DEFORMACIÓN MORFOLÓGICA DEL CÓNDILO MANDIBULAR OBSERVADAS EN TOMOGRAFÍAS CONE BEAM

Mily N. Pulla, 1 Felipe S. Laquihuanaco Loza. 2 1 Cirujano Densta – Consulta privada. 2 Docente - Cirujano Bucal Maxilofacial - Universidad Nacional de San Antonio Abad del Cusco.

RESUMEN

Introducción: Las alteraciones morfológicas del cóndilo mandibular tienen una alta prevalencia, en personas de 20 a 60 años de edad, estudio observado en tomografías Cone Beam, del Centro Radiológico de la UNSAAC. Materiales y métodos: Se examinaron 40 imágenes tomográficas Cone Beam, cada cóndilo se analizó de forma independiente, total de cóndilos estudiados 80. Muestra examinada mediante cortes sagitales y coronales, con un espesor de corte de 0.20 mm. Resultados: En el 98.80% se evidenciaron alteraciones morfológicas, las erosiones y los facetamientos se observaron en un 63.80%, la esclerosis en 37.50%; los quistes subcondrales y osteofitos ambos en la misma cantidad con un 23.80%. El 25.0% de casos correspondía a cóndilos masculinos y el 75.0% a cóndilos femeninos. El grupo de 20-29 años de edad presentó un 17.5% de alteraciones, el grupo de 30-39 años un 22.5%, el grupo de 40-49 años un 27.5%, y el grupo de 50-60 años un 32.5% de cóndilos con alteraciones morfológicas. Del total de casos el 48.75% correspondía a cóndilos derechos y el 50.0% a cóndilos izquierdos. Conclusiones: Las alteraciones morfológicas del cóndilo mandibular tienen una prevalencia notoriamente alta. Palabras clave: Cóndilo mandibular, alteraciones morfológicas de cóndilo mandibular, tomografía Cone Beam. ABSTRACT Introduction: The morphological alterations of the mandibular condyle have a high prevalence, in people from 20 to 60 years of age, a study observed in Cone Beam tomographies, from the Radiological Center of the UNSAAC. Materials and methods: 40 Cone Beam tomographic images were examined, each condyle was analyzed independently, total of studied condyles 80. Sample examined by sagittal and coronal slices, with a cut thickness of 0.20 mm. Results: 98.80% showed morphological alterations, erosions and facettings were observed in 63.80%, sclerosis in 37.50%; subchondral cysts and osteophytes both in the same amount with 23.80%. 25.0% of cases corresponded to male condyles and 75.0% to female condyles. The group of 20-29 years of age presented 17.5% of alterations, the group of 30-39 years 22.5%, the group of 40-49 years 27.5%, and the group of 50-60 years 32.5% of condyles with morphological alterations. Of the total cases, 48.75% corresponded to right condyles and 50.0% to left condyles. Conclusions: The morphological alterations of the mandibular condyle have a notoriously high prevalence. Key words: Mandibular condylar, morphological alterations of the mandibular condyle, Cone Beam tomography. gusto, del tacto, del equilibrio y de la orientación para INTRODUCCIÓN

La ATM es una estructura de mayor complejidad anatómica y fisiológica del humano; los cóndilos deslizamiento, lo cual la clasifica como una

desempeñan alternativamente, el uno respecto al otro el papel de pieza movible y de eje del movimiento, pueden presentar anomalías congénitas y del desarrollo, afectado al 25-50% de la población.(1-2) La odontología moderna considera al sistema estomatognático como una unidad morfofuncional integrada y coordinada, constituida por el conjunto de estructuras esqueléticas, musculares, angiológicas, nerviosas, glandulares y dentales, organizadas alrededor de las articulaciones occípito-atloidea, atloaxoidea, vértebro-vertebrales cervicales, témporomandibulares, dento-dentales en oclusión y dentoalveolares, que se ligan orgánica y funcionalmente de expresión estético-facial y con los sentidos del desarrollar las funciones vitales del ser humano.(3) Articulación del tipo de Diartrosis, esencialmente permite movimiento en bisagra en un plano, por lo que se considera una articulación ginglimoide, pero al mismo tiempo permite movimientos de

con los sistemas digestivo, respiratorio, fonológico y articulación artroidal. Técnicamente se considera como una articulación ginglimoartroidal.(6,19) El SE es una entidad muy compleja, cuyas estructuras en perfecta sincronización optimizan el desempeño que corresponde a cada componente; la función de la ATM es sui generis en cuanto a su biomecánica y fisiología, la disfunción temporomandibular es la entidad que tiene mayor incidencia.

Durante muchos años, el origen de los TTM fue valorado desde una perspectiva estrictamente somática, basado en la premisa de que todo dolor se origina de un daño tisular evidente; sin embargo, es necesario contemplar ciertos elementos neuronales, periféricos y/o centrales, en los cuales no siempre se puede determinar con exactitud la lesión hística periférica, existen aspectos psicosociales que muchas veces son agravantes en la génesis y el desarrollo de estas afecciones.(7) Una gran variedad de alteraciones morfológicas de la cabeza condilar no presentan signos y síntomas clínicos, generalmente estas se evidencias como hallazgos incidentales detectados en exámenes imaginologicos de rutina.(16) Numerosas revisiones bibliográficas indican que más del 50% de la población sufre disfunción del sistema témporo-mandibular. Los síntomas típicos de estos trastornos mandibulares comprenden el ruido articular, la debilidad de músculos masticatorios, el dolor, la limitación, y la disminución en la gama de movimiento de la mandíbula.(17) Las alteraciones morfológicas en los componentes óseos que conforman la ATM son diversos (2), pudiendo ser los más frecuentes: facetamientos, erosiones, esclerosis, espolón, doble cortical, osteofitos, entre otros.(4) Frente a la necesidad de identificar con precisión y alcanzar mayor fiabilidad, surge la tomografía volumétrica de haz cónico que proporciona imágenes mucho más reales al momento de examinar múltiples estructuras anatómicas convergentes en zonas muy reducidas como es el caso de la ATM.(4) MATERIALES YMÉTODOS Estudio de tipo descriptivo, observacional, y retrospectivo, que tuvo como población objeto de estudio 40 imágenes tomográficas Cone Beam, de personas nacidas en la Región Cusco comprendidas entre 20 a 60 años de edad, obtenidas en el Centro Radiológico de la Universidad Nacional de San Antonio Abad del Cusco, imágenes tomadas durante los años 2015 – 2016, la selección de las imágenes sometidas al análisis fueron en base a la aplicación de criterios de inclusión, es decir se empleó un muestreo no probabilístico o por conveniencia. Como unidad de análisis se ha considerado imágenes tomográficas de cortes sagitales y coronales de los cóndilos derecha e izquierda de la mandíbula. El espesor del corte tomográfico fue de 0.20 mm. Considerando ambos cóndilos de la mandíbula, equivale al examen de 80 vistas tomográficas de dicha estructura anatómica. Los datos obtenidos se registraron en una ficha de recolección de datos, confeccionada específicamente para el estudio y validado por tres expertos especialistas en Radiología Oral y Maxilofacial, en el procedimiento estadístico de la información se utilizó el software SPPS, confeccionándose la matriz de datos en Excel, luego se introdujo en el programa estadístico y se entrecruzó las variables obteniéndose los datos sobre prevalencia según sexo, edad y ubicación, utilizándose para su representación el gráfico de barras. RESULTADOS

De los 40 imágenes examinados el 25.0% correspondía a cóndilos de personas de sexo masculino (10) y el 75.0% al sexo femenino (30), del total de cóndilos examinados el 98.80% (79) presentaron imágenes que evidenciaron alteraciones morfológicas, las erosiones y los facetamientos estuvieron presentes en un 63.80% (51 cóndilos), la esclerosis se observó en 37.50% (30 cóndilos) y en el caso de quistes subcondrales y osteofitos el porcentaje de prevalencia fue del 23.80% (19 cóndilos). Considerando el tipo y ubicación de alteraciones morfológicas en los varones; las erosiones estuvieron presentes en un 70% (7 pacientes), tanto en el lado derecho como en el izquierdo, los facetamientos en un 70% en el lado derecho y en un 40% en el lado izquierdo; la esclerosis, el quiste subcondral y el osteofito, en un 20%, 25% y 10% respectivamente, todo ello en el lado derecho; y en un 10%, 10% y 60% en el lado izquierdo. En el caso de las mujeres, las erosiones se presentaron en un 70% (21 tomografías) en el lado derecho y 53.30% en el lado izquierdo; los facetamientos se evidenciaron en el 56.70% y 76.70% en el lado derecho e izquierdo respectivamente; se encontró la esclerosis en un 53.30% en el lado derecho y un 36.70% en el lado izquierdo; el quiste subcondral tuvo presencia en un 30% en el lado derecho y 26.70% en el lado izquierdo, por último los osteofitos se hallaron en los cóndilos derechos en un 20% y en el lado izquierdo un 26.70%. El grupo de 20-29 años de edad presentó un 17.5% (7 tomografías) de alteraciones en sus cóndilos; el grupo de 30-39 años mostró un 22.5% (9 tomografías), en el grupo de 40-49 años se observó un 27.5% (11 tomografías), y finalmente en el grupo de 50-60 años se evidenció un 32.5% (13 tomografías) de cóndilos con alteraciones morfológicas. Prevalencia de alteraciones morfológicas, según edad y tipo de alteración en el cóndilo derecho: el grupo de 20- 29 años de edad presentó un 71.40% con erosiones, 57.10% con facetamientos, el 28.60% con esclerosis, y un 14.30% presentó quiste subcondral y osteofitos; el grupo de 30-39 años mostró un 55.60% con erosiones y facetamientos, un 66.70% con esclerosis, un 22.20% con quiste subcondral y un 0.0% con osteofito; en el tercer grupo de 40-49 años de edad se halló un 54.50% con erosiones, 63.60% con facetamientos, 36.40% con esclerosis,18.20% con quiste subcondral y osteofito; en el grupo de 50-60 años de edad se observó un 92.30% de erosiones, 61.50% de facetamientos, 42.20% de esclerosis, un 38.80% de quistes subcondrales y finalmente un 30.80% de osteofitos.

Prevalencia de alteraciones morfológicas, según edad y tipo de alteración en el cóndilo Izquierdo: el grupo de 20-29 años de edad presentó un 28.60% de erosiones, 100.0% de facetamientos, el 28.60% de esclerosis, 0.0% de quiste subcondral y un 28.60% de osteofitos; el grupo de 30-39 años mostró un 55.60% de erosiones como de facetamientos, un 33.30% de esclerosis al igual que de quiste subcondral y un 22.20% de osteofitos, en el tercer grupo de 40-49 años de edad se halló un 81.80% de erosiones, 63.60% de facetamientos,18.20% de esclerosis, 36.40% de quistes subcondrales y un 22.20% de osteofitos; en el grupo de 50-60 años de edad se observó un 53.80% de erosiones, 61.50% de facetamientos, 38.50% de esclerosis, un 15.40% de quistes subcondrales y finalmente un 38.50% de osteofitos. Prevalencia de alteraciones morfológicas, según el tipo de alteración y ubicación: en los cóndilos del lado derecho se evidenció un 70.0% de erosiones, 60.0% de facetamientos, 45.0% de esclerosis, los quistes subcondrales en un 25.9% y los osteofitos se mostraron en un 17.55%. En el lado izquierdo se evidenció un 67.5% de erosiones y facetamientos, la esclerosis en un 30.0%, los quistes subcondrales en un 22.5% y los osteofitos en un 30.0%. DISCUSIÓN En este trabajo se muestra el porcentaje de prevalencia de las alteraciones morfológicas que ocurren en el cóndilo mandibular, teniendo en cuenta el género, la edad de la persona y la ubicación del cóndilo, cada cóndilo fue examinado de forma independiente, todos ellos pertenecientes a pobladores Cusqueños. En un estudio anterior realizado en el ámbito local, los resultados presentaron una alta prevalencia de alteraciones temporomandibulares en ambos sexos en el orden de 98.84%, el grupo etario con mayor frecuencia de alteración fue el de 20 a 33 años (58.14%); se encontró una asociación estadísticamente significativa entre la ansiedad estado con las alteraciones temporomandibulares mas no así entre la ansiedad rasgo.(11) En nuestro estudio se evidenció la prevalencia de 98.80% de cóndilos afectados con algún tipo de alteración morfológica, las cifra confirman la alta prevalencia de trastornos de la ATM en la población cusqueña; siendo estos porcentajes elevados en comparación con estudios realizados por diferente autores extranjeros como Freire (Brasil) quien estableció que el 71% de su población presentó alteraciones morfológicas y Marholz (Chile) indica que el 53% de la población estudiada presenta cambios a nivel de los condilos.

Nuestro estudio mostró que un 63.8%, es decir más de la mitad de la población objeto de estudio, presentaron erosiones en los cóndilos, mientras que Marholz obtuvo valores de 51 % y Santos (Lima 2014) un 42.2%, siendo éstos valores inferiores a los valores hallados en nuestro estudio, esto guarda relación con la edad, debido a que la erosión del cóndilo implica perdida de la densidad ósea en zonas de mayor presión cuando el cuerpo ya no puede contrarrestar un desequilibrio interno(6-20), ya que el grupo etario con mayor cantidad de tomografías fue el de 50 - 60 años (13 tomografías). El porcentaje de facetamientos hallados en el estudio local fue de un 63.8% frente a un valor mayor de 88% según Marholz, esto probablemente debido a que los participantes del estudio Chileno contaron con el diagnóstico definitivo de disfunción temporomandibular antes de participar en el estudio, lo que implica que la presencia de signos y síntomas en cuadros clínicos, indica alteraciones más graves o crónicos en la ATM. Los quistes subcondrales se presentaron en un 23.8% de la población local, siendo valores totalmente diferentes a los obtenidos por Santos que fue de 2.6%, siendo más semejante a los de Marholz con 18.2%. Finalmente, los osteofitos estuvieron presentes en un 23.80% en los cóndilos examinados a nivel local, mientras que Marholz los observó en un 18.2%, evidenciándose alguna semejanza en los valores obtenidos. La prevalencia respecto al género en el estudio local fue de 75% en el caso de mujeres y 25% en varones, siendo tres veces más la prevalencia en mujeres que en varones, estableciendo una relación 3.1; y son bastante semejantes a los establecidos por Freire donde el 78% de alteraciones se presentaron en mujeres y 22% en varones, así mismo la semejanza es compartida con el estudio de Marholz donde 83% de las mujeres presentaron cambios y solo el 17% de varones, siendo la causa de la mayor prevalencia en mujeres los cambios hormonales propios de este género, donde la influencia del estrógeno sobre el cartílago lo hace más predisponente a sufrir alteraciones en hueso(4), así mismo el estrés está relacionado con la mayor prevalencia de estas alteraciones(11), debido a la carga familiar, profesional, laboral y conyugal que asume la mujer hoy en día. Nuestro estudio mostró un 22.5% de alteraciones morfológicas de cóndilo mandibular en el grupo etario de 30-39 años de edad, frente al de Freire con un 69%, donde ambos porcentajes difieren bastante; en el grupo de 40-49 años la prevalencia de las alteraciones se observaron también muy distintas con un 27.5% localmente y un 74% según Freire; el grupo de mayor edad fue de 50-60 años donde las alteraciones se presentaron en un 32.5% a nivel local y 76 %, siendo muy diferentes como los anteriores; también se ve que el porcentaje de mujeres con alteraciones en este intervalo de edad es alto, debido a los cambios hormonales y fisiológicos propias de la edad(4). Si bien las prevalencias no presentan valores semejantes, ambos estudios coinciden en que a mayor edad, hay mayor porcentaje de alteraciones morfológicas.

Los resultados obtenidos en nuestra investigación evidenciaron una prevalencia de alteraciones morfológicas en un 50% en el cóndilo del lado izquierdo y 48.75% en el lado derecho, lo que se traduce en una predilección por el lado izquierdo, lo mismo ocurre en el estudio de Freire donde hubo una predilección mucho mayor con un porcentaje de 20% en el cóndilo derecho y 80% en el cóndilo izquierdo. Esto probablemente se deba a causas fisiológicas como los masticatorios, que dependen de una perfecta sincronización de tejidos duros y blandos de la región maxilofacial del cuerpo humano, la prevalencia de las alteraciones en el cóndilo izquierdo nos lleva a conjeturar que estas personas realizan la función masticatoria con predominio de la arcada derecha, ya sea por hábito o por perturbación en la posición de las piezas dentarias. Apesar de su potencial capacidad de adaptación de la ATM, de acuerdo a la literatura, las alteraciones morfológicas más significativas y asimetrías de posicionamiento de las estructuras de la ATM están relacionadas con trastornos oclusomusculares y asimetrías dentoesqueléticas. El SE es una entidad muy compleja, cuyas estructuras en perfecta sincronización optimizan el desempeño que corresponde a cada componente; la función de la ATM es sui generis en cuanto a su biomecánica y fisiología, la disfunción temporomandibular es la entidad que tiene mayor incidencia. CONCLUSIONES La ATM es la región del cuerpo que ofrece mayor dificultad para visualizar las estructuras que la constituyen debido a que está cubierta por estructuras óseas densas del cráneo, por sobre posición de las mismas. La tomografía Cone Beam proporciona fiabilidad superior y mayor precisión para detectar cambios óseos morfológicos sutiles que ayudan a un diagnóstico certero en las diversas etapas del proceso óseo degenerativo. Los trastornos del cóndilo mandibular como erosiones, facetamientos, espolón, quiste subcondral, doble cortical, osteofitos, son bastante frecuentes y la presencia de estas a su vez alteran la función de la ATM, todo órgano sirve de algo y posee una función aislada o en unión con los otros aparatos, su forma es responsable de su función, pero la forma también depende de ella. Afectan con mayor asiduidad al sexo femenino en una relación de 3:1, al parecer influye la condición estrogénica, ya que la merma de esta hormona disminuye la función de proliferación y diferenciación celular. Existen factores de riesgo no odontológico y odontológico que influyen sobre la inestabilidad del sistema masticatorio, debido a la influencia de la oclusión dentaria en la estabilidad ortopédica del sistema, estabilidad que está en directa relación con la intercuspidación de los dientes, lo que finalmente lleva a la armonía de la posición musculo esquelética en los cóndilos mandibulares. El remodelado óseo o proceso de resorción y aposición ósea, en las personas que viven por encima de los 3000 msnm, se ve entorpecida por ciertos factores hormonales, de crecimiento, biomecánicos y medioambientales, que posibilitan un temprano compromiso óseo degeneartivo. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1) Latarjet M, Ruiz Liard A. Anatomía humana.

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