Fascículo 2 2020 by Sociedad Colombiana de Pediatría

ISSN 2145-4590

A propósito del nuevo coronavirus Neisseria meningitidis en pediatría Policitemia neonatal Vapear, un nuevo problema en los adolescentes Aspectos psicosociales del asma infantil El juego en los niños y las niñas: de lo importante a lo fundamental

Curso continuo de actualización en Pediatría CCAP Volumen 19 Número 2 Mayo - Agosto 2020

Sociedad Colombiana de Pediatría Junta Directiva Nacional 2020 - 2022 Presidente Vicepresidente Secretario Vocal Vocal Vocal Vocal Vocal Vocal Vocal Fiscal Vocal Representante de Capítulos Expresidente

Dra. Marcela Fama Pereira Dr. Mauricio Guerrero Román Dra. Ángela Giraldo Mejía Dra. Iliana Curiel Arismendy Dr. Luis Abello Gamez Dra. Doris Toro Soto Dra. Julietha Castro Gaona Dr. Iván Villalobos Cano Dr. Blair Ortiz Giraldo Dr. Alberto Esmeral Ojeda Dra. Eliana Zemanate Zúñiga Dr. Jürg Niederbacher Velásquez Dr. Nicolás Ramos Rodríguez

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Contenido A propósito del nuevo coronavirus

Neisseria meningitidis en pediatría

Policitemia neonatal

Vapear, un nuevo problema en los adolescentes

Aspectos psicosociales del asma infantil

El juego en los niños y las niñas: de lo importante a lo fundamental

Alejandro Velásquez Jiménez, MD Claudia Beltrán Arroyave, MD

María Eugenia Cuastumal C., MD Laura Daniela Vega C., MD Melissa Mosquera H., MD Juan Pablo Rojas H., MD, MSc Alejandro Díaz, MD

José Ignacio López Cerón, MD Martha Cecilia Torres Millán, MD Víctor Hugo Collazos Fernández, MD Lorena Rendón, MD

Claudia Torres, MD

José Andrés Tascón Arcila, MD Paula Duque, MD

José Miguel Suescún Vargas, MD Diana Carolina Castilla Bolaños, MD Martha Isabel Arredondo, MD, MSc (c) Andrea Donoso Samper, MD

Al final de cada artículo encontrarán las preguntas del examen consultado sin sus respectivas respuestas, las cuales serán publicadas en el siguiente número. Cada fascículo PRECOP está disponible de forma online y sus evaluaciones podrán ser resueltas solamente por miembros de la SCP a través de este medio, ingresando a: www.scp.com.co/precop.

A propósito del nuevo coronavirus Alejandro Velásquez Jiménez, MD1 Claudia Beltrán Arroyave, MD2

Precop SCP

INTRODUCCIÓN

Volumen 19 Número 2

A partir del 8 de diciembre de 2019 se reportaron varios casos de neumonía de etiología desconocida en la ciudad de Wuhan, Hubei, provincia de China, la mayoría provenientes de los mercados húmedos, como son conocidos los mercados de mariscos de la zona; y no fue sino hasta el 7 de enero cuando el Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC, por sus siglas en inglés) chino logró identificar el agente etiológico que desencadenaba estas neumonías: un agente viral conocido como coronavirus, el cual se aisló a partir de una muestra tomada mediante hisopado nasofaríngeo. Al hablar del nuevo coronavirus, realmente no nos referimos a un virus nuevo, sino a un serotipo nuevo de un virus ya existente desde hace varias décadas. En 2002 ocurrió una pandemia por un coronavirus conocido como SARS-CoV, que hace parte de los Betacoronavirus, cuyo brote inicial se presentó en la ciudad de Guangdong o Cantón en China, afectó a 8422 personas, causó la muerte de 774, y se diseminó por 37 países. Diez años después, en Arabia Saudita, se presentó un

nuevo brote, esta vez por un coronavirus que recibió el nombre de MERS-CoV, que afectó a 2494 personas, de las cuales murieron 858. Este nuevo serotipo de coronavirus hace parte de un grupo importante de patógenos que tienen la capacidad de infectar el humano, causando principalmente infecciones del tracto respiratorio superior. Los primeros casos por el virus SARS-CoV-2, causante de la coronavirus disease 2019, conocida como COVID-2019, se presentaron en los días en que en esta región estaban en el pico de influenza. Al no tener claridad sobre el agente etiológico causante de neumonía rápidamente progresiva, en la mayoría de los casos, los pacientes se trataron con terapia antibiótica y antiviral combinada,

EPIDEMIOLOGÍA A partir del 30 de enero de 2020 la Organización Mundial de la Salud (OMS) declaró que el brote de COVID-19 era una emergencia de salud pública de carácter internacional, e informó que había un brote de un nuevo serotipo de coronavirus.

1 Residente de pediatría, Universidad de Antioquia. 2 Pediatra especialista en enfermedades infecciosas, Universidad de Antioquia.

Alejandro Velásquez Jiménez, Claudia Beltrán Arroyave

CARACTERÍSTICAS VIROLÓGICAS El coronavirus es un virus ARN de hebra positiva, con una envoltura de tamaño mediano que varía entre 32-36 Kb, cuyo nombre proviene de su aspecto en forma de “corona” evidenciado en la microscopia electrónica. Según los estudios que previamente se han realizado, los coronavirus se pueden subclasificar en 4 grupos: alfa, beta, gamma y delta, de los cuales los alfa y los beta tienen la capacidad de ser patógenos para los humanos, según evidencias. Este nuevo coronavirus hace parte de los Betacoronavirus, del subgénero Sarbecovirus; en su arquitectura viral se han podido establecer 4 estructuras fundamentales para su capacidad de virulencia: la proteína de la espiga o proteína S, que permite facilitar la unión del receptor y la fusión con la membrana de la célula del huésped; la proteína de membrana M, que tiene una función importante en todo lo que tiene

La secuenciación previa que se había realizado del coronavirus permitió establecer que el SARS-CoV-2 hace parte de los Betacoronavirus y que su genoma solo tiene el 79 % de similitud con el genoma del SARS-CoV, y aproximadamente el 50 % de similitud con el genoma del MERSCoV, por esto se plantea que corresponde a un nuevo serotipo de coronavirus. Como antes se mencionó, de los 4 serotipos, los alfa y los beta son los que tienen la capacidad de ser patógenos para los humanos, dentro de estos tenemos: en el grupo de los alfacoronavirus: HCoV-229E y HCoV-NL63, y en el grupo de los betacoronavirus: HCoV-HKU1, HCoV-OC43, MERS y SARS-CoV. Ninguno de los coronavirus que los humanos adquieren en la comunidad (HCoV-OC43, HCoV-NE63, HCoV-HKU1 y HCoV-229E) se replica con facilidad en los cultivos de tejido, motivo que limitaba su estudio, pero gracias al uso de la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) se han podido hacer pruebas para el diagnóstico y la confirmación de los diferentes coronavirus que afectan los humanos. El murciélago es uno de los mamíferos que se ha relacionado con esta enfermedad, ya que se le acusa de ser el presunto hospedero del virus, que posteriormente es trasmitido a los humanos con capacidad patógena. Estudios que han evaluado el genoma del nuevo coronavirus con el aislado en los murciélagos (bat-SL-CoVZC45 y bat-SL-CoVZXC21) han encontrado un 87,99 % y un 87,23 %, respectivamente, de similitud genómica, por lo cual se señala al murciélago como su hospedero intermediario; sin embargo, a medida que avanzan las investigaciones, se ha planteado que pueden existir otros intermediarios, esto

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Para el 23 de junio los CDC de los Estados Unidos reportan 9 063 264 casos confirmados muertes: 471 681. En Colombia, para la misma fecha y según los reportes del Instituto Nacional de Salud, había 73 572 casos confirmados y 2404 muertes. La población pediátrica en Colombia ha presentado un comportamiento similar en el mundo (<10 % de todos los casos), la mayoría con enfermedad leve. En Colombia, hasta el 22 de junio, se habían reportado 6283 casos confirmados, lo que corresponde al 8,8 % de la totalidad de casos; de estos, 69 casos han sido catalogados como críticos, lo que corresponde al 1,1 % de todos los casos menores de 18 años.

que ver con el ensamblaje viral; la proteína N, que se une con el genoma de ARN y forma la nucleocápside y, por último, la glucoproteína hemaglutinina, que mediante la unión al ácido neuramínico permite la adhesión del virus a las membranas.

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Las autoridades de salud emitieron una alerta epidemiológica el 30 de diciembre de 2019 y a partir del 1 de enero se cerraron los mercados de la ciudad de Wuhan; por esta razón, en la mayoría de los estudios epidemiológicos, las gráficas para estas fechas no evidencian reporte de casos con respecto a contactos con mercados húmedos de esta ciudad.

A propósito del nuevo coronavirus

con base en que para el mes de diciembre de 2019, cuando se informó por primera vez sobre la enfermedad, los murciélagos de la ciudad de Wuhan estaban en hibernación y cuando se realizó la alerta epidemiológica y se cerraron los mercados húmedos no hubo registro de la presencia de murciélagos en estos mercados, pero sí de otros animales no acuáticos que podrían estar relacionados como hospederos intermediarios, entre ellos el pangolín. Esto recuerda lo sucedido en las anteriores pandemias, en las que el SARS-CoV tenía como intermediario a la civeta, y el MERS-CoV tenía como intermediario a los dromedarios.

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VÍAS DE TRANSMISIÓN

Volumen 19 Número 2

El 24 de enero de 2020 en la revista The Lancet se publicó un artículo en el que evaluaron a un grupo familiar de 5 personas que viajó a la ciudad de Wuhan y tuvo contacto con familiares que estaban hospitalizados por un cuadro respiratorio de etiología no clara hasta ese momento. Aproximadamente al día 7 de haber estado en contacto con ellos, empezaron a desarrollar síntomas como fiebre, tos y dificultad para respirar, lo más llamativo de este estudio fue que un sexto miembro de esa familia que nunca viajó a la ciudad de Wuhan y que tuvo contacto con sus familiares cuando regresaron, aproximadamente al 7 día del contacto con ellos tuvo síntomas de fiebre y tos seca; a partir de estos estudios iniciales fue que se empezó a plantear la posibilidad de la transmisión persona a persona, que en la actualidad ya está comprobada. Se ha establecido que los coronavirus tienen una diseminación muy similar a otros virus respiratorios como el rinovirus, mediante el contacto directo con secreciones o mediante gotas-aerosoles. También se han planteado otros mecanismos de transmisión diferentes como a través de la materia fecal de personas infectadas.

Otro de los informes que llamó la atención cuando la infección por COVID-19 aún no era considerada una pandemia fue el reporte de un recién nacido que a las 30 horas de vida resultó positivo para la infección por coronavirus; de este estudio, en principio, no hubo claridad de si correspondía a una transmisión vertical o si el contagio se dio de forma extrauterina. Actualmente, los estudios que se han realizado en la población neonatal no han logrado evidenciar la posibilidad de la vía de transmisión vertical como vía de contagio. Entre los primeros reportes publicados por la revista The Lancet hubo un estudio que evidenció hallazgos radiológicos sugestivos de un paciente virológicamente positivo en un paciente totalmente asintomático, lo que orientó a pensar si con esta enfermedad podría existir el estado de infección asintomática. Aunque solo fue el reporte de un paciente que si bien estadísticamente no era significativo, fue un factor importante para tener en cuenta las personas asintomáticas como una posible forma de contagio, lo que dificulta controlar el contagio y la exposición, ya que con los estudios actuales hay reportes de pacientes asintomáticos o con síntomas leves que no inducen a que el paciente consulte y, de esta forma, se convierta en una fuente de posible contagio del virus, lo que favorece la propagación de la enfermedad.

FISIOPATOLOGÍA Durante el estudio de la fisiopatología de este virus, se han postulado varios mecanismos fisiopatológicos. Actualmente se ha propuesto que la enfermedad cursa con 3 etapas o fases, las cuales expondremos a continuación: •• Etapa I (leve): infección temprana. Esta incluye un período de incubación asociada con síntomas leves e inespecíficos, como malestar general, fiebre y tos seca. Durante este período, el virus se multiplica y se une

Alejandro Velásquez Jiménez, Claudia Beltrán Arroyave

Los anticuerpos tipo IgM aparecen luego de 7 días de infección y los anticuerpos tipo IgG luego del día 14. En la actualidad todavía es controversial su uso por limitaciones en las pruebas disponibles. Las razones por las cuales la respuesta fisiopatológica se presenta de una forma más leve en los niños no están claras, esto puede incluir

que tienen una respuesta inmune innata más activa, vías respiratorias más saludables por la poca exposición a factores ambientales como al humo de cigarrillo y/o contaminación del aire y menos comorbilidades. Los estudios han mostrado que la expresión de ECA2 en modelos animales es menor en la infancia, y que también está involucrada en los mecanismos protectores del pulmón para enfermedad aguda grave, lo que puede desencadenarse por sepsis, SDRA e infección letal por el virus de la influenza, pero se requieren más estudios.

El consenso actual es que los síntomas clínicos de la COVID-19 son más leves en los niños, aunque esto no quiere decir que no se presente con manifestaciones graves.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Se ha planteado que la infección por SARSCoV-2/COVID 19 en los humanos cursa con un período de incubación de alrededor de 14 días posterior a la exposición, aunque algunas series de casos reportan manifestaciones clínicas a partir del día 8. Estas se presentan, en mayor frecuencia, como fiebre, tos y disnea, mientras que el 20 % de los pacientes pueden presentar enfermedad grave con insuficiencia respiratoria, choque séptico y necesidad de cuidados intensivos; cabe resaltar que muchos de estos pacientes tienen en común que poseen comorbilidades medicas subyacentes. Otros síntomas que pueden presentar los pacientes son diarrea, fatiga, rinorrea y vómito (6,4 %). Otros signos menos específicos son taquipnea y taquicardia, los cuales se pueden evidenciar desde el ingreso hospitalario.

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Además de que el SARS-CoV-2/COVID-19 causa principalmente una enfermedad leve en los niños, los datos disponibles hasta la fecha sugieren que esta población no ha desempeñado un papel importante en la transmisión intrahospitalaria y comunitaria de la enfermedad por SARS-CoV-2.

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al receptor de la enzima convertidora de angiotensina 2 (ECA2), que se encuentra principalmente en el pulmón, el intestino delgado y el endotelio vascular; así, la infección se presenta con síntomas respiratorios y sistémicos leves. En esta etapa se recomienda la realización PCR (reacción en cadena de la polimerasa) de muestra respiratoria, junto a la toma de rayos X de tórax, hemograma completo y pruebas de función hepática. Los hallazgos de laboratorio más frecuentes son linfopenia y neutrofilia. •• Etapa II (moderada): durante esta etapa se presenta una neumonía viral con tos, fiebre e hipoxemia; la radiografía de tórax o la tomografía reportan opacidades en vidrio esmerilado, además se puede evidenciar aumento de linfopenia con elevación de las aminotransferasas. En esta etapa la mayoría de los pacientes con COVID-19 necesitarían hospitalización, ya que es posible que progrese y requiera soporte ventilatorio avanzado. Esta etapa se ha dividido en IIa (sin hipoxia) y IIb (con hipoxia). •• Etapa III (grave) o hiperinflamación sistémica: es una etapa que se presenta en una minoría de los pacientes con COVID-19 y se manifiesta como un síndrome de hiperinflamación sistémica extrapulmonar con elevación de marcadores proinflamatorios como interleucina 2 (IL-2), IL-6, IL-7, factor de necrosis tumoral (TNF), ferritina, dímero D, troponina y propéptido natriurético de tipo B (BNP); puede cursar con choque, insuficiencia respiratoria, afectación de órganos como el corazón, lo que podría desencadenar miocarditis en una primera etapa.

A propósito del nuevo coronavirus

Todos estos síntomas deben considerarse en pacientes que hayan viajado de forma reciente (últimos 14 días) a una zona de alta circulación del virus, o que hayan tenido contacto cercano con un caso sospechoso o confirmado de COVID-2019, aunque actualmente en Colombia ya existe transmisión comunitaria, por lo que la sospecha clínica no debe partir necesariamente de un nexo epidemiológico.

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En niños la población con mayor riesgo de complicaciones y, por ende, hospitalización son los menores de 3 meses; en neonatos, las manifestaciones clínicas han sido más inespecíficas que en el resto de la población: se presentan como sepsis tardía, neumonía o bronquiolitis, apnea, o fiebre sin foco. En lactantes y escolares los síntomas son diversos, predominando la fiebre y los síntomas respiratorios, aunque hay reportes de pacientes con síntomas gastrointestinales como manifestación clínica principal. Existen también algunas series de casos con manifestaciones neurológicas y dermatológicas exclusivas.

Volumen 19 Número 2

Durante la pandemia se han reportado también un aumento inusual de casos esporádicos de niños con manifestaciones graves de cuadros clínicos similares a la enfermedad de Kawasaki, al síndrome de choque tóxico o el síndrome de activación macrofágica en pacientes con serología o PCR positiva para SARS-CoV-2. Este síndrome se ha denominado síndrome de respuesta inflamatoria multisistémica en niños asociado temporalmente a la COVID-19, y se caracteriza porque los pacientes presentan compromiso multisistémico asociado a elevación de marcadores inflamatorios, fiebre, síntomas gastrointestinales y choque.

DIAGNÓSTICO Al momento de iniciar el enfoque de un paciente sospechoso de infección por SARS-CoV-2/ COVID-19, se debe determinar si cumple o no con los criterios que se han establecido

para definir si es un caso probable o sospechoso. El lineamiento colombiano plantea las siguientes definiciones para la detección y el manejo de casos:

Caso probable Paciente con fiebre cuantificada mayor o igual a 38 °C, con tos y cuadro de infección respiratoria aguda grave (IRAG), que desarrolla un curso clínico inusual o inesperado, especialmente un deterioro repentino a pesar del tratamiento adecuado, que requiere hospitalización, presenta IRAG inusitada y cumple con al menos una de las siguientes condiciones: •• Historial de viaje a áreas con circulación de casos de COVID-19 en los 14 días anteriores al inicio de los síntomas. •• Trabajador de la salud u otro personal del ámbito hospitalario que haya tenido contacto estrecho con un caso confirmado para COVID-19. •• Antecedentes de contacto estrecho en los últimos 14 días con un caso confirmado con IRAG asociada al COVID-19. a. Para aclarar el estado afebril de la persona, se debe indagar si está consumiendo medicamentos antinflamatorios o acetaminofén. Estos casos deben ser informados de manera inmediata, telefónicamente, a la Secretaría de Salud Departamental o Distrital y a las Empresas Promotoras de Salud (EPS). Al mismo tiempo, se solicita que el caso sea ingresado en el subsistema de información Sivigila. b. La Secretaría de Salud Departamental o Distrital debe informar de manera inmediata a la Institución Prestadora de Servicios de Salud (IPS). Al mismo tiempo, se solicita que el caso sea ingresado en el subsistema de información Sivigila. c. El laboratorio de Salud Pública Departamental o Distrital debe informar a la oficina de vigilancia sobre la recepción de muestras que serán enviadas al laboratorio de referencia.

Alejandro Velásquez Jiménez, Claudia Beltrán Arroyave

•• Historial de viaje a áreas con circulación de casos de COVID-19 en los 14 días anteriores al inicio de los síntomas. •• Trabajador de la salud u otro personal del ámbito hospitalario que haya tenido contacto estrecho con un caso confirmado para COVID-19. •• Antecedentes de contacto estrecho en los últimos 14 días con un caso confirmado con IRAG asociada al COVID-19. Además, que cumpla con al menos uno de los siguientes síntomas: •• •• •• •• ••

Fiebre cuantificada mayor o igual a 38 °C Tos Dificultad respiratoria Odinofagia Fatiga/adinamia

Para aclarar el estado afebril de la persona, se debe indagar si está consumiendo medicamentos antinflamatorios o acetaminofén, y se deben seguir las mismas recomendaciones previamente mencionadas. En el paciente pediátrico, la Asociación Colombiana de Neumología Pediátrica plantea los siguientes escenarios para clasificar a los pacientes y definir el abordaje de cada uno de ellos: •• Caso sospechoso: recién nacido, hijo de madre con antecedente de infección por COVID-19 entre 14 días antes del parto y 28 días después del parto, o aquellos recién nacidos directamente expuestos a personas infectadas (incluidos miembros de la familia, cuidadores, personal médico y visitantes).

Se debe hacer una valoración del paciente de forma detallada (tanto examen físico como un interrogatorio) teniendo en cuenta todas las medidas de precaución y usando los elementos de protección personal; se deben aplicar medidas de aislamiento para el paciente tanto de contacto como de aislamiento por gotas de forma inmediata; realizar la notificación según sea el caso; llenar la ficha epidemiológica 348 para los casos de IRAG, y llenar la ficha 346 para los casos de infección por el nuevo coronavirus. Si se encuentra disponible, se deben tomar muestras para descartar otras causas como diagnóstico diferencial etiológico por panel viral (influenza A y B, el virus sincitial respiratorio, el virus parainfluenza, los rinovirus, los adenovirus, los enterovirus, el metapneumovirus humano y los coronavirus endémicos) y se debe remitir otra muestra de forma inmediata al laboratorio de Salud Pública Departamental o Distrital junto con la ficha epidemiológica completamente diligenciada. A su vez, este se encargará de remitir la muestra al laboratorio de referencia del Instituto Nacional de Salud Pública en caso

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En el marco de un cuadro sindrómico de infección respiratoria aguda (IRA) leve o moderada que no requiere hospitalización, IRA por virus nuevo, persona que cumpla con al menos una de las siguientes condiciones:

•• Caso probable: caso sospechoso sintomático con PCR no concluyente, o prueba rápida positiva. •• Caso confirmado: el diagnóstico de la infección se confirma si se cumple con uno de los siguientes criterios etiológicos: muestras del tracto respiratorio o de sangre analizadas por reacción en cadena de polimerasa de fluorescencia en tiempo real (PCR-RT) positivas para el ácido nucleico COVID-19. •• Contacto estrecho: cualquier persona con exposición no protegida que haya compartido en un espacio menor a 2 metros y por más de 15 minutos con una persona con diagnóstico confirmado de COVID-19 durante su período sintomático; también haber estado en contacto sin protección adecuada con secreciones infecciosas (secreciones, fluidos respiratorios o la manipulación de pañuelos utilizados).

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Criterio caso 2, caso probable

A propósito del nuevo coronavirus

de que dicha muestra no se esté procesando en el laboratorio local. Cabe señalar que, al momento de tomar las muestras, se deben tener todas las medidas de protección ya que en este momento se puede generar aerosoles y, por ende, mayor riesgo de contagio.

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Las técnicas rápidas que se usan actualmente para detectar COVID-19 en muestras tomadas por hisopados nasofaríngeos incluyen la PCRRT y los ensayos de detección de antígenos de inmunoflouresencia; sin embargo, la PCR tiene un rendimiento superior a otros métodos diagnósticos debido a la capacidad que tiene para detectar las 4 sepas conocidas del coronavirus que afecta los humanos.

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Otro hallazgo que se puede observar en los estudios de laboratorio de estos pacientes es una reducción en el valor absoluto de los linfocitos, el cual se presenta en la mayoría de los pacientes con infección por COVID-19, lo que orienta a pensar en que este virus podría actuar principalmente en los linfocitos, especialmente en los linfocitos T. Los estudios imagenológicos como la radiografía de tórax o la tomografía de tórax pueden ser útiles en la valoración de estos pacientes con neumonía rápidamente progresiva, en los cuales se pueden encontrar desde consolidaciones lobares múltiples y subsegmentarias múltiples bilaterales hasta opacidades bilaterales tipo vidrio esmerilado. Existen reportes de pacientes que pueden presentar cuadros de neumotórax con una incidencia de aproximadamente el 1 %, aunque esto puede estar influenciado por las comorbilidades de base y no propiamente como una manifestación de la enfermedad. Si el resultado de la prueba molecular es positivo para COVID-19 en la muestra procesada en el Instituto Nacional de Salud o el laboratorio local avalado por el Ministerio de Salud, se debería continuar con el aislamiento (gotas y contacto) durante 10 días a partir del inicio

de síntomas y que haya permanecido al menos 72 horas afebril. El consenso colombiano realizado por la Asociación Colombiana de Infectología plantea algunos aspectos para tener en cuenta con respecto a las ayudas diagnósticas. La mayoría de los países han implementado el protocolo que fue diseñado por los CDC de EE. UU., el cual evidenció una sensibilidad del 80 % y una especificidad del 99 % del rendimiento diagnóstico de la PCR-RT, y que la probabilidad de detectar partículas virales disminuye progresivamente después del día 10. Debido a lo anterior, cuando hay un paciente con sospecha clínica elevada, pero con prueba negativa, es necesario repetir la prueba para confirmar si obedece a un falso negativo o si realmente es negativo. Además, el origen de la muestra puede afectar el rendimiento de la prueba molecular, dado que las muestras del tracto respiratorio inferior, ya sea por lavado broncoalveolar o aspirado traqueal, tienen una mayor probabilidad para detectar las partículas virales en comparación con muestras provenientes de la vía aérea superior. Por su parte, las pruebas serológicas de detección IgM/IgG por diferentes técnicas (Elisa o inmunocromatográficas) deben garantizar un rendimiento diagnóstico con sensibilidad del 85 % y especificidad del 90 %, aunque se requiere que este tipo de pruebas tengan una especificidad más alta, esto para disminuir reacciones cruzadas con otros tipos de coronavirus que circulan en nuestro medio y pueden desencadenar infecciones respiratorias leves. Se considera que el momento ideal por la cinética de la respuesta inmune en los pacientes con SARSCoV-2 para usar pruebas serológicas son 14 días a partir del inicio de los síntomas, ya que a partir de este tiempo se ha detectado que hasta la mitad de los pacientes infectados podrían tener los anticuerpos; si la sospecha clínica es alta y los resultados de las pruebas no son concluyentes, las pruebas deberían repetirse después de 48-72 horas.

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En los pacientes que desarrollen sepsis debido a la infección por COVID-19, se debe mantener una presión arterial media (PAM) por encima de 65 mm Hg y vigilar los niveles de lactato; en caso de no disponer de este, un parámetro que nos ayuda de forma indirecta a evaluar dicho valor es el gasto urinario, el cual debe ser >1 mL/kg/h. Otros parámetros que ayudan a vigilar la mejoría del estado de choque es la mejoría en el estado mental, llenado capilar (<2 seg), mejoría de la coloración o los cambios en la piel, y considerar el uso de vasopresores según sea el caso para garantizar mantener al paciente dentro de las metas hemodinámicas ideales. La evidencia actual para los pacientes con infecciones por coronavirus en cuadros previos de SARS y MERS-CoV sugiere que el tratamiento con esteroides sistémicos no tiene impacto sobre la mortalidad y, por el contrario, retrasa el aclaramiento viral, lo que se traduce en más días de enfermedad y una estancia hospitalaria más prolongada. Con la evolución de la pandemia y la evidencia actual con respecto al comportamiento de

El remdesivir es un medicamento antiviral no disponible en Colombia clasificado como “en investigación”, que actúa como un inhibidor de ARN polimerasa. La dosis recomendada es dependiente del peso: si ≥40 kg, administrar una dosis de carga el primer día 200 mg/intravenosa (IV) seguida de una dosis de mantenimiento de 100 mg/día/IV entre el día 2 al día 10; si <40 kg de peso, la dosis de carga el primer día es de 5 mg/kg/IV y continuar con una dosis de mantenimiento de 2,5 mg/kg/IV entre el día 2 al día 9.

CONSIDERACIONES ESPECIALES Población neonatal La principal forma de transmisión aceptada en este grupo de pacientes es la horizontal ya sea por contacto, gotas y/o aerosoles. Los síntomas en estos pacientes son inespecíficos de infección respiratoria; por esta razón, en el neonato no solo se deben tener en cuenta los síntomas respiratorios, sino también todas aquellas manifestaciones consideradas como atípicas cuando presentan infección.

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Actualmente, la recomendación es realizar un tratamiento sintomático y de soporte que garantice un adecuado control de las manifestaciones de la enfermedad, teniendo en cuenta que los síntomas respiratorios hacen parte de las manifestaciones principales de la infección. Se debe garantizar una adecuada saturación de oxígeno para lograr una mejoría de síntomas como disnea mediante terapia con oxígeno suplementario, así como garantizar el uso de líquidos endovenosos de una forma conservadora, excepto en los pacientes en choque en quienes se debe reponer el volumen intravascular de forma más agresiva, todo esto sumado a una monitorización estrecha ya que los pacientes con COVID-19 pueden tener un deterioro clínico rápidamente progresivo que puede terminar en falla ventilatoria o sepsis.

esta patología, así como una fisiopatología un poco más establecida, se han planteado otros tratamientos adicionales diferentes a los que en principio se recomendaban, que eran las medidas de soporte. Inicialmente se planteó que existe un abanico de posibilidades en cuanto al manejo farmacológico que, aunque en algunos casos está clasificado como off label, habían mostrado algún efecto benéfico como terapia de esta patología. Sin embargo, actualmente no se recomienda su uso sistémico en infecciones por SARS-CoV-2/COVID-19 en niños. Dentro de ellos se encuentra lopinavir/ritonavir, hidroxicloroquina/cloroquina, azitromicina e ivermectina. Existen investigaciones en curso sobre otras terapias como tocilizumab y plasma convaleciente que aún no arrojan resultados que permitan plantear una recomendación.

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TRATAMIENTO

A propósito del nuevo coronavirus

Es importante que las decisiones sobre alojamiento conjunto, lactancia materna, contacto piel a piel al nacimiento sean tomadas de forma consentida con la madre.

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En el período neonatal inmediato en madres asintomáticas, se recomienda el contacto piel a piel al nacimiento, y si el neonato es asintomático se recomienda alojamiento conjunto con el adecuado aislamiento. Además, se debe definir el alta con aislamiento domiciliario bajo seguimiento telefónico durante 28 días. En caso de madres sintomáticas con infección confirmada o sospechosa, se debe evitar el contacto piel con piel; este aislamiento de la madre se debe individualizar según su resultado de PCR o la evolución clínica del neonato. Se recomienda realizar PCR-RT entre 3 a 5 días después del parto a todos los hijos de madres con confirmación de infección por SARS-CoV-2/COVID-19.

Volumen 19 Número 2

Con respecto al tratamiento, se ha planteado el uso terapia de soporte. No se recomiendan otros esquemas terapéuticos para esta población. No se ha evidenciado la presencia del virus en la leche materna, por lo que se recomienda continuar la lactancia materna en todos los casos, ya sea por extracción manual o directamente al pecho de la madre, a menos que la madre se encuentre gravemente enferma y no sea posible la extracción manual.

Posterior a la estabilización del paciente y de hacer un diagnóstico adecuado basado en pruebas específicas y ayudas diagnósticas para evaluar la gravedad de la enfermedad, la revista de la Asociación Colombiana de Infectología, en su versión del 12 de abril de 2020, plantea los siguientes criterios de egreso hospitalario para los pacientes después de la infección por COVID-19: 1. Adecuada tolerancia de la vía oral. 2. Ausencia de fiebre >48 horas sin antipiréticos. 3. Mejoría clínica de los síntomas respiratorios y la hipoxemia. 4. Ausencia de otras patologías que precisen hospitalización.

PREVENCIÓN De acuerdo con las formas de transmisión de la enfermedad, mantener las medidas de aislamiento por gotas y contacto en todos los pacientes y por aerosoles se establece como medida principal de prevención de la infección en el caso de que se realicen procedimientos generadores de estas partículas. En el ámbito comunitario, las medidas más eficaces para evitar la diseminación de la enfermedad son el distanciamiento físico, el uso de tapabocas y una adecuada higiene de manos, que deben ser el pilar de la educación de los pacientes y sus familias.

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coronavirus-(ncov)-infection-is-suspected

COV-2/COVID-19 en establecimientos de atención de la salud Recomendaciones basadas en consenso

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13 Volumen 19 Número 2

Precop SCP

situation-reports/20200416-sitrep-87-covid-19.

A propósito del nuevo coronavirus

EXAMEN CONSULTADO

Precop SCP

1. ¿A qué subgrupo de los coronavirus pertenece la COVID-19? a. Alfacoronavirus, del subgénero Sarbecovirus. b. Gammacoronavirus, del subgénero Sarbecovirus. c. Betacoronavirus, del subgénero Sarbecovirus. d. Deltacoronavirus, del subgénero Sarbecovirus.

Volumen 19 Número 2

2. ¿Cuál es la ayuda diagnóstica que se ha planteado como prueba estándar para el diagnóstico de la COVID-19? a. PCR-RT. b. Tomografía de tórax. c. Radiografía de tórax. d. Inmunoglobulinas IgG e IgM. 3. ¿Cuál es el medicamento de elección para tratar a los pacientes con infección por COVID-19? a. Remdesivir. b. Ritonavir con lopinavir. c. Metilprednisolona. d. Por el momento no hay un tratamiento específico; muchas de las terapias propuestas están en fase experimental o se usan de forma off label.

Alejandro Velásquez Jiménez, Claudia Beltrán Arroyave

15 Volumen 19 Número 2

5. En cuanto al comportamiento de la enfermedad en niños es cierto: a. La enfermedad se presenta en formas más complicadas que en los adultos. b. La mayoría presentan síntomas gastrointestinales. c. Es muy frecuente el síndrome inflamatorio multisistémico. d. Menos del 2 % de la población presenta formas críticas de la enfermedad.

Precop SCP

4. ¿Cuál es el período de incubación planteado desde el contacto hasta la aparición de los síntomas para la infección por COVID-19? a. Período de incubación de 30 días a partir del contacto. b. Período de incubación de 20 días a partir del contacto. c. Período de incubación de 14 días a partir del contacto; algunos estudios sugieren la aparición de síntomas al día 8. d. Período de incubación de 25 días a partir del contacto.

Neisseria meningitidis en pediatría María Eugenia Cuastumal C., MD 1 Laura Daniela Vega C., MD 2 Melissa Mosquera H., MD 3 Juan Pablo Rojas H., MD, MSc 4 Alejandro Díaz, MD 5

Precop SCP

HISTORIA

Volumen 19 Número 2

La primera descripción de la enfermedad meningocócica ocurrió en Ginebra, Italia, en 1805, luego de un brote que causó la muerte de 33 personas en tres meses. El brote epidémico consistió en el inicio agudo de fiebre, erupción hemorrágica asociada a inflamación del sistema nervioso central (SNC) y alta mortalidad. Posteriormente ocurrieron brotes similares en Europa y Estados Unidos. Solamente hasta 1884, Marchiafava y Celli describieron un microorganismo intracelular en muestras de líquido cefalorraquídeo (LCR); pero fue Anton Weichselbaum, en 1887, quien identificó y cultivó el organismo por primera vez y lo denominó Diplococcus intracellularis meningitidis. Años después, el patógeno adoptaría el nombre con el cual es conocido actualmente, Neisseria meningitidis (N. meningitidis; meningococo). El hecho de que el organismo pudiera transportarse en la nasofaringe de los seres humanos

se reconoció por primera vez en 1890 y en 1909, en donde se identificaron serogrupos distintos de N. meningitidis. Este hallazgo estableció la base para la terapia con suero instituida por Flexner en 1913; sin embargo, fue el descubrimiento de los antibióticos lo que cambio la historia natural de la enfermedad. Aunque la penicilina fue descubierta en 1928 por Alexander Fleming, su producción masiva y uso en humanos solo fue posible hasta 1946. Las sulfonamidas fueron usadas exitosamente en la década de 1930 y reemplazaron a la terapia con suero. Desde su comercialización, el tratamiento con penicilina tuvo un impacto significativo en la morbimortalidad asociada a enfermedad meningocócica. Posteriormente se descubrieron los beneficios de la quimioprofilaxis con medicamentos como la rifampicina en personas expuestas. En la actualidad, la enfermedad meningocócica permanece como una de las causas más devastadoras de sepsis y meningitis, pero se han hecho avances significativos en la investigación y el desarrollo de

1. Residente de Pediatría, Universidad Libre seccional Cali, Colombia. Grupo de investigación GRINPED COL 0142019. ORCID: 0000-0002-3809-1986. 2 Médica Interna, Universidad libre seccional Cali. ORCID: 0000-0001-5408-9467. 3 Médica Interna, Universidad libre seccional Cali. ORCID: 0000-0001-9190-2189. 4 Pediatra Infectólogo. Magíster en Epidemiología. Fundación Clínica Infantil Club Noel, Cali, Colombia. Docente de la Universidad Libre seccional Cali, Colombia. Grupo de investigación GRINPED COL 0142019. ORCID: 0000-0003-4704-2171. 5 Pediatra especialista en enfermedades infecciosas, Universidad CES, Medellín, Colombia. Nationwide Children’s Hospital, Ohio State University, Columbus, OH, EE. UU. ORCID: 0000-0003-0525-9276.

María Eugenia Cuastumal, Laura Daniela Vega, Melissa Mosquera, Juan Pablo Rojas, Alejandro Díaz

N. meningitidis es el agente causal de la enfermedad meningocócica. Es un diplococo aerobio gramnegativo que afecta únicamente a la especie humana. Se clasifica en serogrupos según la diversidad de su cápsula polisacárida. En el momento se reconocen 13 serogrupos diferentes, seis de ellos son: A, B, C, W, X, Y, causantes del 95 % de la enfermedad meningocócica reportada en el mundo. N. meningitidis es un habitante natural de la nasofaringe. Aproximadamente el 10 % de la población se considera portadora. Con poca frecuencia esta bacteria es capaz de evadir el sistema inmune del hospedero, entrar al torrente circulatorio y distribuirse por el organismo, en particular el SNC.

EPIDEMIOLOGÍA La enfermedad ocurre de forma endémica o epidémica, y la mayoría de los casos son esporádicos. La epidemiología es específica de cada región, según la localización geográfica, la presencia de estaciones, el serogrupo predominante y la cobertura vacunal. Las grandes epidemias ocurren en intervalos irregulares cada 7 a 10 años, especialmente en la zona de mayor prevalencia de la enfermedad conocida como el cinturón de la meningitis, localizada en África subsahariana. Otros países con epidemias frecuentes se encuentran en Asia, Suramérica y en la antigua Unión Soviética. La causa de estas epidemias no está claramente establecida. Debido a que N. meningitidis es un patógeno respiratorio, se cree que factores como el hacinamiento y las bajas condiciones de salubridad de países en vías de desarrollo, el desplazamiento y las condiciones ambientales

En Estados Unidos, la infección se considera endémica. Su incidencia anual se estima entre 0,5 y 1,5 casos por cada 100 000 habitantes; sin embargo, el mayor pico ocurrió en la década de 1990 y desde entonces ha disminuido. Entre 2006 y 2015, la incidencia promedio fue de 0,26 casos por cada 100 000 habitantes. Cabe destacar que la infección endémica tiende a ocurrir con mayor frecuencia durante los últimos meses de invierno (enero-marzo), concurrente con el pico de influenza. En Colombia, la incidencia también ha disminuido en los últimos 30 años. Un estudio entre 1988 y 1997 encontró una incidencia anual de 0,6-1,2/100 000 habitantes. Más recientemente, se ha calculado en 0,36 casos por cada 100 000 habitantes al año en la población general, pero hasta 5,4-6,9/100 000 habitantes en menores de un año. El 50 % de los casos ocurre en menores de 10 años. Existe una brecha importante entre la notificación y la confirmación de la enfermedad, pues menos de la mitad de los casos notificados han sido confirmados. Tradicionalmente, el serogrupo B ha sido el más común pero recientemente ha habido un incremento de los serogrupos C y Y. Para el año 2019 se notificaron al sistema de vigilancia 1258 casos probables de meningitis, de los cuales 43 (3,4 %) fueron confirmados para Haemophilus influenzae, 111 (8,8 %) para N. meningitidis, 205 (16,3 %) para Streptococcus pneumoniae y 214 (17 %) para otros agentes; 157 (12,5 %) permanecieron probables y 528 (42 %) fueron descartados. De acuerdo con el comportamiento histórico de los tres agentes, S. pneumoniae es el agente más incidente, seguido de N. meningitidis y, por último, H. influenzae. Como se muestra en la Figura 1, la incidencia de estos agentes ha permanecido constante en los últimos años.

Precop SCP

MICROBIOLOGÍA

durante la temporada seca facilitan su diseminación en el aire.

17 Volumen 19 Número 2

vacunas, las cuales han probado ser efectivas para la prevención de la enfermedad.

Neisseria meningitidis en pediatría

Figura 1. Comportamiento histórico de la meningitis bacteriana por agente etiológico 2015-2019.

Total casos

0,45 0,40 0,35 0,30 0,25 0,20 0,15 0,10 0,05 0,00

0,37 0,35 0,21 0,10 0,02

0,22

2016

Incidencia H. influenzae Incidencia S. pneumoniae

0,22

0,22 0,10

0,07

2015

0,37

0,30

0,29 0,15

0,42 0,41

0,40

0,41

2017 Año

0,09

0,09 2018

2019

Incidencia N. meningitidis Incidencia otros agentes

Precop SCP

Tomado de: Sivigila, Instituto Nacional de Salud. Colombia, 2015-2019.

Volumen 19 Número 2

Para el 2020, a la semana epidemiológica 16, se han notificado 293 casos de meningitis bacteriana y enfermedad meningocócica, con una disminución del 22,7 % en comparación con la notificación de este período en 2019. De estos 293 casos, se han confirmado por laboratorio 109 (37,2 %), descartado 87 casos (29,7 %) y permanecen probables 97 casos (33,1 %). Los agentes bacterianos se presentan en todos los grupos edad, sin embargo, la incidencia en menores de cinco años sigue siendo más alta que en la población general. A la semana epidemiológica 16, en la población general se han presentado 13 muertes por estos agentes: 1 por H. influenzae (Hi), 6 por N. meningitidis (Nm) y 6 por S. pneumoniae (Sn); en menores de 5 años solo se ha presentado una muerte por H. influenzae tal como se observa en la Tabla 1. Todos los departamentos y distritos han notificado casos probables de meningitis bacteriana o enfermedad meningocócica, siendo los de mayor notificación Bogotá con un 22 %, seguido

de Antioquia y Cali con un 12 % cada uno. Sin embargo, los casos confirmados para alguno de los agentes de interés solo se han presentado en Antioquia, Arauca, Atlántico (Barranquilla), Bolívar (Cartagena), Cauca, Chocó, Cundinamarca, Huila, Risaralda, Santander, Tolima, Valle del Cauca (Buenaventura y Cali), Norte de Santander, Magdalena (Santa Marta) y Sucre. La incidencia para cada uno de los departamentos por agente etiológico se presenta en la Figura 2. La transmisión ocurre de persona a persona por medio de gotas respiratorias y se propaga fácilmente por contacto estrecho como besos, estornudos, hacinamiento y utensilios compartidos (cubiertos, cepillos de dientes, entre otros). El período de incubación es de 1 a 10 días (usualmente menos de 4 días). El grupo de edad más afectado son los menores de 2 años, cuya frecuencia de la enfermedad es 10 veces mayor que el resto de la población, seguido por los adolescentes residentes en comunidades universitarias. La infección usualmente ocurre en personas previamente

Tabla 1. Incidencia y letalidad de meningitis bacteriana por agente etiológico hasta la semana epidemiológica 16 en 2020. Incidencia x 100 000 habitantes

% letalidad

Población general

0,02

0,05

0,06

Menores de 5 años

0,11

0,18

0,11

Tomado de: Instituto Nacional de Salud, Sivigila, 2020.

María Eugenia Cuastumal, Laura Daniela Vega, Melissa Mosquera, Juan Pablo Rojas, Alejandro Díaz

Figura 2. Incidencia de meningitis por agente etiológico en Colombia según la semana epidemiológica 16. H. influenzae

Menos de 0,01 0,01 a 0,04

N. meningitidis

0,04 a 0,07 0,07 y más

Menos de 0,01 0,01 a 0,2

0,2 a 0,3 0,3 y más

S. pneumoniae

Menos de 0,05 0,05 a 0,1

0,1 a 0,2 0,2 y más

FISIOPATOLOGÍA El primer paso para la infección es la colonización nasofaríngea. N. meninigitidis posee fimbrias o pili que mejoran la colonización en la mucosa. La adhesión se da principalmente

por el pili tipo IV que se adhiere a través de varios receptores como el receptor del factor activador de plaquetas (Platelet-activating factor receptor, PAFR), receptores adrenérgicos beta 2, CD147 y algunas proteínas de membrana que contribuyen a mantener la adhesión. La secreción de proteasa de IgA permite al meningococo evadir la inmunidad humoral del epitelio respiratorio y facilita su unión a la mucosa. Luego del contacto con las células epiteliales, la bacteria inicia cambios citoesqueléticos y estructurales que permiten su endocitosis y transporte transcelular por medio de vacuolas hacia la superficie basocelular. Uno de estos cambios implica la inactivación reversible de la producción de cápsula, ya que solo las bacterias no encapsuladas pueden penetrar la célula. Después de invadir la nasofaringe, ingresa al torrente sanguíneo. Allí recurre a múltiples factores de virulencia que le permiten evadir el sistema inmune del hospedero. Entre ellos, el polisacárido capsular que le permite evadir la destrucción mediada por el complemento y la fagocitosis, la variación antigénica y el

19 Volumen 19 Número 2

sanas sin problemas preexistentes. El factor de riesgo más importante asociado a la infección es la portación nasofaríngea. Los contactos dentro del hogar tienen tasas de enfermedad 500 a 800 veces más elevadas que la población general. Otros factores del hospedero asociados con un riesgo alto de infección incluyen la deficiencia congénita o adquirida de la función del complemento, asplenia anatómica o funcional y la infección por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH). Los brotes usualmente ocurren en comunidades pequeñas como guarderías, colegios, universidades y campos de reclutamiento militar. La mortalidad se sitúa alrededor del 15 %, pero puede ser muy alta si la infección no se maneja rápido y adecuadamente. Las secuelas de cualquier gravedad ocurren en alrededor del 20 % de los pacientes, incluso en casos manejados exitosamente.

Precop SCP

Tomado de: Sivigila, Instuto Nacional de Salud. Colombia, 2020.

Neisseria meningitidis en pediatría

mimetismo molecular con antígenos humanos. La producción de lipopolisacárido y otras proteínas le permiten invadir otros tejidos e iniciar la cascada inflamatoria que desencadena las manifestaciones clínicas.

Precop SCP

Una vez atravesada la barrera hematoencefálica, la bacteria llega al espacio subaracnoideo. La multiplicación bacteriana en el LCR es muy rápida debido a su bajo contenido en el complemento, inmunoglobulinas, anticuerpos, opsoninas y leucocitos. La proliferación y lisis bacteriana producen una liberación de componentes de la pared del microrganismo, lo que genera liberación de citocinas y desencadena una respuesta inflamatoria que se traduce en las alteraciones típicas del LCR: aumento de concentración de proteínas y de células polimorfonucleares y consumo de glucosa. La respuesta inflamatoria exagerada conlleva edema cerebral, hipertensión intracraneal, hidrocefalia, fenómenos de vasculitis que originan infartos cerebrales, y ventriculitis que puede producir empiema ventricular y lesiones de nervios craneales.

Volumen 19 Número 2

La formación de complejos antígeno-anticuerpo (inmunocomplejos) y la activación de la cascada de la coagulación son responsables de la aparición de manifestaciones hemorrágicas en hasta 60 % de los pacientes, que en casos graves puede evolucionar hacia coagulación intravascular diseminada (CID).

MANIFESTACIONES CLÍNICAS La infección meningocócica invasora resulta en menigococemia (35-40 %), meningitis (50 %) o ambas. La neumonía bacteriémica es menos común (<10 %). Otras manifestaciones infrecuentes incluyen la bacteriemia oculta, la artritis séptica, la miocarditis, la pericarditis, la endolftalmitis y la meningococemia crónica (raro síndrome caracterizado por poliartritis y dermatitis crónica). Los síntomas iniciales de la enfermedad pueden ser completamente inespecíficos y comunes en

otras infecciones autolimitadas (fiebre, dolor de cabeza, inapetencia, náuseas, vómito, tos, congestión, rinorrea, dolor de garganta). Las mialgias son un signo diferencial importante ya que es más intenso que en otras enfermedades como en el virus de la influenza. Por su baja frecuencia en comparación con otras infecciones, suele no ser diagnosticada durante la primera visita al médico. La rápida progresión entre el inicio de los síntomas y la muerte hace necesario tener un alto índice de sospecha. En promedio, el tiempo entre el inicio de síntomas y la hospitalización es de 22 horas. El cuadro clínico característico de la meningitis es indistinguible de otras infecciones bacterianas. Se estima que el tiempo de aparición de los síntomas específicos como rigidez de nuca, fotofobia y fontanela abombada es de aproximadamente 12-15 horas, mientras que los signos tardíos como pérdida del conocimiento, delirio y convulsiones ocurren en 15 horas en menores de 1 año y en 24 horas en niños mayores. La tríada clásica de la meningitis bacteriana (fiebre, rigidez de nuca y alteración del estado mental) está presente en menos del 30 % de los pacientes. Los signos focales y las convulsiones son menos comunes que en otras meningitis bacterianas. El choque séptico es frecuente y dominante en la enfermedad meningocócica. Los pacientes presentan taquicardia, hipotensión y diaforesis en el examen físico. La hipoperfusión profunda y prolongada conlleva acidosis metabólica e isquemia de otros órganos. En particular, la glándula suprarrenal se ve afectada y puede ocurrir insuficiencia suprarrenal (síndrome de Waterhouse-Friderichsen). Otros signos que alertan sobre el desarrollo temprano de sepsis son el dolor en las piernas (31-63 %), frialdad en manos y pies (35-47 %) y coloración anormal de la piel (palidez o moteado) (17-21 %). Aproximadamente el 72 % de los niños tienen alguno de los 3 síntomas de sepsis (dolor en las piernas, color anormal en la piel, manos y pies fríos), que aparecen con frecuencia 8 horas después del inicio de la enfermedad.

no debe retrasar el inicio de la administración de antibióticos en ninguna circunstancia si existe la sospecha de infección meningocócica. El cultivo del LCR proporciona el diagnóstico definitivo de la enfermedad meningocócica cuando se utiliza el medio apropiado (debe notificarse al laboratorio la sospecha de N. meningitidis), obteniéndose un diagnóstico definitivo en el 70-85 % de los casos sin antibioticoterapia previa. El hemocultivo es positivo en alrededor del 70 % de los casos de meningococemia. Los cultivos de lesiones purpúricas, líquido articular u otros fluidos estériles algunas veces son positivos. No se recomienda el cultivo de nasofaringe ya que este solo identifica el estado de portación nasofaríngea.

La púrpura fulminante se presenta en el 15-25 % de los pacientes y ocurre como consecuencia de la trombosis vascular y la CID, que causan necrosis cutánea hemorrágica aguda. Inicia con dolor intenso, eritema y petequias; posteriormente, evoluciona a equimosis, y si el curso no se altera, progresa a lesiones purpúricas intensamente dolorosas y, finalmente, a necrosis gangrenosa que puede afectar toda la extensión de la piel, el tejido celular subcutáneo y, ocasionalmente, el músculo y el hueso. La combinación del choque, la coagulopatía y la púrpura suponen desenlaces desastrosos como la isquemia y la necrosis de porciones o la totalidad de las extremidades.

Desafortunadamente, el pretratamiento con antibióticos disminuye sustancialmente el rendimiento del cultivo, pero actualmente pueden utilizarse otras técnicas alternativas para confirmar la presencia del germen. La tinción de Gram revela diplococos gramnegativos tanto dentro como fuera de las células polimorfonucleares. La detección de polisacáridos bacterianos solubles en LCR por aglutinación de látex identifica los serogrupos más comunes (A, B, C, W, Y). Es una herramienta económica y específica pero poco sensible (un resultado negativo no descarta la infección). El uso de técnicas de reacción en cadena de polimerasa (polymerase chain reaction, PCR) ha revolucionado el diagnóstico microbiológico de las infecciones. La PCR de LCR tiene una sensibilidad del 89 % y una especificidad del 100 %. La capacidad de detección no se ve afectada por la administración de antibióticos.

Las secuelas asociadas a la infección meningocócica ocurren hasta en el 20 % de los sobrevivientes e incluyen déficit auditivo, amputación de dedos o extremidades, cicatrices permanentes, discapacidad y alteración del desarrollo neurológico.

DIAGNÓSTICO El diagnóstico se confirma con el aislamiento del microrganismo en sangre y/o LCR. La evaluación de las características físicas, celulares y químicas del LCR es fundamental para el diagnóstico diferencial con otras infecciones del SNC (Tabla 2). Sin embargo, la realización de la punción lumbar

En Colombia se encuentra disponible el sistema automatizado de detección por PCR multiplex anidada por el sistema FilmArrayTM (Meningitis/ Encephalitis panel [Biomérieux, FilmArrayTM 2.0, Marcy-L’étoile, Francia]), un método de amplificación, detección y análisis de ácidos nucleicos en un sistema cerrado, que permite una identificación precisa del microorganismo con un resultado oportuno y rápido (en menos de 2 horas). Esta prueba incluye la detección de 14 patógenos (entre bacterias, virus y hongos), lo que permite la optimización del tratamiento

21 Volumen 19 Número 2

El rash petequial de la infección meningocócica diseminada es la primera manifestación y está presente en >50 % de los pacientes. Inicialmente ocurre como una erupción cutánea maculopapular inespecífica que empieza en el tronco y la parte inferior del cuerpo, y que cambia a petequial o purpúrica en cuestión de horas. Las petequias se unen en grandes lesiones purpúricas y equimosis; también puede afectar las mucosas. La progresión del rash y la aparición de hemorragias se correlaciona con el nivel de trombocitopenia y con el desarrollo de CID, una de las consecuencias más graves de la enfermedad meningocócica.

Precop SCP

María Eugenia Cuastumal, Laura Daniela Vega, Melissa Mosquera, Juan Pablo Rojas, Alejandro Díaz

Neisseria meningitidis en pediatría

Tabla 2. Hallazgos en el LCR en niños sanos y con meningitis según la etiología Tipo de meningitis

Glucosa

Proteínas

Glóbulos blancos /mL

Neutrófilos

Tinción positiva*

En un recién nacido sano

30-120 mg/dL (1,7-6,7 mmol/L)

0,03-0,15 g/dL (0,3-1,5 g/L)

<30

20-60 %

En un niño sano

40-80 mg/dL (2,2-4,4 mmol/L)

0,02-0,04 g/dL (0,2-0,4 g/L)

Ninguno

Bacteriana

<1/2 suero

0,1-0,15 g/dL (1-1,5 g/L)

>1000

>85-90 %

60 %

Bacteriana pretratada

<1/2 suero o normal 0,07->0,1 g/dL

(0,7->1 g/L)

500-1000

>60 %

60 %

Por enterovirus

>1/2 suero

0,04-<0,1 g/dL (0,4-<1 g/L)

<1000

20-50 %

Por hongos

<1/2 suero

>0,1-0,2 g/dL (>1-2 g/L)

<500

<10-20 %

<40 %

Por tuberculosis

<1/2 suero

>0,1-0,3 g/dL (>1-3 g/L)

<300

<10-20 %

<30 %

*Coloración de Gram, plata o tinción de Ziehl-Neelsen para bacterias, hongos y micobacterias, respectivamente. NA: no aplica.

Precop SCP

Modificado de: Swanson D. Meningitis. Pediatr Rev. 2015;36(12):514-526; Rodríguez-Perea L, Oliveros-Andrade OA, Rojas Hernández JP. Meningitis bacteriana en pediatría. Precop SCP. 2018;17(4):13-29.

Volumen 19 Número 2

de forma temprana. A pesar de estos beneficios, la PCR no reemplaza los métodos de cultivo tradicionales ya que no permite determinar la susceptibilidad antibiótica. La serotipificación y la subserotipificación es importante para conocer la epidemiología local con el fin de implementar estrategias de salud pública como la vacunación, pero no tiene impacto en las decisiones clínicas; se puede realizar a partir del cultivo o por tipificación molecular.

TRATAMIENTO La enfermedad meningocócica es potencialmente fatal y debería ser siempre considerada como una urgencia médica. Los pacientes deberían manejarse idealmente en hospitales de alto nivel de complejidad con una unidad de cuidado intensivo (UCI). En conjunto con las medidas de soporte vital necesarias de acuerdo con la gravedad y el nivel de atención, la terapia antimicrobiana

parenteral es una de las principales prioridades en el paciente con sospecha de infección menigocócica y debe administrarse lo más rápido posible dentro de la primera hora de reconocimiento de la infección. La terapia con antibióticos reduce rápidamente los niveles circulantes de endotoxina en plasma en pacientes con enfermedad meningocócica diseminada. El aumento de los niveles de endotoxina se ha asociado con la gravedad de la enfermedad. El tratamiento empírico deberá iniciarse con antibióticos de amplio espectro (cefalosporinas de tercera generación: ceftriaxona [100 mg/kg/ día] o cefotaxima [225-300 mg/kg/día cada 6-8 horas]) más vancomicina (15-20 mg/kg/día cada 6 horas) para cubrir las causas más comunes de meningitis bacteriana (S. pneumoniae, N. meningitidis y H. influenzae). Las cefalosporinas son extremadamente potentes contra N. meningitidis y una sola dosis usualmente es suficiente para disminuir niveles no detectados de la bacteria en el cultivo. Una vez se haya confirmado el diagnóstico microbiológico, se establece la terapia dirigida. El medicamento de

María Eugenia Cuastumal, Laura Daniela Vega, Melissa Mosquera, Juan Pablo Rojas, Alejandro Díaz

Bajo riesgo

QUIMIOPROFILAXIS

Profilaxis no recomendada:

La quimioprofilaxis es efectiva para eliminar la portación nasofaríngea y prevenir nuevos casos entre contactos estrechos, independiente del serogrupo de meningococo. Para la recomendación de profilaxis, el riesgo se clasifica de la siguiente manera:

•• Contacto casual: sin historia de exposición a secreciones orales. •• Contacto indirecto: el contacto es con un contacto de alto riesgo, no con el caso índice. •• Personal de salud no expuesto a secreciones del paciente.

Alto riesgo

En situaciones de brote o grupo de casos

Quimioprofilaxis recomendada: •• Personas que conviven en el domicilio con el caso índice, especialmente menores de 2 años.

•• La quimioprofilaxis para otros individuos no clasificados como de alto riesgo debe consultarse con las autoridades de salud pública.

Tabla 3.Tratamiento antibiótico dirigido contra N. meningitidis Susceptibilidad antibiótica

Primera línea

Alternativo

Duración

Sensible a penicilina CIM <0,1 mcg/mL

Penicilina G o ampicilina

Ceftriaxona o cefotaxima

5-7 días

Resistente a penicilina (CIM >0,1mcg/mL)

Ceftriaxona o cefotaxima

Cefepima, meropenem, ciprofloxacina

5-7 días

*CIM: concentración inhibitoria mínima. Tomado de: Ministerio de Salud y Protección Social. Lineamientos para la atención clínica integral de pacientes con enfermedad meningocócica en Colombia. Abril de 2018.

Precop SCP

La duración recomendada de la terapia antibiótica se ilustra en la Tabla 3. Los pacientes hospitalizados requieren de aislamiento por gotas (uso de mascarilla) hasta que se hayan completado 24 horas de tratamiento efectivo. El tratamiento debe ser completado en su totalidad por vía intravenosa. Algunos expertos recomiendan que a todos los pacientes que padezcan infección meningocócica se les realice tamización con niveles del complemento (C3, C4 y CHO-50) para evaluar deficiencias del complemento y una ecografía abdominal total para evaluar la presencia o la ausencia del bazo.

•• Cualquiera de las siguientes situaciones, con ocurrencia en los 7 días antes del inicio de síntomas -- Todos los niños y el personal del aula escolar o de guardería a la que acudía el caso índice. -- Personas que hayan tenido contacto con las secreciones nasofaríngeas del enfermo (besos, contacto social íntimo, uso compartido de cepillo de dientes u otros utensilios). -- Resucitación boca a boca o dispositivoboca, contacto no protegido durante intubación orotraqueal en cualquier momento, 7 días previos al inicio de los síntomas o antes de completar 24 horas de tratamiento efectivo. -- Uso compartido de dormitorio. •• Pasajeros sentados al lado del caso índice durante vuelos mayores a 8 horas.

23 Volumen 19 Número 2

elección para el tratamiento de la enfermedad meningocócica es la penicilina G (300 000 UI/ kg/día cada 4-6 horas) o ampicilina (200 mg/kg/ día cada 6 horas). La resistencia a este antibiótico es extremadamente rara. Si se sospecha o confirma resistencia, debe continuarse la cefalosporina u otra terapia alternativa.

Neisseria meningitidis en pediatría

La quimioprofilaxis debe administrarse idealmente en las siguientes 24 horas luego de la identificación del caso índice y no está indicada después de dos semanas de la exposición. Debe administrarse incluso si el contacto ha recibido vacunas antimeningocócicas, ya que estas no son 100 % efectivas. Se recomienda rifampicina, ceftriaxona o ciprofloxacina como los regímenes más efectivos, con una eficacia superior al 90 %. La azitromicina también puede usarse, aunque la eficacia es menor. Si el caso índice fue tratado con un antibiótico diferente a ceftriaxona o cefotaxima, el niño debe recibir profilaxis antes del alta para eliminar la portación. Las dosis se resumen en la Tabla 4. Finalmente, en pacientes que recibieron o reciben el medicamento eculizumab (anticuerpo monoclonal contra el complemento), se recomienda la profilaxis antibiótica con penicilina o amoxicilina durante el tratamiento y hasta que la función del complemento se haya reestablecido.

Precop SCP

INMUNOPREVENCIÓN

Volumen 19 Número 2

La introducción de las vacunas conjugadas contra H. influenzae tipo B (Hib), N. meningitidis y S. pneumoniae ha disminuido la incidencia de meningitis bacteriana causada por estas bacterias. De la misma manera puede prevenirse la enfermedad meningocócica. No se recomienda la vacunación universal puesto que, por su baja incidencia y actual alto

costo, no es una estrategia costo-efectiva de salud pública. Existen indicaciones específicas expuestas a continuación: 1. Personas de cualquier edad con: b. Deficiencia del complemento (C3, C5-9, properdina, factor D, factor H, tratamiento con eculizumab). c. Asplenia anatómica o funcional. d. Infección por el VIH. e. Viaje o residencia en países donde la infección es epidémica. f. Como estrategia para el control de un brote. 2. Trabajadores de laboratorio expuestos rutinariamente a N. meningitidis. 3. En Estados Unidos se vacuna rutinariamente a adolescentes entre los 11 y 18 años. Hay dos clases principales de vacunas utilizadas contra N. meningitidis: las vacunas de polisacáridos están compuestas de polisacáridos bacterianos puros de la pared celular, mientras que las vacunas conjugadas se fabrican mediante la unión covalente de un antígeno a una proteína transportadora inmunogénica (por ejemplo, toxoide tetánico [TT], toxoide diftérico [TD] o variante toxoide diftérico [CRM197]) para mejorar y mantener la célula B inmunológica. Las vacunas deben escogerse de acuerdo con los serogrupos circulantes más prevalentes o causantes de un brote específico. En las Tablas 5, 6 y 7 se reportan las vacunas disponibles.

Tabla 4. Medicamentos para la quimioprofilaxis Antibiótico y edad

Dosis y vía de administración

Duración

Rifampicina <1 mes >1 mes

5 mg/kg por vía oral cada 12 horas 10 mg/kg (máximo 600 mg) por vía oral cada 12 horas

2 días

Ceftriaxona <15 años >15 años

125 mg por vía intramuscular 250 mg por vía intramuscular

Dosis única

Azitromicina

10 mg/kg vía oral (máximo 500 mg)

Dosis única

Ciprofloxacina*>1 mes

20 mg/kg (máximo 500 mg)

Dosis única

* Usar si no hay detección de resistencia a fluoroquinolonas. Modificado de: Ministerio de Salud y Protección Social. Lineamientos para la atención clínica integral de pacientes con enfermedad meningocócica en Colombia. Abril de 2018.

María Eugenia Cuastumal, Laura Daniela Vega, Melissa Mosquera, Juan Pablo Rojas, Alejandro Díaz

Tabla 5.Vacunación contra N. meningitidis, serogrupos A, C,Y, W. Menactra® (D) (Sanofi Pasteur)

Edad mínima 6 semanas

2 meses

9 meses

Edad máxima >55 años

55 años

Esquema

Coadministración con otras vacunas

Lactantes entre las Lactantes entre los 2 meses y primeras 6 semanas y menos de 6 meses de edad: menos de 6 meses de edad: -- Esquema de 4 dosis (0,5 mL cada una): -- Esquema de 3 dosis (0,5 mL Se deben administrar 3 dosis, con un cada una): intervalo mínimo de 2 meses entre La primera dosis debe adcada dosis. La cuarta dosis debe administrarse a partir de las ministrarse en el segundo año de vida 6 semanas de edad, con un (12-16 meses). intervalo de 2 meses entre -- Esquema de 3 dosis: las dosis. Se recomienda adLa primera dosis debe administrarse ministrar una tercera dosis a los dos meses de edad; la segunda (refuerzo) a los 12 meses dosis, 2 meses después de la primera, de edad. y la tercera lo más temprano posible durante el segundo año de vida. Lactantes no vacunados desde los 6 meses a los 12 Lactantes no vacunados entre los meses de edad: 7 meses y los 23 meses de edad: -- Esquema de 2 dosis: -- Esquema de 2 dosis: La primera dosis debe adSe deben administrar dos dosis, con ministrarse a partir de los 6 un intervalo mínimo de 2 meses. La meses de edad y la segunda segunda dosis, durante el segundo dosis (refuerzo) a los 12 meaño de vida y al menos 2 meses ses de edad, con un intervadespués de la primera. lo mínimo de por lo menos 2 mese entre las dosis. Individuos desde los 2-55 años: -Una dosis única de 0,5 mL. Individuos desde los 12 meses de edad: -- Una dosis única de 0,5 mL. Hexa, HAV, HBV, MMR, MMRV, Tdap, HPV41, HAV, HBV, Rabia, FA, FB, Flu EJ, Rabia. PCV10, PCV13. EE.UU.: DTaP, IPV, Hib, PCV7-13, rotavirus, MMRV.

Lactantes entre los primeros 2 meses y menos de 6 meses de edad: -- Esquema de 2 dosis: Se deben administrar con un intervalo de 3 meses entre las dosis. Individuos desde los 2-55 años: -- Una dosis única de 0,5 mL. Vacunación de refuerzo: -- Puede administrarse una dosis única de refuerzo a personas de 15 a 55 años, que estén en riesgo continuo de contraer la enfermedad meningocócica, si han pasado por lo menos 4 años desde la dosis anterior. MMR,V, MMRV, PCV7, Td, FT HAV, Daptacel

No se observó interferencia inmune para las vacunas administradas en forma concomitante, con excepción del serotipo 6B y 19A en un estudio y contra el serotipo 19A de la vacuna neumocócica en otro estudio, ambos después de la tercera dosis. HAV: vacuna hepatitis A; HBV: vacuna hepatitis B; MMR: triple viral (sarampión, rubeola y parotiditis); MMRV: vacuna contra sarampión, rubeola, parotiditis y varicela; PCV 7, PCV10 y PCV13: vacuna neumocócica conjugada de 7, 10 y 13 serotipos); Hib: Haemophilus influenzae tipo b; DTaP: vacuna contra el tétanos, difteria y tos ferina acelular; HPV41: vacuna del papiloma virus subtipo 41; FA: vacuna contra la fiebre amarilla; Td: toxoide diftérico;V: varicela; FT: fiebre tifoidea; EJ: encefalitis japonesa; IPV: vacuna contra el poliovirus inactivado. Modificado de: Nimenrix® [summary of product characteristics]. Kent, UK: Pfizer Limited; 2017. Nimenrix® [product information]. West Ryde, AU: Pfizer Australia Pty Ltd; 2016. Nimenrix® [product monograph]. Kirkland, CA: Pfizer Canada, Inc; 2016. Menveo® [summary of product characteristics].Via Fiorentina, IT: GSK Vaccines S.r.l; 2016. Menveo® [product information]. Cambridge, MA; Novartis Vaccines and Diagnostics, Inc; 2013. Menveo® [product information]. Abbotsford, AU; GlaxoSmithKline Australia Pty Ltd; 2016. Menveo® [product monograph]. Mississauga, CA; GlaxoSmithKline Inc; 2015. Menactra® [package insert]. Swiftwater, PA: Sanofi Pasteur Inc; 2016.

Precop SCP

Menveo® (CRM) (GlaxoSmithKline)

25 Volumen 19 Número 2

Nimenrix® (TT) (Pfizer)

Neisseria meningitidis en pediatría

Tabla 6.Vacunación contra N. meningitidis, serogrupo B: Bexsero®, 4CMenB; GlaxoSmithKline Edad

Inmunización primaria

2 a 5 meses

Intervalos entre dosis

3 dosis, cada una de 0,5 mL. Primera dosis a los 2 meses de edad.

Booster

Comentarios

No menos de Sí; una dosis entre 121 mes 15 meses.

No vacunados 2 dosis cada una entre 6-11 meses 0,5 mL.

No menos de Sí; una dosis entre el 2 meses. segundo año de vida, con un intervalo de al menos 2 meses, entre el intervalo y la dosis.

Niños no vacunados entre 12-23 meses

2 dosis cada una de 0,5 mL.

No menos de Sí; una dosis con un 2 meses. intervalo de al menos 12-23 meses, entre el intervalo y la dosis.

Niños de 2-10 años

2 dosis cada una de 0,5 mL.

No menos de No establecida. 2 meses.

Adolescentes de 11 años hasta la edad adulta

2 dosis cada una de 0,5 mL.

No menos de No establecida. 1 meses.

Necesitan booster en este grupo de edad, pero las guías australianas y canadienses no lo recomiendan.

No hay datos en EE. UU., sobre 4CmemB menú b en individuos de 50 años.

Precop SCP

Modificado de: COMMITTEE ON INFECTIOUS DISEASES. Recommendations for Serogroup B Meningococcal Vaccine for Persons 10 Years and Older. Pediatrics. 2016;138(3):e20161890.

Tabla 7.Vacunación contra N. meningitidis, serogrupo B:Trumenba®, Bivalent rLP2086; Pfizer Edad 10 a 25 años

Volumen 19 Número 2

Inmunización primaria 2 dosis (cada una de 0,5 mL) o 3 dosis (cada una de 0,5 mL)

Tiempo de la primera dosis 0 y 6 meses 0, 1-2 meses y 6 meses

Modificado de: COMMITTEE ON INFECTIOUS DISEASES. Recommendations for Serogroup B Meningococcal Vaccine for Persons 10 Years and Older. Pediatrics. 2016;138(3):e20161890. Cabe aclarar que las dos vacunas MenB no son intercambiables; el mismo producto de vacuna debe ser utilizado para todas las dosis.

REPORTE, CONSEJERÍA Y SALUD PÚBLICA La infección meningocócica es una enfermedad de notificación obligatoria en todo el territorio colombiano (como caso probable y confirmado). La notificación oportuna facilita la administración temprana de quimioprofilaxis, el reconocimiento y la contención de brotes y la serotipificación para implementar estrategias de prevención. La ocurrencia de un solo caso podría significar el inicio de un

brote, especialmente en niños que asisten a guarderías y colegios; además, podría desencadenar gran preocupación en el personal y en los padres de familia. Igualmente, un solo caso dentro de una comunidad podría también tener resonancia en los medios de comunicación y las redes sociales. La colaboración con centros municipales y departamentales, así como con el Instituto Nacional de Salud, facilita la difusión de información y la implementación temprana de estrategias de prevención con el fin de evitar ansiedad pública y pánico colectivo al respecto.

María Eugenia Cuastumal, Laura Daniela Vega, Melissa Mosquera, Juan Pablo Rojas, Alejandro Díaz

LECTURAS RECOMENDADAS 1.

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27 Volumen 19 Número 2

14. Tunkel A. Calderwood S. Kaplan S. Sullivan M. Patho6.

Neisseria meningitidis en pediatría

EXAMEN CONSULTADO

Precop SCP

6. ¿Cuáles son los serogrupos más frecuentes de meningococemia? a. A, B, C, W, X,Y. b. B, C, W. c. Solo B. d. Solo C.

Volumen 19 Número 2

7. ¿Cuál es la sensibilidad y especificidad de los métodos diagnósticos PCR en el LCR para meningococo? a. 95 % y 100 %, respectivamente. b. 89 %y 100 %, respectivamente. c. 80 %y 90 %, respectivamente. d. 70 % y 100 %, respectivamente. e. Ninguna de las anteriores. 8. ¿Cuál es el medicamento de elección para la meningitis por N. meningitidis? a. Vancomicina. b. Ceftriaxona. c. Penicilina. d. Ciprofloxacina. e. Ninguno.

María Eugenia Cuastumal, Laura Daniela Vega, Melissa Mosquera, Juan Pablo Rojas, Alejandro Díaz

9. ¿Cuál es la consecuencia de mayor gravedad en la meningococemia? a. Choque. b. Coagulación intravascular diseminada (CID). c. Púrpura fulminante. d. B y C.

29 Volumen 19 Número 2

11. ¿En qué casos se debe realizar quimioprofilaxis contra el meningococo? a. Todas las personas que tengan cualquier tipo de contacto con el caso índice. b. Personas que conviven en el domicilio con el caso índice. c. Personas que hayan tenido contacto con las secreciones nasofaríngeas del enfermo en el último mes previo a su hospitalización. d. A y B son correctas.

Precop SCP

10. ¿Cuál es el período de incubación de N. meningitidis? a. 5 días. c. 1 a 10 días. d. 8 a 10 días. e. 7 días.

Neisseria meningitidis en pediatría

12. ¿Cuál es el principal mecanismo de adhesión e invasión del meningococo? a. Presencia de pili 4. b. Inmunoglobulina A. c. Factor B. d. Factor B3.

Precop SCP

13. ¿Cuál es el síntoma clásico de la meningococemia? a. Fiebre. c. Erupción cutánea. d. Alteración de la consciencia. e. Cefalea.

Volumen 19 Número 2

14. ¿En qué porcentaje se presenta la púrpura fulminante? a. 20 a 50 %. b. 50 a 70 %. c. 15 a 25 %. d. 30 a 50 %. 15. ¿Cuál es el medicamento de elección para la profilaxis en la meningococemia? a. Azitromicina. b. Ciprofloxacina. c. Rifampicina. d. Ceftriaxona.

Policitemia neonatal José Ignacio López Cerón, MD 1 Martha Cecilia Torres Millán, MD 2 Víctor Hugo Collazos Fernández, MD 3 Lorena Rendón, MD 4

Los valores de la media de hematocrito y hemoglobina en el recién nacido a término (RNAT), en una muestra capilar, son de 61 ± 7,4 (desviación estándar [DE]) y 19,3 ± 2,2 g/dL

La policitemia y la hiperviscosidad no son términos sinónimos y debe tenerse en cuenta que su determinación se ve afectada por el sitio de la toma de la muestra, bien sea que esta se realice en una vena umbilical, una vena periférica o por extracción capilar, al igual que la hora de la toma de la muestra y la técnica de procesamiento de la muestra. La viscosidad sanguínea es directamente proporcional a la del plasma y al hematocrito e inversamente proporcional a la posibilidad de deformación de las células de la serie roja. La relación entre viscosidad y hematocrito se comporta de forma lineal hasta un valor de 65 % y después de esta cifra se da una relación exponencial que dificulta el establecimiento de valores que se aproximen a lo real.

1 Pediatra Neonatólogo, Universidad CES. Unidad de Recién Nacidos Hospital Susana López de Valencia. Unidad de Recién Nacidos Clínica La Estancia, Popayán. 2 Pediatra Neonatóloga, Universidad CES. Unidad de Recién Nacidos Hospital Susana López de Valencia. Unidad de Recién Nacidos Clínica La Estancia, Popayán. 3 Pediatra, Universidad del Cauca. Unidad de Recién Nacidos Hospital Susana López de Valencia. Unidad de Recién Nacidos Clínica La Estancia, Popayán. 4 Médica y cirujana, Universidad del Cauca. Unidad de Recién Nacidos Hospital Susana López de Valencia. Popayán Unidad de Recién Nacidos Clínica La Estancia, Popayán.

Precop SCP

La policitemia o incremento del hematocrito en la edad neonatal es un evento clínico patológico frecuentemente encontrado en el manejo de recién nacidos hospitalizados en unidades de cuidados intensivos (UCI). A menudo se asocia con un incremento de la viscosidad sanguínea, situación que genera, en muchos casos, un deterioro de la oxigenación y de la perfusión tisular y contribuye a la generación de microtrombos intravasculares con complicaciones inesperadas y de difícil manejo. Los sistemas que pueden ser afectados incluyen corteza cerebral, riñones y glándulas adrenales, por lo cual es necesario un adecuado manejo que evite o disminuya las complicaciones o secuelas.

(DE), respectivamente, y su incremento, posiblemente, refleja una respuesta fetal a la hipoxia relativa intrauterina.

31 Volumen 19 Número 2

INTRODUCCIÓN

Policitemia neonatal

El síndrome de policitemia-hiperviscosidad es una asociación que ocurre cuando se presentan valores mayores de 65 %, pero su aparición es rara con hematocritos menores del 60 %.

DEFINICIONES La policitemia se define como una elevación de la concentración de hemoglobina o hematocrito mayor a 2 DE sobre el valor normal para la edad gestacional y de la edad posnatal. En el RNAT se considera la presencia de policitemia si el hematocrito no capilar es >65 % y la hemoglobina >22 g/dL, en la que típicamente es más relevante el valor del hematocrito que el de la hemoglobina al tomar referencia.

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El recién nacido puede encontrarse asintomático o evidenciar alteraciones secundarias menores por la hiperviscosidad y/o presentar efectos metabólicos derivados del incremento de la cantidad de glóbulos rojos.

Volumen 19 Número 2

Cuando se mide en el laboratorio, la hiperviscosidad se establece cuando se encuentran valores iguales o mayores a 14,6 centipoises, en un punto de corte de 11,5 por segundo. Gross y colaboradores encontraron que la hiperviscosidad sanguínea se establece cuando la medida sobrepasa las 2 DE; en el mismo sentido, Ramamurthy y Brans definieron este mismo concepto incluyendo 3 DE obtenidas de tres sitios diferentes (vena periférica, muestra capilar y vena umbilical). En la práctica clínica este valor de incremento de la viscosidad se correlaciona con un hematocrito en vena umbilical de 63 %. Ramamurthy y Brans también encontraron que los valores capilares fueron más altos que los tomados en venas periféricas y, a su vez, estos fueron más altos cuando se extraían de los vasos umbilicales.

EPIDEMIOLOGÍA La incidencia de la policitemia oscila en un rango entre el 1 al 5 %, aunque algunas series

en Estados Unidos reportan valores de hasta un 12 % de los recién nacidos. Existen varios factores que influyen en el hematocrito durante los primeros días de vida y que pueden afectar la incidencia de presentación en las unidades de recién nacidos, como: •• Retardo del tiempo del pinzamiento del cordón umbilical al nacimiento, lo que genera aumento de la transfusión placentaria. •• El sitio anatómico de la extracción de las muestras de sangre. Los registros más altos ocurren a nivel capilar, los intermedios a nivel de la vena periférica y los más bajos son los valores en el cateterismo venoso. •• La edad y el tiempo de sangrado. El hematocrito incrementa desde el nacimiento, alcanza un máximo a las 2 h de vida y disminuye los niveles aproximadamente a las 18 h. •• El método de medida del hematocrito. Los valores obtenidos de muestras centrifugadas son más altos. A partir de estudios observacionales, se ha establecido que en pacientes prematuros menores de 34 semanas de gestación resulta más rara la aparición de la policitemia o la hiperviscosidad. La incidencia es más alta (hasta de un 15 % en pequeños para edad gestacional) pero igual en los pequeños y grandes para edad gestacional, en comparación con un 2 % en aquellos recién nacidos a término, eutróficos. Los neonatos que nacen en lugares con mayor altitud tienen una probabilidad más alta de sufrir de policitemia. A su vez, los hijos de madres diabéticas muestran una incidencia de hasta el 40 %. Entre tanto, los hijos de madres con diabetes gestacional pueden alcanzar el 30 %. La incidencia de la policitemia en niños que tienen síndrome de Down es del 15 al 33 %, y se especula que la hipoxemia intrauterina puede desempeñar un papel importante en esta. De otro lado, entre los neonatos que tienen trisomía 13 y trisomía 18, la prevalencia de la policitemia se ha estimado en un 8 y 17 %, respectivamente.

José Ignacio López Cerón, Martha Cecilia Torres Millán, Víctor Hugo Collazos Fernández, Lorena Rendón

Aunque la policitemia puede tener una etiología multifactorial, la mayoría de los pacientes pueden ser clasificados de acuerdo con aspectos predisponentes activos (dados por el aumento de la eritropoyesis fetal) o por la policitemia pasiva (transfusión de eritrocitos), que explicaría en gran parte la fisiopatología en cuanto a su origen. El aumento de la eritropoyesis fetal es frecuente en condiciones asociadas a la hipoxia, las cuales pueden corresponder a: •• Causa placentaria: esta ocurre por una insuficiencia en la placenta, la cual es derivada de patologías como la preeclampsia, la enfermedad vascular renal primaria, el desprendimiento de la placenta crónica o recurrente, una cardiopatía congénita cianótica en la madre, así como el tabaquismo materno y la ingesta de alcohol durante el embarazo. La gravedad de la disfunción hematopoyética en estas condiciones parece ser proporcional al grado de insuficiencia placentaria y de la restricción del crecimiento fetal documentada. •• Anormalidades endocrinas: estas pueden asociarse con un mayor consumo de oxígeno del feto, como sucede en la tirotoxicosis congénita. En dicha enfermedad, se presume un aumento de la eritropoyesis, a través del efecto directo sobre las células progenitoras de la médula ósea, el incremento en la producción de eritropoyetina y los efectos indirectos de restricción del crecimiento intrauterino. Se ha propuesto que en madres que tienen un mal control glucémico, la hiperglucemia puede aumentar la eritropoyesis fetal a través de la hiperinsulinemia fetal, la hipoxia

Desde el punto de vista fisiopatológico, cuando se incrementa el hematocrito, la viscosidad igualmente se ve aumentada. Se ha encontrado una mayor tensión arterial de oxígeno, así como cambios en el flujo sanguíneo en algunos órganos. Esto pareciera ocurrir debido a las mismas variaciones en la viscosidad o en el contenido arterial de oxígeno. El cambio en el flujo sanguíneo puede influenciar la entrega de sustancias que son dependientes del flujo plasmático, como la glucosa, lo cual genera comorbilidad. La viscosidad sanguínea está asociada a algunos factores en mayor o menor proporción. El principal de ellos es el hematocrito neonatal. Otros, con cierta relevancia, incluyen el incremento del recuento de glóbulos rojos, las alteraciones en la forma del eritrocito fetal y la edad celular. Al revisar el papel de los componentes sanguíneos que pueden involucrarse, en mayor o menor grado, en la generación de cambios de la viscosidad se deben considerar los siguientes aspectos: •• Proteínas plasmáticas: no contribuyen de manera importante en la viscosidad del neonato, como sí ocurre en el adulto. •• Recuentos de glóbulos blancos: son más alargados y menos deformables. Además, no presentan un efecto marcado en la viscosidad, excepto en la leucemia congénita, cuyo recuento elevado determinaría una posible influencia. •• Fibrinógeno: este contribuye muy poco a la viscosidad, pues generalmente su cantidad es reducida en el neonato en la mayoría de las circunstancias.

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FISIOPATOLOGÍA

tisular y el aumento de las concentraciones de eritropoyetina secundarias. Si bien las concentraciones plasmáticas de leptina son elevadas, es frecuente que en los bebés de madres diabéticas las concentraciones reales no se correlacionen con la severidad de la policitemia, y los datos actuales no apoyan un papel causal de ella en este proceso, como en algún tiempo se planteó.

33 Volumen 19 Número 2

La hiperviscosidad, cuando ha sido medida, es un hallazgo en aproximadamente el 6,7 % de los recién nacidos.

Policitemia neonatal

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•• Plaquetas: a pesar de su carácter indeformable, las plaquetas, en condiciones normales, no contribuyen de forma significativa a la viscosidad en los neonatos, como sí sucede en los adultos. •• pH Sanguíneo: la viscosidad sanguínea incrementa con la acidosis. Así, con un pH <7, el líquido extracelular entra en los glóbulos rojos y altera su forma. Este fenómeno podría desempeñar un papel importante en el aumento de la viscosidad en los neonatos con asfixia al momento de nacer. •• Tamaño de los vasos sanguíneos: en los vasos grandes, la implicación es menor que a nivel arteriolar. Fahraeus y Lindqvist demostraron que la viscosidad aumenta con el menor tamaño de los capilares. El flujo sanguíneo efectivo está determinado por la resistencia capilar, la cual varía directamente con la viscosidad de la sangre, y de forma inversa, 4 veces el radio del vaso a través del cual cruza la sangre (ley de Poiseuille).

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En general, se describen dos procesos: el primero es activo (incremento de la eritropoyesis intrauterina) y el segundo es considerado pasivo (transfusión de eritrocitos). Algunos medicamentos se han asociado a la policitemia, como el propanolol y la oxitocina. Se cree que esta última incrementa el volumen de transfusión placentaria en el neonato. De otra forma, en la fisiopatogenia pueden intervenir tres mecanismos comunes, los cuales se nombran a continuación: •• Hipoxia fetal crónica: la eritropoyesis en el feto humano varía con el contenido arterial de oxígeno y con el flujo renal disponible. Así, la disminución del aporte de oxígeno deriva en un incremento de la producción de eritropoyetina y en un aumento de esta causada por el riñón fetal. La eritropoyetina estimula la producción de glóbulos rojos, a fin de lograr una adecuada capacidad de transporte y de entrega de oxígeno.

Dentro de este contexto, una serie de factores de la vida fetal pueden conducir a la hipoxia fetal crónica y, en consecuencia, al aumento de la eritropoyesis fetal, así como al incremento de la masa de glóbulos rojos, del hematocrito y de la viscosidad sanguínea. Esta elevación de la masa de glóbulos rojos se produce para compensar la baja presión parcial de oxígeno (PaO2) del feto, lo que resulta en un contenido arterial de O2 normal y en la oxigenación de los tejidos. Entre tanto, la diabetes materna es una condición relacionada con el embarazo. Dicha enfermedad también se asocia con la hipoxia fetal crónica y con un mayor riesgo de hipoxia intrauterina. Sin embargo, en estos casos, la hipoxia y la policitemia pueden prevenirse con un buen control de la glucemia materna. De otro lado, el hipertiroidismo fetal se relaciona con un aumento en el ritmo metabólico del feto, lo que deriva en hipoxia crónica y en policitemia en el recién nacido. De igual forma, el tabaquismo materno conduce a mayores niveles de monóxido de carbono que cruzan la placenta y compiten con el oxígeno de la hemoglobina fetal en los sitios de unión. •• Hipoxia fetal aguda: la asfixia perinatal y la hipoxia fetal aguda siguen siendo causas importantes de policitemia. La hipoxia aguda intrauterina genera cambios sanguíneos del compartimento fetoplacentario. Al examinar los volúmenes residuales placentarios, se encontró una disminución de estos en aquellos pacientes una con historia de hipoxia perinatal. Por tanto, se sugiere que la vasodilatación fetal, asociada con la hipoxia fetal aguda, es la responsable de este cambio. •• Pinzamiento tardío del cordón: este evento, así como el ordeño del cordón umbilical, dan lugar a una transfusión placentaria significativa, con un incremento del volumen sanguíneo y un aumento de la masa de glóbulos rojos en el feto. Esto ocurre especialmente si el

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Por otra parte, un metaanálisis más reciente mostró que el pinzamiento tardío del cordón no causa un cambio clínicamente significativo en el hematocrito entre las 1-4 h de vida, pero después de este lapso su efecto es desconocido. Asimismo, el síndrome de transfusión fetofetal, causado por una comunicación vascular, se produce en aproximadamente el 10 % de los embarazos de gemelos monocigóticos, y con policitemia para alguno de los dos.

•• •• •• •• ••

Letargia. Irritabilidad. Temblor. Convulsiones. Manifestaciones de accidentes cerebrovasculares. •• Dificultad respiratoria. •• Cianosis. •• Apnea. Tabla 1. Causas de la policitemia neonatal

A continuación, se describen las etiologías principales que desencadenan en la policitemia neonatal (Tabla 1).

Hipoxia crónica intrauterina a. Retardo del crecimiento intrauterino. Recién nacido pequeño para la edad gestacional (PEG). b. Hijo de madre diabética. c. Síndrome hipertensivo en la madre. d. Tabaquismo materno. e. Hijo de madre con consumo de propanolol. f. Cardiopatía cianótica materna. g. Recién nacido postérmino.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Transfusión intrauterina a. Transfusión fetofetal. b. Transfusión materno fetal.

Examen físico La policitemia y la hiperviscosidad pueden afectar a múltiples órganos y sistemas, razón por la cual se manifiestan con una gran variedad de síntomas. Un espectro clínico que abarca desde señales imperceptibles hasta un aspecto rubicundo con llenado capilar lento y la impresión de mala perfusión periférica son las manifestaciones más frecuentes. El priapismo, por ejemplo, ha sido observado en algunos pacientes. De hecho, al presentarse síntomas y manifestaciones, estos comienzan a ocurrir aproximadamente a las 2 h de vida, con un incremento de hallazgos al segundo o tercer día, momento en el que disminuye el líquido

Nacimiento a. Pinzamiento tardío del cordón. b. Ordeño del cordón. c. Posición del neonato bajo el nivel de la madre. Causas fetales y neonatales a. Trisomías 13, 18 y 21. b. Hipotiroidismo. c. Tirotoxicosis neonatal. d. Hiperplasia suprarrenal congénita. e. Síndrome de Beckwith-Wiedemann. f. Zonas geográficas de gran altura. g. Cardiopatías congénitas cianóticas. h. Asfixia perinatal. i. Deshidratación (relativa). j. Parto en el agua con pinzamiento tardío del cordón. k. Parto domiciliario. Tomado de: Pappas A, Delaney-Black V. Differential diagnosis and management of polycythemia. Pediatr Clin North Am. 2004;51(4):1063-xi.

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Linderkamp y colaboradores demostraron un marcado aumento en la viscosidad de la sangre del cordón umbilical de los recién nacidos con pinzamiento tardío del cordón. En efecto, se ha demostrado que si dicho pinzamiento se retrasa más de 3 min después del nacimiento, el volumen de sangre puede incrementarse hasta en un 30 %.

extracelular. Los signos y síntomas son, entonces, atribuidos a la reducción del flujo tisular o a las alteraciones metabólicas. En general, en los neonatos con policitemia se encuentran los siguientes hallazgos durante el examen:

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recién nacido se mantiene por debajo del nivel de la placenta al momento del parto.

Policitemia neonatal

Efectos cardiorrespiratorios Pueden presentarse signos como acrocianosis, hipoperfusión periférica, rubicundez, cianosis (se visualiza cuando la hemoglobina es >25 g/ dL) y, en general, la saturación puede acercarse al 90 %. Existe una disminución del gasto cardíaco, secundaria al aumento en el contenido de oxígeno arterial. El transporte, la entrega y el consumo de oxígeno, así como la presión arterial, suelen ser normales, mientras que hay un aumento de la resistencia vascular pulmonar. Se cree que todos estos cambios ocurren de forma secundaria al incremento de la viscosidad sanguínea.

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Murphy y colaboradores demostraron la presencia de una fracción de pre-eyección elevada del ventrículo derecho en niños policitémicos. También describieron que la tasa de vaciamiento ventricular resultó más baja en el grupo de pacientes con policitemia que en aquellos que conformaron el grupo control, pareados por edad.

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A nivel cardiovascular puede presentarse un soplo cardíaco, cianosis, falla cardíaca e incremento de la resistencia vascular pulmonar con posibilidades de hipertensión pulmonar persistente y reducción del gasto cardíaco. Entre los síntomas respiratorios, se hallan taquipnea y dificultad respiratoria asociada a la disminución del flujo sanguíneo pulmonar e incluso puede desencadenarse una cianosis. Estas manifestaciones pueden ser revertidas con la reducción en el hematocrito y la viscosidad. Asimismo, dichas manifestaciones también pueden ocurrir por un incremento de la resistencia vascular pulmonar y un aumento del cortocircuito intrapulmonar secundario a la elevación de la viscosidad de la sangre.

Efectos neurológicos La hiperviscosidad deriva en la reducción del flujo sanguíneo, lo cual conduce a una baja perfusión tisular. Sin embargo, a nivel cerebral

también se compromete la respuesta vascular, secundaria al incremento de contenido arterial de oxígeno. Esto, a su vez, se relaciona con un aumento de la concentración de hemoglobina y una mayor hiperviscosidad. Los síntomas como irritabilidad, llanto anormal, temblores, pobre alimentación, letargia, hipotonía o apnea ocurren en cerca del 60 % de los pacientes y son frecuentes. Estos síntomas pueden estar relacionados con efectos metabólicos de la policitemia y con la reducción del flujo cerebral. Así también, en casos severos, se ha descrito la presencia de un infarto cerebral. Algunos experimentos realizados entre 1980 y 1995 han aclarado los cambios en el flujo sanguíneo cerebral, el aporte de oxígeno y la utilización de la glucosa. En efecto, Rosenkrantz y Oh utilizaron técnicas Doppler para demostrar la existencia de una reducción del flujo sanguíneo cerebral en recién nacidos con policitemia, el cual se normalizó después de la exanguinotransfusión parcial. Por tanto, la disminución del flujo sanguíneo cerebral en el recién nacido con policitemia es una respuesta fisiológica y no la causa de una isquemia cerebral.

Efectos gastrointestinales Nowicki y colaboradores demostraron una disminución del flujo sanguíneo intestinal, así como una reducción de la capacidad de extracción de oxígeno y su absorción. Los estudios en humanos han descrito una elevada concentración de bilirrubinas en el suero y un descenso en la actividad de la lipasa y la tripsina en el duodeno durante el primer día. Por su parte, Boehm y colaboradores estudiaron la intolerancia alimentaria causada por posibles alteraciones del funcionamiento de la lipasa y la tripsina, las cuales afectan la circulación enterohepática. Así pues, con la exanguinotransfusión parcial se normalizan dichos niveles, según los reportes.

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El flujo plasmático renal, la tasa de filtración glomerular, la producción de orina, el sodio urinario y la excreción de potasio se reducen en gran medida en los pacientes policitémicos. Sin embargo, esto puede ser revertido con un incremento del volumen sanguíneo, lo cual permitirá que la tasa de filtración glomerular y la producción de orina se normalicen. En este sentido, se puede asumir que la función renal depende tanto del hematocrito como del volumen sanguíneo disponible. Entre tanto, la hipocalcemia se encuentra entre el 1 y el 11 % de los neonatos con policitemia, posiblemente asociada con elevadas concentraciones de una proteína denominada péptido relacionado con el gen de calcitonina (Calcitonin Gene Related Peptide, CGRP). Las manifestaciones renales, además, incluyen hematuria, proteinuria y trombosis de la vena renal e incluso la presencia de una falla renal. Se debe considerar que en estos pacientes pueden coexistir otras patologías que generen la lesión renal.

Efectos genitales El priapismo es una rara complicación, pero ha sido observada en algunos casos.

Hipoglucemia Ocurre entre el 14 y el 40 % de los pacientes. El mecanismo puede ser secundario a un incremento del uso de glucosa, originado por el aumento de la cantidad de glóbulos rojos. No está claro si la hipoglucemia es causada por la disminución de la gluconeogénesis o

Hiperbilirrubinemia La tercera parte de los pacientes con policitemia desarrollan ictericia, secundaria a la hemolisis causada por el aumento de glóbulos rojos; también pueden desarrollarse cálculos biliares.

Síntomas hematológicos Tanto la trombocitopenia como los bajos niveles de antitrombina han sido reportados. La coagulación intravascular diseminada es rara en esta situación, pero ha sido descrita en algunos pacientes. Trombocitopenia

Un conteo <100 000/µL puede ser documentado en hematocritos >70 %. Aunque el mecanismo de producción es desconocido, se ha planteado que el bajo recuento plaquetario puede estar relacionado con el deterioro de la producción, secundario a la hipoxia tisular, así como con el predominio en la médula ósea de generación de células eritropoyéticas y el flujo lento sanguíneo del bazo. El recuento de plaquetas siempre vuelve a la normalidad en todos los recién nacidos. Antitrombina

Puede estar disminuida y se observa en los bebés asfixiados, razón por la cual estas bajas concentraciones pueden ser secundarias a la asfixia, que es casual directa de policitemia. A continuación, se descubren los múltiples síntomas que suelen asociarse con la ocurrencia de policitemia e hiperviscosidad (Tabla 2).

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Efectos renales

por una elevación de la utilización de esta. El hallazgo de la reducción de entrega de la glucosa cerebral y de la captación, asociadas en modelos animales, conduce a la especulación de que esto podría ser una razón que explique las secuelas neurológicas observadas en humanos recién nacidos policitémicos. Alkalay y colaboradores proponen que la hiperviscosidad interfiere con la capacidad de los riñones para convertir la 25-hidroxivitamina D en sus metabolitos activos.

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Los síntomas gastrointestinales pueden afectar al 20 % de los pacientes e incluyen distensión abdominal y pobre alimentación. De igual forma, se ha encontrado una asociación a la existencia de un mayor riesgo de enterocolitis necrotizante (ECN), especialmente si el líquido utilizado para compensar la exanguinotransfusión es plasma fresco congelado (PFC).

Policitemia neonatal

Tabla 2. Hallazgos neonatales asociados a la policitemia y la hiperviscosidad Neurológicos

Porcentaje

Hipotonía Temblores Irritabilidad Letargia Convulsiones Accidente cerebrovascular Uno o más signos de compromiso del SNC

7-9 % 7% 13 % 14,5 % 1,2 % Raro 27 %

Cardiopulmonares Taquipnea Dificultad respiratoria Cianosis Plétora Apnea Efusión pleural Cardiomegalia e incremento de vasculatura pulmonar

16–27 % 9% 7–14,5 % 4,9–20 % 4% 3% 2%

Endocrinológicos Hipoglucemia Hipocalcemia

11–40 % 1–11 %

Gastrointestinales

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Pobre alimentación Problemas de alimentación ECN

7–20,7 % 22 % 1–3,7 %

Renales Trombosis de la vena renal Proteinuria Daño tubular renal

1,00 %

el paciente está asintomático, no se ameritan nuevas valoraciones, pero si resulta >65 % debe repetirse a las 12 y 24 h. Asimismo, el hematocrito debe ser solicitado en pacientes pletóricos, y en quienes tienen síntomas puede hacerse, inicialmente, capilar. Si el resultado es >65 %, se toma una muestra periférica, la cual puede ser <5-15 % que el capilar. Cuando el diagnóstico es realizado, debe identificarse la etiología y establecer un diagnóstico diferencial como la neumonía, y patologías cardiovasculares como las cardiopatías congénitas, hipertensión pulmonar y desórdenes neurológicos (hemorragia intracraneal, trombosis venosa o anormalidades metabólicas). Las mediciones del hematocrito capilar no son fiables y están sujetas a variaciones en el flujo sanguíneo. Los valores del hematocrito capilar son significativamente mayores que los del hematocrito venoso. Esta diferencia es aún más evidente en los niños que recibieron grandes transfusiones placentarias. Algunas muestras capilares pueden utilizarse en los controles, pero todos los valores altos deben ser confirmados por una muestra de sangre para el diagnóstico de policitemia.

Hematológicos

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Hiperbilirrubinemia Reticulocitos elevados

1–30 % 2–22 %

SNC: sistema nervioso central; ECN: enterocolitis necrotizante. Tomado de: Pappas A, Delaney-Black V. Differential diagnosis and management of polycythemia. Pediatr Clin North Am. 2004;51(4):1063-xi.

DIAGNÓSTICO Para el diagnóstico de la policitemia se requiere la detección de una muestra de hematocrito.

CRIBADO PARA POLICITEMIA El cribado debe ser realizado para pacientes con riesgo de policitemia. Se recomienda efectuarlo a las 2 h de edad. Si este resulta normal, y si

Aunque la viscosidad de la sangre podría ser una guía útil para decidir las estrategias de tratamiento adecuado, es difícil de realizar. La detección de un hematocrito elevado (55 %) en la sangre del cordón podría ayudar a predecir el riesgo de policitemia a las 2 h de edad posnatal, pero no resultaría costoefectiva. Entre tanto, la identificación del hematocrito alto en las primeras horas después del nacimiento debe conducir a una medida de seguimiento en un par de horas, a fin de detectar cualquier aumento adicional. Asimismo, se debe prestar mucha atención a la técnica de recolección de la muestra y a la interpretación de los resultados de la prueba. Algunas muestras de sangre capilar a menudo evidencian un hematocrito del 5 al 15 % mayor que las muestras de sangre venosa.

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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Las siguientes son las características que deben considerarse a fin de establecer el diagnóstico diferencial de la policitemia: •• •• •• ••

Deshidratación. Policitemia vera. Toma de muestra inadecuada. Iatrogénica relacionada con transfusión.

MANEJO El manejo de la policitemia y del síndrome de hiperviscosidad es controvertido, dados los efectos inciertos en el pronóstico neurológico y los posibles impactos colaterales que se han atribuido a nivel gastrointestinal, en razón a la falta de estudios que demuestren que un tratamiento agresivo, frente a uno conservador, mejora los resultados a largo plazo. Lo que es totalmente válido es que los pacientes deben ser observados estrechamente y monitorizados para evitar las complicaciones asociadas, como la ictericia y la hipoglucemia, así como para definir el momento de iniciar un tratamiento. En este sentido, el manejo de la policitemia depende básicamente de dos factores:

Antes de iniciarse alguna conducta, debe excluirse la presencia de factores que puedan ser corregidos, como la deshidratación, a través de la evaluación de la pérdida de peso. Para ello, es necesario vigilar el aporte adecuado de líquidos y el flujo metabólico. La recomendación de manejo más común es la hemodilución con la exanguinotransfusión parcial, cuya meta es reducir el hematocrito y la viscosidad, mientras se mantiene el volumen circulatorio. Las complicaciones derivadas han sido evaluadas como similares con el reemplazo del hematocrito o el doble del volumen. Entre tanto, la práctica más común de manejo en las UCI incluye la realización de la exanguinotransfusión parcial para niños sintomáticos con un hematocrito >65 %, y asintomáticos con un hematocrito >70 %. Asimismo, la exanguinotransfusión parcial puede asociarse con una mejoría temprana de los síntomas asociados, pero, posiblemente, a largo plazo el pronóstico y la respuesta dependan también de las patologías subyacentes. Schimmel y colaboradores presentaron unas pautas que pueden orientar las decisiones de manejo: •• En un paciente asintomático, policitémico, con presión normal, o con un incremento en el volumen sanguíneo, es suficiente realizar la aproximación mediante una monitorización estricta. •• En un paciente sintomático, con un hematocrito >65 %, debe usarse la exanguinotransfusión parcial con solución salina normal, a fin de reducir el daño tisular. •• En pacientes con una disminución del volumen sanguíneo o plasmático, como aquellos con restricción del crecimiento intrauterino,

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Los recién nacidos que tienen policitemia deben ser evaluados, a fin de buscar causas subyacentes, tales como la restricción del crecimiento intrauterino, diabetes materna o asfixia durante el parto. Esto, en virtud de que las manifestaciones clínicas de la hiperviscosidad pueden semejarse con otras condiciones que deben ser excluidas antes de emprender el manejo.

•• La presencia de síntomas que sugieren policitemia. •• El valor absoluto del hematocrito.

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La técnica de análisis de las muestras también debe considerarse durante la evaluación de los resultados por método de microcentrifugación, ya que puede ser ligeramente mayor, debido al plasma atrapado en el 2 %.

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deben implementarse la alimentación temprana o la expansión plasmática con líquidos intravenosos. •• Considerar la realización de la exanguinotransfusión parcial en los niños policitémicos asintomáticos -quienes presumiblemente tienen un volumen plasmático normal- solo si en repetidas medidas el hematocrito venoso es >75 %.

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Por otro lado, los pacientes que tienen signos de policitemia o síntomas que pueden estar relacionados con hiperviscosidad suelen ser tratados con exanguinotransfusión parcial, pese a que la práctica no es compatible con la evidencia de alta efectividad. Sin embargo, ningún estudio clínico aleatorizado demuestra un claro beneficio de la exanguinotransfusión parcial en el tratamiento de la policitemia asintomática.

Volumen 19 Número 2

De cualquier manera, los informes clínicos aleatorizados han demostrado que la exanguinotransfusión parcial disminuye la resistencia vascular pulmonar, mejora la velocidad del flujo sanguíneo cerebral y, posiblemente, contribuye a normalizar la hemodinámica cerebral, así como también favorece el estado clínico de los niños que tienen policitemia. No obstante, los beneficios a largo plazo de este procedimiento siguen sin estar claros. Entre tanto, se mantiene la preocupación sobre los posibles efectos adversos posteriores a la exanguinotransfusión parcial, pues esta ha sido asociada con un mayor riesgo de ECN, según las revisiones sistemáticas realizadas por Dempsey y Ozek. Por su parte, Negro y colaboradores registraron la presencia de ECN en 8 de sus 43 niños en el grupo de exanguinotransfusión parcial, en comparación con 0 casos entre los 50 niños del grupo control.

Pacientes asintomáticos Los pacientes deben ser observados cuando tienen un hematocrito capilar que oscila entre el 60 y el 70 %. El manejo incluye mantener una adecuada hidratación, con una monitorización de la glucometría, el peso y el gasto urinario.

Así, el hematocrito se repite a las 12 y 24 h, con una toma de glucometría y de bilirrubina, y una vigilancia del estado cardiorrespiratorio. Si el hematocrito persiste elevado y el paciente continúa asintomático, en 24 h se tomará el nuevo control y se vigilará por las 48 h siguientes. Mientras tanto, si el hematocrito es >70 %, las opciones son controvertidas, pero puede indicarse una exanguinotransfusión parcial, para lo cual se debe sopesar la decisión de realizarla con un análisis cuidadoso de los riesgos y beneficios potenciales.

Pacientes sintomáticos Cuando el hematocrito periférico es >65 % y el paciente tiene síntomas asociados a una hiperviscosidad, es posible realizar una exanguinotransfusión parcial o tomar una conducta expectante, con un manejo mediante 100 cm3/ kg/d de líquido endovenoso, en las primeras 24 a 48 h, y con flujo metabólico de 6 a 8 mg/ kg/min, bajo una monitorización estricta del hematocrito y de la sintomatología clínica. La exanguinotransfusión parcial se realiza solo si se incrementan los síntomas a pesar del manejo. Por tanto, la meta, en general, es conducir al hematocrito a un 55%. Luego de la exanguinotransfusión parcial, los síntomas pueden persistir por 1 a 2 d.

Exanguinotransfusión parcial La exanguinotransfusión parcial reduce el hematocrito sin causar hipovolemia y produce la reversión de la disminución del flujo sanguíneo cerebral. Además, mejora el índice cardíaco y el transporte de oxígeno atribuido a la hiperviscosidad. Así pues, se produce una reducción del hematocrito y de la viscosidad sanguínea, así como una mejoría de la velocidad del flujo cerebral y de la hemodinámica. La exanguinotransfusión parcial se realiza a partir de un volumen calculado previamente de la sangre (se calcula para reducir el hematocrito central del 50 al 55 %).

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La técnica

La exanguinotransfusión puede realizarse a través de un solo catéter venoso umbilical. Se utiliza una técnica de halar y empujar (pull-push) (extracción de la sangre alternada con el reemplazo de líquido a través de un solo catéter), o también puede hacerse por la extracción de la sangre de un catéter arterial umbilical o periférico y la administración de líquido de sustitución simultáneamente a través de la vena umbilical o el catéter venoso periférico. Independientemente de los sitios usados, se deben emplear pequeñas alícuotas <5 mL/kg para el retiro o la entrega, por cada paso realizado durante más de 2-3 min.

En dos revisiones sistemáticas se ha documentado un incremento de la ECN cuando se usa el acceso venoso umbilical. Los cristaloides utilizados, como la solución salina al 0,9 % o el lactato de Ringer, son preferidos sobre los coloides y producen la misma disminución del hematocrito. Dentro de este contexto, es imposible definir una verdadera complicación después de la exanguinotransfusión parcial, dado que la patología de base también puede haber contribuido a su aparición. Asimismo, es posible que las complicaciones atribuidas se deban a otras causas desconocidas que pueden agruparse así: •• •• •• •• ••

Complicaciones asociadas al catéter. ECN. Trombocitopenia. Sospecha o sepsis probada. Hipotensión secundaria.

Evidencia de manejo de la policitemia

El cálculo se realiza usando la siguiente fórmula: Volumen de exanguinotransfusión parcial = [(hematocrito observado – hematocrito deseado) x volumen sanguíneo (80 cm3/kg ÷ hematocrito observado) En general, el volumen de exanguinotransfusión parcial se aproxima a 15-20 mL/kg de peso. Se procede entonces a infundir solución salina normal de forma continua en 10-15 mL/kg. Se han encontrado dudas con respecto al beneficio de la exanguinotransfusión parcial en el manejo de la policitemia, incluidos aquí los beneficios neurológicos a largo plazo. Sin embargo, quizás los efectos o complicaciones deban atribuirse a la policitemia en sí misma.

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Las soluciones de coloides no ofrecen ventajas terapéuticas sobre la solución salina normal, y por lo menos en algunos estudios se han asociado con una mayor incidencia de ECN. En contraste, las soluciones cristaloides tienen beneficios adicionales en la disminución de la transmisión de enfermedades asociadas a derivados sanguíneos y a la anafilaxia, además de la rápida y fácil disponibilidad y menos costo relacionado con su uso.

Así pues, la volemia estimada puede ser de 80-90 mL/kg en recién nacidos a término, y de 90-100 mL/kg en niños prematuros. Una guía estimada podría incluir un volumen aproximado de 20 mL/kg.

La revisión Cochrane, publicada en 2010, concluyó que no existen beneficios clínicamente significativos, demostrados a corto o largo plazo, de que el uso de la exanguinotransfusión parcial genere una mejoría en los recién nacidos policitémicos que se hallan en buenas condiciones o tienen síntomas leves relacionados con hiperviscosidad. En efecto, este procedimiento puede conducir a un aumento en el riesgo de ECN en dichos pacientes, sobre todo cuando se realiza por vía umbilical. Dada la incertidumbre sobre los resultados a largo plazo, es preferible realizar la exanguinotransfusión en aquellos niños sintomáticos, con un hematocrito del 65 %, y en los recién nacidos asintomáticos, con un hematocrito del 70 %.

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Luego de ello, se sustituye por un volumen equivalente de solución salina normal.

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Por otra parte, se ha observado que un pinzamiento temprano del cordón umbilical es una medida costoefectiva para evitar la policitemia en neonatos con factores de riesgo.

Tampoco se ha establecido una evidencia de que la exanguinotransfusión parcial permita una mejoría en las puntuaciones de la evaluación neuroconductual (escala neonatal de Brazelton para la evaluación de la conducta).

PRONÓSTICO

Resultados a largo plazo

Los niños policitémicos tienen un riesgo incrementado de sufrir deficiencias neurológicas. Estas incluyen trastornos del lenguaje y alteraciones de la motricidad fina y gruesa. Asimismo, generan efectos en el índice de desarrollo mental, en la incidencia de retraso del desarrollo general y en la incidencia de los diagnósticos neurológicos.

La policitemia parece ser parte del proceso de adaptación de la hipoxia fetal aguda y de la hipoxia crónica. La hipoxia es conocida por causar lesiones irreversibles en el cerebro, y aunque la exanguinotransfusión parcial puede reducir el hematocrito en el período neonatal, no cambia la función neurológica a largo plazo en esta población.

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En dicho sentido, la exanguinotransfusión parcial no ha demostrado eficacia en reducir estos problemas en los niños sintomáticos o asintomáticos, mientras que el intercambio parcial umbilical sigue generando un mayor riesgo de ECN.

Los datos demográficos de Negro y Bada indican que aquellos niños que presentan síntomas en el período neonatal y tienen secuelas tardías son los mismos que experimentan un ambiente adverso intrauterino, hipoxia perinatal o asfixia. Por tanto, parece que la prevención de dichos factores sea la medida más importante para la mejoría de dicho pronóstico.

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42 LECTURAS RECOMENDADAS 1.

Alsafadi TR, Hashmi SM, Youssef HA, Suliman AK,

Ozek E, Soll R, Schimmel MS. Partial exchange trans-

Abbas HM, Albaloushi MH. Polycythemia in neonatal

fusion to prevent neurodevelopmental disability in

intensive care unit, risk factors, symptoms, pattern, and

infants with polycythemia. Cochrane Database Syst

management controversy. J Clin Neonatol. 2014;3(2):93-

Rev. 2010;(1):CD005089. doi:10.1002/14651858.

98. doi:10.4103/2249-4847.134683

CD005089.pub2

Casanova MA, Martín-Ancel A. Policitemia en el recién

Remon JI, Raghavan A, Maheshwari A. Polycythemia in the Newborn. NeoReviews. 2011; 12 (1) e20-e28.

nacido. An Pediatr Contin. 2012;10(3):135-41.

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García-Prats JA [internet]. Neonatal polycythemia [acceso: 20 de abril de 2018]. UpToDate; 2019.

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Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/

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EXAMEN CONSULTADO

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17. En el recién nacido a término, la policitemia se considera un… a. Hematocrito no capilar >65 %; hemoglobina >22 g/dL. b. Hematocrito >55 %. c. Hemoglobina >20 mg/dL. d. Hematocrito >60 %. e. Hematocrito no capilar >60%; hemoglobina >20 g/dL.

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16. Sobre el síndrome de policitemia e hiperviscosidad es correcto afirmar que es más frecuente cuando se presentan valores de hematocrito: a. >50 %. b. >65 %, y es raro con hematocritos <60 %. c. <35 %. d. No depende del valor del hematocrito. e. No existe ninguna asociación.

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18. Los siguientes son factores que influyen en el valor del hematocrito durante los primeros días de vida, a excepción de: a. Retardo en el pinzamiento del cordón umbilical al momento del nacimiento. b. El sitio anatómico de la extracción de las muestras de sangre. Los registros más altos son a nivel capilar; intermedios a nivel de la vena periférica, y más bajos en el cateterismo venoso. c. La edad y el tiempo de sangrado con un máximo a las 2 h de vida, y disminuye los niveles aproximadamente a las 18 h. d. El método de medida del hematocrito; los valores de muestras centrifugadas son más altos. e. El valor del hematocrito es más alto si es tomado a través del cateterismo venoso y es menor si se toma a nivel capilar. 19. Las siguientes son manifestaciones clínicas de la policitemia en el recién nacido, con excepción de: a. Letargia e irritabilidad. b. Temblor y convulsiones. c. Trombocitosis. d. Accidentes cerebrovasculares. e. Dificultad respiratoria, cianosis y apneas.

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21. La exanguinotransfusión parcial puede considerarse en: a. Sintomáticos con un hematocrito >65 %. b. Asintomáticos con un hematocrito >70 %. c. Asintomáticos con un hematocrito >60 %. d. a y b. e. a y c.

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20. Las siguientes constituyen manifestaciones endocrinológicas de la policitemia en el recién nacido: a. Hipoglucemia. b. Hiperglucemia. c. Hipocalcemia. d. a y b. e. a y c.

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Policitemia neonatal

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22. Son características ciertas de la exanguinotransfusión parcial, con excepción de una. ¿Cuál de las opciones corresponde a esta excepción? a. Reduce el hematocrito sin causar hipovolemia. b. Produce una reversión en la reducción del flujo sanguíneo cerebral. c. Mejora el índice cardíaco y el transporte de oxígeno atribuido a hiperviscosidad. d. Se realiza con un volumen de la sangre previamente calculado, el cual se sustituye por un volumen equivalente de solución coloidal. e. Se puede realizar a través de un solo catéter venoso umbilical o por la extracción de sangre de un catéter arterial umbilical o periférico, así como por la administración de líquido de sustitución simultáneamente a través de la vena umbilical o el catéter venoso periférico.

Vapear, un nuevo problema en los adolescentes

A diario se observa en el mercado la irrupción de nuevos inventos tecnológicos que hacen la vida más fácil y agilizan nuestras actividades cotidianas. Si bien muchos de estos adelantos tecnológicos han llegado para revolucionar la sociedad en distintos ámbitos, con certeza se puede afirmar que unos han sido excelentes, mientras que otros no tanto. Tal es el caso de los nuevos dispositivos electrónicos para fumar, que han cambiado la forma de entender este hábito, sobre todo entre adolescentes, en los cuales ha causado un impacto negativo.

querían dejar de fumar. Pese a ello, los estudios no han mostrado que este sea un medio eficaz. A diferencia de las terapias autorizadas por la Administración de Alimentos y Medicamentos de Estados Unidos (Food and Drug Administration, FDA), como el parche de nicotina, los e-Cigarette se han convertido en un dispositivo mortal a corto plazo y con consecuencias que podrían ser funestas para la salud de cualquier persona, de acuerdo con las noticias que se han reportado en los últimos meses en las redes sociales.

Y es que vapear se ha convertido en una nueva forma de arrastrar a los adolescentes hacia la adicción a drogas que la industria del tabaco ha sabido explotar muy bien. Todo ello, a partir de la distribución de falsa información y de atrayentes como saborizantes y dispositivos en formas de USB, los cuales pueden pasar desapercibidos para cualquier padre o madre, o persona no familiarizada con ellos (Figura 1).

Aunque en la actualidad aún es difícil esclarecer cuáles son las consecuencias del vapeo en la salud humana, es posible afirmar que el uso de nicotina, una sustancia sumamente adictiva, puede causar daños permanentes en la neurobioquímica del cerebro de los adolescentes, el cual se encuentra todavía en desarrollo de conexiones que controlan el aprendizaje y la atención. Así pues, la nicotina puede hacer que el cerebro sea más vulnerable a otro tipo de adicciones en el futuro.

El vapeo o e-Cigarette es un cigarrillo electrónico que fue diseñado inicialmente para personas que

Dentro de este contexto, el verbo vapear, que proviene del anglicismo vaping, se refiere al uso

1. Pediatra, Universidad Libre, Barranquilla. Pediatra de urgencias y consulta externa en Salud Total (2006-2009); de consulta externa en Coomeva (2009-2013); de consulta externa y urgencias en Saludcoop (2009-2014). Vocal de la Sociedad Colombiana de Pediatría Regional Atlántico (2010-2012). Vicepresidenta de la Sociedad Colombiana de Pediatría Regional Atlántico (2012-2014). Exponente de temas sobre fiebre, homosexualismo en adolescentes, dengue y dermatititis atópica en el Congreso Regional de Pediatría, sede Atlántico. Escritora de artículos sobre trastorno del espectro autista y corteza pie-frontal y otros factores asociados con violencia en adolescentes. Socia activa de la Sociedad Colombiana de Pediatría, regional Atlántico. Blog: pediatraclaudiatorres.com (Wordpress).

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INTRODUCCIÓN

Precop SCP

Claudia Torres, MD1

Vapear, un nuevo problema en los adolescentes

Figura 1. Los dispositivos de vapeo pueden pasar desapercibidos entre padres y personas no familiarizadas con ellos.

Maestros y padres: Esa memoria USB podría ser un cigarrillo electrónico

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Tomado de: Centers for Disease Control and Prevention (CDC) [internet]. Electronic Cigarettes. Disponible en: https://www.cdc.gov/tobacco/basic_information/e-cigarettes/index.htm

Volumen 19 Número 2

de dispositivos que pueden tener forma de cigarrillo convencional o contar con sofisticados sistemas electrónicos, los cuales se recargan desde un computador y se asemejan a una USB. Estos dispositivos liberan nicotina a través del calentamiento, a 350º, de un líquido que mezcla propilenglicol y glicerina vegetal, además de nicotina, saborizantes y otros aditivos, que se aspiran mediante una boquilla. El e-Cigarette fue inventado en 2013 por Hon Lik, un médico chino cuyo padre murió de cáncer de pulmón. Según la Sociedad Española de Neumología existen dos tipos de vapeo: •• El vapeo directo al pulmón (Direct to Lung Vaping): es el tipo de vapeo en el cual, con solo dar una calada o bocanada del atomizador, el vapor va directamente a los pulmones, en lugar de parar primero en la boca, antes de ser inhalado hacia estos. •• El vapeo de boca a pulmón (Month to Lung Vaping): en este tipo de vapeo, al dar una calada del atomizador, el vapor se detiene primero en la boca y luego es inhalado, en lugar de ir directamente hacia los pulmones. Se experimenta con atomizadores con una entrada de aire dura o pequeña, a la hora de dar una calada.

EPIDEMIOLOGÍA El vapeo se ha convertido en un problema de salud pública y en una epidemia entre la juventud. Según las estadísticas del Centro para el Control de Enfermedades de los Estados Unidos (Centers for Disease Control and Prevention, CDC), los dispositivos para el vapeo son los productos del tabaco de mayor uso en California, y más del 80 % de los adolescentes de enseñanza secundaria que consumen tabaco lo hacen mediante estos dispositivos. Asimismo, el 86,4 % de estos adolescentes reportan el consumo de un producto saborizado. En efecto, una investigación realizada en California por el CDC, denominada National Youth Tabacco Survey 2018, revisó los estudios sobre la probabilidad de que los adolescentes empiecen a fumar cigarrillos de tabaco cuando en algún momento anterior ya consumieron e-Cigarette. Se observó que los jóvenes que probaron e-Cigarette tienen una probabilidad 3,5 veces mayor de fumar cigarrillos de tabaco que aquellos que nunca los consumieron. Así pues, los e-Cigarette, llamados cigarrillos electrónicos, exponen no solo a sus consumidores sino también a las personas que están

Claudia Torres

En los datos de la ola 2016-2017 del estudio de Evaluación de la población del Tabaco y la Salud (Population Assessment of Tobacco and Health PATH) de la FDA, se encontró que el 9,1 % de los niños de 12 a 17 años habían iniciado el uso de los cigarrillos electrónicos con sabor, al realizarse la última onda de la encuesta. Además, se observó que el 97 % de los actuales usuarios juveniles de e-Cigarette habían consumido un producto con sabor durante el último mes, mientras que el 70,3 % de ellos dijeron usar este tipo cigarrillos en virtud de que contienen sabores que les gustan. Algunos datos más recientes también encontraron que la gran mayoría de los usuarios de cigarrillos electrónicos juveniles habían usado productos aromatizados. Así bien, la utilización actual de e-Cigarette con sabor a mentol o menta aumentó del 42,3 % en 2017 al 51,2 % en 2018 entre los consumidores de las escuelas secundarias. Se estima que hoy en día existen 22 000 sabores diferentes en el mercado. De otro lado, en 1996 más del 36 % de los niños de secundaria en los Estados Unidos fumaban un cigarrillo normal. No obstante, en la actualidad solo un 9 % de ellos lo hacen. En contraste, el CDC reportó que, entre 2017 y

Hasta el 10 de diciembre de 2019, se habían informado a los CDC de 50 estados, así como al Distrito de Columbia y a dos territorios de Estados Unidos, un total de 2409 casos de hospitalización por e-Cigarette o vapeo y lesión pulmonar asociada al uso de cigarrillos electrónicos (E-Cigarette or Vaping product use Associated Lung Injury, EVALI). Además, se habían confirmado 52 muertes en 26 estados (sumado el Distrito de Columbia). La mediana de edad de los pacientes fallecidos fue de 52 años, pero varió de 17 a 75 años, al 10 de diciembre de 2019. Pese a ello, algunas muertes más se hallan en investigación actualmente. De cualquier manera, los datos sugieren que el brote podría haber alcanzado su punto máximo a mediados de septiembre. Sin embargo, los estados continúan reportando a los CDC nuevos casos semanales e incluso muertes. Entre los casos de pacientes con EVALI hospitalizados, informados a los CDC y con datos disponibles, se observó que el 67 % eran hombres (entre 2155 pacientes con datos sobre sexo), mientras que el 78 % eran menores de 35 años, con una mediana de edad de 24 años y un rango de edad de 13 a 77 años (entre 2159 pacientes con datos sobre la edad). •• Categorización por grupo de edad: -- El 16 % de los pacientes eran menores de 18 años. -- El 38 % de los pacientes tenían entre 18 y 24 años. -- El 24 % de los pacientes tenían entre 25 y 34 años. -- El 23 % de los pacientes tenían 35 años o más.

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Una de las razones por las cuales los cigarrillos son tan populares entre adolescentes, según un editor del periódico estudiantil de la Universidad de Nueva York, es que pueden ser usados en cualquier espacio, sin llamar la atención, ya que sus diseños son discretos y pueden ser escondidos fácilmente de los padres y los profesores. Otro de los factores contribuyentes es la disponibilidad de sabores.

2018, el uso de vapeadores en adolescentes se incrementó en un 78 %. De hecho, informó que hubo un producto que recibió más atención que el resto y se denomina JUUL. Este es tan pequeño que cabe en la palma de la mano y la mayoría no lo distingue de una USB. Una calada de JUUL equivale a fumar un paquete de cigarrillos por día.

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alrededor de ellos a sufrir daños químicos, entre los que se encuentran enfermedades como el cáncer, defectos de nacimiento y otros trastornos reproductivos. Estas sustancias químicas que se liberan por el uso del e-Cigarette se hallan enumeradas en la lista de la ley Proposition 65 de California. Además, el aerosol inhalado genera cambios en el pulmón humano, los cuales son atribuidos a la deposición y a la evaporación.

Vapear, un nuevo problema en los adolescentes

Entre tanto, en Colombia no existen datos estadísticos sobre este problema creciente que amenaza a los adolescentes y a toda la población en general, ya sea de forma activa o pasiva. Por tanto, se deben tomar medidas en las escuelas para la prevención de lo que comienza como una moda entre los jóvenes, pero se expande rápidamente.

EFECTOS SOBRE LA SALUD

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Las personas con daño pulmonar por vapeo suelen tener síntomas que comienzan pocos días o semanas antes de ir a consulta con un médico. Todos los pacientes hospitalizados desarrollaron algún tipo de problemas respiratorios. Sin embargo, otros presentaron distintos síntomas, entre los que se reportaron los descritos a continuación:

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•• •• •• •• •• •• •• ••

Tos. Dolor en el pecho. Respiración corta. Náuseas. Dolor abdominal. Diarrea. Fatiga. Pérdida de peso.

Además de estos efectos sobre la salud, uno de los principales problemas que plantean los e-Cigarette es que la mayoría contienen nicotina, la cual, como se mencionó antes, es una sustancia sumamente adictiva, que crea dependencia y resulta difícil dejar de consumirla. De hecho, los intentos por abandonar su consumo pueden conducir a la aparición de varios síntomas como ansias desesperadas, angustia, irritabilidad, agitación, dificultad para concentrarse, depresión, frustración, ira, mayor apetito, insomnio, estreñimiento y diarrea. Los estudios revelan que quienes fuman cigarrillos electrónicos por largo tiempo están expuestos a la misma cantidad de nicotina que aquellos que fuman cigarrillos normales. La dependencia a la nicotina de adolescentes con

un cerebro en desarrollo puede generar daños permanentes en los procesos de aprendizaje y atención, así como adicción a otras sustancias. Asimismo, muchos tipos de e-Cigarette pueden contener sustancias como níquel, estaño, plomo y formaldehídos, las cuales constituyen toxinas cuya exposición prolongada desemboca en lesiones y enfermedades como el cáncer, así como en problemas en la salud reproductiva. Estos componentes pueden producir, además, falta de aire, tos y fiebre en personas que fuman por períodos mayores 7 meses. También pueden originar neumonía lipoidea, causada por la inhalación de las sustancias grasas contenidas en los cigarrillos. Pero, además, son frecuentes las quemaduras (de distintos grados de severidad) sufridas por los consumidores, ya sean en las manos o en otras partes del cuerpo, generadas por la explosión de los dispositivos de los cigarrillos electrónicos y por la onda expansiva que producen. Otro de los síntomas más significativos relacionados con el vapeo -y quizás el que ha encendido las alarmas recientemente- es la afectación pulmonar tan grave que genera. Esto ocurre especialmente en los adolescentes e incluso ha ocasionado la muerte o el daño pulmonar permanente de muchos de ellos (Figura 2). La consecuencia es que estos jóvenes deben usar oxígeno suplementario después de la recuperación o a su egreso hospitalario. No son claros aún los daños que se producen en el sistema inmune a corto, mediano y largo plazo. Con respecto al vapeo, existe una amplia diversidad de información en la internet: desde acceso a diccionarios para vapeadores, pasando por videos de cómo iniciarse y realizar este tipo de prácticas, hasta tiendas en línea en las cuales se adquieren los dispositivos. Con este panorama, tanto padres y profesores, como profesionales de la salud y todas las personas involucradas en la crianza de niños, tienen la responsabilidad de aprender, a fin de construir estrategias que ayuden a prevenir este hábito, el cual se está convirtiendo en la forma más

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Figura 2. Fotografía de un joven de 18 años, fumador de JUUL durante un año, quien sufrió un colapso pulmonar y requirió de intervención quirúrgica. Así lucen sus pulmones actualmente, como los de una persona de 70 años.

RECOMENDACIONES PARA PADRES

¿CÓMO SABER SI MI HIJO ESTÁ VAPEANDO?

Asimismo, es fundamental conocer a sus amigos y a sus grupos: saber con quiénes se relacionan, adónde van, qué tipo de actividades desarrollan y establecer lazos con los padres de sus amigos. Esto permitirá crear grupos de apoyo y vigilancia discreta a sus hijos, sin transgredir límites ni impedir el desarrollo de su autonomía e independencia como seres humanos, y dentro de un marco de respeto mutuo.

•• ¿Se perciben olores dulces o afrutados provenientes de las puertas cerradas? Eso podría ser nicotina escondida en sabores de vapeo. •• ¿Hay material escolar o productos tecnológicos que no reconoces en las mochilas o en las habitaciones de los niños? ¿Qué tal si encuentras viales pequeños o botellas de cuentagotas? •• ¿Te has encontrado con cargadores, bobinas o baterías desconocidas? •• ¿Ha habido cambios en el comportamiento de sus hijos, como variaciones en su humor, irritabilidad, ansiedad o impulsividad? •• ¿Sus hijos sufren de dolores de cabeza o náuseas más frecuentes?

Es importante estar atentos a las nuevas tecnologías y tendencias entre adolescentes, para poder saber dónde y cómo obtener información, así como datos que permitan estar al tanto de las actividades realizadas por los jóvenes.

Se debe velar para que en las escuelas se reglamenten planes de vigilancia estricta que eviten que los adolescentes caigan o sean conducidos a este nuevo tipo de adicciones. Los maestros también deben informarse acerca de nuevos usos de drogas entre jóvenes y estar en todo momento actualizándose, ya que este mercado es muy cambiante y utiliza diferentes estrategias, a veces difíciles de conocer.

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terrible de introducir a los jóvenes en diferentes adicciones, con todos los riesgos que ello supone para las familias y la sociedad. Si la práctica del vapeo sigue masificándose puede convertirse en una epidemia de consecuencias y proporciones funestas.

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Tomado de: Metro [internet]. Teen sues vaping company Juul after being left ‘with lungs like 70-year-old’. Disponible en: https://metro.co.uk/2019/09/14/teen-sues-vaping-company-juul-left-lungs-like-70-year-old-10743748/

Vapear, un nuevo problema en los adolescentes

Es necesario estar atentos a las redes sociales utilizadas por los adolescentes y a las personas que siguen en ellas. Estas últimas pueden servir como influencia de su conducta, lo cual, en cierta forma, es de suma importancia. También es esencial permanecer vigilantes de si alguno de los amigos usa dispositivos en las manos, que pudieran identificarse como USB.

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Lo mejor es el ejemplo. Por tanto, es vital que los padres no sean fumadores o vapeadores, y que estén pendientes de aquellas personas cercanas que pudieran influenciarlos. La familia debe estar fundamentada en el amor, la confianza y el respeto hacia los otros. Dicho escenario permitirá que los adolescentes tengan un entorno en el cual sientan la libertad de expresar sus problemas y sus situaciones diarias, de tal forma que creen un lazo de amistad con los padres y se sientan seguros de que ellos están para ayudarlos y no para juzgarlos o castigarlos.

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¿CÓMO IDENTIFICAR PRODUCTOS AROMATIZADOS? Es importante saber qué buscar. Los productos de vapeo se han vuelto casi irreconocibles. Es

necesario familiarizarse con los nuevos sistemas de administración de la droga. No se puede prevenir o detener si no es posible detectarla (Figura 3).

GLOSARIO A continuación, se describen palabras comunes usadas entre vapeadores y que pueden escucharse como claves para la comunicación entre adolescentes, con la intención de evitar que los adultos las entiendan: •• Ato: abreviatura de atomizador. Dispositivo en el que se aloja la resistencia encargada de calentar el líquido. •• Batería para el JUUL: batería para cargar el dispositivo o cigarrillo electrónico. Recibe diferentes números según la carga y la potencia empleadas en ella. •• Calada: una aspiración del cigarrillo. •• Claromizador: atomizador transparente. •• Clon: término usado para nombrar copias o réplicas del cigarrillo electrónico. •• E-Cigarette, vapeador, JUUL o vape pen: dispositivo usado por vapeadores. •• E-líquido: es la solución utilizada para el transporte de la nicotina a los pulmones

Figura 3. Dispositivos para vapear con diferentes diseños que simulan una USB y que pueden pasar desapercibidas para padres. Se observan distintas formas de presentación de estos, desde los más comunes, como el JUUL, hasta los más sofisticados como relojes e inhaladores que se asemejan a los utilizados por pacientes con asma.

Tomado de:VapreCraft Incorporated [internet]. Premium vaping devices. Disponible en: https://vapecraftinc.com/devicespvs.html y Vapewear [internet]. Shop. Disponible en: https://vapewearlabs.com/

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en forma de vapor. Normalmente, contiene propilenglicol, glicerina, aromas y nicotina. •• Mono: síndrome de abstinencia a la nicotina. •• Vapeador: usuario de un e-Cigarette, un JUUL o un vape pen.

•• Propilenglicol: junto con la glicerina, es uno de los ingredientes principales que se usa en el e-líquido. •• APV o Mod: vaporizador personal avanzado.

LECTURAS RECOMENDADAS 8.

Metro [internet]. Teen sues vaping company Juul after

[consultada el 11 de junio de 2020]. Disponible en:

being left ‘with lungs like 70-year-old’ Cigarettes

https://www.aap.org/en-us/advocacy-and-policy/aap-

[actualizada el 14 de septiembre de 2019]. Disponible

health-initiatives/Richmond-Center/Pages/Electronic-

en: https://metro.co.uk/2019/09/14/teen-sues-vaping-

Nicotine-Delivery-Systems.aspx

company-juul-left-lungs-like-70-year-old-10743748/

Campaign for Tobacco-Free Kids [internet]. COVID-

Newport Academy [internet]. The Facts About Teen

19: Quit Smoking and Vaping to Protect Your Lungs

Vaping and Vaping Health Risks [actualizada el 23 de

[consultada el 11 de junio de 2020]. Disponible en:

septiembre de 2019]. Disponible en: https://www.

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Centers for Disease Control and Prevention (CDC) [internet]. Electronic Cigarettes [actualizada el 24 de

10. Smoking Adiction [internet]. Teens Vaping: A Guide

febrero de 2020]. Disponible en: https://www.cdc.gov/

for Parents on the Risks of Vaping [actualizada el 28

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de julio de 2018]. Disponible: https://smokingaddiction. org/teens-vaping-a-guide-for-parents/

Child Mind Institute [internet]. Teen Vaping: What You Need to Know [consultada el 11 de junio de 2020]. Disponible en: https://childmind.org/article/

11. Vapewear [internet]. Shop. [consultada el 11 de junio de 2020] Disponible en: https://vapewearlabs.com/

teen-vaping-what-you-need-to-know/ 12. Vape Habitat [internet]. Vaping Terms [actualizada el 11 5.

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de junio de 2018]. Disponible en: https://vapehabitat.

el 11 de junio de 2020]. Disponible en: https://www.

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13. Vaping 360 [internet]. 9 Side Effects from Vaping and their Possible Remedies [actualizada el 19 de diciembre

Flavors Hook Kids [internet]. The tobacco industry

de 2018]. Disponible en: https://vaping360.com/learn/

has a kids menu [consultada el 11 de junio de 2020].

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Disponible en: https://www.flavorshookkids.org/?msc lkid=d365bba1a6e51fc6492ae617a8ad6112

14. VapreCraft Incorporated [internet]. Premium vaping devices [consultada el 11 de junio de 2020]. Disponible

Johansen SH, Cechin-De La Rosa C, Mettler D, Toth V. Puro vapor (capítulo 2); Sociedad de consumo [serie documental]. Netflix; 2019.

en: https://vapecraftinc.com/devices-pvs.html

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American Academy of Pediatrics [internet]. E-Cigarettes

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Vapear, un nuevo problema en los adolescentes

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EXAMEN CONSULTADO

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23. Con respecto a algunas características generales y epidemiológicas del vapeo, uno de los siguientes enunciados es verdadero: a. El vaping es un medio eficaz para dejar de fumar autorizado por la FDA de los Estados Unidos. b. El vapeo de boca a pulmón es el que al dar una “calada” del atomizador, el vapor va directamente a los pulmones en lugar de parar primero en boca antes de ser inhalado hacia los pulmones. c. Los e-Cigarrette solo exponen a los usuarios. d. Los cambios en el pulmón humano causado por el aerosol inhalado son atribuidos a deposición y evaporación. e. Los sistemas electrónicos pueden liberar nicotina a través del calentamiento a 350 grados de un líquido mezcla de propilenglicol y glicerina vegetal, saborizantes y otros aditivos. 24. Uno de los siguientes enunciados es falso con respecto al vaping: a. Las personas que consumen cigarrillos electrónicos por largo tiempo están expuestos a la misma cantidad de nicotina que los que fuman cigarrillos normales. b. Vapear con cigarrillos electrónicos no produce cambios a nivel del sistema nervioso central porque su mezcla de nicotina es muy baja. c. Entre los 22 000 sabores diferentes de dispositivos en el mercado, los de sabor a menta son los más usados. d. Los dispositivos para vapear son populares entre adolescentes porque pueden ser usados en cualquier lugar sin llamar la atención. e. Muchos de los cigarrillos electrónicos pueden contener sustancias como níquel, estaño, plano y formaldehído, que son toxinas y cuya exposición prolongada conlleva lesiones y enfermedades como cáncer y problemas de salud reproductiva.

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26. En cuanto a saber si un joven está vapeando, las siguientes señales o alertas pueden ayudar, excepto: a. ¿Su hijo/a sufre de dolores de cabeza o náuseas más frecuentes? b. ¿Ha tenido su hijo/a cambios de humor, irritabilidad, ansiedad e impulsividad? c. ¿Hay muchas USB, cargadores y baterías desconocidas entre los objetos personales de ella joven que no son como los otros, pero él/ella dice que son normales? d. ¿Hay olores dulces o a frutas provenientes de detrás de las puertas cerradas? e. ¿Hay viales, inhaladores o botellas cuenta gotas que no reconoces en su mochila o habitación?

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25. En cuanto a los síntomas y características del vaping todos son ciertos, excepto: a. Tos, dolor en el pecho y respiración corta. b. Náuseas, dolor abdominal, diarrea y fatiga. c. Problemas en el sistema inmune a corto y largo plazo, aún en estudio. d. Daño pulmonar. e. No crea dependencia la nicotina.

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Vapear, un nuevo problema en los adolescentes

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27. En referencia a las recomendaciones para padres es importante, excepto: a. Estar atentos a las nuevas tecnologías y tendencias entre adolescentes es importante para saber dónde y cuándo obtener información y datos que nos mantengan al margen de sus actividades. Conocer a sus amigos y grupos para saber con quiénes se relacionan, dónde van y qué actividades realizan. b. Estar pendientes de si alguno de los amigos usa dispositivos en las manos que puedan identificarse como USB. c. Establecer lazos con los padres de sus amigos para crear grupos de apoyo y vigilancia discreta sin transgredir límites ni impedir el desarrollo de su autonomía e independencia como ser humano en un marco de respeto mutuo. d. Velar porque en las escuelas se reglamenten planes de vigilancia estricta y que los maestros estén actualizados al respecto. e. No es necesario vigilar sus redes sociales ni las personas que siguen porque ellos deben crecer con autonomía e independencia.

Aspectos psicosociales del asma infantil José Andrés Tascón Arcila, MD1* Paula Duque, MD2

En Estados Unidos, por ejemplo, se ha descrito una prevalencia del asma infantil de un 8,5 % y su ocurrencia es más común en hombres que en mujeres (9,6 % frente a 7,4 %). Asimismo, la prevalencia es mayor entre la población afrodescendiente en comparación con la población de piel blanca (12,5 % frente a 7,7 %). Entre tanto, en Colombia alcanza el 18,8 %, en promedio, en niños de 1 a 18 años. Medellín y Bucaramanga tienen las cifras más altas con el 25,1 y el 28,8 %, respectivamente. La morbilidad y la mortalidad del asma son algunos de los aspectos más importantes que deben saberse sobre esta condición respiratoria crónica. En efecto, esta enfermedad es la causa

Según las estimaciones más recientes de la OMS, en 2015 ocurrieron 383 000 muertes por asma. Este aumento significativo en la prevalencia, y por tanto en la morbilidad, ha tenido varias hipótesis que pueden explicarlo. Una de las más abordadas hace referencia a la higiene. De acuerdo con esta hipótesis, la exposición temprana de los niños a gérmenes o infecciones permite que se desarrolle su sistema inmune. Sin embargo, en la actualidad ocurre justamente lo contrario: tanto el uso frecuente de antibióticos como la falta de exposición a patologías respiratorias ha generado un desbalance inmunológico que contribuye a que proliferen los desencadenantes del asma. Se han propuesto otras hipótesis que sostienen que como consecuencia del avance de la posmodernidad y de los cambios en los estilos de vida

1Residente de Pediatría, Universidad de Antioquia. Medellín, Colombia. 2Médico psiquiatra infantil, Hospital Universitario San Vicente Fundación. Medellín, Colombia. *Correspondencia: jata0228@hotmail.com

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El asma es la patología respiratoria crónica más común en la infancia y su prevalencia en la población pediátrica ha sido alta históricamente: oscila entre el 5 y el 15 %, de acuerdo con la zona geográfica, y alcanza hasta un 20 % a nivel mundial, según reporta la Organización Mundial de la Salud (OMS). Esta prevalencia sigue aumentando.

más común de ausentismo escolar en países de ingresos altos y una de las principales razones de hospitalizaciones a nivel mundial. En 2005, según un reporte de Cherry y colaboradores, se presentaron 12,8 millones de visitas por asma en consulta externa y 1,8 millones de consultas por el servicio de urgencias.

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INTRODUCCIÓN

Aspectos psicosociales del asma infantil

el estrés se ha desbordado. Esto contribuye de forma significativa a la aparición del asma por vías psicobiológicas y biocomportamentales. Entre tanto, el concepto de estrés en los niños, cuya incidencia alcanza el 30 %, tiene una variedad amplia y puede producirse en el desarrollo de actividades como tareas escolares o películas con alta carga emocional, las cuales pueden derivar en un aumento de la frecuencia de episodios de broncoespasmo. En esta medida, comorbilidades como la ansiedad y la depresión, que desencadenan el estrés, incrementan la recurrencia de las crisis asmáticas.

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Es así como uno de los puntos de investigación en el último siglo ha sido enfocado en los aspectos que aumentan la morbilidad y la mortalidad del asma; es decir, en aquellos factores desencadenantes de la enfermedad. Entre ellos, los aspectos psicológicos tienen un gran impacto y permiten contextualizar a cada individuo.

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De hecho, históricamente el asma ha sido considerada una enfermedad con un alto componente psicosomático. Si bien, como se indicó antes, la inclusión de este factor en las investigaciones es relativamente nueva, ya desde el siglo IV a. C., Hipócrates, al igual que Maimónides en el siglo XII, había planteado la importancia y el impacto de las cuestiones emocionales en el surgimiento del asma. Asimismo, han existido varios ejemplos de la influencia psicológica y social en esta enfermedad. Benéitez y colaboradores describieron el caso particular de una paciente cuyo contacto con las rosas desencadenaba crisis asmáticas. Lo singular de este caso es que las crisis asmáticas se desataban incluso cuando la paciente tocaba rosas de papel. Los autores del trabajo mencionado se refirieron a la teoría psicoanalítica de Sigmund Freud, la cual plantea que toda manifestación humana es una expresión de los conflictos inconscientes del individuo y de los deseos reprimidos.

Como ya se mencionó, la comorbilidad de los niños con asma es alta; esta comorbilidad es entendida como la presencia de trastornos psicopatológicos. Así pues, entre los trastornos más prevalentes se hallan la depresión y la ansiedad, que ocupan los primeros lugares. Además, los niños con asma tienden a desarrollar más síntomas internos y tienen mayores dificultades emocionales que sus pares. Uno de los puntos más importantes en relación con los aspectos psicosociales del asma es la alteración en el proceso de desarrollo del niño. Estos factores incluyen el desarrollo de su autonomía, la individualización de los padres, la socialización por fuera de la familia, establecer relaciones sociales con sus pares y el desarrollo de una autoimagen y autoestima positivas. Aquí también se suma la afectación que se produce a nivel de los logros académicos, causada por el alto ausentismo escolar. En este sentido, gran parte del compromiso expuesto dependerá de la gravedad de la enfermedad y de su presentación clínica. Los niños con asma grave y con un inadecuado control de los síntomas son quienes más sufren estos problemas. El impacto psicosocial del asma en la familia es otra de las cuestiones de importancia. Se ha observado que el asma infantil logra alterar la funcionalidad de la familia, pues genera problemas económicos, conflictos de los cuidadores y cambios en la rutina familiar. Esto no solo se convierte en una posible causa de estrés para el niño (o sea, en un desencadenante del asma, lo cual prolonga el círculo vicioso), sino que produce una mala adherencia al tratamiento y un pobre control de la enfermedad. Algunos estudios de inicio del siglo XXI demuestran cómo la alta incidencia de la depresión en los cuidadores -en especial en el padre y la madre- contribuye a la creación de conflictos de pareja y potencia la posible aparición de comorbilidades psicopatológicas en el niño con asma.

José Andrés Tascón Arcila, Paula Duque

Clínicamente, estas exacerbaciones se identifican por la presencia de tos, sensación de dificultad respiratoria, signos de esfuerzo respiratorio reflejados en tirajes, agregados pulmonares con sibilancias y otras señales. Asimismo, un alto porcentaje de pacientes con asma presentan un perfil de atopia. Algunos alérgenos del ambiente, alimentarios o provenientes de los animales poseen mecanismos desencadenantes de las crisis asmáticas. También otros aspectos como el tabaquismo en el entorno familiar, los cambios estacionales (frío o calor) y estados emocionales (tristeza, miedo y excitación) pueden desatar las crisis. Dentro de la etiología del asma, se propone una visión epigenética. En efecto, se sabe de la existencia de genes de susceptibilidad, los cuales, según la interacción con factores ambientales, promueven la expresión de otros genes y determinan el curso de la enfermedad. Entre estos factores ambientales se han identificado alérgenos, irritantes y otros. Además, se han descrito influencias psicosociales, como el estrés secundario a problemas de pareja y a la relación de los padres con el niño, como posibles causas de asma.

CORRELACIÓN ENTRE EL ESTRÉS EN EL NIÑO Y EL ASMA La hipótesis del estrés ha sido relacionada con mecanismos biológicos, tales como la

A pesar de que estos mecanismos biológicos están bien documentados, la ligazón entre el estrés y el asma sigue siendo controversial. Dentro de ese contexto, se ha propuesto que las relaciones familiares, en particular los conflictos entre los padres y las tensiones entre padres e hijos constituyen uno de los factores de estrés más relevantes. Estos factores estresores o estresantes en los niños con asma generan mecanismos que amplían la magnitud de los procesos biológicos propuestos, entre ellos, la respuesta inflamatoria de las vías aéreas. De igual forma, la cronicidad que puede tener el estrés en esta población impacta directamente en su proceso de enfermedad, mediante otros mecanismos biológicos alterados, como la disfunción del eje hipotálamo-hipofisario-adrenal y la falla del sistema nervioso autónomo, los cuales reducen la adecuada regulación del aparato inmune y potencializan la respuesta inflamatoria. Se ha propuesto que uno de los mecanismos concretos del asma es la activación del eje hipotálamo-hipofisario-adrenal, en el que se mantiene la producción de la hormona liberadora de corticotropina (Corticotropin-Releasing Hormone, CRH). Esta activación es causada por el estrés crónico, con lo cual se aumenta la liberación de la hormona adrenocorticótropa (Adrenocorticotropic Hormone, ACTH) y se estimula la zona fascicular de la glándula suprarrenal, lo que genera niveles altos y sostenidos de cortisol. Los altos niveles sanguíneos de cortisol hacen que se produzca un inadecuado control de la respuesta inflamatoria cada vez que el niño asmático tenga contacto con un alérgeno. Esto

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El asma es un síndrome clínico caracterizado por la obstrucción del flujo de aire en la vía aérea, secundaria a hiperreactividad, inflamación crónica, broncoconstricción, edema de las vías respiratorias y aumento del moco respiratorio. Además, se pueden desarrollar episodios agudos de exacerbación, los cuales son secundarios a una constricción del músculo liso bronquial, un edema y una mayor producción de moco.

broncoconstricción originada por estímulos vagales, el aumento de la actividad de los linfocitos Th2 y el incremento de las interleucinas (interleucina-5 [IL-5] e interferón gamma [IFN-γ]), con una mayor proporción de inflamación y obstrucción de la vía aérea inferior.

59 Volumen 19 Número 2

CONSIDERACIONES FISIOPATOLÓGICAS

Aspectos psicosociales del asma infantil

ocurre porque los receptores celulares de los corticoesteroides están sensibilizados. Además, se disminuye la respuesta a medicamentos como los esteroides inhalados o administrados por la vía oral. Por otro lado, los mecanismos del estrés sobre el sistema nervioso autónomo generan una constante liberación de epinefrina desde la medula adrenal. Se ha observado que estos niveles altos y sostenidos de catecolaminas producen una regulación negativa sobre los receptores adrenérgicos β2, lo cual disminuye el efecto de los medicamentos broncodilatadores como el salbutamol, usado con frecuencia en el control del asma y sus exacerbaciones.

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EL NIÑO Y EL ASMA

Volumen 19 Número 2

La obstrucción intermitente de las vías respiratorias es el primer estímulo estresante de la patología sobre el paciente. Esto genera reacciones diferentes según la percepción subjetiva de cada uno. Es decir, las manifestaciones de un episodio de obstrucción bronquial serán diferentes en cada individuo, y así mismo lo serán los estados emocionales que se desencadenan por los síntomas experimentados: rabia, frustración, soledad y aislamiento, preocupación, ansiedad, angustia e incluso miedo y pánico. El niño asmático puede embarcarse en un sentimiento de soledad causado por la restricción en su desarrollo social. Asimismo, puede manifestar inconformidad por la necesidad de usar medicación diaria, e incluso puede cargar con sensaciones de miedo y angustia, debido a la posibilidad constante de que se desarrolle una crisis. Algunos autores han planteado que estos niños pueden desarrollar la percepción de que son diferentes a los otros de su edad, razón por la cual llegan a sentirse excluidos de distintas actividades, ya sean grupales, al aire libre o deportivas. Estas mismas percepciones y

sentimientos desencadenados se han relacionado con el desarrollo de efectos psicosociales en el niño. Un ejemplo de ello es el temor permanente de sufrir una crisis, lo que conduce a una preocupación excesiva por evitar factores que puedan desatar un episodio de asma. Esta angustia puede llegar a convertirse en síntoma de alteraciones psicopatológicas tales como fobias o el trastorno obsesivo compulsivo (TOC). Todo este escenario suele generar otros efectos, como el ausentismo escolar y el consecuente mal desempeño académico, el deseo del niño de no regresar al colegio y la evasión hacia las prácticas deportivas, así como la negación a realizar viajes familiares. Entre tanto, en los adolescentes, el asma aumenta los comportamientos de riesgo y produce una mayor probabilidad de que se originen cuadros de ansiedad y depresión. Así, los adolescentes asmáticos desarrollan dos veces más trastornos ansioso-depresivos que los no asmáticos, lo que contribuye a una mayor morbilidad y a que con ellos exista una evolución clínica tórpida y un deterioro en su calidad de vida.

LA FAMILIA Y EL ASMA En la familia, esta condición clínica crónica suele generar disfunción parental, así como relaciones problemáticas, e incluso dificultades económicas. Todos estos escenarios repercuten directamente en la presentación clínica y en el pronóstico de la enfermedad en el niño. Existe evidencia sustentada de que el niño asmático tiende a presentar una clínica más grave cuando uno de sus padres sufre de alguna psicopatología, como ansiedad y depresión. Además, estos niños tienen un riesgo hasta dos veces mayor de ser hospitalizados, en comparación con aquellos pacientes cuyos padres no cursan con psicopatologías asociadas.

José Andrés Tascón Arcila, Paula Duque

Diversos estudios han puesto de manifiesto algunos aspectos relacionados con los padres de los pacientes de asma infantil. En estos trabajos se ha encontrado que el adecuado cuidado hacia la enfermedad se asocia a factores como el nivel de escolaridad de los padres, así como a sus edades, sus hábitos y, en especial, a la condición socioeconómica de la familia. Bellin y colaboradores describieron el impacto de la pobreza de las familias sobre el control del asma, e identificaron factores relacionados, tales como la inestabilidad en la vivienda, la inconsistencia del soporte alimentario diario y la exposición de estos niños a comunidades violentas. Todo este escenario configura una capacidad disminuida en el seno de la familia para cuidar y detectar los síntomas del asma, en especial cuando se presentan exacerbaciones. Estas últimas producen un aumento de los ingresos de dichos pacientes a los servicios de urgencias. En consecuencia, se debe proponer una intervención temprana sobre la familia, lo cual incluye identificar factores de riesgo y promover la educación de todo el grupo familiar sobre el asma: sus cuidados, los síntomas y los signos de peligro.

El papel del pediatra en el manejo del asma infantil debe comprender un abordaje integral y multidisciplinario. En efecto, el pediatra suele asumir el liderazgo en el control de estos pacientes en la gran mayoría de los casos. Por tanto, resulta necesario que no se limite su actuar médico, lo que significa que su rol no se reduzca solo a realizar el proceso diagnóstico y de tratamiento, sino que exista un acompañamiento integral. Como se ha descrito, el manejo de un paciente asmático supone no solo seguir el tratamiento con medicamentos, sino también permanecer en alerta con respecto a sus percepciones, sentimientos y los contextos sociales, económicos y familiares en los cuales se desenvuelve. En Brasil se desarrolló un estudio cuyo objetivo fue identificar los mitos y las creencias más comunes de los padres de pacientes asmáticos frente a los medicamentos de sus hijos. Este trabajo describió que un 48 % de los padres refirieron sentir miedo al uso de los fármacos para el asma. Asimismo, un 45,2 % de ellos expresaron que el consumo de medicamentos inhalados podría generar dependencia en sus hijos, mientras que el 13,4 % manifestaron su temor a la utilización de corticoesteroides orales. Los resultados de este estudio permitieron concluir que dichos mitos y miedos alrededor de los medicamentos para el asma impactan de forma directa sobre el manejo de esta enfermedad en los niños, las niñas y los adolescentes. De allí la importancia del trabajo del personal de la salud, en especial del pediatra, en la función pedagógica de explicar, educar y resolver dudas, mitos y miedos, tanto de la familia como del paciente, frente al asma. En esa medida, la educación difundida por el pediatra constituye un papel principal. La relación del pediatra y el niño dependerá mucho de la edad del paciente. De cualquier forma, el objetivo es permitir que el niño logre

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Así bien, el adecuado manejo del asma en los hogares requiere de múltiples competencias y comportamientos por parte de los cuidadores. Se incluyen una correcta administración de los medicamentos, evitar factores desencadenantes conocidos y reconocer rápidamente los síntomas.

EL PEDIATRA Y EL ASMA

61 Volumen 19 Número 2

También se ha observado que es la misma condición de asmático del niño la que genera y potencia el desarrollo de trastornos mentales, entre ellas, la depresión. Estos trastornos suelen aparecer en los padres, que a priori eran sanos, y habitualmente son más notorios en la madre. De cualquier manera, no se debe olvidar el papel fundamental que desempeña la familia de un niño, una niña o un adolescente con asma.

Aspectos psicosociales del asma infantil

entender qué es el asma, por qué se genera y cómo puede controlarse. Con ello se busca, además, que el paciente potencie ciertas capacidades que contribuirán en su conocimiento y manejo de la enfermedad. Entre estas cualidades que se pretende estimular se hallan la autonomía, con la cual se apunta a crear independencia del niño frente a sus cuidadores, y la experiencia, que puede fortalecer el autocuidado y el entrenamiento para el manejo de la enfermedad, por ejemplo, al presentarse síntomas de crisis asmática.

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En síntesis, el papel del pediatra está encaminado a impactar en estos puntos centrales. La educación de la familia requiere de un abordaje adaptado, dado que aquellas con un nivel escolar limitado o una condición socioeconómica baja tienen un mayor riesgo. Por tanto, es necesario adecuar la información que va a ser suministrada para lograr una buena comunicación a los cuidadores.

Volumen 19 Número 2

Uno de los aspectos importantes es que esta labor de educación debe realizarse desde el principio del diagnóstico, a fin de evitar las conductas mal aprendidas, los mitos y las omisiones del tratamiento. Entre los contenidos que se abordarán con las familias se incluyen las habilidades necesarias, como el uso apropiado de los inhaladores; la utilización de cámaras de inhalación; el conocimiento e identificación de los síntomas; las medidas de control ambiental, y las indicaciones frente a cómo iniciar el manejo en casos de crisis. Asimismo, se proponen estrategias de mayor integración como establecer una comunicación abierta, la cual considere el contexto cultural y étnico de la familia; identificar siempre las dudas y los miedos, y desarrollar metas en el tratamiento, a partir de la elección de los medicamentos en conjunto con la familia y el paciente, para crear un rol participativo de todos. Otra de las opciones planteadas es la elaboración de métodos para la educación que involucren material escrito, videos, audios, internet, grupos presenciales y otras actividades.

El desarrollo de la comunicación activa entre el pediatra, el paciente con asma infantil y su familia permite que se establezcan mayores habilidades de autocuidado en el niño y de cuidado en la familia. Esto impacta positivamente en la reducción de las visitas a los servicios de urgencias y de las hospitalizaciones. Todo ello contribuye a mejorar el estado de salud del paciente y le permite mantener una buena calidad de vida. Además, estos aspectos favorecen la percepción de la familia y el niño sobre el control de la enfermedad y disminuyen tanto la incidencia como la prevalencia de trastornos psicopatológicos como la ansiedad y la depresión.

CONCLUSIONES El asma es una enfermedad inflamatoria crónica de la vía aérea que tiene altas tasas de morbilidad y mortalidad en la población pediátrica. Se ha encontrado que en la etiología y la progresión de esta enfermedad están involucrados no solo factores biológicos, sino que también influyen aspectos psicosociales, los cuales son generadores de estrés. Si bien es inusual pensar en el estrés como un asunto que se asocie al contexto de la población infantil, dicha condición cada vez genera más impacto en este tipo de pacientes. Así pues, el origen del estrés en el niño tiene un amplio espectro: puede generarse desde la familia del paciente, pasando por el contexto social de este, hasta desencadenarse por las dudas, los miedos y las realidades que experimenta a diario. En la actualidad, se tiene conocimiento acerca de cómo el estrés genera cambios en los mecanismos fisiológicos del cuerpo. Estas alteraciones perpetúan la enfermedad, deterioran su evolución y afectan la calidad de vida de los niños, las niñas y los adolescentes asmáticos. El impacto del asma en el desarrollo psicológico es grande, lo que conduce a reportes de incidencia elevada de trastornos como ansiedad y depresión en los mismos pacientes asmáticos

José Andrés Tascón Arcila, Paula Duque

y en sus familias. Con ello se configura un ciclo vicioso en el cual se complementan los factores generadores de estrés y todos los aspectos psicosociales como potenciadores de la enfermedad y su gravedad, y el asma en sí mismo como causante de cambios psicosociales en el paciente y en su entorno próximo. En este contexto, la función del pediatra es desempeñar un papel activo, fundamentalmente como educador, que permita disminuir el estrés

provocado por los factores psicosociales, a fin de causar un impacto positivo en el manejo global e integrador de los niños con asma. Así pues, su labor es fungir como guía y su prioridad debe ser resolver mitos, reducir miedos y potencializar habilidades en los padres y en los pacientes. Esto les permitirá conocer y aprender sobre la enfermedad, lo que contribuirá de forma indirecta a lograr un descenso en la morbilidad y la mortalidad de las personas con asma infantil y sus familias.

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National Asthma Education and Prevention Program,

63 Volumen 19 Número 2

Aspectos psicosociales del asma infantil

EXAMEN CONSULTADO

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28. Sobre el asma como enfermedad crónica de la infancia es cierto que: a. Tiene una baja prevalencia, con morbilidad y mortalidad reducidas. b. Tiene una alta prevalencia, con morbilidad y mortalidad también altas. c. La prevalencia es desconocida y la mortalidad es baja en países en vías de desarrollo. d. Tiene una alta prevalencia, pero no constituye una causa de morbilidad importante en la infancia.

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29. Sobre el concepto de estrés en los niños, las siguientes afirmaciones son correctas, a excepción de: a. Se puede generar por factores simples como tareas escolares. b. El ambiente escolar y familiar es unos de los principales generadores de estrés en los niños. c. La presencia del estrés se relaciona con un curso grave y de poco control del asma. d. En la población infantil, no existen estudios que demuestren que pueda ocurrir estrés. Además, el estrés no es un desencadenante del asma.

José Andrés Tascón Arcila, Paula Duque

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31. ¿Cómo se relaciona el estrés con la fisiopatología del asma, según lo mencionado en el artículo? a. Ocurre una inactivación del eje hipotálamo-hipofisario-adrenal, con una producción reducida de CRH y, por ende, de ACTH. b. Se genera una baja producción de cortisol, lo cual permite que el proceso inflamatorio se perpetúe. c. Se da una activación de los linfocitos Th2, causada por estímulos vagales y asociada a un aumento en la producción de citocinas como la IL-5, lo que potencia el proceso de inflamación en la vía aérea. d. Se genera una disminución de la producción de catecolaminas y con ello ocurre una mayor activación de los receptores adrenérgicos.

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30. ¿Cómo se relacionan los aspectos psicosociales del asma infantil con el grupo familiar? a. Constituyen una condición de articulación entre el proceso de la enfermedad y la familia. En los casos negativos, se generan de conflictos familiares y un impacto en el aumento de la morbilidad y la mortalidad. b. No existe una relación entre esto dos aspectos. c. Se describe que ambos aspectos deben ser tratados de forma separada, ya que el asma no tiene relación con el ambiente familiar. d. La familia debe ser tratada primero con medicamentos e intervenciones psicológicas para luego iniciar el tratamiento del niño con asma.

Aspectos psicosociales del asma infantil

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32. ¿Falso o verdadero? Con respecto a la percepción del niño frente al asma, se postula que con mayor frecuencia se generan emociones como frustración, preocupación, angustia y sensación de soledad. a. Falso b. Verdadero

Volumen 19 Número 2

33. Con respecto al papel del pediatra en el cuidado de un niño con asma y su familia, las siguientes afirmaciones son correctas, a excepción de: a. Deber ser un líder en el manejo integral y multidisciplinario del niño con asma. b. Deber educar tanto al niño como a su familia con respecto a la enfermedad, su curso clínico, los medicamentos y los cuidados. c. Debe fomentar la dependencia entre el niño y su familia, para que el cuidado siempre sea en conjunto y el paciente mejore su curso clínico. d. Debe identificar tempranamente factores de riesgo, tanto en el nivel biológico del paciente como al nivel de su núcleo y dinámica familiar.

El juego en los niños y las niñas: de lo importante a lo fundamental José Miguel Suescún Vargas, MD1 Diana Carolina Castilla Bolaños, MD2 Martha Isabel Arredondo, MD, MSc (c)3

La importancia del juego ha sido ampliamente estudiada a lo largo de la historia, debido a su contribución en el desarrollo social e individual de las personas. Su impacto no se limita a un proceso recreativo, sino a la adquisición de habilidades cognitivas, motoras, lingüísticas y sociales. Precisamente, dada la amplia gama de competencias que pueden ser desarrolladas, resulta complejo establecer su definición exacta. No obstante, Huizinga, en su obra Homo ludens, define el juego como una ocupación libre que toma lugar dentro de un tiempo y un espacio determinados, el cual posee reglas absolutas, pero libremente aceptadas. La acción del juego tiene su fin en sí misma y se acompaña de emociones, tales como tensión, alegría y consciencia. Así pues, el juego no se limita a la especie humana; se encuentra en diferentes especies, tales como primates no humanos y caninos, en los cuales se evidencia que es tan crucial como

las necesidades fisiológicas del alimento y el sueño. No se conoce con exactitud la razón detrás del juego de los animales, pero se sabe que comparte características del juego humano. Por ejemplo, este se inicia en etapas muy tempranas de la vida en las que es importante cumplir con objetivos como socializar y aprender las reglas básicas de la convivencia con los otros miembros de la especie. Por otro lado, el juego puede ser individual o social. Una de las explicaciones más aceptadas acerca del porqué juegan los animales es que esta actividad les permite adquirir experiencias en comportamientos fundamentales que requerirán cuando sean adultos: caza, huida, apareamiento, entre otros. Al parecer, el juego es una conducta adaptativa en las especies que tienen capacidad de aprendizaje, incluida, la especie humana. En el ser humano, el juego es una actividad de gran influencia y normalmente está relacionada con la niñez, período en el que puede ser más

1 Jefe de Pediatría, Universidad del Rosario. Profesor de Pediatría, universidades del Rosario y Sabana. Profesor de la Facultad de Medicina, Universidad de los Andes. Pediatra hospitalario, Instituto Roosevelt. Bogotá D.C., Colombia. ORCID: 0000-0001-5349-4161. 2 Médica general, Universidad del Rosario. Bogotá D.C., Colombia. 3 Candidata a Magíster en Fonoaudiología, Universidad Nacional de Colombia. Bogotá D.C., Colombia. Directora DCM, rehabilitación sin límites. 4 Médica general, asistente de investigación, Universidad del Rosario. Bogotá D.C., Colombia. ORCID: 0000-00030946-7152.

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INTRODUCCIÓN

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Andrea Donoso Samper, MD4

El juego en los niños y las niñas: de lo importante a lo fundamental

intensa, dado que es el momento crucial para la adquisición de destrezas y aprendizajes fundamentales para la vida adulta. Aunque el juego como símbolo de placer y recreación se ejecuta durante toda la vida, se puede distinguir de acuerdo con la etapa en la que se desarrolle el individuo y con las necesidades que en él se presenten.

CARACTERÍSTICAS Y BENEFICIOS

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Como Huizinga, otros autores han construido definiciones del juego en las cuales se evidencia un patrón: cada una posee múltiples características inmersas al concepto. Es posible que no se encuentre una noción exacta, dada la dificultad que presenta en sí su explicación y la amplia magnitud de áreas que abarca. Sin embargo, entre las particularidades del juego que han sido descritas se destacan las siguientes:

Volumen 19 Número 2

•• Es una actividad espontánea, libre y placentera. •• Es un modo de interactuar con la realidad. •• Tiene limitaciones espaciales y temporales establecidas antes o durante el juego. •• Es motivador y atractivo para el menor.

•• Evoluciona con el desarrollo del niño. •• Favorece el aprendizaje, la socialización y la comunicación. •• Estimula la expresión de ideas y sentimientos. •• Es catártico y permite liberar tensiones. •• Permite al niño afirmarse como persona independiente de otras. •• Favorece la observación y la exploración del entorno. •• Permite la resolución pacífica de los conflictos. •• Permite el uso de diferentes capacidades y exige esfuerzo. Asimismo, otros autores como Trejo y Vázquez han descrito que el juego es tan natural en el niño como la necesidad de respirar. En su explicación, han afirmado que esta es una actividad placentera, libre, espontánea y universal que rebasa la etnia, las creencias o la lengua. En las descripciones existentes sobre el juego, los escritores, además de mencionar sus características, tienden a dar relevancia al impacto que este tiene en el desarrollo de las personas y en el fortalecimiento de habilidades motoras, cognitivas, sociales y del lenguaje durante la infancia (Tabla 1).

Tabla 1. Habilidades desarrolladas y fortalecidas durante el juego Desarrollo cognitivo

Desarrollo motriz

Desarrollo psicosocial

Desarrollo del lenguaje

Atención, concentración

Movimiento corporal

Contacto corporal y emocional

Expresión oral

Memoria

Coordinación y ritmo

Relaciones afectivas

Lenguaje corporal

Creatividad, imaginación

Esquema corporal

Expresión de emociones

Lenguaje gestual

Inteligencia y motivación

Habilidades de locomoción

Expresión de sentidos

Comunicación

Observación y percepción

Habilidades de manipulación

Expresión de pensamientos

Funciones ejecutivas

Habilidades de estabilización

Modificado de: Toro M, Ocampo M. Aportes del juego a la estimulación de niños y niñas con nacimiento prematuro de 1 a 3 años de edad. Medellín: Universidad de Antioquia; 2017.

José Miguel Suescún Vargas, Diana Carolina Castilla Bolaños, Martha Isabel Arredondo, Andrea Donoso Samper

Con todo este contexto, el juego constituye una herramienta fundamental en el desarrollo

Un ejemplo de ello ocurre cuando el niño, en sus primeros años de vida, hace un mal uso de las conjugaciones verbales. Seguramente, dentro de su entorno, nadie hace este tipo de conjugaciones, pero el niño extrae las reglas gramaticales a partir de la conjugación de otros verbos regulares que previamente ha escuchado. Así, las reglas lingüísticas, tanto como de comportamiento y otras habilidades motrices y cognitivas, son aprendidas, en gran medida, mediante el juego. Esta cualidad concuerda con la definición de Garaigordobil, quien conceptualiza el juego como una acción-comunicación-cooperación, cuyo papel es importante en la socialización infantil, ya que impacta positivamente múltiples variables del desarrollo, tales como la madurez para el aprendizaje, el autoconcepto o las estrategias cognitivas de interacción social. Además de la influencia del juego en el desarrollo infantil, se ha evidenciado que este desempeña un papel fundamental en la salud del individuo. Schaefer describió 25 factores terapéuticos del juego y realizó una revisión de literatura respecto a las investigaciones sobre la utilidad clínica de la terapia de juego, con lo cual comprobó su eficacia.

LAS ETAPAS DEL JUEGO Durante su crecimiento, el niño transita por etapas en las que se presentan diferentes necesidades motoras, comunicativas y sociales. El juego debe responder a ellas para permitir

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•• Primero: permite el desarrollo cognitivo. Cuando los niños juegan, observan, exploran, manipulan objetos e imaginan se promueve el pensamiento desde distintos puntos de vista. De forma simultánea, se incentiva la resolución de problemas de una manera eficaz, la reflexión antes de actuar y el autocontrol. Además, se adquieren medidas de higiene y protección de peligros, así como la autonomía para realizar actividades cotidianas como alimentarse y vestirse. •• Segundo: permite el desarrollo físico. El juego promueve la motricidad fina y gruesa, tanto como el crecimiento y el control del cuerpo. •• Tercero: en cuanto al desarrollo psicosocial, el juego es esencial a fin de integrar a los niños en la vida social. En efecto, a través del juego se interactúa con niños y adultos, pero además se representan situaciones reales que potencian el respeto a los demás, la cooperación, la conservación de costumbres y tradiciones propias de la cultura a la que se pertenece. De igual forma, se promueve el desarrollo afectivo, porque los niños expresan sus necesidades y sentimientos, afirman su personalidad, consolidan el autoconcepto, la autoconfianza y la empatía. El juego contribuye a preparar a los niños para adaptarse, afrontar los problemas y los cambios que se producen a lo largo de su vida. Por tanto, esta actividad desempeña un papel fundamental en el desarrollo de los procesos psicológicos básicos, la autorrealización, la capacidad de tomar decisiones y el crecimiento interior. •• Cuarto: además de todo ello, el juego favorece el desarrollo lingüístico, puesto que contribuye a la adquisición del lenguaje mediante la expresión verbal de aquello que ocurre en la imaginación o en el campo de los sentimientos cada vez que entran en acción.

de las habilidades del habla en los niños. De hecho, es a través de esta actividad que ellos, a partir de la observación, la escucha y la atención, interiorizan las reglas que luego aplican para la adquisición de habilidades de lenguaje. En este sentido, Noam Chomsky refiere que los niños no aprenden a hablar a partir de modelos adultos, sino que establecen reglas que usan en múltiples contextos en los que pueden resultar útiles.

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Los juegos favorecen el aprendizaje por descubrimiento, así como el aprendizaje funcional, lo cual estimula el desarrollo del infante desde 4 instancias:

El juego en los niños y las niñas: de lo importante a lo fundamental

su desarrollo (Tabla 2). En esta medida, los primeros juegos de los niños se despliegan en relación con su propio cuerpo. Luego, se desarrollan con el uso de objetos externos y, posteriormente, dichos juegos llegan a ser compartidos con otros niños. De forma paulatina, se crean normas hasta establecer juegos reglados o deportivos, los cuales son los últimos en desarrollarse.

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Tabla 2. Características que deben presentar los juguetes según la edad del niño

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Desde el nacimiento hasta los 6 meses

Deben potenciar la audición, la observación, la manipulación y los movimientos. Deben ser adecuados al tamaño, no tóxicos y con texturas agradables. Ejemplos: cajas de música, sonajeros, peluches con sonido, móviles de cuna, mordedores y muñecos de goma.

De los 6 a los 12 meses

Debido a que el niño comienza a sentarse, gatear y dar los primeros pasos, los juguetes deben responder a las necesidades motoras inherentes a esta etapa de desarrollo. Ejemplos: alfombra de actividades, pelotas y peluches.

De los 12 meses a los 3 años

Los niños intensifican su actividad motriz y manipulativa. Ejemplos: pelotas, encajables grandes, cubos y palas, juguetes simbólicos y libros de imágenes.

De los 3 a los 6 años

En estas edades, se utiliza una gran variedad de juguetes que fomentan múltiples habilidades. Ejemplos: triciclos, balones, raquetas, juegos simbólicos (cocinitas, pizarras, cajas de herramientas), rompecabezas, instrumentos musicales, plastilina, libros de colorear, cuentos, títeres, pinturas, carros, juegos de memoria visual y juegos de mesa.

Modificado de: Pérez C. Autodidacta Rev Edu Extrem. 2012;3(9):10-20.

El origen del juego ocurre durante la etapa lactancia, en la cual se establece una comunicación entre la madre y el hijo. Así sucede cuando por ejemplo la mano del niño aprieta y suelta el seno o el lactante mira a su madre. Durante tal encuentro de miradas entre madre e hijo, el hemisferio derecho de ambos participantes se sincroniza, lo que abre camino a los inicios de la empatía. Esta acción permitirá que el lactante desarrolle conexiones sinápticas que, más tarde, le posibilitarán aprender nuevas funciones. Las primeras manifestaciones de juego voluntario se observan a las 6 semanas de edad, cuando la sonrisa del niño se convierte en una herramienta para manifestar sus preferencias. A través de dicho gesto, el bebé comunica sus gustos y consigue una respuesta de sus cuidadores. Tal acción favorece funciones cognitivas como la memoria y permite una mejor capacidad para expresar sus estados emocionales, así como para diferenciar entre objetos animados (familia o cuidadores) e inanimados (juguetes). Durante el primer año, el juego es predominantemente corporal, de tipo exploratorio, de acciónreacción, de ensayo-error. Estas características guían el aprendizaje e interacción de la persona con su entorno. A este tipo de juego también se le conoce como sensorio motor y exploratorio, y le permite al niño dominar su cuerpo, así como aprender el efecto de sus acciones sobre los objetos, las personas y el ambiente. A partir de esta acción, el niño empieza a adquirir todas las herramientas necesarias para el aprendizaje y la abstracción de situaciones de la vida diaria, las cuales suponen una mayor conexión neuronal y funciones cerebrales superiores que maduran a lo largo de la vida. Así es como, de manera paulatina, sucede la transición entre el simple juego exploratorio de manipular objetos, pasando por el juego funcional, que consiste en la utilización práctica de las cosas conforme a sus características particulares, hasta llegar al juego simbólico, que ya involucra secuencias cognitivas complejas.

José Miguel Suescún Vargas, Diana Carolina Castilla Bolaños, Martha Isabel Arredondo, Andrea Donoso Samper

En consecuencia, el juego es un instrumento enriquecedor y madurativo, pues a través de él los niños logran adquirir experiencias sensoriales, cognitivas, emocionales y simbólicas. También facilita la estructuración de la personalidad, así como favorece el control de los impulsos y funciona como prueba de realidad. Además, permite construir una relación con el mundo interno y estimula la creatividad.

Además, facilitan el placer y fomentan el desarrollo de las habilidades y las destrezas básicas. De otro lado, las características de los juguetes, así como sucede con los juegos, cambian según la edad del niño y las habilidades que se pretenda estimular (Tablas 2 y 3). Tabla 3. Clasificación de los juguetes según las habilidades y destrezas que estimulan en el niño

De ejercicio

Sensoriales: peluches con sonidos, móviles de colores y espejos. Psicomotrices: aros, cuerdas, pelotas y plastilina. Manipulativos: ensartables y dominós.

Simbólicos

Cocinitas, pizarras, disfraces, accesorios de profesiones, cajas de herramientas, muñecas y carritos.

De construcción

Bloques lógicos.

De reglas

Cartas, ajedrez y juegos de mesa.

Lingüísticos

Libros de imágenes y tarjetas de palabras significativas.

Modificado de: Pérez C. Autodidacta Rev Edu Extrem. 2012;3(9):10-20.

LOS JUGUETES

EL PAPEL DE LOS PADRES EN EL JUEGO INFANTIL

Los juguetes constituyen algunos de los primeros objetos con los que se relaciona el ser humano. Así pues, el juguete es cualquier objeto o material que el niño utiliza en sus juegos, de acuerdo con sus necesidades y su etapa del desarrollo. Como el juego mismo, los juguetes deben reunir ciertas condiciones generales para adaptarse al niño y a sus necesidades: deben

En un estudio longitudinal realizado con 80 díadas (madres-hijos) de clase media, en áreas metropolitanas de Canadá, se valoró la influencia de las experiencias tempranas sobre el desarrollo neurocognitivo de los infantes. Los hallazgos sugieren que la calidad del juego compartido durante la crianza temprana promueve una mejor regulación emocional, conductual y

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Se han descrito cuatro tipos de roles. Los primeros son los funcionales: el niño asume que es un personaje profesional (profesor, médico). Los segundos son los de relación: el infante establece una situación parental o relacional (madre e hijo, hermanas). En los terceros, se apropian de personajes de ficción o modelamiento, que no cumplen con características reales (Superman, Batman, la Mujer Maravilla). Y los cuartos son los roles periféricos: se dan sin ninguna identidad alternativa. En paralelo, durante estos años se desarrollan juegos rudos, especialmente entre los varones, y el juego reglado comienza a tener sus orígenes.

ser seguros, simples y atractivos. Los juguetes estimulan el juego, el pensamiento, la resolución de problemas y favorecen la imaginación, la creatividad y la participación.

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Entre tanto, en el segundo año, el juego cobra su significación social a partir de simbolizaciones y simulación, mientras que hacia el tercer año se transforma en una actividad colectiva más compleja y constructiva. En este punto, entre los 3 y 5 años, aparece con mayor fuerza e interés la interacción grupal y la asignación de roles, los cuales ayudan a los niños a simular, entender e interiorizar los sistemas sociales característicos de su entorno sociocultural.

El juego en los niños y las niñas: de lo importante a lo fundamental

cognitiva en los menores, lo cual predice un mejor desarrollo de las funciones ejecutivas. Estos resultados dan cuenta de la relevancia de los padres y los cuidadores frente al juego en la infancia.

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La familia es el primer contexto natural de juego y para el niño configura un valor extraordinario e insustituible. En efecto, es el núcleo familiar el que fomenta y anima a los niños al juego y a la utilización de objetos externos con fines recreativos. Dada su importancia, es vital que las familias estén informadas y formadas para elegir los juguetes y los juegos adecuados, proporcionar espacios apropiados y utilizar los juguetes y los juegos como un medio enriquecedor para realizar conjuntamente.

Volumen 19 Número 2

Por tanto, se debe establecer un vínculo entre la familia y el niño, a fin de que se sienta afectivamente seguro, de tal forma que los padres (o cuidadores) puedan enseñarle las bases de cada tipo de juego (sensorial, simbólico de reglas) mientras juegan con él. Es de gran importancia que el adulto sirva de mediador en los primeros encuentros lúdicos con otros y facilite los tiempos para el juego libre. De la misma manera, el papel del educador es evaluar las necesidades individuales y grupales de los niños durante el juego, a fin de apoyarlos en su desarrollo y proporcionarles elementos que enriquezcan su actividad lúdica. Por tanto, debe fomentar actividades grupales e individuales, así como favorecer la participación libre e intervenir en el juego solo cuando sea absolutamente necesario o si se recibe una demanda por parte del niño para hacerlo. Además, es importante que se brinden estrategias para la resolución de conflictos entre los jugadores. Por otro lado, el educador debe proponer actividades lúdicas que permitan la posterior incorporación de elementos nuevos, animar el juego grupal sin juguetes, adaptar con flexibilidad el espacio de juego y proporcionar experiencias que amplíen el universo infantil. De esta forma,

se generan nuevos escenarios para el desarrollo personal que después pueden incorporarse al juego y, por tanto, a la comprensión infantil del mundo. En este sentido, se requiere que el adulto sea tolerante con la cultura o las costumbres expresadas a través del juego, además de participar con los jugadores en la creación de un ambiente agradable, satisfactorio y estimulante para todos. Asimismo, se debe fomentar la reflexión acerca de lo sucedido durante el juego. Este conjunto de acciones y actitudes de los cuidadores durante la actividad proporciona a los participantes una sensación de libertad y a la vez de seguridad, lo que permitirá el desarrollo adecuado del niño. Para comprender mejor la importancia del juego en la vida del niño y en la adquisición de habilidades y destrezas, es necesario hablar de lo que ocurre en el desarrollo de aquellos menores que, por diversas circunstancias como el maltrato, las condiciones hostiles y el trabajo infantil, no juegan apropiadamente. Se sabe que el niño que no accede a juegos que implican desplazamiento fisico (correr, saltar) o habilidades visoconstruccionales en general (rompecabezas, juegos de armado) podría tener dificultades a futuro con el pensamiento matemático y limitaciones en sus habilidades de localización espacial (personas que se pierden con facilidad o que se les dificulta ubicar una dirección). Es, entonces, relevante considerar las consecuencias que esto acarrea, tales como la pérdida de independencia, inseguridad y la generación de temores.

EL PAPEL DEL PEDIATRA Según la Academia Americana de Pediatría, el pediatra se encarga de explicarle a los padres la importancia de los juegos y de guiarlos en la elección de estos según la etapa del desarrollo del paciente. En ese contexto, debe hacer énfasis en la relevancia de tener o generar espacios

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seguros para el juego y fomentar la oportunidad de que el niño exprese su curiosidad innata e imaginación. Por ejemplo, debe estimular el juego libre; es decir, sin intervención adulta, ya que ello permite que el niño o la niña exploren el objeto dado para buscar diferentes usos y funciones, lo cual favorece actitudes creativas e innovadoras en el futuro (Tabla 4). Además, el pediatra debe calmar la preocupación de los padres y aclarar que para jugar no es necesario adquirir juguetes costosos. Por el contrario, los juguetes sencillos fomentan el ingenio del infante. En caso de que, al evaluar al paciente, se identifiquen dificultades en el

desarrollo cognitivo, motriz, psicosocial o del lenguaje, el pediatra debe formular el tipo de juego apropiado y explicárselo a los padres.

CONCLUSIONES El acto de jugar es inherente tanto a los animales como a la especie humana. En ambos, estas actividades tienen objetivos adaptativos y evolutivos similares: la socialización y la preparación para la vida adulta. La importancia del juego radica en la estimulación y en la potenciación de habilidades y destrezas que permiten el desarrollo integral de los niños. El

Tabla 4. Recomendaciones de los pediatras a los padres según la edad del paciente Edad 0-6 meses

Recomendaciones -- Mostrar al niño objetos interesantes de colores brillantes. -- Hablarle continuamente para que reconozca su voz y responda con gestos o sonidos. -- Poner al niño en diferentes posiciones para que vea el mundo desde distintos ángulos.

7-12 meses

-- Usar un espejo para mostrarle rostros al niño. -- Proveer un ambiente seguro para que gatee y explore. -- Poner al niño en diferentes posiciones. -- Darle oportunidades de que empiece a entender que sus acciones tienen consecuencias. (p. ej. cuando él suelta el juguete se cae al piso).

1-3 años

-- Dejar que el niño pase tiempo con los juguetes que le gustan. -- Dar marcadores o crayolas para que pinte. -- Promover la interacción con otros niños. -- Ayudar a que el niño explore su cuerpo de diferentes formas (caminar, saltar, apoyar un solo pie). -- Crear situaciones que estimulen la imaginación (pretender que bebe agua de una taza vacía). -- Responder cuando el niño pregunte y estimular el lenguaje. -- Dar bloques, rompecabezas y cucharas de madera. -- Cantar canciones y bailar para que el niño se integre.

4-6 años

-- Contar historias y preguntarle al niño qué recuerda de ellas. -- Promover el baile. -- Darle espacio para que cree personajes y situaciones de su imaginación. -- Programar espacios para jugar con otros niños de su edad. -- Promover la actividad física en ambientes seguros.

Tomado de: Yogman M, et al. Pediatrics. 2018;142(3):e20182058.

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-- Realizar gestos y expresiones faciales para que el niño las imite.

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-- Dejar que el niño lleve objetos seguros a la boca para que explore las texturas.

El juego en los niños y las niñas: de lo importante a lo fundamental

juego incentiva el desarrollo físico, cognitivo, psicosocial y afectivo del infante.

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Así pues, las habilidades y funciones adquiridas a través del juego deben ser entendidas como competencias que más tarde prepararán al menor para enfrentar los diferentes aspectos de la vida. Además, se debe considerar la importancia del rol de los padres y los cuidadores ante el juego infantil, ya que ellos son quienes proveen un espacio seguro, fomentan dicha actividad y apoyan el desarrollo oportuno del niño, aunque la mayoría de interacciones mediante el juego se realicen entre pares.

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El juego es la actividad más importante y la que ocupa mayor tiempo en la vida de los niños, razón por la cual el pediatra debe ser un promotor de ella, así como educar a los padres sobre su importancia. En síntesis, no debe privarse a ningún niño de la experiencia del juego, ya que este es un factor formador de habilidades, capacidades, destrezas y fortalezas que serán fundamentales en su vida adulta. El juego no es solo recreación ni una actividad de tiempo libre; jugar garantiza una adecuada vida psíquica, emocional, comunicativa, social y cognitiva para aquel que lo practique.

LECTURAS RECOMENDADAS 1.

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Delhi: Oxford University Press; 2016. 9. 3.

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Gómez JF. El juego infantil y su importancia en el

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EXAMEN CONSULTADO

36. ¿Qué características deben presentar los juguetes para un niño entre 6 y 12 meses de edad? a. Deben promover la interacción con pares y actividades deportivas. b. Deben promover actividades para aprender a sentarse, gatear y dar los primeros pasos. c. Deben potenciar el sentido de la audición, la observación y el tacto. d. Deben promover la motricidad fina con actividades manuales como pintar y dibujar.

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35. Entre los 3 y 5 años aparece un mayor interés en la interacción grupal. Tomando en cuenta este enunciado, ¿cuál de los siguientes juegos es el más indicado durante esta etapa? a. El juego de roles con pares. b. El juego con los juguetes que le gustan. c. Cantar canciones para que el niño se integre. d. Contar historias y preguntarle al menor qué recuerda de ellas.

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34. ¿A partir de qué edad se dan las primeras manifestaciones de juego voluntario? a. A las 4 semanas. b. A las 12 semanas. c. A las 6 semanas. d. A las 8 semanas. e. A los 6 meses.

El juego en los niños y las niñas: de lo importante a lo fundamental

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37. En cuanto a la clasificación de los juguetes, según las habilidades y destrezas que estimulan, ¿cuál de las siguientes categorías incluye juegos de cartas, ajedrez y juegos de mesa? a. De construcción. b. Simbólicos. c. De ejercicio. d. De reglas e. Lingüístico

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38. En la consulta de pediatría, los padres de un niño de 5 meses le preguntan qué juegos están indicados según la edad de su hijo. Dentro de las siguientes opciones, ¿cuál es la correcta para la edad del paciente? a. Realizar gestos y expresiones faciales para que el niño las imite. b. Proveer un ambiente seguro para que gatee y explore. c. Dar oportunidades para que el niño entienda que sus acciones tienen consecuencias. d. Dar marcadores o crayolas para que pinte.

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Clave de respuestas Volumen 19 Número 1 1: D

8: C

15: B

22: D

29: A

2: E

9: C

16: D

23: D

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3: D

10: B

17: B

24: B

31: D

4: C

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20: A

27: C

7: A

14: D

21: C

28: D

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respuestas

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