58
VIRTUELLER DGRH-KONGRESS 2020
Rheuma MANAGEMENT | Sep/Okt 2020
KOLLAGENOSEN
Systemische Sklerose: Neue Studien im Überblick Bei den Kollagenosen stand diesmal ganz die systemische Sklerose (SSc) im Fokus, nicht zuletzt aufgrund der Zulassung des Tyrosinkinase-Inhibitors Nintedanib bei mit SSc assoziierter interstitieller Lungenerkrankung (ILD) und weiteren progredient-fibrosierenden ILDs. Entscheidend bei SSc-ILD scheint die intelligente Kombination aus früher antientzündlicher und antifibrotischer Therapie zu sein. Vorgestellt wurden jenseits von Nintedanib aktuelle Daten zu Tocilizumab, Lenabasum und Riociguat.
Bei SSc-Patienten kommt es auf eine frühe Diagnostik und Behandlung an, betonte Prof. Dr. Gabriele Riemekasten, Lübeck, unter Verweis auf Daten des EUSTAR-Registers. Die beste Überlebenschance bietet dabei die frühe Überweisung an ein Zentrum mit entsprechender Expertise. Von Beginn an bedarf es einer regelmäßigen Befunderhebung, so bei jeder Visite des Hautscores (mRSS), bei Verdacht auf oder gesicherter SSc der Lungenfunktion (FVC, DLco) mit in der Regel auch einer HRCT bei de novo-Patienten, initialen Echokardiografie (sowie im Verlauf bei Auffälligkeiten) und mindestens 1x jährlicher Kontrolle des NT-proBNP bzw. bei diffus-kutaner SSc des Troponins sowie weiterer Laborparameter, die eine Aussage zum Risiko geben (sIL-2-Rezeptor, Neutrophilen/Lymphozyten-Ratio, Monozyten, CRP/BSG und Anämie). Frühe und intensive Therapien unter Verwendung von Kombinationen sind nach ihren Worten der Schlüssel, um Spätschäden zu vermeiden. Immunsuppressive Therapien sind dabei nicht immer erforderlich, Voraussetzungen für deren Einsatz sind ein progressives, entzündliches Krankheitsbild mit z. B. Arthritis, Myositis oder entzündlicher Fibrose.
Immunsuppressive Therapien als ein Baustein Sowohl die Haut- als auch Lungenfibrose sind, dies zeigen die mitunter erzielten Erfolge nach autologer Stammzelltransplan-
tation (ASCT), prinzipiell reversibel, in den meisten Fällen ist aber – gerade bei SSc-ILD – eine Stabilisierung das realistischere Therapieziel. Generell geht die Entzündung der Fibrose voraus, spielt aber auch im Verlauf eine Rolle, sodass bei SSc-ILD stets sowohl antientzündliche als auch antifibrotische Therapien gefragt sind. Immunsuppressive Therapien der Wahl sind für Riemekasten Cyclophosphamid (CYC: bei progressiver ILD, stark progressiver Hautfibrose bei diffus-kutaner SSc, refraktärer Myositis, kardialer Beteiligung), Methotrexat (MTX: bei moderat progressiver Hautfibrose, Myositis und Arthritis), Ciclosporin-A (CsA: bei MTX-Versagen, Hautfibrose, Myositis, vor allem als guter Kombinationspartner), Azathioprin (AZA: als Erhaltungstherapie nach CYC, falls keine wesentliche Einschränkung der Lungenfunktion vorliegt) und Mycophenolat Mofetil (MMF: bei ILD, nach oder statt CYC). Bei Therapieversagen stellt die Kombination aus MMF und CsA oder Rituximab eine weitere Option dar. In Bezug auf die Off-label-Therapie mit Rituximab zeigen EUSTAR-Daten aus der klinischen Praxis durchaus eine gewisse Wirksamkeit (mRSS, FVC), dies vor allem im Hinblick auf arthritische Beschwerden, führte Riemekasten weiter aus. Eine weitere interessante Therapieoption wäre die Interleukin (IL)-6-Rezeptorinhibition mit Tocilizumab. Leider ist die PhaseIII-Studie focuSSced formal gescheitert, da der primäre Endpunkt (Verbesserung der Hautfibrose gemäß mRSS) – wie zu-
30 FVC-Reduktion bis Woche 52 (ml/Jahr)
Veränderung der %-FVC ab Baseline
4 2 0 -2 -4 -6
Placebo Tocilizumab
-8 -10
8
16
24 Zeit (Wochen)
36
48
Abb. 1: focuSSced-Studie: FVC-Verlust unter Tocilizumab gegenüber Placebo bis Woche 48 in einer Subgruppe von Patienten mit SSc-ILD
0 -30 -60 -90
Placebo Nintedanib
-120 -150
4
8
12
16
20
24
28
32
36 40
44 48 52
Zeit (Wochen)
Abb. 2: SENSCIS-Studie: FVC-Verlust im zeitlichen Verlauf bis Woche 52 unter Nintedanib gegenüber Placebo in der Gesamtpopulation der Studie
