Z D R A V S T V O
P
ruritus ili svrab je neprijatan subjektivan simptom koji izaziva refleksno češanje. Zastupljen je u svim starosnim grupama. Pruritus može poticati iz kože i CNS-a. Različiti nadražaji stimulišu epidermalne receptore za svrab. Iz epidermisa se draž prenosi kroz nemijalinizovana sporoprovodna C nervna vlakna do medularnog kontralateralnog spinotalamičkog trakta, talamusa i senzornog korteksa. U nastanku pruritusa jednako važnu ulogu imaju periferni i centralni medijatori. Od perifernih medijatora to su: –– histamin, –– proteinaze, –– supstanca P, –– neurotropni faktor rasta, –– interleukini (IL-2, IL-6, IL-31), –– prostanoidi. Centralni medijatori su opijati i neuroadrenalin. Najvažnije je razjasniti porijeklo svraba: Da li potiče iz kože ili je posljedica postojanja bolesti drugog sistema organa. Anamnezom je potrebno utvrditi rasprostranjenost svraba (lokalizovan ili generalizovan), jačinu, trajanje (stalan, povremen), vrijeme ispoljavanja (noć - scabies). Kod lokalizovanog svraba obratiti pažnju na vrstu odjeće, trenje, ujed insekta, znoj, a kod generalizovanog svraba, ukoliko traje duže od dvije nedjelje, sprovesti ispitivanje. Klinčkim pregledom je potrebno utvrditi: –– primarne lezije kod kožnih bolesti (atopijski dermatitis, kontaktni dermatitis, kseroza kod starih osoba, urtikarija, psorijaza, pityriasis rosea, seboroični dermatitis, lichen simpex chronicus, prurigo nodularis, lichen amyloidosus, dermatitis herpetiformis, bulozni pemfigoid, linearna IgA dermatoza), –– sekundarne kožne lezije nastale usljed češanja: eksorijacije, lihenifikaciju, hiper- i hipopigmentacije, sjajne nokte, prurigo noduse i ekskorisane papule. Klinički se pruritus klasifikuje na: –– pruritus izazvan kožnim bolestima (gore navedeno) i infektivnim bolestima (varicella, HIV, onchocerciasis, scabies, površne gljivične infekcije), –– sistemski pruritus izazvan bolestima drugih sistema organa (medijatori djeluju na nivou CNS a ne oštećuju ga): 30
Pruriginozne dermatoze Prof. dr Bogdan Zrnić, dermatovenerolog
Dr med. Kristina Zrnić-Vranješ, dermatovenerolog
–– Hronična bubrežna insuficijencija, –– Bolesti jetre (holestaza, primarna bilijarna ciroza, hepatitis C, holestaza u trudnoći), –– Hematološki poremećaji (policitemija vera, sideropenijska anemija, Hodgkin lymphoma), –– Endokrinološki poremećaji (Hyperthyreoidisam, Anorexia nervosa, Diabetes mellitus), –– Bolesti vezivnog tkiva (dermatomiozitis, Sjogrenov sindrom), –– Solidni maligni tumori, –– neuropatski - oštećenje aferentnog puta nervnog sistema, –– periferni neuritis (postherpetična neuralgija, Notalgia parestetica, brahioradijalni pruritus), –– moždani tumor, –– posljedica cerbrovaskularnog inzulta, –– multipla skleroza, –– psihogeni • Parazitofobija, • opsesivno-kompulzivni poremećaj, • depresija.
Posebne oblike pruritusa čine: akvageni pruritus, lijekovima izazvan (opijati, angiotenzin konvertujući enzim - inhibitori) i idioptaski pruritus. Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze, klinčke slike, a u slučaju generalizovanog pruritusa, potrebno je uraditi pregled na Sarcoptes scabiei, a u slučaju negativnog nalaza i opsežno laboratorijsko ispitivanje: kompletna krvna slika sa diferencijalnom formulom. Takođe je potrebno da se uradi glikemija, nivo serumskog kreatinina, uree, enzimi jetre, funkcije štitaste žlijezde, plućni radiogram, eventualno ispitivanje stolice na parazite, testovi na hepatitis B, C i HIV, elektroforeza se-
rumskih proteina, α-fetoprotein, karcinoembrionalni antigen (CEA), nivo serumskih IgE. Ukoliko je potrebno dokazati bulozni pemfigoid ili kutanu mastocitozu radi se biopsija kože. Ako nakon učinjenog ispitivanja uzrok pruritusa ostane i dalje nepoznat, govorimo o idiopatskom pruritusu. Pruritus značajno remeti kvalitet života, san, koncentraciju, smanjuje seksualnu želju i aktivnost, uzrokuje agitiranost ili depresiju. Češanjem, sekundarno izaziva bakterijsku superinfekciju. Zavisno od uzroka, liječenje počinje upotrebom preparata za lokalnu upotrebu: emolijensi, salicilati, imunomodulatorna sredstva (tacrolimus, pimecrolimus), capsaicin, anestetici. U opštoj terapiji se koriste antihistaminici, opijatni antagonisti (naloxon), triciklični antidepresivi (doxepin, mirtazepin), imunomodulatori (thalidomid), aktivni ugalj, fototerapija UVB zračenjem. Naziv prurigo se koristi za grupu kožnih bolesti čija je osnovna karakteristika pruriginozna papula i/ili nodus. Uzrok nastanka pruriga je nepoznat, iako se često dovodi u vezu sa faktorima koji uzrokuju pruritus. Ostaje nejasno da li prvo nastaje svrab ili lezija na koži. Prema toku, prurigo može biti akutan, subakutan i hroničan. Akutni prurigo ili strophulus infantum se najčešće javlja u dječjem uzrastu, a rjeđe u odraslom dobu strophulus adultorum i izazvan je ujedom insekata. Osnovna eflorescencija je pruriginozna seropapula (papula sa izraženim edemom i vezikulom na vrhu). Lezije na koži nastaju usljed preosjetljivosti na ujed, najčešće buva ili komaraca. U školskom uzrastu, usljed desenzibilizacije, ovakva reakcija izostaje. Kod djece u predškolskom uzrastu na otkrivenim dijelovima tijela, linearno ili u grupama, na mjestu ujeda nastaje eksudativna papula na kojoj se stvara vezikula. Zbog intenzivnog svraba papule su ekskorisane i vrlo često sekundarno inficirane. Lijek izbora su peroralni antihistaminici i nefluorisani kortikosteroidi za lokalnu primjenu. Kod sekundarne in-
