverige. Hennes första arbete blev på ortopeden i Borås. På 60-talet flyttade familjen till Göteborg, där Marianne arbetade på Lundby sjukhus, huvudsakligen med allmänkirurgiska ingrepp. Marianne beskrevs som en ”samvetsgrann och fingerfärdig kirurg”, och arbetade in på 90-talet. Kata berättade att Marianne aldrig nämnde något om att hon var den första i sin roll i Sverige.

Gertrud var social och färgstark. Hon lär ha haft kollegorna som kontrollgrupp i studier av sträckbehandlingen, i vilket ingick att bli få bålen fotograferad med värmekamera, naken, i olika projektioner. Hennes kontaktnät var stort, en del celebriteter behandlades och behandlingsmetoden rönte stor uppmärksamhet. Skanna QR-koden här nedan med din mobiltelefon, för att lyssna till henne via SR, i ett inslag från 1974! Gertrud framstår som en kreativ och energisk person, lika effektiv i sin terapeutiska hållning gentemot sina patienter som promotor av sin terapimodell. Under en period minskade diskbråcksoperationerna, speciellt på KS, men även i resten av landet. Tyvärr dog Gertrud Lind tidigt på grund av cancersjukdom.

Iris Holweg

ST-läkare Universitetssjukhuset Örebro

Camila Bedeschi Rego De Mattos

Specialistläkare Lunds Universitetssjukhus

Lina Sjödin

Specialistläkare VO Ortopedi Södersjukhuset

Ievgeniia Kryvoruchko

Leg.läkare, Ortopedkliniken Capio S:t Görans sjukhus Gertrud Lind lanserade autotraktionsbänken i Sverige och disputerade på dess effekt.

54 Ortopediskt Magasin 4/2021

Cecilia Rogmark

Överläkare, VO Ortopedi, SUS

Pelles säkerhetsh

örna

Tillräckligt antal tillräckligt kompetenta medarbetare, men de måste också orka …

Den viktigaste faktorn för att skapa en säker sjukvård är de som i faktisk handling möter patienter och närstående. Utan tillräckligt många tillräckligt kompetenta medarbetare går det inte att skapa en säker sjukvård.

S

ocialstyrelsen publicerade 2018 rapporten Kompetensförsörjning och personalbrist, där det slås fast att, även om sambanden är svåra att mäta och belägga, bristande bemanning och kompetens har påverkan på patientsäkerheten. Vidare finns belägg för att brist på kompetens är mer riskfyllt för patienter än personalbrist.1 Samtidigt duggar nu larmen om ”utbränd vårdpersonal” tätt och allt tätare. Det är ingen tvekan om att covid 19-pandemin har bidragit negativt till detta, men fenomenet existerade även före 2020, och även internationellt. Och hur kompetenta och tillräckliga vårdanställda än är – om de inte orkar, blir säkerheten lidande.1, 2 VAD ÄR KÄNT? Amerikanska data indikerar att prevalensen av utbrändhet hos läkare ligger runt 40–50%, och något lägre för sjuksköterskor. Hög grad av utbrändhet är ur flera aspekter associerat med sämre utfall för patienter.2 Det finns inga skäl att tro att dessa data inte är relevanta också i Sverige.

Faktorer som driver fram utbrändhet kan delas in i institutionella (exempelvis stor arbetsbelastning, dålig arbetsplatskultur, olämplig schemaläggning, svagt kollegialt stöd, dåliga karriärmöjligheter) och individuella (exempelvis bristande omhändertagande av sig själv, bristande förmåga att se mening i livet, snedfördelning mellan arbete och fritid och ett svagt socialt nätverk).

VAD KAN GÖRAS? Den rådande uppfattningen är att det är mer effektivt att åtgärda både institutionella och individuella orsaker till utbrändhet, snarare än bara den ena.

INSTITUTIONELLA FAKTORER En rimlig arbetsbelastning och en arbetssituation där det som uppfattas som ”onödigt arbete” är minimerat har visats minska förekomsten av utbrändhet, likaså att medarbetare inte uppfattar sig som kuggar i ett stort maskineri, utan i stället som viktiga medarbetare vars bidrag ses och uppskattas.

En känsla av att organisationen och dess ledare är beredda att stödja och hjälpa medarbetarna är en starkt skyddande faktor mot utbrändhet, särskilt i efterförloppet till händelser där patienter skadats. Det har i upprepade studier påvisats en stark koppling mellan ett välfungerande teamarbete och ett ökat välmående hos medarbetarna.

INDIVIDUELLA FAKTORER En vanlig definition av utbrändhet är ”en nedsatt förmåga att uppleva den uppbyggande och läkande effekten av positiva känslor”.3 Förmågan att uppleva positiva känslor har visats öka möjligheten att skapa personliga kontakter, intellektuella förmågor, mening och motivation, faktorer som alla skyddar mot utbrändhet.4 Tre olika strategier anges vara viktiga.

Den första är att aktivt och medvetet öka positiva känslor. Den andra är att ta bättre hand om sig själv, och den tredje är att öka individens känsla av mening och värde i arbetslivet. Värdet av alla tre ökar om individen själv får välja dem, uppskattar och värdesätter dem, uppfattas som okomplicerade och inte skapar skuld eller dåligt samvete.5 Den bäst studerade och utvärderade metoden är Tre bra saker (Three Good Things). Den går ut på att, under en period av 15 dagar, vid sänggåendet skriva ner 3 bra saker som hänt under dagen och förknippa var och en av dem med ett av 10 positivt laddade ord; glädje, tacksamhet, lugn, intresse, hopp, stolthet, nöje, inspiration, vördnad samt kärlek. Redan efter en månad sågs en förbättring avseende utmattning och nedstämdhet samt ökad glädje, effekter som kvarstod efter 12 månader.2

FRAMÖVER Det må vara hur paradoxalt det vill att, trots mer rimliga arbetstider idag jämfört med för 30 år sedan, rapporterar fler och fler medarbetare av alla kategorier utbrändhet. Faktum kvarstår – medarbetare som upplever utbrändhet är dåliga på att ge säker vård. Senare tids forskning har visat på att både institutionella och individuella åtgärder krävs, och att det inte räcker med bara den ena. Och om problemet inte löses, eller i varje fall hanteras, kommer det ytterst att gå ut över patienten…

REFERENSER 1. Kompetensförsörjning och personalbrist.

Hur brister i bemanning och kompetens påverkar patientsäkerheten. Socialstyrelsen 2018. Artikelnummer 2018-2-15. ISBN 97891-7555-447-1.

2. Rehder K, Adair KC, Sexton JB. The Science of Health Care Worker Burnout. Assessing and Improving Health Care Worker Well-Being.

Arch Pathol Lab Med 2021; 145:1095 – 1107.

3. Adair KC, Kennedy LA, Sexton JB. Three Good Tools: positively reflecting backwards and forwards is associated with robust improvements in well-being across three distinct interventions. J Posit Psychol 2020; 15(5): 613 – 622.

4. Tugade MM, Fredrickson BL. Resilient individuals use positive emotions to bounce back from negative emotional experiences. J Pers Soc Psychol 2004; 86(2): 320 – 333.

5. Nelson SK, Lyubomirsky S. Finding happiness: tailoring positive activities for optimal well-being benefits. In: Tugade MM et al.

Handbook of positive emotions. New York, NY. The Guilford Press. 2014: 275 – 293.

Pelle Gustafson

Docent, Chefläkare Löf, Stockholm Ortopediskt Magasin 4/2021 55

SOIF-nytt

Uppdatering från styrelsen Det nya året närmar sig och därmed vill jag presentera några nyheter som kommer 2022.

P

å senaste årsmötet togs beslut om att sänka medlemsavgiften för 2022 från 500 kr per år till 300 kr per år. Detta för att locka fler medlemmar och sänka tröskeln att bli medlem.

Medlemsavgiften gäller som vanligt per kalenderår och en avi skickas i början av året till alla medlemmar. I samband med att vi lägger om vårt medlemsregister kommer också hemsidan uppdateras och förenklas. En ny hemsida lanseras under slutet av 2021. Har du flyttat eller har nya kontaktuppgifter är det viktigt att vi får dina nya uppgifter. Var god meddela dina nya uppgifter till info@soif.se Sammanställningen av årets löneenkät finns nu tillgänglig och har skickats ut till alla medlemmar som har korrekt mailadress registrerad hos oss. Ett 100-tal ortopedingenjörer har fyllt i enkäten och det är bra underlag för kommande lönediskussion med din arbetsgivare.

En summering av NOK2021 har gjorts.

Föreläsarna fick mycket beröm och den digitala konferensen fick ett positivt plusresultat i ekonomin vilket är glädjande. De flesta deltagarna var nöjda eller mycket nöjda med konferensen men det är tydligt att man föredrar en fysisk konferens före en digital. Årsplaneringen pågår och ett årsmöte är att räkna med under vårkanten. SOIFs ambition är även att tillsammans med OTB och andra organisationer inom branschen anordna någon typ av höstkonferens. Mer information om det kommer längre fram.

Med önskan om en god jul och ett gott nytt år!

Samuel Carlsson

Leg. ortopedingenjör och verksamhetsutvecklare Ottobock Scandinavia AB 56 Ortopediskt Magasin 4/2021

SwedeAmp

– ett viktigt register Sedan 2008 har SwedeAmp drivits, initialt av Skandinaviska Ortopedtekniska laoratoriet och sedan 2011 som godkänt kvalitetsregister av SKL.

R

egistret har till syfte att skapa underlag för objektiv utvärdering av amputationspanoramat och dess konsekvenser i hela vårdkedjan.

Idag omfattar SwedeAmp 8400 patienter och ca. 12000 ingrepp (jmf 1600 patienter och 2000 ingrepp vid start 2011) och det börjar öka med täckning för registrering av ingrepp och patienter även om vi inte har nått upp till de önskade nivåerna nationellt av registrering ännu. Idag står Skåne, Stockholm, Västra Götaland och Östergötland står för 71% av registreringarna. Ffa registreras amputationer på högre nivåer (TT, TF, KD).

I årets rapport presenteras fördjupade analyser av regionala skillnader som till exempel kirurgisk lambåteknik och val av amputationsnivå. Täckningsgradskvoten som tagits fram för vissa variabler hjälper att tolka resultaten korrekt. Det finns fortfarande stora regionala skillnader, men så länge täckningsgraden inte är nära 100% kan vi inte dra säkra slutsatser som skulle kunna påverka utformningen av nationella rekommendationer eller vårdprogram.

SwedeAmps styrgrupp skriver i rapportens inledning” För patienter med amputation till följd av diabetes och/eller kärlsjukdom är skillnaderna vad gäller både protesanvändning och förflyttningsförmåga baserad på amputationsnivå slående. All data påvisar vikten av bevarad knäled. Patienter med såväl ensidig som bilaterala TTA anger att de vid 12-månaders uppföljningen har på sig protesen knappt hälften av tiden en vanlig vecka, medan patienter med ensidig TFA anger mycket låg grad av protesanvändning.

Vad gäller funktionsförmåga med protes anger kvinnor statistiskt signifikant lägre förmåga än män såväl vid TTA som TFA. Patienter med amputation till följd av andra orsaker använder protesen mer och har bättre förflyttningsförmåga jämfört med gruppen med kärlsjukdom. Generellt sett rapporterar många patienter problem att besväras av stumpsmärta (ca 45%) och fantomsmärta/besvärande fantomkänsla

(ca 70%). Nytt i årets rapport är att vi förutom EQ5D-5l hälsoindex också redovisar svarsfördelning för de enskilda frågorna per amputationsnivå. Här syns också tydligt att patienter med TTA rapporterar bättre förmåga att ”gå omkring” (dimension rörlighet) än de med högre amputationsnivåer.”

I årsrapporten för 2021 kan utläsas att det fortfarande råder skillnader i kön och ålder på amputerade, kvinnorna är äldre vid tillfället för ingreppet, amputeras oftare på en högre nivå och har en sämre funktionsnivå efter operationen.

De siffror som beskriver andel protesförsörjda (och därmed patienter som antas klara förflyttningar med eller utan gånghjälpmedel) är högre för TTA (54%) jämfört med 20% för KDA och 18% för våra TTA-patienter. Med den kunskapen blir det en intressant jämförelse mellan hur val av amputationsnivå ser ut i de olika regioner som registerar flitigt i SwedeAmp. I rapporten skrivs ”Våra resultat indikerar påtagliga skillnader inom landet. Andelen primära TTA i förhållande till summan av alla större amputationer (TTA + TFA + KD) påverkas av vilken vårdenhet som rapporterar till SwedeAmp. Till ortopedteknisk eller protesrehabiliterande enhet kommer patienter med bättre rehabiliteringspotential och fler har en lägre amputationsnivå. Om amputationsdata endast har rapporterats från dessa enheter är sannolikt andelen TTA därmed orealistisk hög.

Om opererande enhet registrerar amputationsdata ingår även patienter som inte går vidare till protesrehabilitering.

Därmed blir andelen TTA lägre och mer representativ för populationen. Täckningsgradskvoten hjälper att tolka hur realistiska de registrerade värden är. Gällande andelen slutnivå TTA i förhållande KD/ TFA så inkluderas här även de patienterna som har gått från en amputation nedom fotled till slutlig TTA-nivå. ” I sammanfattning av vilken typ av protes som förskrivs dominerar underbenspro-

ÅLDERSGRUPP PER KÖN

Åldersgruppsfördelning vid primär amputation för kvinnor respektive män i procent (n=6971). teserna. Sedan 2013 har en tydlig trend varit att supsensionsmetoden är ventil med sleeve, 2020 användes det för 83% av försörjningarna på TT-nivå. Någon typ av suspension med hjälp av liner dominerar bland de rapporterade, sedan länge även på TF-nivån. En intressant iakttakttagelse här är att 2019 sker det oftare med vacuum än med pinlås, en trend som bara ökar 2020.

FÖREDELNING AV AMPUTATIONSNIVÅ TTA I FÖRHÅLLANDE TILL KD/TFA PER REGION

De siffror som beskriver andel protesförsörjda (och därmed patienter som antas klar förflyttni eller utan gånghjälpmedel) är högre för TTA (54%) jämfört med 20% för KDA och 18% för v patienter. Med den kunskapen blir den intressant att jämförelsen mellan val av amputationsni de olika regioner som registerar flitigt i SwedeAmp.

I registret finns också mycket intressant information att hämta gällande upplevd livskvalitet (mätt med EQ-5D-5L), förflyttningsförmåga före och efter amputation och uppföljning av stumpsmärta och fantomsmärta. Både som enskild ortopedingenjör, amputerande ortoped, paramedicinare i rehabiliteringsverksamhet eller verksamhetsansvarig finns relevant information och underlag för diskussioner både med kollegor och samverkanspartners. Vi i branschen beklagar oss ibland över det tunna material vi har att basera våra kliniska beslut på men SwedeAmp har med sitt målmedvetna arbete under många år givit oss alla en mer stabil grund att stå på. Börjar vi använda materialet och diskutera och referera till det skapar vi även ökad rapporteringsbenägenhet bland kollegor och samverkans- med vacuum än med pinlås, en trend som bara ökar 2020. partners.

Vill du läsa årsrapporten i sin helhet finns den tillgänglig på www.swedeamp.com I Tack till Stefan Sanfridsson från SwedeAmps styrgrupp som varit till stor hjälp vid genomgång av årsrapporten.

rapporten skrivs ”Våra resultat indikerar påtagliga skillnader inom landet. Andelen primära

SUSPENTION VID TRANSFEMORAL PROTES, ANDEL AV REGISTRERADE FALL PER ÅR förhållande till summan av alla större amputationer (TTA + TFA + KD) påverkas av vilken v

som rapporterar till SwedeAmp. Till ortopedteknisk eller protesrehabiliterande enhet kommer patienter med bättre rehabiliteringspotential och fler har en lägre amputationsnivå. Om

amputationsdata endast har rapporterats från dessa enheter är sannolikt andelen TTA därme

orealistisk hög. Om opererande enhet registrerar amputationsdata ingår även patienter som i vidare till protesrehabilitering. Därmed blir andelen TTA lägre och mer representativ för

populationen. Täckningsgradskvoten hjälper att tolka hur realistiska de registrerade värden ä Gällande andelen slutnivå TTA i förhållande KD/TFA så inkluderas här även de patienterna

Jenny Utbult

Verksamhetschefgått från en Leg. Ortopedingenjör/CPO TeamOlmed SödersjukhusetProtesdata

amputation nedom fotled till slutlig TTA nivå. ”

Ortopediskt Magasin 4/2021

57

I sammanfattning av vilket typ av protes som förskrivs dominerar underbensproteserna har de

SOIF-nytt

Dialogmöte med Ortopedtekniska Branschrådet

Undersökningen visade tydligt att den här patientgruppen har Sedan de ortopedtekniska företagen klev in som behov av många ortoser och att de använder sina ortoser mycket. fullvärdiga medlemmar i OTB har agendan haft Den visade även på en stor förbättring av funktion och förmåga många punkter som berör oss som ortopedingenatt delta i samhället och arbetslivet med ortoser. Då det idag jörer i vårt dagliga värv. Dialogmötet den 16 novem- ser olika ut i landets regioner vad som är förskrivningsbart i den här hjälpmedelskategorin och vilka avgifter som är förknippade ber var inget undantag. Till det här dialogmötet aktiviteter och fungera i samhället och att förutsättningarn för att få en ortos försk med förskrivningen blev det tydligt att det råder stor ojämlikhet hade även en del av de tjänstemän som i våra olika begränsar patienterna. Diskussionen som följde med både utförare och avtalsans mellan regionerna. Den större undersökning med fritextsvar regioner ansvarar för de ortopedtekniska avtalen vi som bransch har att allt ortoser att vinna på att visaför den här kvantitativa da aktiviteter och fungera i samhället och atthar förutsättningarn för atttypen få av enav ortos förskriven visade ytterligare storkunna påverka många dessa kommit vilket gjort några av diskussionerna kring hjälpmedels effekter för att åstadkomma förändring i synen på ortopedtekniska hj patienters möjlighet att klara och fungera begränsar patienterna.

Diskussionen som både följdeADL-aktiviteter med både utförare och avtalsansvarig kostanden för och värdet av ortopedteknik extra i samhället och att förutsättningarn för att få en ortos förskriven effekter för våra uppdragsgivare och beslutsfattare såväl regionalt som nationellt. vi som bransch har allt att vinna på att kunna visa den här typen av kvantitativa data på starkt begränsar patienterna. intressanta. hjälpmedels effekter för att åstadkomma förändring i synen på ortopedtekniska hjälpm uppdragsgivare och beslutsfattare såväl regionalt som nationellt.

Diskussionen som följde med både utförare och avtalsansvariga örst på agendan stod en presentation från den effekter arbets- för våra

F

Bildtextpå till att diagrammen Svarsresultat från hjälpmedelsanvändare visade vi som bransch har allt att51 vinna på att kunna visamed EDS i Re grupp som sett över hur de nya MDR-kraven påverkar och Jönköping den här typen av kvantitativa data på våra hjälpmedels effekter oss som bransch. Förutom ökade krav på brukarinformationer och spårbarhet som genererar mer administration för att åstadkomma förändring i synen på ortopedtekniska hjälpBildtext till diagrammen Svarsresultat från 51uppdragsgivare hjälpmedelsanvändare med EDS i Region medel och dess effekter för våra och beslutsfatsamband med förskrivning av hjälpmedel fanns frågeställningar tare såväl regionalt som nationellt. och Jönköping för återanvändning av medicintekniska produkter på agendan.

Arbetsgruppen har tagit fram fem styrdokument som finns tillgängliga på branschrådets hemsida (www.ot-branschen.se).

SVARSRESULTAT FRÅN 51 HJÄLPMEDELSANVÄNDARE MED EDS I REGION STOCKHOLM OCH JÖNKÖPING: Bättre I vanlig ordning presenterades den branschstatistik som OTB Sömn Varför använder du hjälpmedel?

8% tar fram och glädjande är att nu är 91% av de ortopedtekniska enheterna med och bidrar till statistiken. Även här följde en inBättre tressant diskussion om vilken statistik som är relevant att ta fram och hur vi som bransch kan använda den för att visa på värdet av ÖkadSömn Balans/ Ökad Aktivitet/ Ork 8% Stabilitet det vi gör för att motverka att upphandlingar av ortopedteknik 37% 22% bara fokuserar på pris på enskilda produkter än på den kvalitet som den upphandlade konsulttjänsten ortopedteknik levererar. Ökad Balans/ Ökad Aktivitet/ Ork Den ansökan för särskilda behov som OTB:s arbetsgrupp tagit Stabilitet Hindra luxationer 37% fram presenterades i sin helhet och rekommenderas nu för 22% 18% Minska smärta användning när ett kostsamt hjälpmedel för att möta ett särskilt 15% behov förskrivs. De deltagare från Socialstyrelsen som var på plats välkommande att det prioriteringsstöd som rekommenderades är det som även Socialstyrelsen rekommenderar för Hindra luxationer 18% användning vid prioriteringar i hälso- och sjukvården och i synMinska smärta nerhet vid hjälpmedelsförsörjning.

15% Nerrolyn Ramstrand från Jönköpings universitet deltog också och presenterade den enkätstudie som många av de ortopedtekniska leverantörerna kommer att delta i. I enkäten tillfrågas patienter som erhållit ett hjälpmedel om sin upplevelse av hjälpmedlet och hur det påverkar deras vardag. Enkäten kommer att gå ut till ca 7 000 patienter. Förhoppningsvis kan resultaten hjälpa oss att visa på värdet av ortopedteknik, och belysa hur ortopedteknisk kompetens påverkar de patienter som är i behov av våra hjälpmedel.

Vilken typ av hjälpmedel använder du?

Nerrolyn passade även på att informera om en ny ortopedteknisk utbildning på magisternivå, MASTech, som är ett samarbete mellan ortopedingenjörsutbildningen på Hälsohögskolan och maskiningenjörsutbildningen på den tekniska högskolan vid Jönköping University. Fokus för utbildning är produktutveckling, tillverkning och design inom hjälpmedelssektorn.

Avslutningsvis berättade Cecilia Carlsson om en 2 brukarundersökningar som Team Olmed gjort tillsamman med en brukarorganisation, Ehler-Dahnlos förbundet. En mer detaljerad som genomförts till patienter som fått ett eller flera hjälpmedel förskrivet i två Regioner och en enkät med fritextsvar som besvarats av 217 medlemmar i förbundet. Undersökningen i Region Stockholm och Jönköping tydliggjorde behovet av förskrivning av mjuka ortoser, en produktkategori som vi som ortopedingenjörer ibland förbiser som effektiv hjälpmedelsförsörjning.

58 Ortopediskt Magasin 4/2021

Jenny Utbult

Verksamhetschef Leg. Ortopedingenjör/CPO TeamOlmed Södersjukhuset

SOF-medlemmar

Händer just nu:

Nya SOF-medlemmar Angelica Hjalmarsson, Stockholm Carl Ronéus Frisk, Stockholm Axel Löfgren, Linköping Mikaela Bäckman, Jönköping Leon Spiller, Mora Michael Kontakis, Uppsala Emil de Vries, Västerås Gustav Cornefjord, Lund Ardalan Rahimi, Stockholm Emma Haskovec, Jönköping Vasileios Angelomenos, Sävedalen Shadi Ghasemi, Göteborg

SOF:s företagsmedlemmar Anatomica AB Stora Åvägen 25 436 34 ASKIM Kontakt: Sverker Stomberg sverker.stomberg@ anatomica.se www.anatomica.se

ORTOTECH Kokbjerg 9 DK-6000 KOLDING Kontakt: Lone Schmidt ls@ortotech.com www.ortotech.com

Arthrex Sverige AB Textilgatan 43 120 30 STOCKHOLM Kontakt: Johan Karlsson johan.karlsson@arthrex.se www.arthrex.se

RSA Biomedical AB Box 797 907 19 UMEÅ Kontakt: Per Grundström per.grundstrom@ rsabiomedical.se www.rsabiomedical.se

DePuy Synthes Kolonnvägen 45 170 67 SOLNA Tfn: 08-626 22 00 info.se@synthes.com www.depuysynthes.com

Sectra AB Teknikringen 20 583 30 LINKÖPING Kontakt: Ulrika Vach ulrika.vach@sectra.se www.sectra.com

Episurf Europe AB Karlavägen 60 114 49 Stockholm Kontakt: Veronica Scholz Castro nfo@episurf.com www.episurf.com

Smith & Nephew AB Box 143 431 22 MÖLNDAL Kontakt: Thomas Weine Tfn: 031-746 58 00 www.smith-nephew.com

Heraeus Medical AB Vasagatan 28 111 20 Stockholm Kontakt: Eva Norrbin eva.norrbin@heraeus.com www.heraeus-medical.com

Zimmer Biomet Sweden AB Industrivägen 4 433 61 SÄVEDALEN Kontakt: Jenny Stokke jenny.stokke@ zimmerbiomet.com www.zimmerbiomet.com

Link Sweden AB Box 180 184 22 AKERSBERGA Kontakt: Gunilla Eriksson link.sweden@linksweden.se www.linksweden.se ConMed/Linvatec Sweden AB Datavägen 10 D 436 32 ASKIM Kontakt: Maria Hillinge mariahillinge@ conmed.com www.conmed.com

Össur Nordic AB Box 7080 164 07 Kista Kontakt: Magnus Lilja mlilja@ossur.com www.ossur.com Ottobock Scandinavia AB Box 4041 169 04 Solna Kontakt: Anett GrusserPettersson anett.grusser-pettersson@ ottobock.se www.professionals.ottobock.se

NPO

Inom ortopedin, närmare bestämt nationella programområdet rörelseorganens sjukdomar råder hög aktivitet. Ett vårdförlopp för knäledsartros har nyligen varit ute på remiss samt ytterligare ett vårdförlopp. för höftledsprotes – kirurgisk behandling, är ute på remiss.

G

ruppen som har arbetat med höftledsartros – kirurgisk behandling, har haft ett tätt samarbete med professionsföreningar.

Region Norrs representant, Volker Otten, presenterade arbetet med framtagandet av vårdförloppet vid Svenska Höft- och Knäföreningens årliga möte i Stockholm den 18 november.

Arbetsgruppen har baserat rekommendationerna på befintlig evidens och där höggradig evidens inte uppfattats ha funnits tillhands, har ett konsensusförfarande tillämpats via bland annat medlemmar inom Svenska Höft- och Knäföreningen. Då ett digert arbete har lagts ner på framtagandet av dessa två dokument är det oerhört värdefullt om vi som enskilda medlemmar inom Svensk Ortopedisk Förening dels väljer att via förening lämna våra eventuella synpunkter och därmed bidrar till att förbättra dokumentet, dels verkar för att de framkomna rekommendationerna tillämpas vid omhändertagandet av patienter med höftledsartros, i behov av höftproteskirurgi.

Efter nyår kommer vårdprogrammet för tumbasartros att skickas ut på remiss. Vårdprogrammet är utarbetat av en tvärprofessionell arbetsgrupp med representanter från inte minst Svensk Handkirurgisk Förening.

Det publicerade vårdförloppet för höftledsartros har börjat implementerats i de olika regionerna och i Västra regionen där undertecknad är verksam arbetas det febrilt med att nå ut med informationen om det mest optimala omhändertagandet av höftledsartros patienter både till primärvården och till medborgarna.

Avseende handledsfrakturer har ett samarbete initierats mellan arbetsgruppen samt Svenska Frakturregistret där en sammanfattning av vårdprogrammet planeras att redovisas för behandlande läkare. Ambitionen är att tillgängliggöra det framtagna kunskapsunderlaget för enskilda kollegor runtom i landet. På detta vis tänker vi att den bästa möjliga kunskapen kan tillgängliggöras vid varje enskilt patientmöte.

Paneldiskussionen vid Ortopediveckan i Östersund där både NPO:s och SOF:s styrelse deltog och de problem som medlemmarna i föreningen valde att lyfta fram inför och vid paneldebatten, har lett till att NPO i sin verksamhetsplan för 2022 föreslår skapandet av en nationell arbetsgrupp för att uppmärksamma de bekymmer pandemin har bidragit till att skapa, däribland sämre tillgänglighet för de svårast sjuka patienterna samt försämrat utbildnings- och forskningsklimat inom ortopedin.

Avslutningsvis vill jag å NPO:s vägnar än en gång rikta ett stort tack till samtliga medlemmar i de pågående och planerade arbetsgrupperna. Genom en stark koppling mellan bland annat professionsföreningar och NPO bidrar vi till att skapa god och jämlik vård.

Tillsammans gör vi varandra framgångsrika.

Maziar Mohaddes Ordförande NPO rörelseorganen

Ortopediskt Magasin 4/2021 59

Injektioner av kortison

dopingklassas 1 januari 2022

Det är från och med den 1 januari 2022 dessutom förbjudet att injicera alla glucocorticoider i samband med tävling. Detta är en viktig nyhet eftersom injektioner av cortison är en vanlig behandlingsmetod inom idrottsmedicin, ortopedi och allmänmedicin: tennisarmbågar, slemsäcksinflammationer, hälsenor, med mera behandlas med gott resultat.

V

ärldantidopingförbundet (World Anti-Doping Agency, WADAs) motivation till de nya reglerna baseras på att lokala injektioner i terapeutiska doser visat sig ge nivåer som i kliniska studier kunnat leda till prestationsförbättringar i idrottssammanhang. Läkare som avser att ge en lokal injektion utanför en muskel riskerar naturligtvis alltid att hela eller delar av dosen hamnar intramuskulärt, vilket kan ha varit en bidragande orsak till att även periartikulära injektioner förbjudits eftersom eventuella fuskare här har möjlighet att verka i en gråzon.

WADA har också redovisat en lista för hur lång tid det minst tar för olika kortisonpreparat att säkert försvinna ur kroppen (”washout period”), det vill säga om det används i de maximala doser som tillverkaren anger – lägre doser kan naturligtvis ge nivåer under MRL-värden snabbare. Man räknar dagar enligt WADA från den dagen injektionen ges och till och med klockan 23:59 dagen före tävlingsdagen.

Om det finns medicinska skäl att trots allt använda kortisoninjektioner inom den angivna washout-perioden kan idrottsutövaren söka dispens (vilken också kan sökas i efterhand – retrospektivt – men då i första hand innan ett eventuellt dopingtest).

Det kan tilläggas att kroppens egna insöndring av cortisol motsvarar 10-50 mg tillfört kortisol per dag, varför de doser som injiceras vid exempelvis senfästen kan ses som mycket små sett till hela kroppens behov, men mycket höga sett till koncentrationen lokalt.

Systemiskt givna glucocorticoder användes terapeutiskt vid en rad olika sjukdomar, men har dessutom missbrukats av idrottsutövare för att – kortsiktigt – förbättra idrottsprestationerna.

Inom ortopedin och idrottsvärlden har dessutom kortisoninjektioner blivit en del av den gängse behandlingen av icke-infektiösa lokala inflammatoriska tillstånd vid muskel- och senfästen, exempelvis, för att få de drabbade åter i arbetsliv eller idrott.

Oftast kombineras behandlingen med fysioterapi och både vetenskapligt och empiriskt har användningen visat sig effektiv – inte som en definitiv behandling men som en del i rehabiliteringen. Terapin har vare sig varit olaglig eller omoralisk, men däremot har det ansetts lämpligt att avstå från fysisk aktivitet som idrott under cirka 48 timmar efter kortisoninjektionen. Detta får då inte sammanblandas med injektion av lokalbedövning, vilket i utvalda fall görs just för att behandla smärta.

En tankemässig svårighet har då varit att lednära kortisoninjektioner ofta kombineras med lokalbedövning vilket mildrar injektionens smärta men som också ger patienten en känsla av snabbt fungerande behandling (om lokalbedövningen ger effekt ger det dessutom läkaren en stark indikation på att injektionen givits på rätt ställe).

Tillåtet är däremot fortfarande inhalerat kortison eller kortison smörjt på huden, i ögonen eller i ändtarmsöppningen (hemorrojdsalvor) eller sprayat i näsan, dock alltid under förutsättning att man använder medicinen på indikationer som är godkända av tillsynsmyndigheten och i doser som tillverkaren rekommenderar.

Däremot är systemisk behandling (oralt, rektalt och intravenöst) klassats som doping och därmed blivit förbjudet av WADA ända sedan dess första ”Förbjudna lista” från 2004. Detta är dels på grund av dess prestationsökande effekt med också på att det uppfyller WADAs kriterier för att förbjuda substanser i och med att de kan skada idrottsutövaren.

Intagssätt

Substans

Washout-period

Peroral

Alla preparat utom triamcinolon

3 dagar

Triamcinolon

30 dagar

Intramuskulärt

Övrig lokal injektion

60 Ortopediskt Magasin 4/2021

(exempelvis Kenacort-T®)

Betametason, Dexametason och Metylprednisolon

5 dagar

Prednison, Prednisolon

10 dagar

Triamcinolon

60 dagar

Alla preparat utom nedanstående

3 dagar

Prednison, Prednisolon och Triamcinolon

10 dagar

Tabell: Den av WADA utgivna listan över hur länge man bör vänta efter kortisontillförsel innan en idrottsutövare kan rekommenderas att tävla för att inte riskera ett positivt dopingtest.

ANTIDOPING SVERIGE (ADSE)

KORTISON INOM IDROTTEN

Antidoping Sverige är Sveriges nationella antidopingorganisation. Tidigare handlades antidopingarbetet av Riksidrottsförbundets Dopingkommission, men sedan årsskiftet 2020/2021 är ADSE fristående från idrottsrörelsen, liksom i alla andra länder. Styrelsen tillsätts av en stiftelse där representanter finns för Regeringen (Kulturdepartementet), Riksidrottsförbundet, Sveriges Olympiska Kommitté, Folkhälsomyndigheten, Svensk Förening för fysisk Aktivitet och Idrottsmedicin, Centrum för Idrottsforskning, med flera.

Amerikanen Philip Showalter Hench (1896-1965) vid Mayokliniken upptäckte den gynnsamma effekten av binjurehormonet kortison vid behandling av reumatoid artrit och för detta erhöll han, tillsammans med Edward C. Kendall och Tadeus Reichstein, Nobelpriset i medicin 1950.

Antidoping Sverige har till syfte att försvara idrottares självklara rätt att delta i en idrott fri från doping. De svenska dopingreglerna och antidopingarbetet styrs av de globala reglerna i Världsantidopingkoden.

Alla som är medlemmar i en idrottsförening omfattas av Riksidrottsförbundets stadgar och antidopingreglemente.

Varje enskild idrottare är själv ansvarig att känna till och följa dopingreglerna. Dopingkontrollerna skall kännetecknas av hög rättssäkerhet och ha en avskräckande och upptäckande effekt. Utom vid mästerskap och stortävlingar görs dopingkontroller utan förvarning. Sedan 1981 har det inom idrotten tagits över 100 000 dopingprov, motsvarande 3500-4000 prov per år. Analyserna visar att mer än 99 procent av idrottarna inte är dopade.

Vid olympiaden i Los Angeles 1984 visade undersökningar att 8% (minst) av alla tyngdlyftare använde kortison vid tävlingarna, och bruk påvisades också i andra idrotter. Redan 1986 förbjöd Internationella Olympiska Kommittén bruk av kortison vid de Olympiska spelen, eftersom det inte fanns några metoder att skilja ut de som använde cortison systemiskt från dem som använde salvor eller indandades in medicinen mot astma. Detta ledde sedermera till att man införde ett dispenssystem för mediciner som var medicinskt indicerade och skriftligt intygade av läkare.

WADA förbjöd allt bruk av kortison inom idrotten på sin första ”förbjudna lista” 2004 med motiveringen att det kan förbättra idrottsprestationerna. Det ställde till med många problem och ett mycket stort antal dispensansökningar samtidigt som det inte fanns någon möjlighet att skilja det kortison som kroppen producerade själv från det som tillfördes utifrån. Ända sedan dess har det introducerats ett stort regeländringar – stängare regler ibland, mer tillåtande däremellan.

De senaste tillskotten i utredningsarbetet är dels en webbaserad tipsfunktion, dopingtips.se, där vem som helst anonymt kan lämna tips om dopingaktiviteter inom idrotten, dels en försöksverksamhet med Molly, världens enda dopingsökhund inom ramen för en antidopingorganisation.

Nästan hälften av verksamheten består av förebyggande verksamhet där vi informerar och föreläser inom idrotten. Vi arbetar också med webbaserade ”Ren vinnare” och ”Vaccinera klubben.”

Åke Andrén-Sandberg

f d professor i kirurgi Fulltids distriktsläkare på Österlen Ordförande i Antidoping Sverige (tidigare kallad Dopingkommissionen) Ortopediskt Magasin 4/2021

61

Ett svenskt militärt externfixationssystem (SMIEX)

Fig 1. Komplett grundset SMIEX. Överst ett sammanbindnings stag (10x10 mm), borrsväng för förborrning/insättning av benskruvar samt verktyg för låsning av systemet. Kulleden har plats för 5 benskruvar (diameter 4-8 mm). Nederst borr och skyddshylsa. Benskruvarnas orientering kan därmed roteras 360 grader och vinklas 65 grader i valfritt plan.

Mellan 1979 och 1983 var jag med i en grupp som utvecklade ett svenskt externfixationssystem med fokus på ett välkänt skadepanorama bland överlevande i samband med väpnade konflikter och naturkatastrofer. Här berättar jag om systemets funktioner men också om hur komplext och kostsamt en nytillverkning och marknadsföring kan bli för SMIEX och detta trots en omfattande internationell dokumentation från flera väpnade konflikter som visat mycket bra resultat.

BAKGRUND 1843 publicerades ett fall av extern fixation av en patellafraktur. Metoden kallades ”Patellar fixator” och var i princip en tångliknande apparat med spetsiga klor som komprimerade frakturen percutant (Jean-Francois Malgaigne).

Sedan dess har denna princip utvecklats och används fortfarande i vissa länder för både patella- såväl som olecranonfrakturer och detta med ett rapporterat acceptabelt resultat (The Hong Kong Orthopaedic association. September 17, 1989). Men det var först 1894 och 1902 som Parkhill och Lambotte presenterade de första praktiskt användbara externa fixatorerna.

Under 1900-talet har hundratals system för extern fixation av muskuloskeletala skador presenterats. De har haft en gemensam bas av gängade/ogängade metalstift som förankras i skelettet och sedan förbinds med allt från kombinationer av bambustänger/gips, träramar eller kopplingsstycken av varierande material.

Emellertid har externfixation för primär stabilisering av framförallt långa rörben under kontrollerade civila förhållanden i västvärlden minskat avsevärt och ersatts av väl dokumenterade invasiva metoder.

62 Ortopediskt Magasin 4/2021

Undantag från dessa principer kan vara komplexa isolerade frakturer med omfattande mjukdelsskada (Gustilo III B/C) eller primär frakturstabilisering av en svårt multipelskadad patient med svikt i vitala parametrar och där frakturstabiliseringen är en del i en så kallad ”damage control”.1 Dessutom kan primär extern fixation vara aktuell i masskadesituationer vid exempelvis tåg/flyg/trafikolyckor samt vid komplexa muskuloskeletala rekonstruktioner pga. komplikationer (non union, djup etablerad infektion och omfattande kombinerade vävnadsdefekter).

Det finns dock tyvärr fortfarande ytterligare frekventa undantag och kommer så förbli. Nämligen då det handlar om behovet av en enkel atraumatisk primär frakturstabilisering under förhållanden typiska för masskadesituationer som väpnade konflikter och naturkatastrofer.

INLEDNING Flera rapporter visar att muskuloskeletala skador dominerar vid trauman orsakade av väpnade konflikter och naturkatastrofer och står för 55-70% av samtliga skador.2,3 Med hänsyn till de system som användes på 1970- och -80-talet, bedömdes behovet av ett enkelt unilateralt system vara högt prioriterat.

Detta förutsatte dock närmast unika mekaniska egenskaper avseende systemets rörliga delars låsningseffektivitet.

De system och principer för mekanisk låsning av justerbara delar som användes vid den tiden är idag väsentligen desamma och baseras på friktion mellan ytor vilket undantagslöst leder till en ineffektiv mekanisk låsning. Konsekvensen av detta har rapporterats i litteraturen och framförallt vid användning av extern fixation i samband med väpnade konflikter.

Frekvensen revisioner pga. instabilitet och förlust av frakturläget har varierat mellan 67%4 och som högst närmare 100%.5 Detta trots att systemens otillräckliga mekaniska egenskaper i majoriteten av fall kompenserades med komplexa externa konfigurationer (Fig 2).

UTVECKLING AV SMIEX Det primära målet var således att konstruera ett unilateralt system där ett bas-set bestående av endast tre komponenter skulle vara tillräckligt för att stabilisera alla typer av skaftfrakturer (inklusive proximala/distala) samt instabila bäckenfrakturer.

Med detta som bakgrund bildades en arbetsgrupp bestående av flygingenjörer från SAAB och FFV Aerotech i Linköping, en professor i material- och hållfastighetslära (H. Ekström vid Linköpings universitet) samt undertecknad, från Universitetssjukhuset Linköping.

Att nå maximal låsningseffektivitet i en kulled visade sig bli ett optimeringsproblem visavi tre materialparametrar (kontaktytans vinkel/placering/materialets härdning).

Kulledens låsningseffektivitet eller verkningsgrad kan beskrivas som en kvot mellan det moment som krävdes för att dislokera leden och det moment som användes vid låsning av kulleden. Kvoten för SMIEX blev 14.0–14.2.6.Motsvarande kvoter för två andra systems låsningsbara kopplingar rapporterades i litteraturen som 1.1–4.37 respektive 1.1–1.6.8 Med ett låsningsmoment av 5 Nm (vilket uppnås med en mindre Ikea-insexnyckel med en hand) så krävdes mer än 50 Nm för att dislokera leden.

Fig 2. Öppen Skottskada. Primärt stabiliserad på Balkan i samband med FN-insats. Bilden 3 veckor senare i Sverige. Komplex ramkonfiguration som bedömdes nödvändig för adekvat stabilisering. Totalt cirka 10 kopplingsstag och 15 kopplingsstycken. Röntgen vid samma tidpunkt (bilden till höger).

En civil version introducerades i samband med AAOS-mötet 1986. Den civila versionen utvärderades primärt i en serie av 37 komplexa tibiafrakturer. Flertalet med infekterade atrofiska non-union som krävde avancerad rekonstruktiv kirurgi med lokala eller fria vaskulariserade enkla (endast mjukdelar) eller sammansatta (ben/mjukdelar) lambåer. Samtliga fall stabiliserades med ett unilateralt system av SMIEX och samtliga operationer och kontroller gjordes enligt principen ”team approach” dvs ortoped (författaren) och plastikkirurg (Disa Lidman och Hans Nettelbklad).

Resultaten presenterades 1991 med en genomsnittlig uppföljning på fem år (range 2–10). Inga mekaniska haverier eller krav på revision noterades och alla fall var läkta utan tecken på infektion.9 UTVÄRDERING VID FÄLTSJUKHUS 1988 godkände Tyskland den militära versionen då det efter kliniska test uppfyllde kraven för användning inom militär medicin.10 Kraven på adekvat stabilitet är dokumenterade11 och funktionella full-ram-tester har dessutom visat att frakturläget kan justeras med bibehållen konfiguration. Av 13 testade system var SMIEX ett av sex som klarade detta krav.12

I studien "a biomechanical strength comparison study” där sex olika externa fixationssystem (Ultra-X/Howmedica, Traumafix/Synthes, Hammer/SMIEX/Biomet Inc, HexFix/Richards, Torus/Zimmer, Hoffman/Howmedica) utvärderades rapporterade Sladica et al11 följande konklusion: “assessing all factors involved, the best device in a Forward Surgical Team setting (with no organic radiologic support and no Orthopaedic Surgeon) would be the Hammer/SMIEX”.

Utvärdering under fältmässiga förhållanden har genomförts av fyra olika nationers militära läkare (USA, Pakistan, Tyskland och Sverige) där ortopeder och allmänkirurger deltagit i samband med Gulfkriget och under konflikten i Somalia.13,14,15,16,17,18 Notera att författaren inte har deltagit i några av dessa aktiviteter. Ingen av de aktiva kollegorna hade tidigare erfarenhet av SMIEX, saknade en manual och hade i många fall en begränsad eller i vissa fall obefintlig erfarenhet av primär behandling av komplexa extremitetsskador.

Dessutom har författaren inte haft någon personlig eller ekonomisk relation med deltagande kollegor. Redovisade erfaren-

Fig 3.

En av flera öppna komplexa skottskador (5.56 mm) som amerikanska fältlasarett rapporterat från Somalia. (Techniques in Orthopaedic 1995).

heter är i väsentlig grad publicerade i internationella tidskrifter, rapporterade i samband med SOMOS (Society of Military Orthopaedic Surgeons. Washington 1991) eller i rapporter till respektive hemlands uppdragsgivare.

Sammanfattningsvis har SMIEX testats under fältmässiga förhållanden av ett stort antal kollegor med varierande grad av erfarenhet. Det finns inget rapporterat fall där förlust av frakturOrtopediskt Magasin 4/2021 63

Fig 5.

Trafikolycka. Instabil bäckenfraktur och öppen proximal femur fraktur.

Externt fixerade. 2 veckor senare bilaterala percutana SI skruvar och borrad märgspikning femur. Exfix på bäckenet bibehållen ytterligare 4 veckor.

Fig 4.

Bilaterla öppna tibiafrakturer. Gustilo IIIC höger som amputerades (AKA) primärt. Öppen komplex IIB vänster. Stabiliserades med en SMIEX. Läkt vid 6 månaderskontroll. Svenska fältlasarettet i Somalia.

Totalt behandlades 96 patienter vid de svenska15 amerikanska14 och tyska Fältlasaretten. Ytterligare 30 fall av komplexa krigsskador stabiliserades vid ett Pakistanskt fältlasarett.17

läget sekundärt till mekaniska haverier krävde revision eller byte av system. Dessutom har ett grundset genomgående varit standard i samtliga rapporter.

Uppföljningstiderna har av förklarliga skäl varierat. Men de anmärkningsvärt höga siffror för revision som redovisas i litteraturen för ett flertal andra system3 har trots allt skett under samma väpnade konflikter och tidsperiod varför man rimligtvis kan betrakta avsaknad av rapporterade revisioner för SMIEX som övervägande sannolika. Baserat på dessa erfarenheter så valde svenska försvaret att 1995 upphandla 5500 set av SMIEX. Vid samma tidpunkt framförde James L, Rungee Major, Medical Corps, 5th Special Forces GROUP (ABN), Ft. Campell, önskemål om att köpa SMIEX (Pers.kom). Affären omöjliggjordes dels på grund av upphandlingskravet att ett företag i USA skulle tillverka instrumentet, dels för att det vid denna tidpunkt fanns stora lager av ett system (Ultra-X) som med närmast katastrofala konsekvenser (närmare 100% revisioner pga. instabilitet) inköptes i samband med Gulfkriget.

Företrädare för Kinas och Rysslands arméer har uttalat ett intresse för SMIEX. På grund av förändringar i tillgängliga råvaror så förnyades 2020 mekaniska tester av ett antal prototyper med finansiellt stöd av Innovation Skåne AB. Dessa visar att de nya material som användes ger identiska mekaniska egenskaper jmf SMIEX original från 1995.

Ett svenskt företag i SAAB-gruppen (Medical Care Solutions Östersund) fick för något år sedan en stor order på mobila fältlasarett och har bekräftat att de även vill kunna erbjuda SMIEX, särskilt då med hänsyn till det väl dokumenterade och förväntade skadepanoramat. Kravet är dock att SMIEX är EU-certifierat, vilket är en komplex och mycket kostsam process. Om samma krav ställdes på de verktyg som orsakar skadorna skulle troligtvis världen se helt annorlunda ut och dessutom betydligt trevligare.

64 Ortopediskt Magasin 4/2021

REFERENSER 4. Early failure of external fixation in the management of war injuries Clasper J. C. and Phillips S. L.. Journal of the Royal Army Medical Corps (J. R. Army Med. Corps) ISSN 0035-8665, CODEN JRAMAI 2005, vol. 151, no2, pp. 81-86 9. Team approach to tibial shaft fracture. 37 consecutive Type III cases reviewed after 2-10 years. R. Hammer, D. Lidman, H. Nettelblad, L. Östrup.

Acta Orthopaedica Scandinavica. 1992:63(5):471-476 11. Unit Fixators. In Vitro Biomechanical Strength Comparison.

S. Sladica, J. Erpelding, S. Duffin. Department of Orthopaedic Surgery.

Dwight David Eisenhower Army Medical Centre. Fort Georgia.February 1994.

12. Structural Stiffness and Reducibility of External Fixators Placed in Malalignment and Malrotation D.B. Cormack, K.L. Kaylor, M.Yaszemski.

J Orthop Trauma, Volume 15(4). May 2001. 247-253 17. Experience with The Hammer External Fixation System in treating compound limb fractures in Somalia. S. Hafeez . Pak Armed Forces Med. Jun 1997:47(1):51-55

På www.ortopedisktmagasin.se hittar du artikelns samtliga referenser.

Richard Hammer

Richard Hammer hade tidigt ett fokus på ortopediskt trauma i allmänhet och traumatologi i synnerhet. Han har varit aktiv i AO Alumni i mer än 20 år och tidigare sekreterare i Svensk traumaförening samt förste ordförande i SOTS. Richard Hammer avslutade sin kliniska verksamhet 2012 och var medicinskt råd i PSN (Patienskadenämnden) fram till 2018.

POMPES hörna

Inspektera datainspektionen!

Qui custodit custodes är klingande latin: vem vaktar väktaren. Datainspektionen har visserligen uppgraderat sitt namn till det trendigare Integritetsskyddsmyndigheten (IMY), men kör på i samma gamla hjulspår som när det grundades 1973 – då det inte fanns elaka troll, hemska hackers, Tiktok, darknet eller kryptovalutor. Och inte heller en långt smartare övervakning än vad Gorge Orwell föreställde sig i de stalinistiska dystopierna ”1984” och ”Animal farm”: ”All animals are equal, but some animals are more equal than others”.

I

MY sväljer mygg och silar kameler. På en glassig hemsida som frontas av en leende kaffedrickande dam står att IMY ”arbetar för att skydda alla dina personuppgifter, till exempel om hälsa och ekonomi, så de hanteras korrekt och inte hamnar i orätta händer”, omväxlande med feel-good-bilder och andra politiskt korrekta påståenden om trygghet och säkerhet.

Men de 95 IMY-anställda arbetar säkert hårt i sitt anletes svett.

Många verkar vara kommunikatörer: IMYs värdegrund är nämligen en sublimt skruvad ogrammatisk allitteration: ”Tillgänglighet, transparens, tydlighet, tillit och tillsammans”. De arbetar dock i motvind, mot en obsolet bisarr lagstiftning. Vad är, kan man fråga sig, definitionen på integritetsintrång?

E

nligt tidigare JO Hans-Gunnar Axbergers utredning ”Integritetsskydd i perspektiv”1 är ”integritet” inte juridiskt brukbart.

Det är ett abstrakt begrepp, vilket visas av att det i förarbetena till lagen slogs fast att redan upplevelsen av övervakningens möjlighet kränker den enskilde. Integritetskränkning är sålunda en ett icke-definierat, hypotetiskt begrepp. Rent av kontraproduktivt, som vi dagligen upplever i vården är förbudet av att överföra information mellan olika vårdgivare: livsfarligt! För att inte tala om hur lagen hämmar den medicinska och sociologiska forskningen.

Vi måste kräva att IMY definierar de abstrakta, hypotetiska riskerna och väger dem mot högst reella skador de onödiga restriktionerna ger! Och inrikta sig på de verkliga IT-problemen. Exempelvis är det i Sverige löjligt lätt att kapa identitet och systematiskt tråla välvärden. Lagen skyddar gangstrarnas personliga integritet.

I

Hanne Kjöllers läsvärda ”Handbok för fifflare” beskrivs hur den organiserade brottsligheten systematiskt stjäl skattebetalarnas pengar genom att ge falska uppgifter till olika myndigheter, trygga i förvissningen om det är olagligt att avslöja dem, och om de ertappas så är straffen löjligt låga i jämförelse med knark- och vapenhandel.

IMY:s mission är nämligen att hindra myndigheter från att samköra sina databaser, vilket ger absurda konsekvenser. Det är olagligt att samköra exempelvis de olika bidragssystemen, vilket gör att risken att bli upptäckt är närmast obefintlig, om man inte klantar till det. De kriminella väger naturligtvis vinster mot risker

I 1984 beskrev George Orwell en med dagens mått närmast amatörmässig övervakning. Storebror ser dig!

och straff, vilket gör välfärdsbrotten attraktiva. Kjöller skriver vidare att myndigheterna – vars verksamhet styrs hårt av hur nöjda ”kunderna” är – lägger ner stor energi på IT-system som underlättar och snabbar upp även bidragsfusk, inte på att avslöja fifflare. Som i vården verkar det vara viktigare att det ska gå snabbt än att det blir rätt och rättvist.

D

ärför bör IMY:s arbetsuppgifter skärpas upp och det är sannolikt bäst att en myndighet med ett vidare perspektiv som inte bara har en uppgift gör tolkningarna – ty det är godtyckliga bedömningar, som skyddar kriminella och skadar patienter. Det är inte ovanligt att olika lagar krockar, och det är märkligt att IMY:s tolkningar alltid ska ges företräde. (Det är med jurister som med läkare: det är bra att de finns, men synd att de ska behövas.)

Kanske beroende på att Integritetsbegreppet är så luddigt. Därför borde IMY:s mest befängda bedömningar systematiskt överklagas och bedömas av domstol, så att den allmänna opinionen reagerar.

Men IMY saknar dock inte helt självkritik. I en granskning av sin egen websida finner man att den endast delvis är förenlig med lagen. Visst, det finns ett stort behov av dataskydd, men IMY lever kvar på 1970-talet. Istället för att vitesförelägga vården för rent tjåller bör myndigheten reglera livsviktig vårdinformation och hindra Bandidos och Hells Angels som nu gett sig in i den lönsamma och riskfria välvärdsbrottsligheten. Dessutom bör naturligtvis myndigheterna skydda medborgare från paparazzis i trädgården och sängkammaren. I stället för att fråga sig vad som ska skyddas bör lagstiftaren fråga sig vad som bör förbjudas.

Frågorna är redan grundligt utredda många gånger sedan sekelskiftet. Byken ska tvättas!

F

örövrigt anser Pompe att de kirurgiska kvalitetsregistren ska länkas till www.spor.se. Men det tycker inte SKR.

REFERENSER

1. https://svjt.se/svjt/2009/468 2. www.dagenssamhalle.se/opinion/debatt/lakare-skr-maste-slutaslosa-med-vardpersonalens-tid/ Ortopediskt Magasin 4/2021 65

Vinspalten

Budgetviner för årets fattigaste månad Finns det verkligen budgetviner? Har Systembolaget utförsäljning? Kan man dricka BiB? Nu i kalla (och mörka) januari behöver vi värma oss med ett glas vin av den bättre sorten och varför inte till ett bra pris?

E

nligt Klarnas undersökning i Expressen så rankas januari som årets fattigaste månad. Troligtvis härrör detta från överspendering runt helgerna i kombination med att årsfakturor, såsom försäkringar och medlemsavgifter, förfaller till betalning i januari.

MEN TILL FRÅGAN – FINNS DET BUDGETVINER? Självklart finns det budgetviner! När du besöker en restaurang i Sverige och beställer husets röda (gör inte det, alltså besök gärna en restaurang – de behöver intäkter i dessa tider, men beställ inte husets vin) så får du det som krögaren/vinkyparen har valt av en av följande anledningar: 1. Högst marginal det vill säga det han/hon tjänar mest per centiliter. 2. Något de vill ”bli av med” det kan vara ett bättre vin men som peakat och är på väg utför.

I de allra flesta vinproducerande länder får man det som krögaren valt till det kök de serverar, eller något som krögaren är extra stolt över. Därför, beställ gärna en flaska ”Vin de Table” eller ”Vino della Casa” när du har möjligheten.

Ska du dricka vin på BiB rekommenderar jag vita viner – varför inte en Chardonnay från Bourgogne (Nr 2250, 289:-). Denna har inget tillsatt socker, servera kylskåpskall och njut till den ugnsstekta laxen.

ETT BUDGETVIN BEHÖVER INTE VARA BILLIGT

NÄR DET NÄRMAR SIG BÄST FÖRE-DATUM

Från bolaget finns det ett antal viner som kvalar in under benämningen budgetviner – men vad är ett budgetvin för just dig? Innebär ett budgetvin alltid ett billigt vin, eller kan det vara så enkelt att vinet bara begåvats med ett extra bra pris?

Om man vill göra fynd på Systembolaget då? Säljer de aldrig ut något? Har de ingen ”Black Friday”? Jo då, Systembolaget säljer ut när varorna närmar sig bäst före-datum, men det är inte helt enkelt att hitta dessa guldkorn, då Systembolaget jobbar utifrån principen ”handla gärna, men inte hos oss”.

Kan det vara en Cameleon Malbec 2020 (Nr 6581, 79:-) som vid 16 grader passar utmärkt till en lammgryta med sina tydliga fat-toner och mörka bär? Eller är det en australiensisk Pinot, till exempel en Punt Road 2020 (Nr 2955, 159:-), som ger lite vårkänsla med sina röda bär och sin lätta fruktighet. Serveras väl kyld (såsom alla ”lätta” rödviner) till en kycklingsallad. En Barolo från Diego Conterno 2017 (Nr 92405, 299:-) är kanske budgetvinet för dig till din tryffelpasta? Det finns få smakkombinationer som gifter sig som Barolo och tryffel från Piemonte.

KAN MAN DRICKA VIN PÅ BIB? Svaret är inte helt enkelt. En del av de viner som säljs på Systembolaget är anpassade till vår nordiska smakpalett och får därför extra socker tillsatt. Det betyder att ett vin som finns på både flaska och BiB smakar olika. Vill man testa för att själv få smaka skillnaden rekommenderar jag Cantina Zaccagnini (Nr 3023, 115:på flaska och Nr 3023, 269:- på box). Där känner man en tydlig smakskillnad mellan boxvinet och flaskvinet – därmed inte sagt att boxvinet inte är bra (ett av det bättre faktiskt). Att man sedan anpassar vinet till vår nordiska smak, för att sälja mer, kan tyckas lite underligt när Systembolaget strävar efter att sälja mindre för varje år.

66 66 Ortopediskt Ortopediskt Magasin Magasin 4/2021 4/2021

För att veta vilka produkter som säljs med rabatt har jag hittat en sida på nätet www.vinborsen.se, där du enkelt kan söka på land/druva/typ och hitta just din favorit till ett nedsatt pris. De har dessutom en direktlänk till Systembolaget, så det är väldigt enkelt att beställa dessa fynd.

Just i skrivande stund rekommenderar de att man köper en Barbera Equilatero från 2018, som är sänkt från 174:- till 112:-.

Det är ett fynd tycker jag!

Christer Rudh

Vinintresserad make till OM:s redaktionschef